Demam dengan Nyeri Suprapubik dan Pinggang serta Polakisuria dan Disuria

Billy Jeremia Tando* (kelompok C2) NIM : 10.2010.011 21 Oktober 2012 Email : billytando@yahoo.com Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana jl. Arjuna Utara no. 6, Jakarta Barat No. Telp : (021)56942061 *Mahasiswa Semester Lima Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Pendahuluan
Sistem saluran kemih merupakan suatu sistem dimana terjadinya proses penyaringan darah sehingga darah bebas dari zat-zat yang tidak dipergunakan oleh tubuh dan menyerap zat-zat yang masih dipergunakan oleh tubuh. Zat-zat yang tidak dipergunakan oleh tubuh larut dalam air dan dikeluarkan berupa urin (air kemih). Sistem saluran kemih terdiri dari ginjal, ureter, kandung kemih, dan uretra. Sistem saluran kemih merupakan salah satu sistem yang penting bagi tubuh kita. Salah satu cara pengeluaran zat-zat yang beracun dan yang tidak dibutuhkan adalah melalui urin kita. Selain untuk mengeluarkan zat-zat beracun dan zat-zat yang tidak dibutuhkan tubuh, sistem saluran kemih juga mengatur mengenai keseimbangan asam-basa, keseimbangan elektrolit, pengeluaran hormon-hormon yang penting bagi tubuh. Oleh karena itu terganggunya fungsi dari sistem saluran kemih mengakibatkan gangguan dari fungsi-fungsi yang sudah disebut diatas. Infeksi saluran kemih (ISK) adalah ditemukannya bakteri pada urin di kandung kemih, yang umumnya steril. Infeksi pada saluran kemih akan menyebabkan radang dari beberapa bagian saluran kemih dan akan mengganggu fungsi organ tersebut.

Makalah ini akan membahas tentang infeksi saluran kemih baik pada bagian atas maupun bawah, yang mencakup: etiologi, epidemiologi, patofisiologi, gejala klinik, penatalaksanaan, komplikasi, pencegahan, prognosis. Selain itu dalam makalah ini akan dibahas penyakitpenyakit yang manifestasinya mirip dengan ISK.

Pembahasan
Anamnesis
Identitas Pasien : Nama lengkap, umur, pekerjaan, alamat, suku bangsa, agama Keluhan Utama: Demam Onset (sudah berapa lama demamnya?) Sifat (demamnya terus-menerus atau hilang timbul? Apakah sampaimenggigil?) Faktor pemberat (demamnya tambah parah ketika sedang apa? Waktu malam atau pagi demam bertambah tidak?) Keluhan Penyerta Nyeri (Apakah ada nyeri di perut bagian bawah? Adakah nyeri dipunggung Anda? Sudah berapa lama nyerinya? Sifat nyerinya bagaimana? Apakah nyerinya menjalar?) Infeksi ( Apakah Anda berkemih lebih sering (frekuensi)? Apakah Anda merasa seperti terbakar atau nyeri saat berkemih (disuria)? Apakah Anda terbangun saat malam untuk berkemih (nokturia)?) Urin (apakah warna urin Anda berubah dari biasanya? Sejak kapan warnanya berubah?) Lain-lain (apakah ada keluhan lain? Apakah Anda merasa mual dan muntah?)

Riwayat Penyakit Dahulu Apakah sebelumnya Anda pernah mengalami hal seperti ini? Apakah pernah sakit berat hingga dirawat di rumah sakit? Apakah Anda menderita penyakit lain seperti Diabetes, Hipertensi, Penyakit jantung, penyakit ginjal dan penyakit hati?

Riwayat Pribadi dan Sosial Apakah Anda merokok? Apakah Anda meminum alkohol? Apakah Anda sudah berkeluarga? Bagaimana aktifitas seksual Anda? Apakah Pekerjaan Anda sehari-hari? Bagaimana lingkungan tempat Anda tinggal? Riwayat Penyakit Keluarga Apakah dalam keluarga Anda ada yang mempunyai keluhan seperti Anda? Apakah dalam keluarga Anda ada yang menderita penyakit diabetes, hipertensi, penyakit jantung, penyakit ginjal, dan penyakit hati?

Pemeriksaan Fisik
Pertama-tama lakukan pemeriksaan tanda-tanda vital seperti tekanan darah, suhu, frekuensi nadi, dan frekuensi pernapasan. Lalu lakukan inspeksi pada bagian abdomen dan punggung untuk melihat adanya massa, benjolan dan lesi kulit. Palpasi bagian abdomen pasien khususnya bagian suprapubik. Perkusi dan auskultasi abdomen pasien untuk melihat apakah ada kelainan pada abdomen.

Pemeriksaan Ginjal
Di bagian belakang, palpasilah panggul dengan teliti dan tekan ke Gambar 1. (a) Perkusi Kostovertebra, (b) Palpasi Ginjal Bimanual dalam karena dengan ginjal baik.

terlindungi

Perkusilah dengan kuat sudut kostovertebra dengan telapak

tangan anda (gambar 1). Hal ini hanya dapat dilakukan sekali saja pada kasus pielonefritis yang jelas. Pasien tidak akan mengizinkan perkusi kedua. Di bagian depan, teknik terbaik adalah palpasi bimanual (gambar 1). Satu tangan diletakkan di belakang, menekan dari panggul belakang pasien, dan tangan lainnya menekan melalui dinding abdomen. Lakukan Balotemen dengan tangan yang terletak di belakang mendorong ginjal ke tangan yang terletak di depan.1 Distensi kandung kemih mengisi ruang suprapubis dan dapatsegera ditentukan dengan perkusi pada pasien yang berbaring. Suara perkusi pekak di daerah kandung kemih yang
3

berisi cairan dikelilingi oleh suara perkusi timpani di daerah usus yang berisi udara. Mulailah melakukan perkusi di atas umbilikus.1 Periksalah meatus uretra untuk melihatadanya inflamasi atau pergetahan. Lengkapilah pemeriksaan dengan analisis contih urin yang baru saja dikeluarkan.1

Pemeriksaan Penunjang
Sejumlah pemeriksaan penunjang sangat membantu:

Pemeriksaan Urin
Pemeriksaan urin rutin merupakan pemeriksaan penyaring dan dianggap sebagai dasar untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut. Selain pemeriksaan urin rutin dikenal pula pemeriksaan urin lengkap yaitu pemeriksaan urin rutin yang dilengkapi dengan pemeriksaan kimia urin (pemeriksaan urobilinogen, urobilin, bilirubin, darah samar dan nitrit).2 Jenis pemeriksaan urin rutin : a. Jumlah/volume urin2 b. Pemeriksaan makroskopik, meilputi pemeriksaan warna kejernihan, berat jenis, bau dan pH2 c. Protein2 d. Glukosa2 e. Sedimen2 Pada tabel 1 dan tabel 2 akan ditampilkan interpretasi dari beberapa pemeriksaan urin:3 Tabel 1. Interpretasi Warna Urin3 Tampilan Warna Kuning muda Tidak berwarna Keruh Merah muda/merah Jingga Coklat/hitam Hijau Penyebab Normal Diabetes Insipidus, diuretik, asupan cairan berlebihan Piuria (infeksi saluran kemih), darah, mukus, bilirubin Darah/hemoglobin, mioglobin, bit (buah) Rifampisin, Pigmen empedu Mioglobin, pigmen empedu, melanin, besi, nitrofurantoin Biru metilen, urobilinogen
4

Tabel 2. Interpretasi Beberapa Hasil Pemeriksaan Urin3 Parameter pH Nilai pH 5-8 Asam (<5) Penyebab Normal Diet tinggi-protein, Asidosis (ketoasidosis), asidosis tubulus renalis Basa (>8) ISK (organisme pemecah urea, seperti Proteus spp), Alkalosis metabolik (misalnya, karena mual muntah) Berat Jenis Meningkat Deplesi cairan, gagal jantung kongestif, insufisiensi adrenal, SIADH, Ekskresi media kontras Menurun Diabetes insipidus, pielonefritis dan/atau

glomerulonefritis, kelebihan air Bilirubin/urobilinogen Positif Ikterus obstruktif, Hepatitis/sirosis, darah, batu saluran kemih, trauma, tumor, koagulopati,

kontaminasi (akibat menstruasi), infeksi Glukosa Positif Diabetes Mellitus, pankreatitis, syok, luka bakar, nyeri, gangguan endokrin Keton Positif Kelaparan, Diet tinggi lemak, DKA, Kehamilan, keadaan demam Nitrit Protein Positif Positif Infeksi (bakteri mengubah nitrat menjadi nitrit) Gangguan traktus renalis (misalnya, sindrom

nefrotik), mieloma, pre-eklamsia, hipertensi maligna, demam, stres, latihan fisik berat, proteinuria postural Leukosit Positif ISK

Tes dipstik urin: bakteri Gram negatif, organisme yang paling sering menyebabkan pada ISK, mengubah nitrat (yang merupakan konstituen normal dalam urin) menjadi nitrit, yang dapat dideteksi oleh tes dipstik. Oleh karena itu, kehadiran nitrit dalam urin merupakan petunjuk yang berguna untuk menentukan ada tidaknya organisme Gram negatif patogen. Ditemukannya leukosit dalam urin mengarahkan dugaan pada adanya proses inflamasi di ginjal/saluran kemih. Penyebab tersering dari keadaan ini adalah infeksi oleh bakteri konvensional; jika bakteri tidak ditemukan (disebut piuria steril) maka harus dipertimbangkan adanya penyebab lain seperti tuberkulosis saluran ginjal, kanker, dan batu ginjal atau saluran kemih.4
5

Pemeriksaan mikroskopik dan kultur dan spesimen urin arus tengah (microscopy and culture of a midstream of urine IMC&S of MSUI): jika diduga adanya suatu ISK, maka harus dilakukan mikroskopik dan kultur sampel urin (yang sebaiknya merupakan hasil pengambilan clean catch dan urin arus tengah). Temuan lebih dan 105 organisme/mL urin dianggap signifikan. Kultur memungkinkan identifikasi organisme penyebab dan mengetahui pola resistensinya terhadap antibiotik. Hasil kultur urin dapat menunjukkan adanya organisme tanpa menimbulkan gejala patogen yang, misalnya karena kontaminasi perineum; tapi ditemukannya > 100 leukosit/mm3 urin biasanya menunjukkan infeksi bakteri yang signifikan.4 Pencitraan Saluran Ginjal jika terdapat infeksi multipel pada seorang wanita, atau ISK pertama kali pada anak-anak atau pria, pemeriksaan penunjang terhadap faktor predisposisi harus dilakukan, dan ini termasuk tes-tes fungsi ginjal (abnormalitas struktur ginjal atau saluran kemih dapat menjadi faktor predisposisi terhadap infeksi), glukosa, urogram intravena (IVU), atau ultrasonografi (untuk mendeteksi batu ginjal, abnormalitas saluran kemih, dan pengosongan kandung kemih, yang tidak tuntas) dan micturating cysto grain (terutama pada anak-anak untuk menyingkirkan kemungkinan adanya refluks).4

Diagnosis
Keluhan: demam sejak 3 hari lalu, semenjak 1 minggu yang lalu saat BAK kemaluannya panas dan nyeri, dalam 2 minggu belakangan BAK 9x sehari dan merasa lebih sering ingin BAK, nyeri pada perut bawah dan pinggang kanan. Pemeriksaan Fisik: Nyeri tekan (+) pada region suprapubic, Nyeri ketuk CVA kanan (+) Dari keluhan dan pemeriksaan fisik yang telah didapat, pasien didiagnosis menderita infeksi saluran kemih bagian atas (pielonefritis) dan bawah (sistitis). Selain itu harus dibandingkan dengan penyakit sebagai berikut: abses ginjal, batu ginjal, batu buli-buli.

Infeksi Saluran Kemih

Etiologi
Organisme penyebab infeksi pada saluran kemih yang tersering adalah Escherichia coli, yang menjadi penyebab pada lebih dari 80% kasus. E.coli merupakan penghuni normal pada kolon. Organisme lain yang juga dapat menimbulkan infeksi adalah golongan Proteus, Klebsiella, Enterobacter, dan Pseudomonas. Organisme gram positif kurang berperan dalam UTI kecuali Staphylococcus saprophylococcus, yang menyebabkan 10 hingga 15% UTI pada perempuan muda.5

Epidemiologi
Infeksi saluran kemih (ISK) tergantung banyak faktor, seperti usia, gender, prevalensi bakteriuria, dan faktor predisposisi yang menyebabkan perubahan struktur saluran kemih termasuk ginjal.6 Selama periode usia beberapa bulan dan lebih dari 65 tahun perempuan cenderung menderita ISK dibandingkan laki-laki. ISK berulang pada laki-laki jarang dilaporkan, kecuali disertai faktor presdisposisi.6 Prevalensi bakteriuri asimptomatik lebih sering ditemukan pada perempuan. Prevalensi selama periode sekolah 1% meningkat menjadi 5% selama periode aktif seksual. Prevalensi infeksi asimtomatik meningkat menjadi 30%, baik laki-laki maupun perempuan bila disertai faktor predisposisi seperti terlihat pada tabel 3.6 Tabel 3. Faktor Predisposisi ISK No 1 2 3 4 5 6 7 8 Faktor Predisposisi ISK Litiasis Obstruksi saluran kemih Penyakit ginjal polikistik Nekrosis papilar Diabetes mellitus pasca transplantasi ginjal Nefropati analgesik Penyakit Sikle-cell Senggama
7

9 10

Kehamilan progesteron Kateterisasi

dan

peserta

KB

dengan

tablet

Patofisiologi
Saluran kemih harus dilihat sebagai satu unit anatomi tunggal berupa saluran yang berkelanjutan mulai dari uretra sampai ginjal. Pada sebagian besar infeksi, bakteri dapat mencapai kandung kemih melalui uretra. kemudian dapat diikuti oleh naiknya bakteri dari kandung kemih yang merupakan jalur umum kebanyakan infeksi parenkim renal.7 ISK sering disebabkan mikroorganisme saluran cerna Gambar 2. Anatomi Saluran Kemih kandung kemih selama miksi.8 ISK tipe sederhana lebih sering pada wanita dari laki-laki, karena mempunyai hubungan dengan faktor presipitasi dan faktor lokal.8 Faktor presipitasi: a. Uretra lebih pendek8 b. Trauma pada daerah uretra anterior selama partus dan senggama8 c. Kontaminasi transperineal dari rektum (anus)8 d. Pengaruh progesteron selama kehamilan dan pemakaian kontrasepsi menyebabkan hidroureter dan hidropelvis8 Faktor lokal: a. Jumlah miksi dan minum8 b. Mekanisme pertahanan epitel kandung kemih8 c. Mekanisme humoral kandung kemih8 d. Wanita tidak mempunyai cairan prostat yang bersifat bakteriostatik8 (Enterobacteriacae), kembang biak (kolonisasi) di daerah introitus vaginae dan uretra anterior dan masuk ke dalam

e. Virulensi mikroorganisme8 - Mikroorganisme yang mempunyai antigen K lebih virulen8 - E. coli dengan P-fimbriae sangat patogen8 Introitus vagina dan uretra distal secara normal didiami oleh spesies-spesies difteroid, streptokokus, laktobasilus, dan stafilokokus, tapi tidak dijumpai basil usus gram negatif yang sering menyebabkan infeksi saluran kemih. Namun, pada perempuan yang mudah mengalami sistitis, didapatkan organisme usus gram negatif yang biasa terdapat dalam usus besar pada introitus, kulit peniuretra, dan uretra bagian bawah sebelum atau selama terjadi bakteriuria. Faktor predisposisi kolonisasi basil gram negatif pada periuretra masih belum dimengerti tapi kemungkinan karena adanya perubahan flora di perineum akibat antibiotika, infeksi kelamin lainnya, atau kontrasepsi, seperti diafragma dan spermisida. Sejumlah kecil bakteri periuretra mungkin sering mencapai kandung kemih yang sering terjadi pada perempuan melalui pijatan uretra selama hubungan seksual. Apakah kemudian terjadi infeksi kandung kemih atau tidak tergantung pada interaksi antara patogenitas kuman dan jumlah kuman yang masuk dengan mekanisme pertahanan lokal dan sistemik calon penderita.7 Pada keadaan normal, bakteri yang terdapat dalam kandung kemih .dapat segera hilang. Sebagian karena efek pengenceran dan pembilasan ketika buang air kecil tapi juga akibat daya antibakteri urin dan mukosa kandung kemih. Urin dalam kandung kemih kebanyakan orang normal dapat menghambat atau membunuh bakteri terutama karena konsentrasi urea dan osmolaritas urin yang tinggi. Sekresi prostat juga mempunyai daya antibakteri. Leukosit dimorfonuklear dalam dinding kandung kemih tampaknya juga berperan dalam membersihkan bakteriuria, Peranan antibodi yang dihasilkan setempat masih belum jelas. Pielonefritis hematogen paling sering terjadi pada pasien lemah baik karena menderita penyakit kronik atau karena mendapat pengobatan imunosupesif. Bakteremia dari tempat infeksi yang jauh pada tulang, kulit, endotel atau di mana saja dapat disertai oleh pielonefritis stafilokokus.7 Sistitis Akut Beberapa faktor predisposisi sistitis : (1) Descending infection; (2) invasi mikroorganisme dari organ sekitarnya misalnya divertikulitis; (3) trauma akibat pembedahan atau kecelakaaan; (4) batu atau benda asing lainnya; (5) sisa urin; (6) Neoplasma; (7) ascending urethritis; (8)

instrumentasi misalnya sistokopi, keteterisasi; (9) lain-lain penyakit diluar saluran kemih dan ginjal seperti diabetes meillitus.8 Sistitis akut pada wanita biasanya terbatas pada daerah trigonum, paling sering akibat ascending urethritis. Sistitis akut sering terjadi setelah melakukan senggama, dinamakan honeymoon cystitis. Sistitis akut ini jarang berat sehingga menimbulkan komplikasi gangren (ganggrenous cystitis), atau fulminating ulcerative. Perjalanan penyakit sistitis akut ini ringan tanpa penyulit-penyulit dan memperlihatkan respon baik terhadap antibiotika.8 Sistitis akut pada laki-laki dewasa dan anak gadis selalu disertai faktor predisposisi, baik kelainan anatomi maupun kelainan fisiologi. Obstruksi outlet dari kandung kemih merupakan salah satu faktor predisposisi terpenting untuk menimbulkan infeksi saluran kemih bagian bawah. Sisa urin merupakan media yang baik untuk pertumbuhan mikroorganisme. Keadaan patologik lain seperti batu, neoplasma, benda asing, merupakan faktor predisposisi yang harus dikenal selama mengelola pasien dengan infeksi saluran kemih dan ginjal.8 Pielonefritis Akut Patogenesis pielonefritis pada manusia masih belum jelas, banyak faktor turut memegang peranan. Pada percobaan binatang mikroorganisme mencapai ginjal melalui penyebaran hematogen maupun naik (ascending) melalui saluran kemih (ureter).8 Pengalaman klinik menunjukkan bahwa pielonefritis lebih sering ditemukan pada pasienpasien dengan obstruksi saluran kemih. Observasi klinik ini masih belum dapat membuktikan bahwa infeksi ginjal dapat terjadi dengan cara ascending karena ditemukan juga tanda-tanda bakteriemia, ini menunjukkan penyebaran secara hematogen.8 Pemasangan kateter daur sudah diketahui dapat menyebabkan sistitis disertai bakteriuria. Tetapi masih diragukan dapat menyebabkan infeksi ginjal (pielonefritis). Data-data klinik lain misalnya pielonefritis sebagai gejala sisa dari bakteriemi pasca operasi striktur uretra tidak pernah ditemukan di klinik.8 Peranan bakteriuria telah lama diketahui dan merupakan salah satu faktor yang penting dalam genesis pielonefritis pada wanita.8

10

Gejala Klinik
Dalam praktek sehari-hari gejala kardinal seperti disuria, polakisuria dan urgensi (terdesak kencing) sering ditemukan hampir 90% pasien rawat jalan dengan ISK akut. Hampir 50% pasien dengan gejala kardinal tersebut tidak disertai bakteriuria bermakna (significant bacteriuria), dikenal sebagai sindrom uretra akut (SUA). Bila keluhan-keluhan kardinal tersebut lebih dari 3 hari, biasanya uretritis atau sistitis dan bukan vaginitis.8 Sistitis akut (ISKB Akut) tipe sederhana lebih sering pasien wanita pada usia subur. Keluhankeluhan disuria, urgensi, polakisuria, sakit didaerah suprapubik, tidak jarang dengan hematuria. Sebagian besar pasien dengan sistitis akut bersifat self limiting, keluhan-keluhan hilang setelah minum banyak.8 Pada ISKA akut (pielonefritis akut) tipe sederhana lebih sering mengenai wanita pada usia subur, dengan riwayat ISKB kemudian diikuti sakit pinggang (flank pain), panas badan sampai menggigil, mual dan muntah.8 Sistitis Akut Keluhan-keluhan klasik dari infeksi saluran kemih bagian bawah seperti: polakisuria, nokturia dan disuria. Pada beberapa pasien dengan hematuria. Keluhan-keluhan sistemik seperti panas badan sampai menggigil jarang ditemukan kecuali bila disertai penyulit pielonefritis akut. Pada wanita keluhan-keluhan infeksi saluran kemih bagian bawah, biasanya terjadi 36-48 jam setelah melakukan senggama, dinamakan honeymoon cystitis.8 Bila terdapat riwayat sistitis yang sering kambuh, harus dipertimbangkankemungkinan terdapat prostatitis pada laki-laki, eksaserbasi akut dari sistitis kronik, tuberkulosis saluran kemih, atau setelah melakukan senggama pada wanita. Pada pemberian terapi sitostatika misalnya siklofosfamid, tidak jarang terjadi sistitis akut dengan perdarahan.8 Pemeriksaan abdomen biasanya masih normal, kecuali sakit tekan di daerah kandung kemih (supra pubic).8 Pielonefritis Akut Pielonefritis akut ditemukan pada setiap umur, laki-laki atau wanita walaupun lebih sering ditemukan pada wanita dan anak-anak.8

11

Dalam riwayat penyakit harus dicari faktor-faktor yang berhubungan dengan pielonefritis. Keluhan panas badan disertai menggigil, sakit lokal dari infeksi saluran kemih bagian bawah maupun infeksi saluran kemih bagian atas terutama didaerah ginjal. Sakit yang menetap pada daerah satu atau kedua ginjal terutama disebabkan regangan dari kapsul ginjal. Sakit ini dapat menyebar ke daerah perut bagian bawah sehinggamenyerupai apendisitis.8 Pada pemeriksaan fisik diagnosis tampak sakit berat, panas intermiten disertai mengigil dan takikardi. Frekuensi nadi dapat dipakai sebagai pedoman klinik untuk derajat penyakit. Bila infeksi oleh kuman stafilokokus atau streptokokus dapat menyebabkan takikardi lebih dari 140 per menit. Sakit sekitar pinggang dan ginjal sulit diraba karena spasme otot-otot. Fist percussion di daerah sudut kostovertebral selalu dijumpai pada setiap pasien.8 Distensi abdomen sangat nyata dan rebound tenderness mungkin juga ditemukan, hal ini menunjukkan adanya proses dalam perut, intra peritoneal. Bising usus mungkin melemah karena ileus paralitik terutama pada pasien-pasien septikemi.8

Penatalaksanaan
Infeksi Saluran Kemih Bawah Prinsip manajemen ISK bawah meliputi intake cairan yang banyak, antibiotika yang adekuat, dan kalau perlu terapi simptomatik untuk alkalinisasi urin:6 Alkalininasi urin. Berikan natrium bikarbonat 16-20 gram per hari.8 Hampir 80% pasien akan memberikan respon setelah 48 jam dengan antibiotika tunggal; seperti ampisilin 3 gram, trimetoprim 200 mg.6 Nitrofurantoin, ampisilin, penisilin G, asam nalidiksik dan tetrasiklin merupakan obat antibiotika pilihan pertama untuk sistitis akut. Golongan sulfonamid cukup efektif tetapi tidak ekspansif. Bila setelah 2 minggu pengobatan ternyata urin tidak steril, perlu pemeriksaan lanjutan seperti radiologik dan urologis.8 Bila infeksi menetap disertai kelainan urinalisis (lekosuria) diperlukan terapi konvensional selama 5-10 hari.6 Pemeriksaan mikroskopik urin dan biakan urin tidak diperlukan bila semua gejala hilang dan tanpa lekosuria.6

12

Antispasme. Banyak obat antispasme saluran pencernaan yang dapat diberikan untuk mengurangi iritasi kandung kemih. Misal tinctura belladona atau kombinasi atropin dengan fenobarbital dapat mengurangi atau menghilangkan spasme kandung kemih.8

Reinfeksi berulang Disertai faktor predisposisi. Terapi antimikroba yang intensif diikuti koreksi faktor risiko.6 Tanpa faktor predisposisi Asupan cairan banyak.6 Cuci stelah melakukan senggama diikuti terapi antimikroba takaran tunggal (misal trimetoprim 200 mg).6 Terapi antimikroba jangka lama sampai 6 bulan.6

Infeksi Saluran Kemih Bawah (Pielonefritis Akut) Pada umumnya pasien dengan pielonefritis akut memerlukan rawat inap untuk memelihara status hidrasi dan terapi antibiotika parenteral paling sedikit 48 jam.Indikasi rawat inap pielonefritis akut adalah sebagai berikut:6 Kegagalan mempertahankan hidrasi normal atau toleransi terhadap antibiotika oral.6 Pasien sakit berat atau debilitasi.6 Terapi antibiotik oral selama rawat jalan mengalami kegagalan.6 Diperlukan investigasi lanjutan.6 Faktor predisposisi untuk ISK tipe berkomplikasi.6 Komorbiditas seperti kehamilan, diabetes melitus, usia lanjut.6

Pengobatan umum Pengobatan umum ini sifatnya simptomatik untuk menghilangkan atau meredakan gejala infeksi saluran kemih bagian bawah atau atas. Misalnya analgetik, antispasmodik, alkalinisasi urin dengan bikarbonat.8 Istirahat penting selama fase akut. Bila mual-mual atau muntah-muntah perlu mendapat makanan parenteral.8 Pasien dianjurkan minum banyak supaya jumlah diuresis mencapai 2 liter per hari selama fase akut. Keuntungan minum banyak: (a) pertumbuhan mikroorganisme terutama E. coli
13

dapat dihambat; (b) Mengurangi risiko anuria selama pengobatan dengan sulfonamid; (c) Mikroorganisme banyak diekskresikan selama miksi. Beberapa kekurangan minum banyak : (a) Pasien tidak istirahat karena sering kencing; (b) mengurangi konsentrasi antibiotika dalam urin sehingga mengurangi efek terapeutik.8 Pengobatan medikamentosa Teoritis pemilihan macam obat antibiotika harus sesuai dengan hasil bakteriogram. Dalam praktek sulit dilaksanakan karena hasil biakan dan uji kepekaan memerlukan waktu lama (beberapa hari). Pengobatan awal dapat segera diberikan dan sebaiknya sesuai dengan hasil pengecatan dengan gram dari bahan urin.8 Bila hasil pengecatan gram dijumpai bentuk batang gram negatif, golongan sulfonamid dan ampisilin dapat segera diberikan sebagai pengobatan awal, inisial. Sulfonamid masih cukup efektif untuk gram negatif bentuk batang, biasanya E. coli yang merupakan penyebab utama dari pielonefritis akut tipe sederhana (uncomplicated).8 Frekuensi penyembuhan cukup tinggi, mencapai 85%. Salah satu golongan sulfonamid, misalnya sulfametazin diberikan dengan takaran 500 mg q.d.s per hari selama 7 sampai 10 hari.8 Golongan antibiotika lain yang masih cukup efektif seperti tetrasiklin, ampisilin (ampifen, vidopen, penbritin, pentreksil), sefaleksin dan co-trimoxazole. Montgemerie (1976) menganjurkan pemberian ampisilin 2 gram per hari intravena/intramuskuler, selama 2 hari pertama, kemudian dilanjutkan peroral selama 10 hari, untuk pasien-pasien dengan pielonefritis akut berat yang disertai tanda-tanda septikemia.8 Untuk pasien-pasien pielonefritis akut yang dicurigai tipe berkomplikasi sebaiknya diberikan antibiotika dengan spektrum luas, seperti golongan ampisilin, sefaleksin atau cotrimoxazole.8 Bila setelah 48 jam pengobatan tidak memperlihatkan respon klinik, antibiotika harus diganti dan disesuaikan dengan hasil bakteriogram.8 The Infectious Disease Society of America menganjurkan satu dari tiga alternatif terapi antibiotik IV sebagai terapi awal selama 48-72 jam sebelum diketahui MO sebagai penyebabnya:6

14

Fluorokuinolon6 Amiglikosida dengan atau tanpa ampisilin6 Sefalosporin dengan spektrum luas dengan atau tanpa aminoglikosida.6

Komplikasi
ISK bagian bawah: pielonefritis, septikema, epididimitis, prostatitis, sistitis kronik.9 ISK bagian atas: abses perinefrik, pielonefritis kronik dan pembentukan parut, septikemia, gagal ginjal, batu ginjal, striktur ureter.9

Pencegahan
Hindari dehidrasi: anjurkan asupan harian (recommended daily allowance, RDA) cairan pada dewasa aktif sekitar 30 ml/kg/hari.10 Hindari konstipasi (perbanyak asupan cairan, serat diet, dan olahraga rekreasional).10 Tangani retensi urin, inkontinensia urin atau obstruksi pada sluran keluar kandung kemih.10 Pertimbangkan perbaikan sistokel pada wanita pascamenopause
10

penderita

pengosongan kandung kemih tak sempurna dan ISK kambuhan. senggama.10

Ajari wanita mengenai higienis yang baik setelah ke toilet dan berkemih setelah

Tangani infeksi sejak dini, terutama pada pasien dengan penurunan fungsi imun atau pasien dengan retensi urin atau disfungsi berkemih.10 Lepas kateter yang terpasang dan tangani pasien yang mengalami disfungsi berkemih dengan program penatalaksanaan alternatif seperti pelatihan kandung kemih, farmakoterapi untuk inkontinensia urin, kateterisasi intermiten dan/atau berkemih terjadwal.10

Prognosis
Infeksi Saluran Kemih Bawah (sistitis akut) Prognosis sistitis akut baik dan dapat sembuh sempurna, kecuali bila terdapat faktor-faktor predisposisi yang lolos dari pengamatan. Bila terdapat infeksi yang sering kambuh (rekuren) harus dicari faktor-faktor predisposisi.8

15

Infeksi Saluran Kemih Atas (Pielonefritis akut) Prognosis pielonefritis baik (penyembuhan 100%) bila memperlihatkan penyembuhan klinik maupun bakteriologi terhadap antibiotika.8 Bila faktor-faktor predisposisi tidak diketahui atau berat dan sulit dikoreksi, kira-kira 40% dari pasien menjadi kronik, pielonefritis kronik.8

Diagnosis Banding
Abses Ginjal
Abses ginjal, dulu disebut karbunkel ginjal, kadang disebabkan oleh penyebaran dari sumber yang jauh; umumnya infeksi stafilokokus. Kebanyakan abses ginjal disebabkan oleh infeksi nonspesifik ginjal yang sering didasari oleh urolitiasis.11 Permulaannya sering akut dengan demam dan tanda lokal. Biasanya terasa nyeri di sudut kostovertebral di pinggang dan kadang didapatkan massa pada pemeriksaan palpasi. Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan laboratorium karena mungkin sekali ada kelainan yang menandakan adanya infeksi saluran kemih atas dan pencitraan secara ultrasonografi.11 Penyaliran perkutan dengn pembilasan abses biasanya berhasil baik. Antibiotik yang sesuai dengan biakan kemih dan darah diberikan secara sistemik. Bila sumber infeksi terletak di dalam ginjal, biasanya ginjal tidak dapat diselamatkan lagi sehingga harus dilakukan nefrektomi.11

Batu Traktus Urinarius

Teori pembentukan batu: a. Teori inti (nukleus); kristal dan benda asing merupakan tempat pengendapan kristal pada urin yang sudah mengalami supersaturasi.12 b. Teori matrix; matrix organik yang berasal dari serum atau protein-protein urin memberikan kemungkinan pengendapan kristal.12 c. Teori inhibitor kristalisasi; beberapa substansi dalam urin menghambat kristalisasi, konsentrasi yang rendah atau absennya substansi ini memungkin terjadi kristalisasi.12 Ketiga faktor ini mempengaruhi pembentukan batu, pembentukan batu disebabkan oleh lebih dari satu faktor pada urin yang mengalami supersaturasi:12
16

Hypercalciuria dapat disebabkan oleh: Hipercalciuria absorptif; gangguan metabolisme yang menyebabkan absorbsi usus yang berlebihan juga pengaruh vitamin D dan hiperparatiroid.12 Hipercalciuria renal; kebocoran pada ginjal.12

Hiperoxaluria:12 Primer Oral dan inhalasi, pemakaian vitamin C dosis tinggi dalam waktu yang lama, methoxyflurane (obat bius). Hiperoxaluria enternik

Hiperuricusuria:12 Makanan yang banyak mengandung purine Pemberian sitostatika pada pengobatan neoplasma Dehidrasi kronis Obat-obatan; thiazide (diuretik), salicylate

Batu Ginjal Simtom Sakit pada CVA, sakit berupa pegal (akibat distensi parenkim dan kapsul ginjal), kolik (hiperkristaltik otot polos pada kaliks dan pelvis ginjal), rasa sakit tidak sebanding dengan bendungan yang terjadi tetapi tergantung dari bendungan yang terjadi secara tiba-tiba atau perlahan-lahan.12

Gambar 3. Batu Ginjal

17

Nausea, muntah-muntah disertai distensi abdomen disebabkan oleh ilius paralitik.12 Hematuria makroskopik (5-10%), hematuria mikroskopi (90%).12 Infeksi, bila terjadi sepsis penderita akan demam, menggigil dan apatis.12

Tanda-tanda Biasanya tidak ditemukan kelainan, kadang-kadang dapat ditemukan adanya nyeri tekan, nyeri ketok pada sudut CVA, bila terjadi hidronephrosis dapat teraba adanya massa.12 Batu Buli-buli Simtom Karena batu menghalangi aliran kemih akibat penutupan leher kandungan kemih, aliran yang mula-mula lancar secara tiba-tiba akan terhenti dan menetes disertai nyeri. Bila pada saat sakit tersebut penderita berubah posisi, suatu saat air kemih akan dapat keluar karena letak batu yang berpindah. Bila selanjutnya terjadi infeksi yang sekunder, selain nyeri, sewaktu miksi juga akan terdapat nyeri menetap suprapubik.11

Gambar 4. Batu Buli-buli Kencing lancar tiba-tiba terhenti terasa sakit yang menjalar ke penis bila pasien merubah posisi dapat kencing lagi, pada anak-anak mereka akan berguling-guling dan menarik-narik penis.12 Kalau terjadi infeksi ditemukan tanda sistitis, kadang-kadang terjadi hematuria.12

Tanda-tanda Adanya nyeri tekan suprasimpisis karena infeksi atau teraba adanya urin yang banyak (retensi).12
18

Hanya pada batu yang besar dapat diraba secara bimanual.12 Pada pria di atas 50 tahun biasanya ditemukan pembesaran prostat.12

Penutup
Demam dengan nyeri suprapubik dan pinggang diikuti polakisuria dan disuria merupakan salah satu gejala dari infeksi saluran kemih bagian atas (pielonefritis) dan bawah (sistitis). Infeksi saluran kemih (ISK) itu sendiri adalah ditemukannya bakteri pada urin di kandung kemih, yang umumnya steril. Organisme penyebab infeksi pada saluran kemih yang tersering adalah Escherichia coli. Infeksi saluran kemih lebih sering ditemukan pada wanita karena terdapatnya faktor predisposisi yang salah satunya adalah letak uretra yang berdekatan dengan anus dan uretra yang lebih pendek. Sistitis dapat terjadi pada wanita yang seksual aktif akibat melakukan senggama sehingga mendorong kuman yang terkolonisasi ke vulva masuk uretra lalu naik hingga kandung kemih. Uretra yang pendek merupakan salah satu faktor pencetus. Sedangkan pada pria dapat terjadi akibat pemasangan alat seperti kateter. Selain itu, faktor-faktor predisposisi lain pun dapat mencetuskan hal ini. Sedangkan pielonefritis dapat terjadi melalui penyebaran bakteri secara hematogen atau bakteri dari uretra naik sampai ginjal itu sendiri. Dalam praktek sehari-hari gejala kardinal seperti disuria, polakisuria dan urgensi (terdesak kencing) sering ditemukan hampir 90% pasien rawat jalan dengan ISK akut. Gejala pada sistitis adalah disuria, urgensi, polakisuria, sakit didaerah suprapubik, tidak jarang dengan hematuria.sdangkan pada pielonefritis adalah diikuti sakit pinggang (flank pain), panas badan sampai menggigil, mual dan muntah. Prinsip manajemen ISK bawah meliputi intake cairan yang banyak, antibiotika yang adekuat, dan kalau perlu terapi simptomatik untuk alkalinisasi urin. Sedangkan pada umumnya pasien dengan pielonefritis akut memerlukan rawat inap untuk memelihara status hidrasi dan terapi antibiotika parenteral paling sedikit 48 jam. Prognosis ISK baik selama ditangani dengan baik semua faktor predisposisinya dan meminum obat secara teratur.

19

Daftar Pustaka
1. Burnside JW, McGlynn TJ. Diagnosis fisik adams. Edisi ke-17. Jakarta: EGC; 1995: 292-3. 2. Sudiono H, Iskandar I, Halim SL, Santoso R, Sinsanta. Patologi klinik: urinalisis. Edisi ke-2. Jakarta: FK Ukrida; 2008: 17. 3. Sritharan K, Elwell VA, Sivananthan S. Ragam topik osce esensial: untuk ujian akhir keterampilan medis & bedah. Jakarta: EGC; 2011: 158-60. 4. Davey P. At a glance medicine. Jakarta: Erlangga; 2005: 264-5. 5. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit. edisi ke-6. Jakarta: EGC; 2012: 918-9. 6. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiadi S. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ke-5. Jakarta: Interna Publishing; 2010: 1008-13. 7. Isselbacher, Braunwald. Harrison: prinsip-prinsip ilmu penyakit penyakit dalam. Jakarta: EGC; 1999: 616-22. 8. Sukandar E. Nefrologi klinik. Edisi ke-3. Bandung: Pusat Informasi Ilmiah; 2006: 2971. 9. Mandal BK, Wilkins EGL, Dunbar EM, Mayton-White RT. Lecture note: penyakit infeksi. Edisi ke-6. Jakarta: Erlangga; 2008: 184. 10. Brashers VL. Aplikasi klinis patofisiologi: pemeriksaan & manajemen. Edisi ke-2. Jakarta: EGC; 2008: 204-5. 11. Sjamsuhidajat, Jong WD. Buku-ajar ilmu bedah. Edisi ke-2. Jakarta: EGC; 2005: 7519. 12. Bagian Bedah Staf Pengajar Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Kumpulan kuliah ilmu bedah. Jakarta: Binarupa Aksara; 1995: 157-9.

20