BAB I PENDAHULUAN

Mayoritas dari lesi benigna tidak terkait dengan pertambahan risiko untuk menjadi kanker, maka prosedur bedah yang tidak diperlukan harus dihindari. Pada masa lalu, kebanyakan dari lesi benigna ini dieksisi dan hasilnya terdapat peningkatan dari jumlah pembedahan yang tidak diperlukan. Faktor utama adalah karena pandangan dari wanita itu sendiri bahwa lesi ini adalah sebuah keganasan. Oleh karena itu, penting bagi ahli patologi, ahli radiologi dan ahli onkologi untuk mendeteksi lesi benigna dan membedakannya dengan kanker payudara in situ dan invasif serta mencari faktor risiko terjadinya kanker supaya penatalaksanaan yang sesuai dapat diberikan kepada pasien.1 Penggunaan mammografi, pada mayoritas dari pasien.1 %elain tingginya insiden dari lesi mamae yang bersifat benign, keganasan pada kelenjar mamae juga menjadi penyebab utama kematian pada wanita. &anker adalah salah satu penyakit yang banyak menimbulkan kesengsaraan dan kematian pada manusia. 'i negara(negara barat, kanker merupakan penyebab kematian nomor ) setelah penyakit(penyakit kardiovaskular. 'iperkirakan, kematian akibat kanker di dunia mencapai *,+ juta per tahun dan ),+ juta di antaranya ditemukan di negara berkembang. ,umlah penderita baru per tahun -,. juta di seluruh dunia dan + juta di antaranya ditemukan di negara sedang berkembang.1 'i "ndonesia diperkirakan terdapat 1// penderita kanker baru untuk setiap 1//./// penduduk per tahunnya. Prevalensi penderita kanker meningkat dari tahun ke tahun akibat peningkatan angka harapan hidup, sosial ekonomi, serta perubahan pola penyakit. Menurut hasil %urvei &esehatan !umah 0angga #%&!0$ 1..), kanker menduduki urutan ke(. dari 1/ penyakit terbesar penyebab utama kematian di ltrasound, Magnetic !esonance "maging #M!"$ dan juga biopsi payudara dapat membantu dalam menegakkan diagnosis lesi benigna

"ndonesia. 1ngka proporsi penyakit kanker di "ndonesia cenderung meningkat dari +,* #%&!0 1.2/$ menjadi *,+ #%&!0 1.23$, *,* #%&!0 1..)$, dan -,/ #%&!0 1..-$. 'ata Profil &esehatan !" 1..- menunjukkan bahwa proporsi kanker yang dirawat inap di rumah sakit di "ndonesia mengalami peningkatan dari *,/4 menjadi *,14. %elain itu, peningkatan proporsi penderita yang dirawat inap juga terjadi peningkatan di rumah sakit '&" ,akarta pada 1..+ dan 1..*, dari *,-4 menjadi *,34.) &anker payudara sering ditemukan di seluruh dunia dengan insidens relatif tinggi, yaitu )/4 dari seluruh keganasan. 'ari 3//./// kasus kanker payudara baru yang didiagnosis setiap tahunnya. %ebanyak +-/./// di antaranya ditemukan di negara maju, sedangkan )-/./// di negara yang sedang berkembang #Moningkey, )///$. 'i 1merika %erikat, keganasan ini paling sering terjadi pada wanita dewasa. 'iperkirakan di 1% 15-./// wanita didiagnosis menderita kanker payudara yang mewakili +)4 dari semua kanker yang menyerang wanita. 6ahkan, disebutkan dari 1-/./// penderita kanker payudara yang berobat ke rumah sakit, **./// orang di antaranya meninggal setiap tahunnya. American Cancer Society memperkirakan kanker payudara di 1merika akan mencapai ) juta dan *3/./// di antaranya meninggal antara 1../()///.+ &anker payudara merupakan kanker terbanyak kedua sesudah kanker leher rahim di "ndonesia.* %ejak 1.22 sampai 1..), keganasan tersering di "ndonesia tidak banyak berubah. &anker leher rahim dan kanker payudara tetap menduduki tempat teratas. %elain jumlah kasus yang banyak, lebih dari 5/4 penderita kanker payudara ditemukan pada stadium lanjut. 'ata dari 'irektorat ,enderal Pelayanan Medik 'epartemen &esehatan menunjukkan bahwa Case Fatality Rate #7F!$ akibat kanker payudara menurut golongan penyebab sakit menunjukkan peningkatan dari tahun 1..)(1..+, yaitu dari +,. menjadi 5,2.1 8ejala permulaan kanker payudara sering tidak disadari atau dirasakan dengan jelas oleh penderita sehingga banyak penderita yang berobat dalam keadaan lanjut. 9al inilah yang menyebabkan tingginya angka kematian kanker tersebut. Padahal, )

pada stadium dini kematian akibat kanker masih dapat dicegah. 0jindarbumi #1.2)$ mengatakan, bila penyakit kanker payudara ditemukan dalam stadium dini, angka harapan hidupnya #life expectancy$ tinggi, berkisar antara 2- s.d. .-4. :amun, dikatakannya pula bahwa 5/((./4 penderita datang ke rumah sakit setelah penyakit parah, yaitu setelah masuk dalam stadium lanjut.1 Pengobatan kanker pada stadium lanjut sangat sukar dan hasilnya sangat tidak memuaskan. Pengobatan kuratif untuk kanker umumnya operasi dan atau radiasi. Pengobatan pada stadium dini untuk kanker payudara menghasilkan kesembuhan 5-4 #1ma, 1../$. Pengobatan pada penderita kanker memerlukan teknologi canggih, ketrampilan, dan pengalaman yang luas. Perlu peningkatan upaya pelayanan kesehatan, khususnya di !% karena jumlah yang sakit terus(menerus meningkat, terlebih menyangkut golongan umur produktif. "nformasi tentang faktor(faktor ketahanan hidup memberikan manfaat yang besar. 6ukan hanya untuk peningkatan penanganan penderita kanker payudara, tapi juga untuk memberikan informasi yang cukup kepada masyarakat tentang kanker payudara dan perkembangan serta prognosis penyakit tersebut di masa mendatang.1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Embriologi Petunjuk pertama adanya kelenjar susu ditemukan dalam bentuk penebalan epidermis yang menyerupai pita, garis atau rigi susu. Pada mudigah 5 minnggu, garis ini terbentang disebelah kanan dan kiri tubuh, dari pangkal lengan hingga daerah tungkai bawah. %ekalipun sebagian besar garis susu menghilang setelah terbentuk, sebagian kecil didaerah dada masih menetap dan menembus mesenkim di bawahnya. 'isini ia membentuk 13()* tunas, dan selanjutnya akan membentuk tonjol(tonjol tunas kecil dan padat. Menjelang akhir masa kehidupan pralahir, tunas(tunas epitel ini berongga, membentuk ductus lactifrus, sambil tunas induknya membentuk saluran(saluran kecil, dan alveoli kelenjar susu. 'uctus lactiferus pada mulanya bermuara ke sebuah lubang epitel kecil. %egera setelah lahir, lubang ini berubah menjadi puting susu karena masenkim dibawahnya berploriferasi.*

8ambar 1. Milk line dari embrio mamalia secara umum, kelanjar mamma terbentuk sepanjang garis ini. 6. 0empat umum terbentuknya kelenjar mamma atau supernumerary nipples pada manusia*

8ambar Pembentukkan payudara. 1(' ; stadium pembentukkan kelenjar dan sistem duktus berasal dari epidermis. %epta jaringan ikat berasal dari mesenkim dermis. < ; eversi putting menjelang kelahiran.* 2.2. Anatomi Payudara wanita dewasa berlokasi dalam fascia superficial dari dinding depan dada. 'asar dari payudara terbentang dari iga kedua di sebelah atas sampai iga keenam atau ketujuh di sebelah bawah, dan dari sternum batas medialnya sampai ke garis midaksilrasis sebagai batas lateralnya. 'uapertiga dasar tersebut terletak di depan M.pectoralis major dan sebagian M.serratus anterior. %ebagian kecil terletak di atas M.obli=uus e>ternus. Pada .-4 wanita terdapat perpanjangan dari kuadran lateral atas sampai ke aksila. <kor ini #tail of %pence$ dari jaringan mammae memasuki suatu hiatus #dari ?anger$ dalam fascia sebelah dalam dari dinding medial aksila ". 9anya ini jaringan mammae yang ditemukan secara normal di bawah fascia sebelah dalam.
-

8ambar Potongan sagital mammae dan dinding dada sebelah depan* -

8ambar 0opografi aksila #Anterior view$ %etiap payudara terdiri dari 1- sampai )/ lobus, beberapa lebih besar daripada yang lainnya, berada dalam fascia superficial, dimana dihubungkan secara bebas dengan fascia sebelah dalam. ?obus(lobus ini beserta duktusnya adalah kesatuan dalam anatomi, bukan kesatuan dalam bedah. %uatu biopsy payudara bukan suatu lobektomi, dimana pada prosedur semacam itu, sebagian dari 1 atau lebih lobus diangkat. 1ntara fascia superficial dan yang sebelah dalam terdapat ruang retromammary (submammary) yang mana kaya akan limfatik. ?obus(lobus parenkim beserta duktusnya tersusun secara radial berkenaan dengan posisi dari papilla mammae, sehingga duktus berjalan sentral menuju papilla seperti jari(jari roda berakhir secara terpisah di puncak dari papilla. %egmen dari duktus dalam papilla merupakan bagian duktus yang tersempit. Oleh karena itu, sekresi atau pergantian sel(sel cenderung untuk terkumpul dalam bagian duktus yang berada dalam papilla, mengakibatkan ekspansi yang jelas dari duktus dimana ketika berdilatasi akibat isinya 3

dinamakan lactiferous sinuse . Pada area bebas lemak di bawah areola, bagian yang dilatasi dari duktus laktiferus #lactiferous sinuses$ merupakan satu(satunya tempat untuk menyimpan susu. Intra uctal papillomas sering terjadi di sini. ?igamentum suspensori 7ooper membentuk jalinan yang kuat, pita jaringan ikat berbentuk ireguler menghubungkan dermis dengan lapisan dalam dari fascia superfisial, melewati lobus(lobus parenkim dan menempel ke elemen parenkim dan duktus. &adang(kadang, fascia superfisial terfiksasi ke kulit, sehingga tidak mungkin dilakukan total mastectomy subkutan yang ideal. 'engan adanya invasi keganasan, sebagian dari ligamentum 7ooper akan mengalami kontraksi, menghasilkan retraksi dan fiksasi atau lesung dari kulit yang khas. "ni berbeda dengan penampilan kulit yang kasar dan ireguler yang disebut peau !oran"e, dimana pada peau !oran"e perlekatan subdermal dari folikel(folikel rambut dan kulit yang bengkak menghasilkan gambaran cekungan dari kulit. -

8ambar #umplin" of t$e breast, akibat dari terlibatnya ligamentum 7ooper pada penyakit yang invasive. 'apat diperjelas dengan penekanan oleh tangan pemeriksa. A. Suplai dara Mammae diperdarahi dari ) sumber, yaitu 1. thoracica interna, cabang dari 1. a>illaries, dan 1. intercostal.

8ambar 1. Pada 124 individu, payudara diperdarahi oleh arteri internal thoracic, a>illary, dan intercostals. 6. Pada +/4, kontribusi dari 1.aksilaris tidak berarti. 7. Pada -/4, 1.intercostal hanya sedikit kontribusinya. -

@ena aksilaris, vena thoracica interna, dan vena intercostals +(mengalirkan darah dari kelenjar mamma. @ena(vena ini mengikuti arterinya. @ena aksilaris terbentuk dari gabungan vena brachialis dan vena basilica, terletak di medial atau superficial terhadaop arteri aksilaris, menerima juga 1 atau ) cabang pectoral dari mammae. %etelah vena ini melewati tepi lateral dari iga pertama, vena ini menjadi vena subclavia. 'i

belakang, vena intercostalis berhubungan dengan sistem vena vertebra dimana masuk vena aAygos, hemiaAygos, dan accessory hemiaAygos, kemudian mengalirkan ke dalam vena cava superior. &e depan, berhubungan dengan brachiocephalica. Melaui jalur kedua jalur pertama, metastasis ca mammae dapat mencapai paru(paru. Melalui jalur ketiga, metastasis dapat ke tulang dan system saraf pusat.-

8ambar 'iagram potongan frontal mammae kanan menunjukkan jalur drainase vena. 1. 'rainase medial melalui internal t$oracic vein ke jantung kanan. the right heart. 6. 'rainage posterior ke vertebral veins. 7. 'rainase lateral ke intercostal% superior epi"astric veins, dan hati. '. 'arinase superior lateral superior melalui vena aksilaris ke jantung kanan.B. Aliran lim!ati" &elenjar getah bening dari regio mammae terdapat dalam kelompok inkonstan yang bervariasi. %eringnya pembagian menurut 9aagensen.

8ambar &elenjar getah bening aksila dan payudara menurut klasifikasi dari 9aagensen #kiri$. 1liran limfatik mammae #kanan$. &lasifikasi utama 9aagensen adalah a>illary dan internal thoracic #mammary$. 1. Draina#$ A"#ilari# %&'.& nod$#(. 8roup 1. &xternal mammary no es #1.5 nodes$, juga dikenal sebagai anterior pectoral no es. "ni terletak sepanjang batas lateral dari M. pectoralis minor, di bawah M. pectoralis major, sepanjang sisi medial dari aksila mengikuti aliran lateral t$oracic artery pada dinding dada, mulai dari iga )(3. 'i bawah areola terdapat perluasan jaringan pembuluh( pembuluh limfatik, dinamakan subareolar ple>us of %appey.

1/

8ambar 1liran limfatik mammae. 1liran limfe langsung dari kulit ditunjukkan oleh tanda panah pada mammae kanan dan sisi medial mammae kiri. 1. 1reolar ple>us of vessels, draining areola, nipple and some parenchyma. ). 1nterior pectoral nodes. +. 7entral a>illary nodes. *. "nterpectoral nodes #a path which can bypass central a>illary nodes$. -. 1pical, infraclavicular nodes. 3. !etrosternal nodes. 8roup ). Scapular no es #-.2 nodes$. 0erletak di atas pembuluh(pembuluh darah subskapular. ?imfatik dari &86 ini saling berhubungan dengan pembuluh limfe intercistal. 8roup +. Central no es #1).1 nodes$. Merupakan kelompok kelenjar getah bening yang terbesarB merupakan &86 yang paling mudah dipalpasi di aksila karena ukurannya yang besar. &etika &86 ini membesar, dapat menekan intercostobrac$ial nerve, cabang kutaneus lateral dari secon atau t$ir t$oracic nerve, dapat timbul nyeri. 8roup *. "nterpectoral nodes #!otterCs nodes$ #1.* nodes$. 0erletak antara otot pektoralis mayor dan minor, sering terdapat tunggal. Merupakan kelompok &86 terkecil dari &86 aksila dan tidak dapat ditemukan walaupun M. pectoralis major diangkat. 8roup -. Axillary vein no es #1/.5 nodes$. Merupakan kelompok &86 terbesar kedua di aksila. 0erletak di permukaan ventral dan kaudal dari bagian lateral vena aksilaris.

11

8roup 3. Subclavicular no es #+.- nodes$. 0erletak pada permukaan ventral dan kaudal dari bagian medial vena aksilaris. 0hese lie on the caudal and ventral surfaces of the medial part of the a>illary vein. 2. Draina#$ Int$rnal T ora)i) %*ammar+( %,.' Nod$#( Pembuluh(pembuluh limfatik timbul dari tepi medial mammae pada fascia pectoralis. &86 ini juga menerima trunkus limfatikus dari kulit mammae kontralateral, hati, diafragma, rectus s$eat$, bagian atas rectus abdominis. &86 sekitar *(- setiap sisinya, kecil, dan biasanya dalam lemak dan jaringan ikat dari ruang interkosta. %aluran ini bermuara ke ductus thoracicus atau ductus limfatikus de>tra. !ute ke vena aksilaris lebih pendek daripada rute aksila.'alam staging, bila ditemukan metastasis ke &86 supraclavicular, cervical, atau contralateral internal mammary dianggap telah mengadakan metastasis jauh #M1$. Dang termasuk &86 regional.1. &86 aksila #ipsilateral$ ; interpectoral (Rotter!s) no es dan &86 sepanjang vena aksilaris dan bagian(bagiannya yang dapat dibagi ke dalam beberapa tingkat ; a. ?evel " #low a>illa$ ; &86 lateral dari tepi lateral M pectoralis minor b. ?evel "" #mida>illa$ ; &86 antara tepi medial dan lateral M pectoralis minor dan &86 interpectoral #!otterCs$ c. ?evel """ #apical a>illary$ ; &86 medial dari tepi medial M pectoralis minor termasuk subclavicular, infraclavicular, or apical 7atatan ; &86 intramammary disandikan sebagai &86 aksila.

1)

8ambar &elompok kelenjar getah bening aksila. ?evel " meliputi beberapa kelenjar getah bening yang terletak lateral dari M. Pectoralis minor, ?evel "" meliputi beberapa kelenjar getah bening yang terletak di bawah M. Pectoralis minor, ?evel """ meliputi beberapa kelenjar getah bening yang terletak medial dari M. Pectoralis minor. ). "nternal mammary #ipsilateral$; &86 di ruang intercosta sepanjang tepi sternum dalam fascia endothoracica. -. P$r#ara!an Mammae dipersarafi oleh nervus intercosta )(3, dengan cabang( cabangnya melewati permukaan kelenjar. ) cabang mammae dari nervus kutaneus lateral keempat juga mempersarafi papilla mammae.-

8ambar %araf(saraf perifer penting yang ditemukan selama mastectomy 2.& .i#iologi Pa+udara 1+

Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi oleh hormone, perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, masa fertilitas, masa klimacterium, sampai masa menopause. %ejak pubertas, pengaruh estrogen dan progesterone yang diproduksi ovarium dan hormon hipofisis menyebabkan duktus laktiferus berkembang. Perubahan kedua adalah perubahan yang sesuai dengan siklus menstruasi, sekitar hari ke delapan menstruasi, payudara menjadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum menstruasi terjadi pembesaran maksimal bahkan dapat timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. %elama beberapa hari menjelang menstruasi ini payudara menjadi tegang dan nyeri sehingga pada pemeriksaan fisik terutama palpasi, tidak dilakukan. Pada waktu ini pemeriksaan foto mammogram tidak berguna karena kontras kelenjar terlalu besar, tetapi setelah menstruasi pemeriksaan ini dapat dilakukan.3 Perubahan ketiga terjadi sewaktu hamil dan menyusui, pada waktu kehamilan payudara mnjadi besar karena epitel duktus lobus dan duktus alveolus berproliferasi dan tumbuh duktus baru. %ekresi hormone prolaktin dari hipofisis anterior memicu proses laktasi, air susu diproduksi oleh sel alveolus dan mengisi asinus yang kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu.3 2./ D$!ini#i dan In#id$n#i &anker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali. %elain itu, kanker payudara #7arcinoma mammae$ didefinisikan sebagai suatu penyakit neoplasma yang ganas yang berasal dari parenchyma.5 Menurut E9O 2(.4 wanita akan mengalami kanker payudara. "ni menjadikan kanker payudara sebagai jenis kanker yang paling banyak ditemui pada wanita. %etiap tahun lebih dari )-/./// kasus baru kanker payudara terdiagnosa di <ropa dan kurang lebih 15-./// di 1merika %erikat. Masih 1*

menurut E9O, tahun )/// diperkirakan 1,) juta wanita terdiagnosis kanker payudara dan lebih dari 5//./// meninggal karenanya. 6elum ada data statistik yang akurat di "ndonesia, namun data yang terkumpul dari rumah sakit menunjukkan bahwa kanker payudara menduduki ranking pertama di antara kanker lainnya pada wanita.5 2.'. Etiologi %.a"tor ri#i"o( <tiologi pasti dari kanker payudara masih belum jelas. 6eberapa penelitian menunjukkan bahwa wanita dengan faktor risiko tertentu lebih sering untuk berkembang menjadi kanker payudara dibandingkan yang tidak memiliki beberapa faktor risiko tersebut.2 6eberapa faktor risiko tersebut

.,1/

Umur 0 &emungkinan untuk menjadi kanker payudara semakin meningkat seiring bertambahnya umur seorang wanita. 1ngka kejadian kanker payudara rata(rata pada wanita usia *- tahun ke atas. &anker jarang timbul sebelum menopause. &anker dapat didiagnosis pada wanita premenopause atau sebelum usia +- tahun, tetapi kankernya cenderung lebih agresif, derajat tumor yang lebih tinggi, dan stadiumnya lebih lanjut, sehingga survival rates( nya lebih rendah.

1i2a+at "an"$r pa+udara 0 Eanita dengan riwayat pernah mempunyai kanker pada satu payudara mempunyai risiko untuk berkembang menjadi kanker pada payudara yang lainnya.

1i2a+at K$luarga 0 !isiko untuk menjadi kanker lebih tinggi pada wanita yang ibunya atau saudara perempuan kandungnya memiliki kanker payudara. !isiko lebih tinggi jika anggota keluarganya menderita kanker payudara sebelum usia */

1-

tahun. !isiko juga meningkat bila terdapat kerabatFsaudara #baik dari keluarga ayah atau ibu$ yang menderita kanker payudara.

P$ruba an pa+udara t$rt$ntu 0 6eberapa wanita mempunyai sel(sel dari jaringan payudaranya yang terlihat abnormal pada pemeriksaan mikroskopik. !isiko kanker akan meningkat bila memiliki tipe(tipe sel abnormal tertentu, seperti atypical $yperplasia dan lobular carcinoma in situ G?7"%H.

P$ruba an 3$n$ti" 0 6eberapa perubahan gen(gen tertentu akan meningkatkan risiko terjadinya kanker payudara, antara lain 'RCA(, 'RCA), dan beberapa gen lainnya. 'RCA( and 'RCA) termasuk tumor supresor gen. %ecara umum, gen 6!71(1 beruhubungan dengan invasive uctal carcinoma% poorly ifferentiate % dan tidak mempunyai reseptor hormon. %edangkan 6!71() berhubungan dengan invasive uctal carcinoma yang lebih well ifferentiate dan mengekspresikan reseptor hormon. Eanita yang memiliki gen 'RCA( dan 6!71) akan mempunyai risiko kanker payudara */(2-4. Eanita dengan gen 6!711 yang abnormal cenderung untuk berkembang menjadi kanker payudara pada usia yang lebih dini.

1i2a+at r$produ"#i dan m$n#trua#i 0 Meningkatnya paparan estrogen berhubungan dengan peningkatan risiko untuk berkembangnya kanker payudara, sedangkan berkurangnya paparan justru memberikan efek protektif. 6eberapa faktor yang meningkatkan jumlah siklus menstruasi seperti menarc$e dini #sebelum usia 1) tahun$, nuliparitas, dan menopause yang terlambat #di atas -- tahun$ berhubungan juga dengan peningkatan risiko kanker. 'iferensiasi akhir dari epitel payudara yang terjadi pada akhir kehamilan akan memberi efek protektif, sehingga semakin tua umur seorang wanita melahirkan anak pertamanya, risiko kanker meningkat. Eanita yang mendapatkan menopausal

13

$ormone t$erapy memakai estrogen, atau mengkonsumsi estrogen ditambah progestin setelah menopause juga meningkatkan risiko kanker.

1a# 0 &anker payudara lebih sering terdiagnosis pada wanita kulit putih, dibandingkan wanita ?atin 1merika, 1sia, or 1frika. "nsidensi lebih tinggi pada wanita yang tinggal di daerah industrialisasi.

4anita +ang m$ndapat t$rapi radia#i pada da$ra dada 0 Eanita yang mendapat terapi radiasi di daerah dada #termasuk payudara$ sebelum usia +/ tahun, risiko untuk berkembangnya kanker payudara akan meningkat di kemudian hari.

K$padatan 5aringan pa+udara 0 ,aringan payudara dapat padat ataupun berlemak. Eanita yang pemeriksaan mammogramnya menunjukkan jaringan payudara yang lebih padat, risiko untuk menjadi kanker payudaranya meningkat.

Overweight atau Obese #$t$la m$nopau#$0 &emungkinan untuk mendapatkan kanker payudara setelah menopause meningkat pada wanita yang overwei"$t atau obese, karena sumber estrogen utama pada wanita postmenopause berasal dari konversi androstenedione menjadi estrone yang berasal dari jaringan lemak, dengan kata lain obesitas berhubungan dengan peningkatan paparan estrogen jangka panjang.

Kurangn+a a"ti6ita# !i#i" 0 Eanita yang aktivitas fisik sepanjang hidupnya kurang, risiko untuk menjadi kanker payudara meningkat. 'engan aktivitas fisik akan membantu mengurangi peningkatan berat badan dan obesitas.

Di$t 0 6eberapa penelitian menunjukkan bahwa wanita yang sering minum alkohol mempunyai risiko kanker payudara yang lebih besar. &arena alkohol akan meningkatkan kadar estriol serum. %ering mengkonsumsi banyak makan

15

berlemak dalam jangka panjang akan meningkatkan kadar estrogen serum, sehingga akan meningkatkan risiko kanker. 2.7. In#id$n#i,

0abel 1.1. Persentase insidensi dari kanker payudara herediter, familial, dan sporadik Sporadi) br$a#t )an)$r .amilial br$a#t )an)$r H$r$ditar+ br$a#t )an)$r B1-A81a B1-A82 p'& #*i+Fraumeni syn rome$ STK119LKB1 #,eut-+.e"$ers syn rome$ PTEN #Cow en isease$ *SH29*LH1 #Muir+/orre syn rome$ AT* #Ataxia+telan"iectasia$ Un"no2n 3-I5-4 )/I+/4 -I1/4 *-4 +-4 14 J14 J14 J14 J14 )/4

1ffected gene. %O !7<; 1dapted with permission from Martin 1M et al. *5 1i#" .a)tor# E#timat$d 1$lati6$ 1i#" K* KK) K)

1dvanced age Family history Family history of ovarian cancer in women J -/y One first(degree relative 0wo or more relatives #mother, sister$ Personal history

12

Personal history Positive 'RCA(0'RCA) mutation 6reast biopsy with atypical hyperplasia 6reast biopsy with ?7"% or '7"% !eproductive history <arly age at menarche #J 1) y$ ?ate age of menopause ?ate age of first term pregnancy #K+/

+(* K* *(2(1/ ) 1.-() )

y$Fnulliparity se of combined estrogenFprogesterone 9!0 1.-() 7urrent or recent use of oral contraceptives 1.)?ifestyle factors 1dult weight gain 1.-() %edentary lifestyle 1.+(1. 1lcohol consumption 1.'7"% L ductal carcinoma in situB 9!0 L hormone replacement therapyB ?7"% L lobular carcinoma in situ. 2.:. Kla#i!i"a#i Kan"$r Pa+udara' 1. :on invasive carcinoma a$ 'uctal carcinoma in situ #uctal carcinoma in situ, juga disebut intra uctal cancer, merujuk pada sel kanker yang telah terbentuk dalam saluran dan belum menyebar. %aluran menjadi tersumbat dan membesar seiring bertambahnya sel kanker di dalamnya. &alsium cenderung terkumpul dalam saluran yang tersumbat dan terlihat dalam mamografi sebagai kalsifikasi terkluster atau tak beraturan #clustere or irre"ular calcifications$ atau disebut kalsifikasi mikro #microcalcifications$ pada hasil mammogram seorang wanita tanpa gejala kanker. '7"% dapat menyebabkan keluarnya cairan puting atau munculnya massa yang secara jelas terlihat atau dirasakan, dan terlihat pada mammografi. '7"% kadang ditemukan dengan tidak sengaja saat dokter

1.

melakukan biopsy tumor jinak. %ekitar )/4(+/4 kejadian kanker payudara ditemukan saat dilakukan mamografi. ,ika diabaikan dan tidak ditangani, '7"% dapat menjadi kanker invasif dengan potensi penyebaran ke seluruh tubuh. '7"% muncul dengan dua tipe sel yang berbeda, dimana salah satu sel cenderung lebih invasif dari tipe satunya. 0ipe pertama, dengan perkembangan lebih lambat, terlihat lebih kecil dibandingkan sel normal. %el ini disebut soli % papillary atau cribiform. 0ipe kedua, disebut come eonecrosis, sering bersifat progresif di awal perkembangannya, terlihat sebagai sel yang lebih besar dengan bentuk tak beraturan.

)/

8ambar 'uctal 7arcinoma in situ #1$ dan %el(sel kanker menyebar keluar dari ductus, menginvasi jaringan sekitar dalam mammae #6$ b$ ?obular carcinoma in situ Meskipun sebenarnya ini bukan kanker, tetapi ?7"% kadang digolongkan sebagai tipe kanker payudara non(invasif. 6ermula dari kelenjar yang memproduksi air susu, tetapi tidak berkembang melewati dinding lobulus. Mengacu pada :ational 7ancer "nstitute, 1merika %erikat, seorang wanita dengan ?7"% memiliki peluang )-4 munculnya kanker invasive #lobular atau lebih umum sebagai infiltrating ductal carcinoma$ sepanjang hidupnya.

8ambar ?obular carcinoma in situ c$ ,a"et1s isease dari papilla mammae ,a"et1s isease dari papilla mammae pertama kali dikemukakan pada tahun 1.5*. %eringnya muncul sebagai erupsi eksim kronik dari papilla mammae, dapat berupa lesi bertangkai, ulserasi, atau halus. ,a"et!s isease biasanya berhubungan dengan '7"% ##uctal Carcinoma in situ$ yang luas dan mungkin berhubungan dengan kanker invasif. )1

6iopsi papilla mammae akan menunjukkan suatu populasi sel yang identik #gambaran atau perubahan pagetoid$. Patognomonis dari kanker ini adalah terdapatnya sel besar pucat dan bervakuola #,a"et!s cells$ dalam deretan epitel. 0erapi pembedahan untuk ,a"et!s isease meliputi lumpectomy, mastectomy, atau mo ifie ra ical mastectomy, tergantung penyebaran tumor dan adanya kanker invasif. ). "nvasive carcinoma a. 7arsinoma 'uctus "nvasif 1dalah istilah yang digunakan untuk semua karsinoma yang tidak dapat disubklasifikasikan ke dalam salah satu tipe khusus. %ebagian besar #5/4 hingga 2/4$ kanker masuk dalam kategori ini. &anker tipe ini biasanya berkaitan dengan '7"%, tetapi kadang(kadang ditemukan ?7"%. %ebagian besar kasus karsinoma duktus menimbulkan respons desmoplastik, yang menggantikan lemak payudara normal #menghasilkan densitas pada mammografi$ dan membentuk massa yang teraba keras. 8ambaran mikroskopik cukup heterogen, berkisar dari tumor dengan pembentukan tubulus yang sempurna serta nucleus derajat(rendah hingga tumor yang terdiri atas lembaran(lembaran sel anaplastic. 0epi tumor biasanya irregular, tetapi kadang(kadang menekan dan sirkumskripta. Mungkin ditemukan invasi ke rongga limfovaskular atau di sepanjang saraf. &anker tahap lanjut dapat menyebabkan kulit cekung #dimpling$, retraksi putting payudara, atau fiksasi ke dinding dada. %ekitar duapertiga tumor mengekspresikan reseptor estrogen dan sekitar sepertiga mengekspresikan secara berlebihan <!66).11 b. Me ullary carcinoma #*4$ Me ullary carcinoma adalah tipe khusus dari kanker payudara, berkisar *4 dari seluruh kanker payudara yang invasif dan merupakan kanker payudara herediter yang berhubungan dengan 6!71(1. ))

Peningkatan ukuran yang cepat dapat terjadi sekunder terhadap nekrosis dan perdarahan. )/4 kasus ditemukan bilateral. &arakterisitik mikroskopik dari me ullary carcinoma berupa #1$ infiltrat limforetikular yang padat terutama terdiri dari sel limfosit dan plasmaB #)$ inti pleomorfik besar yang berdiferensiasi buruk dan mitosis aktifB #+$ pola pertumbuhan seperti rantai, dengan minimal atau tidak ada diferensiasi duktus atau alveolar. %ekitar -/4 kanker ini berhubungan dengan '7"% dengan karakteristik terdapatnya kanker perifer, dan kurang dari 1/4 menunjukkan reseptor hormon. Eanita dengan kanker ini mempunyai 2+ year survival rate yang lebih baik dibandingkan :%0 atau invasive lobular carcinoma. c. Mucinous (colloi ) carcinoma #)4$ Mucinous carcinoma #colloi carcinoma$, merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara, sekitar )4 dari semua kanker payudara yang invasif, biasanya muncul sebagai massa tumor yang besar dan ditemukan pada wanita yang lebih tua. &arena komponen musinnya, sel(sel kanker ini dapat tidak terlihat pada pemeriksaan mikroskopik. d. ,apillary carcinoma #)4$ ,apillary carcinoma merupakan tipe khusus dari kanker payudara sekitar )4 dari semua kanker payudara yang invasif. 6iasanya ditemukan pada wanita dekade ketujuh dan sering menyerang wanita non kulit putih. kurannya kecil dan jarang mencapai diameter + cm. Mc'ivitt dan kawan(kawan menunjukkan frekuensi metastasis ke &86 aksila yang rendah dan -( and 1/(year survival rate mirip mucinous dan tubular carcinoma. e. /ubular carcinoma #)4$ /ubular carcinoma merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara sekitar )4 dari semua kanker payudara yang invasif. 6iasanya

)+

ditemukan pada wanita perimenopause dan pada periode awal menopause. *on"+term survival mendekati 1//4. f. Invasive lobular carcinoma #1/4$ Invasive lobular carcinoma sekitar 1/4 dari kanker payudara. 8ambaran histopatologi meliputi sel(sel kecil dengan inti yang bulat, nucleoli tidak jelas, dan sedikit sitoplasma. Pewarnaan khusus dapat mengkonfirmasi adanya musin dalam sitoplasma, yang dapat menggantikan inti #si"net+rin" cell carcinoma$. %eringnya multifokal, multisentrik, dan bilateral. &arena pertumbuhannya yang tersembunyi sehingga sulit untuk dideteksi.

0abel 1.). 'istribusi lokasi tumor menurut histologisnya pada semua pasien Lo)ation :ipple 7entral pper inner ?ower inner pper outer ?ower outer 1>illary tail OverlappingM :O% #not otherwise specified$ Lobular %;( Du)tal %;( -ombination %;( ).) 3./ 5.+ +.2 +5./ -.2 /.2 12.3 12.3 1.5 -.+ ..) *.5 +3.. 3.* /.2 12.) 13.2 1.. 3.1 2.+ +.. +5.1 -.5 /.3 1... 13.-

M?esions overlap between two =uadrants within the breast.

2.,. Staging 11

)*

0abel 1.+. /3M Sta"in" System untuk 'reast Cancer Tumor Prim$r %T( 0N 0/ 0is 0is#'7"%$ 0is#?7"%$ 0umor primer tidak dapat dinilai 0idak ada bukti terdapat tumor primer 7arcinoma in situ 'uctal carcinoma in situ ?obular carcinoma in situ disease yang berhubungan dengan tumor diklasifikasikan menurut ukuran tumor$ 01 01mic 01a 01b 01c 0) 0+ 0umor O ) cm Microinvasion O /.1 0umor K /.1 cm tetapi tidak lebih dari /.- cm 0umor K /.- cm tetapi tidak lebih dari 1 cm 0umor K 1 tetapi tidak lebih dari ) cm 0umor K ) cm tetapi tidak lebih dari - cm 0um atau kulit, seperti yang diuraikan dibawah ini ; 0*a 0*b 0*c 0*d :N :/ :1 Perluasan ke dinding dada, tidak melibatkan otot pectoralis <dema #termasuk peau dCorange$, atau ulserasi kulit payudara, atau ada nodul satelit terbatas di kulit payudara yang sama &riteria 0*a dan 0*b "nflammatory carcinoma &86 regional tidak dapat dinilai #misalnya sebelumnya telah diangkat$ 0idak ada metastasis ke &86 regional Metastasis ke &86 aksilla ipsilateral tetapi dapat digerakkan

0is#PagetCs$ PagetCs disease dari papilla mammae tanpa tumor #7atatan ; PagetCs

0*r K - cm 0umor ukuran berapapun dengan perluasan langsung ke dinding dada

K$l$n5ar 3$ta B$ning<Klini# %N(

)-

:)

Metastasis &86 aksilla ipsilateral tetapi tidak dapat digerakkan atau terfiksasi, atau tampak secara klinis ke &86 internal mammary ipsilateral tetapi secara klinis tidak terbukti terdapat metastasis ke &86 aksilla ipsilateral

:)a :)b

Metastasis ke &86 aksilla ipsilateral dengan &86 saling melekat atau melekat ke struktur lain sekitarnya. Metastasis hanya tampak secara klinis ke &86 internal mammary ipsilateral dan tidak terbukti secara klinis terdapat metastasis ke &86 aksilla ipsilateral

:+

Metastasis ke &86 infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan &86 aksilla, atau secara klinis ke &86 internal mammary ipsilateral tetapi secara klinis terbukti terdapat metastasis ke &86 aksilla ipsilateralB atau metastasis ke &86 supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan &86 infraklavikula atau aksilla ipsilateral

:+a :+b :+c p:N p:/b

Metastasis ke &86 infraklavikula ipsilateral Metastasis ke &86 internal mammary dan aksilla Metastasis ke &86 supraklavikula ipsilateral &86 regional tidak dapat dinilai #sebelumnya telah diangkat atau tidak dilakukan pemeriksaan patologi$ %ecara histologis tidak terdapat metastasis ke &86, tidak ada pemeriksaan tambahan untuk isolated tumor cells #7atatan ; "solated tumor cells #"07$ diartikan sebagai sekelompok tumor kecil yang tidak lebih dari /.) mm, biasanya dideteksi hanya dengan immunohistochemical #"97$ atau metode molekuler

K$l$n5ar 3$ta B$ning 1$gional<Patologia anatomi %pN(

p:/#iI$ p:/#iP$

0idak ada metastasis ke &86 regional secara histologis, "97 #($ 0idak ada metastasis ke &86 regional secara histologis, "97 #P$, "97 cluster tidak lebih dari /.) mm

)3

p:/#molI$ 0idak ada metastasis ke &86 regional secara histologis, pemeriksaan molekuler #($ #!0(P7!$ p:/#molP$ 0idak ada metastasis ke &86 regional secara histologis, pemeriksaan molekuler #P$ #!0(P7!$ p:1 Metastasis ke 1(+ &86 aksila, dan atau &86 internal mammary terdeteksi secara mikroskopis melalui diseksi sentinel &86, secara klinis tidak tampak p:1mi p:1a p:1b p:1c Micrometastasis #K /.) mm, J )./ mm$ Metastasis ke 1(+ &86 aksila Metastasis ke &86 internal mammary terdeteksi secara mikroskopis melalui diseksi sentinel &86, secara klinis tidak tampak Metastasis ke 1(+ &86 aksila dan ke &86 internal mammary terdeteksi secara mikroskopis melalui diseksi sentinel &86, secara klinis tidak tampak #jika berhubungan dengan K+ #P$ &86 aksila, &86 internal mammary diklasifikasikan sebagai p:+b$ p:) Metastasis ke *(. &86 aksila, atau tampak secara klinis ke &86 internal mammary tetapi secara klinis tidak terbukti terdapat metastasis ke &86 aksilla p:)a p:)b p:+ Metastasis ke *(. &86 aksila #sedikitnya 1 tumor K ) mm$ tampak secara klinis ke &86 internal mammary tetapi secara klinis tidak terbukti terdapat metastasis ke &86 aksilla Metastasis ke 1/ &86 aksila, atau &86 infraklavikula, atau secara klinis ke &86 internal mammary ipsilateral dan terdapat 1 atau lebih metastasis ke &86 aksilla atau K + metastasis ke &86 aksilla tetapi secara klinis microscopic metastasis #($ ke &86 internal mammaryB atau ke &86 supraklavikular ipsilateral p:+a p:+b Metastasis ke Q1/ &86 aksila #minimal 1 tumor K ) mm$, atau metastasis ke &86 infraklavikula %ecara klinis metastasis ke &86 internal mammary ipsilateral dan

)5

terdapat 1 atau lebih metastasis ke &86 aksilla atau K + metastasis ke &86 aksilla dan dalam &86 internal mammary dengan kelai p:+can mikroskopis yang terdeteksi melalui diseksi &86 sentinel, tidak tampak secara klinis *$ta#ta#i# Jau %*( MN M/ Metastasis jauh tidak dapat dinilai 0idak terdapat metastasis jauh Metastasis ke &86 supraklavikular ipsilateral

M1 0erdapat metastasis jauh /ampak secara klinis i efinisikan ba$wa apat i eteksi melalui alat pencitraan atau en"an pemeriksaan klinis atau kelainan patolo"is terli$at 4elas. /i ak tampak secara klinis berarti ti ak terli$at melalui alat pencitraan (kecuali en"an lymphoscintigraphy$ atau dengan pemeriksaan klinis. &lasifikasi berdasarkan diseksi &86 aksila dengan atau tanpa diseksi sentinel dari &86. &lasifikasi semata(mata berdasarkan diseksi sentinel &86 tanpa diseksi &86 aksila yang selanjutnya direncanakan untuk Rsentinel nodeR, seperti p:(#lP$ #sn$. !0(P7! L reverse transcriptase polymerase chain reaction. %O !7<; Modified with permission from 1merican ,oint 7ommittee on 7ancer; A.CC Cancer Sta"in" Manual, 3th ed. :ew Dork; %pringer, )//), pp ))5I))2. 0abel 1.*. 0:M %tage 8roupings

)2

Stag$ = Stag$ I Stag$ IIA

0is 01a 0/ 01a 0)

:/ :/ :1 :1 :/ :1 :/ :) :) :) :1 :) :/ :1 :) :+ 1ny :

M/ M/ M/ M/ M/ M/ M/ M/ M/ M/ M/ M/ M/ M/ M/ M/ M1

Stag$ IIB Stag$ IIIA

0) 0+ 0/ 01a 0) 0+ 0+

Stag$ IIIB

0* 0* 0*

Stag$ IIIStag$ I>

a

1ny 0 1ny 0

01 termasuk 01 mic.

%O !7<; Modified with permission from 1merican ,oint 7ommittee on 7ancer; A.CC Cancer Sta"in" Manual, 3th ed. :ew Dork; %pringer, )//), p ))2. 2.?. Diagno#i# a. 3$5ala 8ejala yang yang paling sering meliputi . ; 1. Penderita merasakan adanya perubahan pada payudara atau pada puting susunya a. 6enjolan atau penebalan dalam atau sekitar payudara atau di daerah ketiak b. Puting susu terasa mengeras ). Penderita melihat perubahan pada payudara atau pada puting susunya ).

a. Perubahan ukuran maupun bentuk dari payudara b. Puting susu tertarik ke dalam payudara c. &ulit payudara, areola, atau puting bersisik, merah, atau bengkak. &ulit mungkin berkerut(kerut seperti kulit jeruk. +. &eluarnya sekret atau cairan dari puting susu Pada awal kanker payudara biasanya penderita tidak merasakan nyeri. ,ika sel kanker telah menyebar, biasanya sel kanker dapat ditemukan di kelenjar limfe yang berada di sekitar payudara. %el kanker juga dapat menyebar ke berbagai bagian tubuh lain, paling sering ke tulang, hati, paru( paru, dan otak.1/ Pada ++4 kasus kanker payudara, penderita menemukan benjolan pada payudaranya. 0anda dan gejala lain dari kanker payudara yang jarang ditemukan meliputi pembesaran atau asimetrisnya payudara, perubahan pada puting susu dapat berupa retraksi atau keluar sekret, ulserasi atau eritema kulit payudara, massa di ketiak, ketidaknyamanan muskuloskeletal. -/4 wanita dengan kanker payudara tidak memiliki gejala apapun. :yeri pada payudara biasanya berhubungan dengan kelainan yang bersifat jinak.1) b. P$m$ri"#aan !i#i" 1. In#p$"#i "nspkesi bentuk, ukuran, dan simetris dari kedua payudara, apakah terdapat edema , retraksi kulit atau puting susu, dan eritema.1+

+/

2. Palpa#i 'ilakukan palpasi pada payudara apakah terdapat massa, termasuk palpasi kelenjar limfe di aksila, supraklavikula, dan parasternal. %etiap massa yang teraba atau suatu lymphadenopathy, harus dinilai lokasinya, ukurannya, konsistensinya, bentuk, mobilitas atau fiksasinya.1+

). P$m$ri"#aan p$nun5ang 1. *ammogra!i Mammografi merupakan pemeriksaan yang paling dapat diandalkan untuk mendeteksi kanker payudara sebelum benjolan atau massa dapat dipalpasi. &arsinoma yang tumbuh lambat dapat diidentifikasi dengan mammografi setidaknya ) tahun sebelum mencapai ukuran yang dapat dideteksi melalui palpasi.1) Mammografi telah digunakan di 1merika tara sejak tahun 1.3/ dan teknik ini terus dimodifikasi dan diimprovisasi untuk meningkatkan kualitas gambarnya. Mammografi konvensional menyalurkan dosis radiasi sebesar /,1 sentigray #c8y$ setiap penggunaannya. %ebagai perbandingan, Foto N(ray thoraks menyalurkan )-4 dari dosis radiasi mammografi. Mammografi dapat digunakan baik sebagai skrining maupun diagnostik.

+1

Mammografi mempunyai ) jenis gambaran, yaitu kraniokaudal #77$ dan oblik mediolateral #M?O$. M?O memberikan gambaran jaringan mammae yang lebih luas, termasuk kuadran lateral atas dan axillary tail of Spence. 'ibandingkan dengan M?O, 77 memberikan visualisasi yang lebih baik pada aspek medial dan memungkinkan kompresi payudara yang lebih besar. !adiologis yang berpengalaman dapat mendeteksi karsinoma payudara dengan tingkat false+positive sebesar 1/4 dan false+ne"ative sebesar 54. 8ambaran mammografi yang spesifik untuk karsinoma mammae antara lain massa padat dengan atau tanpa gambaran seperti bintang #stellate$, penebalan asimetris jaringan mammae dan kumpulan mikrokalsifikasi. 8ambaran mikrokalsifikasi ini merupakan tanda penting karsinoma pada wanita muda, yang mungkin merupakan satu(satunya kelainan mammografi yang ada. Mammografi lebih akurat daripada pemeriksaan klinis untuk deteksi karsinoma mammae stadium awal, dengan tingkat akurasi sebesar ./4. Protokol saat ini berdasarkan :ational 7ancer 7enter :etwork #:77:$ menyarankan bahwa setiap wanita diatas )/ tahun harus dilakukan pemeriksaan payudara setiap + tahun. Pada usia di atas */ tahun, pemeriksaan payudara dilakukan setiap tahun disertai dengan pemeriksaan mammografi. Pada suatu penelitian atas screenin" mammo"rap$y, menunjukkan reduksi sebesar */4 terhadap karsinoma mammae stadium "", """ dan "@ pada populasi yang dilakukan skrining dengan mammografi.1+ 2. Ultra#onogra!i %US3( Penggunaan %8 merupakan pemeriksaan penunjang yang penting untuk membantu hasil mammografi yang tidak jelas atau meragukan, baik digunakan untuk menentukan massa yang kistik atau massa yang padat. Pada pemeriksaan dengan %8, kista mammae mempunyai gambaran +)

dengan batas yang tegas dengan batas yang halus dan daerah bebas ec$o di bagian tengahnya. Massa payudara jinak biasanya menunjukkan kontur yang halus, berbentuk oval atau bulat, ec$o yang lemah di bagian sentral dengan batas yang tegas. &arsinoma mammae disertai dengan dinding yang tidak beraturan, tetapi dapat juga berbatas tegas dengan peningkatan akustik. payudara. cm.1) &. *agn$ti) 1$#onan)$ Imaging %*1I( %ebagai alat diagnostik tambahan atas kelainan yang didapatkan pada mammografi, lesi payudara lain dapat dideteksi. 1kan tetapi, jika pada pemeriksaan klinis dan mammografi tidak didapat kelainan, maka kemungkinan untuk mendiagnosis karsinoma mammae sangat kecil.1) M!" sangat sensitif tetapi tidak spesifik dan tidak seharusnya digunakan untuk skrining. %ebagai contoh, M!" berguna dalam membedakan karsinoma mammae yang rekuren atau jaringan parut. M!" juga bermanfaat dalam memeriksa mammae kontralateral pada wanita dengan karsinoma payudara, menentukan penyebaran dari karsinoma terutama karsinoma lobuler atau menentukan respon terhadap kemoterapi neoadjuvan.1+ /. Biop#i Fine+nee le aspiration biopsy #F:16$ dilanjutkan dengan pemeriksaan sitologi merupakan cara praktis dan lebih murah daripada biopsi eksisional dengan resiko yang rendah. 0eknik ini memerlukan patologis yang ahli dalam diagnosis sitologi dari karsinoma mammae dan %8 juga digunakan untuk mengarahkan fine+nee le aspiration %8 merupakan pemeriksaan yang praktis dan sangat dapat biopsy #F:16$, core+nee le biopsy dan lokalisasi jarum pada lesi diterima oleh pasien tetapi tidak dapat mendeteksi lesi dengan diameter O 1

++

juga dalam masalah pengambilan sampel, karena lesi yang dalam mungkin terlewatkan. "nsidensi false+positive dalam diagnosis adalah sangat rendah, sekitar 1()4 dan tingkat false+ne"ative sebesar 1/4. &ebanyakan klinisi yang berpengalaman tidak akan menghiraukan massa dominan yang mencurigakan jika hasil sitologi F:1 adalah negatif, kecuali secara klinis, pencitraan dan pemeriksaan sitologi semuanya menunjukkan hasil negatif. *ar"e+nee le (core+nee le) biopsy mengambil bagian sentral atau inti jaringan dengan jarum yang besar. 1lat biopsi genggam menbuat lar"e+core nee le biopsy dari massa yang dapat dipalpasi menjadi mudah dilakukan di klinik dan cost+effective dengan anestesi lokal.1+ 5pen biopsy dengan lokal anestesi sebagai prosedur awal sebelum memutuskan tindakan defintif merupakan cara diagnosis yang paling dapat dipercaya. F:16 atau core+nee le biopsy, ketika hasilnya positif, memberikan hasil yang cepat dengan biaya dan resiko yang rendah, tetapi ketika hasilnya negatif maka harus dilanjutkan dengan open biopsy. 5pen biopsy dapat berupa biopsy insisional atau biopsi eksisional. Pada biopsi insisional mengambil sebagian massa payudara yang dicurigai, dilakukan bila tidak tersedianya core+nee le biopsy atau massa tersebut hanya menunjukkan gambaran '7"% saja atau klinis curiga suatu inflammatory carcinoma tetapi tidak tersedia core+nee le biopsy. Pada biopsi eksisional, seluruh massa payudara diambil.2,1+ '. Biomar"$r 6iomarker karsinoma mammae terdiri dari beberapa jenis. 6iomarker sebagai salah satu faktor yang meningkatkan resiko karsinoma mammae. 6iomarker ini mewakili gangguan biologik pada jaringan yang terjadi antara inisiasi dan perkembangan karsinoma. 6iomarker ini digunakan sebagai hasil akhir dalam penelitian kemopreventif jangka

+*

pendek dan termasuk perubahan histologis, indeks dari proliferasi dan gangguan genetik yang mengarah pada karsinoma. :ilai prognostik dan prediktif dari biomarker untuk karsinoma mammae antara lain #1$ petanda proliferasi seperti proliferatin" cell nuclear anti"en #P:71$, 6r dr dan &i(35B #)$ petanda apoptosis seperti bcl() dan rasio ba>;bcl()B #+$ petanda angiogenesis seperti vascular en ot$elial "rowt$ factor #@<8F$ dan indeks angiogenesisB #*$ "rowt$ factors dan "rowt$ factor receptors seperti $uman epi ermal "rowt$ receptor #9<!$()9neu dan epi ermal "rowt$ factor receptor #<8Fr$ dan #-$ p-+. 1) &.=. S"rining !ekomendasi untuk deteksi kanker payudara dini menurut American Cancer Society 1/ ; Eanita berumur Q */ tahun harus melakukan screenin" mammo"ram secara terus(menerus selama mereka dalam keadaan sehat, dianjurkan setiap tahun. Eanita berumur )/(+/ tahun harus melakukan pemeriksaan klinis payudara #termasuk mammogram$ sebagai bagian dari pemeriksaan kesehatan yang periodik oleh dokter, dianjurakan setiap + tahun. %etiap wanita dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan payudara sendiri mulai umur )/ tahun. untuk kemudian melakukan konsultasi ke dokter bila menemukan kelainan. Eanita yang berisiko tinggi #K)/4$ harus melakukan pemeriksaan M!" dan mammogram setiap tahun. Eanita yang risiko sedang #1-()/4$ harus melakukan mammogram setiap tahun, dan konsultasi ke dokter apakah perlu disertai pemeriksaan M!" atau tidak.

+-

 Eanita yang risiko rendah #J1-4$ tidak perlu pemeriksaan M!" periodik tiap tahun. Eanita termasuk risiko tinggi bila ; ( mempunyai gen mutasi dari 6!711 atau 6!71) ( mempunyai kerabat dekat tingkat pertama #orang tua, kakak(adik$ yang memiliki gen mutasi dari 6!711 atau melakukan pemeriksaan genetik ( mempunyai risiko kanker Q )/()-4 menurut penilaian faktor risiko terutama berdasarkan riwayat keluarga ( pernah mendapat radioterapi pada dinding dada saat umur 1/(+/ tahun ( mempunyai *i+Fraumeni syn rome% Cow en syn rome, atau 'annayan+ Riley+Ruvalcaba syn rome, atau ada kerabat dekat tingkat pertama memiliki salah satu sindrom(sindrom ini. Eanita dengan risiko sedang bila ; ( mempunyai risiko kanker 1-()/4 menurut penilaian faktor risiko terutama berdasarkan riwayat keluarga ( mempunyai riwayat kanker pada satu payudara, uctal carcinoma in situ (#CIS)% lobular carcinoma in situ (*CIS)% atypical (A#6)% atau atypical lobular $yperplasia (A*6) ( mempunyai kepadatan yang tidak merata atau berlebihan terlihat pada pemeriksaan mammogram uctal $yperplasia 6!71) tetapi belum pernah

0abel 1.-. Penilaian risiko kanker payudara11

+3

.a"tor ri#i"o sia menarche #tahun$ K1* 1)I1+ J1) mur #tahun$ Pasien tanpa saudara yg menderita kanker J)/ )/I)* )-I). or nullipara Q +/ Pasien dengan saudara dekat tingkat satu yg menderita kanker J)/ )/I)* )-I). or nullipara Q +/ Pasien dengan saudara dekat tingkat dua yg menderita kanker J)/ )/I)* )-I). or nullipara Q+/ 6reast biopsies #n$ Pasien berumur J -/ tahun saat konseling / 1 ) Pasien berumur -/ tahun saat konseling / 1 ) 1typical hyperplasia

1$lati6$ 1i#" 1.// 1.1/ 1.)1

1.// 1.)* 1.-1..+ 1.// ).3* ).53 ).2+ 3.2/ -.52 *..1 *.15

1.// 1.5/ ).22 1.// 1.)5 1.3)

+5

.a"tor ri#i"o :o biopsies 1t least 1 biopsy, no atypical hyperplasia 1typical hyperplasia in at least 1 biopsy &.1. P$natala"#anaan

1$lati6$ 1i#" 1.// /..+ 1.2)

:o atypical hyperplasia, hyperplasia status unknown for at least 1 biopsy 1.//

0erapi dapat bersifat kuratif atau paliatif. 0erapi kuratif dianjurkan untuk stadium ", "", dan """. Pasien dengan tumor lokal lanjut #0+,0*$ dan bahkan inflammatory carcinoma mungkin dapat disembuhkan dengan terapi multimodalitas, tetapi kebanyakan hanya bersifat paliatif. 0erapi paliatif diberikan pada pasien dengan stadium "@ dan untuk pasien dengan metastasis jauh atau untuk karsinoma lokal yang tidak dapat direseksi.1+ A. T$rapi #$)ara p$mb$da an 1. *a#t$"tomi partial %breast conservation( 0indakan konservatif terhadap jaringan payudara terdiri dari reseksi tumor primer hingga batas jaringan payudara normal, radioterapi dan pemeriksaan status &86 #kelenjar getah bening$ aksilla. !eseksi tumor payudara primer disebut juga sebagai reseksi segmental, lumpectomy, mastektomi partial dan tylectomy. 0indakan konservatif, saat ini merupakan terapi standar untuk wanita dengan karsinoma mammae invasif stadium " atau "". Eanita dengan '7"% hanya memerlukan reseksi tumor primer dan radioterapi adjuvan. &etika lumpectomy dilakukan, insisi dengan garis lengkung konsentrik pada nipple+areola complex dibuat pada kulit diatas karsinoma mammae. ,aringan karsinoma diangkat dengan diliputi oleh jaringan mammae normal yang adekuat sejauh ) mm dari tepi yang bebas dari jaringan tumor. 'ilakukan juga permintaan atas status reseptor hormonal dan ekspresi 9<!()Fneu kepada patologis.

+2

%etelah penutupan luka payudara, dilakukan diseksi &86 aksilla ipsilateral untuk penentuan stadium dan mengetahui penyebaran regional. %aat ini, sentinel no e biopsy merupakan prosedur sta"in" yang dipilih pada aksilla yang tidak ditemukan adanya pembesaran &86. &etika sentinel no e biopsy menunjukkan hasil negatif, diseksi &86 akilla tidak dilakukan.1) 2. Modified Radical Mastectomy Mo ifie ra ical mastectomy mempertahankan baik M. pectoralis mayor and M. pectoralis minor, dengan pengangkatan &86 aksilla level " dan "" tetapi tidak level """. Modifikasi Patey mengangkat M. pectoralis minor dan diseksi &86 a>illa level """. 6atasan anatomis pada Mo ifie ra ical mastectomy adalah batas anterior M. latissimus dorsi pada bagian lateral, garis tengah sternum pada bagian medial, bagian inferiornya )(+ cm dari lipatan infra(mammae dan bagian superiornya m. subcalvia. %eroma dibawah kulit dan di aksilla merupakan komplikasi tersering dari mastektomi dan diseksi &86 aksilla, sekitar +/4 dari semua kasus. Pemasangan close +system suction raina"e mengurangi insidensi dari komplikasi ini. &ateter dipertahankan hingga cairan drainage kurang dari +/ mlFhari. "nfeksi luka jarang terjadi setelah mastektomi dan kebanyakan terjadi sekunder terhadap nekrosis skin+flap. Pendarahan sedang dan hebat jarang terjadi setelah mastektomi dan sebaiknya dilakukan eksplorasi dini luka untuk mengontrol pendarahan dan memasang ulang close +system suction raina"e. "nsidensi lymp$e ema fungsional setelah mo ifie ra ical mastectomy sekitar 1/4. 'iseksi &86 aksilla ekstensif, terapi radiasi, adanya &86 patologis dan obesitas merupakan faktor(faktor predisposisi.1) &. Total *a#t$)tom+ +.

0otal mastectomy kadang disebut juga dengan simple mastectomy yang mencakup operasi pengangkatan seluruh mammae, a>illary tail dan fascia pectoralis. 0otal mastectomy tidak mencakup diseksi a>illa dan sering dikombinasi dengan terapi radiasi post operasi. Prosedur ini didasarkan pada teori bahwa &86 merupakan sumber suatu barrier terhadap sel(sel 7a mammae dan seharusnya tidak diangkat, juga ada alasan bahwa terapi radiasi akan dapat menahan penyebaran sel(sel ganas sebagai akibat trauma operasi.1) /. 1adi)al *a#t$)tom+ 0ahun 12./ 9alsted pertama kali merancang dan memopulerkan operasi radikal kanker mammae, lingkup reseksinya mencakup kulit berjarak minimal + cm dari tumor, seluruh kelenjar mammae, m.pectoralis mayor, m.pectoralis minor, dan jaringan limfatik dan lemak subskapular, aksilar secara kontinyu enblok reseksi. . B. T$rapi #$)ara m$di"ali# %non8p$mb$da an( 1. 1adiot$rapi 0erapi radiasi dapat digunakan untuk semua stadium karsinoma mammae. ntuk wanita dengan '7"%, setelah dilakukan lumpectomy, radiasi adjuvan diberikan untuk mengurangi resiko rekurensi lokal, juga dilakukan untuk stadium ", ""a, atau ""b setelah lumpectomy. !adiasi juga diberikan pada kasus resikoFkecurigaan metastasis yang tinggi. Pada karsinoma mammae lanjut #%tadium """a atau """b$, dimana resiko rekurensi dan metastasis yang tinggi maka setelah tindakan pembedahan dilanjutkan dengan terapi radiasi adjuvan.1)

2. K$mot$rapi

*/

a. K$mot$rapi ad5u6an &emoterapi adjuvan memberikan hasil yang minimal pada karsinoma mammae tanpa pembesaran &86 dengan tumor berukuran kurang dari /,- cm dan tidak dianjurkan. ,ika ukuran tumor /,3 sampai 1 cm tanpa pembesaran &86 dan dengan resiko rekurensi tinggi maka kemoterapi dapat diberikan. Faktor prognostik yang tidak menguntungkan termasuk invasi pembuluh darah atau limfe, tingkat kelainan histologis yang tinggi, overekspresi 9<!()Fneu dan status reseptor hormonal yang negatif sehingga direkomendasikan untuk diberikan kemoterapi adjuvan. 7ontoh regimen kemoterapi yang digunakan antara lain siklofosfamid, do>orubisin, -(fluorourasil dan methotre>ate. ntuk wanita dengan karsinoma mammae yang reseptor hormonalnya negatif dan lebih besar dari 1 cm, kemoterapi adjuvan cocok untuk diberikan. !ekomendasi pengobatan saat ini, berdasarkan :%16P 6(1-, untuk stadium """a yang operabel adalah mo ifie ra ical mastectomy diikuti kemoterapi adjuvan dengan do>orubisin diikuti terapi radiasi.1) b. Neoadjuvant chemotherapy &emoterapi neoadjuvan merupakan kemoterapi inisial yang diberikan sebelum dilakukan tindakan pembedahan, dimana dilakukan apabila tumor terlalu besar untuk dilakukan lumpectomy. !ekomendasi saat ini untuk karsinoma mammae stadium lanjut adalah kemoterapi neoadjuvan dengan regimen adriamycin diikuti mastektomi atau lumpectomy dengan diseksi &86 aksilla bila diperlukan, diikuti kemoterapi adjuvan, dilanjutkan dengan terapi radiasi. ntuk %tadium """a inoperabel dan """b, kemoterapi neoadjuvan digunakan untuk menurunkan beban atau ukuran tumor tersebut, *1

sehingga

memungkinkan

untuk

dilanjutkan

mo ifie

ra ical

mastectomy, diikuti dengan kemoterapi dan radioterapi.1) &. T$rapi anti8$#trog$n 'alam sitosol sel(sel karsinoma mammae terdapat protein spesifik berupa reseptor hormonal yaitu reseptor estrogen dan progesteron. !eseptor hormon ini ditemukan pada lebih dari ./4 karsinoma duktal dan lobular invasif yang masih berdiferensiasi baik. %etelah berikatan dengan reseptor estrogen dalam sitosol, tamo>ifen menghambat pengambilan estrogen pada jaringan payudara. !espon klinis terhadap anti(estrogen sekitar 3/4 pada wanita dengan karsinoma mammae dengan reseptor hormon yang positif, tetapi lebih rendah yaitu sekitar 1/4 pada reseptor hormonal yang negatif. &elebihan tamo>ifen dari kemoterapi adalah tidak adanya toksisitas yang berat. :yeri tulang, $ot flus$es, mual, muntah dan retensi cairan dapat terjadi pada pengunaan tamo>ifen. !esiko jangka panjang pengunaan tamo>ifen adalah karsinoma endometrium. 0erapi dengan tamo>ifen dihentikan setelah tahun. 6eberapa ahli onkologi merekomendasikan tamo>ifen untuk ditambahkan pada terapi neoadjuvan pada karsinoma mammae stadium lanjut terutama pada reseptor hormonal yang positif. sebagai terapi awal.1) /. T$rapi antibodi anti8HE129n$u Penentuan ekspresi 9<!()Fneu pada semua karsinoma mammae yang baru didiagnosis, saat ini direkomendasi. 9al ini digunakan untuk tujuan prognostik pada pasien tanpa pembesaran &86, untuk membantu pemilihan kemoterapi adjuvan karena dengan regimen adriamycin menberikan respon yang lebih baik pada karsinoma mammae dengan *) ntuk semua wanita dengan karsinoma mammae stadium "@, anti(estrogen #tamo>ifen$, dipilih

overekspresi 9<!()Fneu. Pasien dengan overekspresi 9er()Fneu mungkin dapat diobati dengan trastuAumab yang ditambahkan pada kemoterapi adjuvan.1) &.2. Progno#i# 11 Prognosis dipengaruhi oleh variable berikut ini; 1. U"uran "ar#inoma prim$r Pasien dengan karsinoma invasive yang lebih kecil daripada 1 cm memiliki harapan hidup yang sangat baik jika tidak terdapat keterlibatan kelenjar getah bening dan mungkin tidak memerlukan terapi sistemik. 2. K$t$rlibatan "$l$n5ar g$ta +ang t$r"$na m$ta#ta#i# ,ika tidak ada kelenjar ketiak yang terkena, angka harapan hidup tahun mendekati ./4. 1ngka harapan hidup menurun bersama setiap kelenjar getah bening yang terkena berjumlah 13 atau lebih. 6iopsy kelenjar sentinel diperkenalkan sebagai prosedur alternative yang tidak terlalu menyakitkan unutk menggantikan diseksi aksila total. %atu atau dua kelenjar getah bening pertama diidentifikasi dengan menggunakan suatu Aat warna, penjejjak radioaktif atau keduanya. &elenjar getah bening sentinel yang negative merupakan isyarat kuat tidak adanya metastasis karsinoma ke kelenjar getah bening sisanya. &elenjar getah bening sentinel dapat diperiksa dengan prosedur yang lebih ekstensif, misalnya pemotongan serial atau pemeriksaan imunohistokimia untuk sel positif sitokeratin. :amun, makna klinis ditemukannyamikrometastasis #didefinisikan sebagai deposit matastatik yang ukurannya kurang dari /,) cm$ tidak diketahui. b$ning dan 5umla "$l$n5ar g$ta b$ning

&. D$ra5at "ar#inoma *+

%istem penentuan derajat yang paling umum untuk kanker payudara mempertimbangkan pembentukan tubulus, derajat nucleus, dan angka mitotic untuk memilah karsinoma menjadi tiga kelompok. &arsinoma berdiferensiaasi baik memiliki prognosis yang bermakna lebih baik dibandingkan dengan karsinoma berdiferensiasi buruk. &arsinoma berdiferensiasi sedang awalnya memiliki prognoasis baik, tetapi harapan hidup pada )/ tahun mendekati angka untuk karsinoma yang berdiferensiasi buruk. /. Tip$ i#tologi# "ar#inoma %emua tipe khusus karsinoma payudara #tubulus, medular, lobules, papilar, dan musinosa$ memiliki prognosis yang sedikit banyak lebih baik daripada karsinoma duktus. '. In6a#i lim!o6a#"ular 1danya tumor di dalam rongga vascular di sekitar tumor primer merupakan factor prognostik yang buruk, terutama jika tidak terdapat metastasis ke kelenjar getah bening. "nvasi limfovaskular dermis berkaitan gambaran klinis berupa karsinoma inflamasi dan memiliki prognosis yang sangat buruk. 7. Ada tida"n+a r$#$ptor $#trog$n atau prog$#t$ron 1danya reseptor hormon menyebabkan prognosis sedikit membaik. :amun, alas an untuk menentukan keberadaan reseptor tersebut adalah untuk memperkirakan respons terhadap terapi. 1ngka tertinggi respons #sekitar 2/4$ terhadap terapi antiestrogen #ooforektomi atau tamoksifen$ ditemukan pada pasien yang tumornya memiliki reseptor estrogen dan progesteron. 1ngka respons yang lebih rendah #)-4 hingga *-4$ ditemukan jika hanya terdapat satu reseptor. ,ika kedua reseptor tidak ada, sangat sedikit #kurang dari 1/4$ pasien yang diperkirakan berespons. **

:. La5u proli!$ra#i "an"$r Proliferasi dapat diukur dari hitung mitotik, flow cytometry, atau dengan penanda imunohistokimia untuk protein siklus sel. 9itung mitotik merupakan bagian dari sistem penentuan derajat. Metode optimal untuk mengevaluasi proliferasi belum diketaui pasti. ?aju proloferasi yang tinggi berkaitan dengan prognosis yang lebih buruk. ,. An$uploidi &arsinoma dengan kandungan ':1 abnormal #aneuploidi$ memiliki prognosis sedikit lebih buruk dibandingkan dengan karsinoma dengan kandungan ':1 serupa dengan sel normal. ?. E"#pr$#i b$rl$bi an E1BB2 <kspresi berlebihan protein pembungkus membran ini hamper selalu disebabkan oleh amplikasi gen. Oleh karena itu, ekspresi berlebihan dapat ditentukan dengan imunohistokimia #yang mendeteksi protein dipotongan jaringan$ atau dengan fluorescence in situ hybridiAation #yang mendeteksi jumlah salinan gen$. <kspresi yang berlebihan berkaitan dengan prognosis yang buruk. :amun, makna evaluasi <!66) adalah untuk memperkirakan respons terhadap antibody monoclonal terhadap gen ini #9erceptin$. "ni adalah salah satu contoh awal pengembangan terapi antibody antitumor yang didasarkan pada kelainan gen spesifik yang terdapat di tumor. 9asil akhir pada kasus individual sulit diperkirakan walaupun semua indicator prognostiktersebut telah dipertimbangkan. 1ngka harapan hidup - tahun keseluruhan untuk kanker stadium adalah 254B untuk stadium "", 5- 4B untuk stadium """, *34B dan untuk stadium "@, 1+4.

*-

Mengapa beberapa kanker berespons terhadap terapi sementara, yang lain gagal masih merupakan misteri. Dang jelas, tumor yang tampak serupa mungkin memiliki sedikit perbedaan genetic yang saat ini belum dapat dideteksi. :amun, hal ini tampaknya akan berubah, karena teknologi chip ':1 #microarray analysis$ memungkinkan kita membandingkan ekspresi ribuan gen di setiap tumor. Microarray analysis ':1 semacam ini telah berhasil mengungkapkan adanya perbedaan tumor pada payudara. 9al ini memungkinkan dikembangkannya terapi yang secara spesifik ditujukan pada kelainan genetik di suatu tumor. &.&. P$rb$daan Tumor Jina" Pa+udara dan Tumor 3ana# Pa+udara 11 Tumor 5ina" 'eferensiasi baik 0epi licin Menekan #ekspansif$ 0umbuh perlahan %edikit vaskuler ,arang timbul ulang ,arang nekrosis dan ulserasi ,arang efek sistemik kecuali neoplasma endokrin Tumor gana# 'iferensiasi buruk 0epi tidak rata Menyusup #invansif$ 0umbuh cepat @askuler F sangat vaskuler %ering residif setelah dibuang mumnya ulserasi mumnya efek sistemik nekrosis dan

BAB III

*3

KESI*PULAN
1. &anker payudara sering ditemukan di seluruh dunia dengan insidens relatif tinggi, yaitu )/4 dari seluruh keganasan. 'ari 3//./// kasus kanker payudara baru yang didiagnosis setiap tahunnya. %ebanyak +-/./// di antaranya ditemukan di negara maju, sedangkan )-/./// di negara yang sedang berkembang. ). &arsinoma payudara pada wanita menduduki tempat nomor dua setelah karsinoma serviks uterus. Pencegahannya dapat dilakukan dengan pemeriksaan rutin payudara. +. Penegakan diagnosis &arsinoma payudara dapat dilakukan melalui prosedur pemeriksaan klinis dan beberapa pemeriksaan penunjang, dengan 8old standard diagnostik menggunakan pemeriksaan histopatologik

DA.TA1 PUSTAKA
*5

1. 7ohen %.M, 1ft !.?, and <berlein 0.,. 6reast %urgery. "n; 'oherty 8.M et all, ed. /$e 7as$in"ton Manual of Sur"ery. 0hird edition. Philadelphia; ?ippincott Eilliams and Eilkins. p */. )//) ). Profil &esehatan "ndonesia. Pusat 'ata &esehatan. ,akarta. 1..5 +. 'e jong, %yamsuhadi. "lmu 6edah. <87. ,akarta. )//-. *. 0. E. %adler Ph.'., <mbriologi &edokteran ?angman <disi ke(5. <87. ,akarta. )//1 -. &eith ?. Moore and 1nne M. !. 1gur 1natomi &linik 'asar. <87. ,akarta. )//). 3. 'e jong, %yamsuhadi. "lmu 6edah. <87. ,akarta. )//5. Prawirohardjo, %arwono. Ilmu 8an un"an. <disi +. ,akarta; Dayasan 6ina Pustaka %arwono Prawirohardjo. )//5 2. :"9 7oncensus 8uidlines. 'reast Cancer Mana"ement. www.concencus.nih.gov. )/// .. &umpulan :askah "lmiah Muktamar :asional @" Perhimpunan 1hli 6edah Onkologi "ndonesia. %emarang. )//+ 1/. Moningkey, %hirley "vonne. <pidemiologi &anker Payudara. Me ikaB ,anuari )///. ,akarta. )/// 11. !obinsB &umar S 7otran. 6uku 1jar Patologi. <disi 5. <87. ,akarta. )//5 1). 0jindarbumi. 'eteksi 'ini &anker Payudara dan Penaggulangannya, 'alam; #eteksi #ini 8anker. Fakultas &edokteran niversitas "ndonesia. ,akarta. )/// 1+. @aidya, M.P, and %hukla, 9.%. A textbook of 'reast Cancer. @ikas Publishing 9ouse P@0 ?0'. )///

*2