FORM OBSERVATION OPE KELAS BESAR (DIISI MAHASISWA)

NAMA MAHASISWA NIM KELOMPOK PRECEPTOR HARI/TANGGAL : : : : : OPE KE BLOK CLINICIAN : : :

A. TAKING HISTORY & PSYCHIATRYC EXAMINATION ALLOANAMNESIS I. Identitas penderita Nama Umur Alamat Pekerjaan/pendidikan Identitas sumber informasi (keluarga, saudara, teman dekat, dll)

II. Keluhan Utama

III. Riwayat sekarang a. Onset

Penyakit

b. Keluhan dan gejalayg bs diamati oleh keluarganya

c.

Faktor pencetus

d. pernah/tidak mengalami sembuh sempurna e. pernah/tidak berusaha melukai diri sendiri/orang lain IV. Riwayat penyakit sebelumnya a. Psikiatrik

keluhan yg pernah dialami oleh penderita

pernah/tidak sembuh sempurna

riwayat pengobatan

b. Medis

c. Riwayat alcohol dan zat lain

V. Riwayat Pribadi a. Prenatal perinatal dan

b. Masa anak-anak

c. Masa remaja

d. Masa dewasa

Riwayat pendidikan

Riwayat pekerjaan

Keagamaan

aktivitas social

Kebiasaan

Lainnya

e. Riwayat psikoseksual

f. Riwayat keluarga

g. Silsilah Keluarga

h. Mimpi, khalayan, nilai hidup

Autoanamnesis dan pemeriksaan psikiatri I. Kesan Umum a. Penampilan

b. Tatapan mata II. Sikap

III.

Tingkah Laku

IV.

Orientasi Waktu Tempat Orang Situasi

V. VI.

Kesadaran Proses Pikiran A. Bentuk fikir

B. Isi fikir

C. Progresi fikir

VII.

Roman Muka

VIII. Afek

IX.

Gangguan Persepsi Hubungan jiwa

X.

XI. XII.

Perhatian Gangguan memori

XIII. Gangguan intelegensia XIV. Insight/Tilikan ASSESSMENT

Differential diagnosis

Diagnosis multiaksial Axis I

Axis II

Axis III

Axis IV

Axis V

INITIAL PLANS