STATUS NEUROLOGI

I. IDENTITAS Nama Usia Jenis kelamin Alamat Agama No. ! Tanggal !asuk Tanggal Pemeriksaan : Tn.S : 70 tahun : Laki-laki : Ponorogo : Islam : "#.$$.$$ : %% !ei "0%& : %' !ei "0%&

A. (eluhan Utama Penurunan (esa)aran *Alloanamnesis +a)a anak +asien tanggal %' !ei "0%&, -. i.a/at Pen/akit Sekarang : Pasien )atang ke SUD 0ar1ono Ponorogo +a)a tanggal %% !ei "0%& )engan keluhan +enurunan kesa)aran. & hari se2elumn/a3 +a)a tanggal # !ei "0%& +asien )ira.at ina+ )i SUD 0ar1ono untuk men1alani o+erasi hernia. " hari kemu)ian setelah +ulang )ari rumah sakit3 malam 2erikutn/a +asien ti)ak mau minum o2at )an mengeluh sakit ke+ala3 mual *-,3 muntah *-,3 kemu)ian +asien ti)ak sa)arkan )iri saat +asien 2angun )ari ti)ur. 4. i.a/at Pen/akit )ahulu : i.a/at Sakit seru+a i.a/at 0i+ertensi i.a/at Dia2etes !elitus : )isangkal : )isangkal : )isangkal

 D.

i.a/at mon)ok i.a/at o+erasi i.a/at trauma

: )i SUD 0ar1ono Ponorogo & hari /ang lalu : o+erasi 0ernia : 1atuh )ari tem+at ti)ur

i.a/at +en/akit keluarga i.a/at +en/akit seru+a i.a/at alergi o2at )an makanan i.a/at sakit gula i.a/at sakit )arah tinggi i.a/at sakit 1antung : )isangkal : )isangkal : )isangkal : )isangkal : )isangkal

II. PE!E I(SAAN 5ISI( A. (ea)aan Umum Tekanan Darah : %607%00 mm0g Na)i Suhu : ## $7menit : &#84 : "' $7menit

-. Pemeriksaan (e+ala (e+ala : Simetris3 4on1ungti9a Anemis *-7-,3 Sklera Ikterik *-7-,3 e:lek 4aha/a *;7;,3 Pu+il Isokor *;,3 Ukuran Pu+il < & mm. 4. Pemeriksaan Leher Pem2esaran (elen1ar =etah -ening *-7-,

D. Pemeriksaan Thora$ Pulmo : Ins+eksi

: Simetris
2

Pal+asi Perkusi Auskultasi onkhi *-7-, 4or : Ins+eksi Pal+asi Perkusi Auskultasi

: (etinggalan =erak *-7-, : Sonor : Suara Dasar >esikuler *;7;,3 ?hee@ing *-7-,3 : IAtus 4or)is *ti)ak tam+ak, : IAtus 4or)is *ti)ak tera2a, : e)u+ *normal, : -un/i Jantung I-II reguler3 -ising Jantung *-,

E. Pemeriksaan A2)omen Ins+eksi : Simetris3 )in)ing a2)omen ti)ak sama tinggi )engan )in)ing )a)a. Auskultasi Perkusi Pal+asi : Peristaltik *;, Normal : Tim+ani *Normal, : N/eri Tekan *-,

5. Pemeriksaan Ekstremitas E)ema Ekstremitas Akral hangat ; ; ; ;

III. PEMERIKSAAN NEUROLOGI a. (esa)aran: (ualitati: : koma 2. !eningeal Sign :

3

(uantitati:: E">%!%

(aku (u)uk : *-7-, -ru)@inski I : *-7-,

-ru)@inski II : *-7-, -ru)@inski III : *-7-, (ernig : *-7-,

A. N. 4ranialis Nervus I *Bl:aktorius, II *B+tikus, Pemeriksaan Da/a +em2au >isus Pengenalan .arna Ptosis =erakan mata keatas =erakan mata ketengah =erakan mata ke2a.ah Ukuran +u+il e:lek )ireAt e:lek in)ireAt Dextra *s)e, a. *s)e, 2. *s)e, a. *-, 2. *s)e, A. *s)e, ). *s)e, e. & mm :. *N7N, g. *N7N, Sinistra *s)e, A. *s)e, ). *s)e, a. *-, 2. *s)e, A. *s)e, ). *s)e, e. & mm :. *N7N, g. *N7N,

III *BAAulomatorius,

I> *TroAhlearis, > *Trigeminus,

=erakan mata me)ial 2a.ah !enggigit !em2uka mulut

*s)e, a. *s)e, 2. *s)e,

*s)e, a. *s)e, 2. *s)e,

Sensi2ilitas .a1ah *atas7tengah72a.ah, >I *A2)usens,

A. *s)e,

A. *s)e,

=erakan mata ke lateral !engangkat alis

s)e a. *-, 2. *-, A. *-, ). *-, s)e

s)e a. *-, 2. *-, A. *-, ). *-, s)e

>II *5aAialis,

!enutu+ mata !eringis !enggem2ungkan +i+i

>III *AAustiAus, IC *=losso+har/nge us, C *>agus,

!en)engarkan suara 2isik

ArAus 5aring *)ilihat,

s)e

s)e

a. 2.

-ersuara !enelan

a. s)e 2. s)e

a. s)e 2. s)e

CI *AAAesorius, CII *0/+oglosus,

!emalingkan ke+ala !enahan 2ahu

a. s)e 2. s)e

a. s)e 2. s)e s)e

!en1ulurkan li)ah

s)e

). Sistem Sensorik %. Eksterose+ti: No %. ". Pemeriksaan Eksterose+ti: N/eri Taktil Ekstremitas s)e s)e s)e s)e

". Pro+iose+ti: No %. ". Pemeriksaan Pro+iose+ti: =erak7Posisi Tekan Ekstremitas s)e s)e s)e s)e

e. Sistem !otorik %. =erak ". (ekuatan &. Tonus : : : T T s)e s)e T T s)e s)e

'. Tro+h/ 6. (lonus

: :

E E *-,

E E

D. e:lek 5isiologis 7. e:lek Patologis - 0o::man - Trommer - -a2inski - 4ha))oAk

: -P : ;7;3 TP : -7-3 (P : -7-3 AP : -7:*- 7-, :*- 7-, :*- 7-, :*- 7-,
6

- =on)a - Stransk/ !an)el -. osolimo

:*- 7-, :*- 7-, :*- 7-, :*- 7-, :*- 7-, :*- 7-, :*- 7-,

- B++enheim - =or)on - SAha::er :. Sistem >egetasi !iksi De:ekasi g. Lateralisasi : h. Pro9okasi N/eri :

: Pasang D4 :*-,

a. LaseEue sign : *s)e, 2. PatriAk sign : *s)e,

A. (ontra+atriAk : *s)e, i. 4ere2ral Sign : s)e IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG !%%767"0%&, 02 Eritrosit 0ematokrit In"ex Eritr#sit !4> !40 !404 Leukosit : H"36 :L : "H37 +ikogram : &"3" g7)LG : %03&$%0& *#"-H" :L, *"7-&% +ikogram, *&"-&7 g7)L, *6-%0$%0& IL, : %&3& g7)L : '3'7 1uta7mm& : '%3& 9olG *%" F %D g7)L, *'30-630 1uta7mm&, *&7-'& 9olG,

Trom2osit

: &0#$%0&

*%60-&00$%0&IL,

Jenis Leuk#sit Lim:osit !onosit =ranulosit =DS Ureum 4reatinin S=BT S=PT Protein total Al2umin $T%S$AN : %'36 : H.0 : 73H : %&H : &D3D : 03'7 : "'3D : %"3% : %03&D : '3" *s7) %60 mg7)L, *%0-60 mg7)L , *036-03H mg7)L, *0-&7 U7l, *0-'" U7l, *'30-#37 g7)L, *&37-63" g7)L, *"0 F '0G, *"- #G,

0asil : 4hroniA SD0 5rontal sam+ai +ariental )e$tra U( %3D$%&$D Am V. RESUME Anamnesa %.Penurunan (esa)aran P$ 5isik %.TD : %607%00 ".N : ##$ &. :"'$7menit '.S:&#84 P$ Penun1ang %.Darah utin : )2n ".4T SAan : 4hroniA SD0 :rontal sam+ai +arietal )ektra

VI. Dia&n#sa Ker'a Diagnosa (linis : Penurunan (esa)aran Diagnosa To+is : SSP Diagnosa Etiologi : Su2)ural 0ematoma

VII. Tera(i "an Penata)aksanaan *ari + !+,%-.%,-+/0 In:us L " :lash

4e:ota$ime & C % am+ 4itiAoline =eti)in " C "60 mg " C % am+

*ari , !+/%-.%,-+/0 In:us L " :lash

4e:triakson " C % 4itiAoline AAran Sim2a)o " C 600 mg " C % am+ 0-0-%

!anitol "00AA )iln1utkn D C %00 ParaAetamol '$600mg

*ari / !+1%-.%,-+/0 Tera+i lan1utan !anitol '$%00AA *ari 1 !+.%-.%,-+/0 Tera+i lan1utan !anitol &$%00AA *ari . !+2%-.%,-+/0 Tera+i lan1utan !anitol "$%00AA
10

*ari 2 !+3%-.%,-+/0 Tera+i lan1utan !anitol %$%"6AA

4ausa : -ur 0ole B+eration. Penurunan TI( : !anitol3 0ea) u+ "0-&08. Simtomatik : Anti+iretik3 Anti2iotik3 Neuro+rotektor.

VIII. PROGNOSIS Disease DisAom:ort : )u2ia at malam : )u2ia at malam

Disati:aAtion : )u2ia at malam Disa2ilit/ Death : )u2ia at malam : )u2ia at malam

11

ANALISIS KASUS
ANAMNESIS PEMERIKSAAN LAB

%.Penurunan (esa)aran

TD : %607%00 : "'$ S:&#84 Na)i : ##$ Lateralisasi : S+asmus : ;7;

Trom2osit3 monosit3 +rotein total meningkat.

4>A -I40 SD0 ED0

Lab : CT SCAN

Tin)akan B+erati:

12

TEORI 4ANG MENUNJANG 4e)era Btak

Su2)ural 0ematom (eluhan 2isa tim2ul langsung atau 1auh setelah trauma Sakit ke+ala =e1ala-ge1ala +eningkatan TI( *kesa)aran menurun3 organic brain syndrome3 hemi+aresis ringan3 hemihi+estesia3 e+ile+si lokal )engan a)an/a +a+il e)ema

E+i)ural hematom Tan+a :raktur * +em. Darah 2isa +eAah karena )a/a kom+resi3 TI( Ae+at meningkat, Dengan 5raktur *Darah 2isa keluar )an mem2entuk hematom su+eriostal *se:alhematom, Tim2ul mani:estasi neurologis setelah 2e2era+a 1am =e1ala /ang menon1ol se+erti +enurunan kesa)aran /ang +rogresi: Pu+il 2isa mi)riasis )an ti)ak 2ereaksi terha)a+ re:lek Aaha/a -isa )i1um+ai hemi+aresis atau serangan e+ile+si :okal.
13

(om+likasi 0erniasi E)ema otak 0ematoma /ang 2erulang In:eksi (e1ang

Su2 Dural 0ematoma A. De:inisi 0ematom su2)ural a)alah kum+ulan )arah antara +ermukaan )alam )uramater )an araAnoi)mater. 0al ini )ise2a2kan oleh trauma otak /ang men/e2a2kan ro2ekn/a 9ena +enghu2ung *2ringing 9ein, )i +ermukaan korteks sele2ri. *4ham2erlins )an Narins."006, Pa)a SD0 +em2esaran hematom karena so2ekn/a 9ena memerlukan .aktu /ang lama sehari sam+ai 2e2era+a minggu. Di2an)ingkan )engan ED0 +rognosisn/a le2ih 1elek -.(lasi:ikasi %. Akut : ge1ala tim2ul +a)a hari +ertama sam+ai hari ketiga a, -iasan/a )engan trauma /ang 1elas 2, -iasan/a )isertai oleh lesi traumatik lain A, !engan)ung 2ekuan )arah ), Sering )i regio :ronto+ariental ". Su2akut : ge1ala tim2ul antara hari ketiga hingga minggu ketiga a, =am2aran hi+er)ens /ang men/elu2ungi )an menekan girus )an sulkus )i seluruh +ermukaan hemis:er 2, Terletak )i rongga tengkorak A, Da+at men/e2a2kan +ergeseran 9entrikel mele.ati garis tengah ), Disertai )engan kontusio sele2ri )an hematoma intra sere2ral. &. (ronik : sesu)ah minggu ketiga a, Trauma ti)ak terlalu 1elas 2, -erhu2ungan )engan atro:i otak /ang meningkatkan mo2ilitas otak )i)alam ku2ah tengkorak sehingga 9ena +enghu2ung semakin mu)ah ro2ek A, -ilateral ), Ter)iri )arah /ang menAair atau Aairan kekuningan 4.=am2aran (linis a, Sakit ke+ala 2ertam2ah he2at

14

2, Tam+ak a)a gangguan +sikis A, (esa)aran semakin menurun ), (elainan neurologisJ hemi+arese3 hemihi+estesia3 2angkitan e+ile+si3 )an +a+ile)ema

D. Tera+i B+erati: SD0 atau 4SD0 *4hroniA Su2 Dural 0ematoma, umumn/a tera+i o+erati:n/a menggunakan 2urr hole e9aAuation *2urr hole Araniotom/,. Prose)urn/a : %. am2ut )i area /g akan 2or )iAukur 2ersih

". B+erator mem2uka kulit ke+ala sam+ai Aranium &. Lu2ang keAil )i2uat )i Aranium menggunakan 2or 2ertenaga u)ara '. Dilakukan irigasi +a)a area hematoma kemu)ian )ari lu2ang itu gum+alan )arahn/a )ihisa+ menggunakan suAtion. 6. (ulit ke+alan/a )itutu+ lagi.

15

Teknik o+erasi ini menggunakan tin)akan in9asi: /ang minimal sehingga resiko kom+likasi )a+at )itekan3 terutama +a)a +asien )engan kea)aan umum /ang 2uruk. ButAome : #0-H0G +asien mengalami +er2aikan :ungsi otak setelah )ikeluarkann/a SD0

16

Da5tar Pustaka

ATLS A)9anAe) trauma Su++ort 4ham2erlins3 StaAe/ L.3 Narins3 -righam."006.Encyclopedia of Neurological Disorders.=ale =rou+ : !iAhigan. De 1ong3 ?im. "006. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. E=4: Jakarta. (a/e3 An)re. 0."006. Essential Neurosurgery. -laAk.ell Pu2lishing : !assaAhusetts (umar3 >ina/. "007. -uku A1ar Patologi E)isi 7 >olume ". E=4:Jakarta. Suare@3 Jose I. "00&. Critical Care Neurology and Neurosurgery. 0umana Press : Ne. Jerse/ Solomon3 ?ar.iAk3 Na/agam. "0%0. Apley ystem of !rthopaedic and "racture. 0o))er Arnol) : Lon)on http#$$neurosurgery.ucla.edu$body.cfm%id&'2( http#$$))).acnr.co.uk$ND*+$ACN,*+-management.pdf

17