BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Mioma uteri adalah suatu tumor jinak yang tumbuh dalam otot uterus dan jaringan ikat sekitarnya. Biasa juga disebut fibromioma uteri, leiomioma uteri atau uterine fibroid. Mioma bisa menyebabkan gejala yang luas termasuk perdarahan menstruasi yang banyak dan penekanan pada pelvis. 1,2 Diperkirakan insiden mioma uteri sekitar 20 30% dari seluruh wanita. Di Indonesia mioma uteri ditemukan pada 2,39 11,7% pada semua penderita ginekologi yang dirawat. Tumor ini paling sering ditemukan pada wanita umur 35 45 tahun (kurang lebih 25%) dan jarang pada wanita 20 tahun dan wanita post menopause. Wanita yang sering melahirkan akan lebih sedikit kemungkinan untuk berkembangnya mioma ini dibandingkan dengan wanita yang tak pernah hamil atau hanya 1 kali hamil. Statistik menunjukkan 60% mioma uteri berkembang pada wanita yang tak pernah hamil atau hanya hamil 1 kali. 2,3 Penyebab pasti terjadi tumor mioma belum diketahui. Mioma uteri mulai tumbuh dibagian atas (fundus) rahim dan sangat jarang tumbuh dimulut rahim. Bentuk tumor bisa tunggal atau multiple (banyak), umumnya tumbuh didalam otot rahim yang dikenal dengan intramural mioma. Tumor mioma ini akan cepat memberikan keluhan, bila mioma tumbuh kedalam mukosa rahim, keluhan yang biasa dikeluhkan berupa perdarahan saat siklus dan diluar siklus haid. Sedangkan pada tipe tumor yang tumbuh dikulit luar rahim yang dikenal dengan tipe subserosa tidak memberikan keluhan perdarahan, akan tetapi seseorang baru mengeluh bila tumor membesar yang dengan perabaan didaerah perut dijumpai benjolan keras, benjolan tersebut kadang sulit digerakkan bila tumor sudah sangat besar. 4

1.2

Tujuan Untuk dapat mengetahui dan memahami tentang mioma uteri, klasifikasi,

penyebab, diagnosis sampai penatalaksaan dalam menangani mioma uteri.

1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Definisi Mioma Uteri Mioma uteri adalah tumor jinak miometrium uterus dengan konsistensi

padat kenyal, batas jelas, mempunyai pseudo kapsul, tidak nyeri, bisa soliter atau multipel. Tumor ini juga dikenal dengan istilah fibromioma uteri, leiomioma uteri, atau uterine fibroid. Mioma uteri bukanlah suatu keganasan dan tidak juga berhubungan dengan keganasan.(1,5,6)

2.2

Epidemiologi Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun

mempunyai sarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam ditemukan lebih banyak. Mioma uteri belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarke, sedangkan setelah menopause hanya kira-kira 10% mioma yang masih bertumbuh. Diperkirakan insiden mioma uteri sekitar 20 30% dari seluruh wanita. Di Indonesia mioma uteri ditemukan pada 2,39 11,7% pada semua penderita ginekologi yang dirawat. Tumor ini paling sering ditemukan pada wanita umur 35 45 tahun (kurang lebih 25%) dan jarang pada wanita 20 tahun dan wanita post menopause. Wanita yang sering melahirkan akan lebih sedikit kemungkinan untuk berkembangnya mioma ini dibandingkan dengan wanita yang tak pernah hamil atau hanya 1 kali hamil. Statistik menunjukkan 60% mioma uteri berkembang pada wanita yang tak pernah hamil atau hanya hamil 1 kali. Prevalensi meningkat apabila ditemukan riwayat keluarga, ras, kegemukan dan nullipara.(2,3)

2.3

Etiologi Sampai saat ini belum diketahui penyebab pasti mioma uteri dan diduga

merupakan penyakit multifaktorial. Dipercaya bahwa mioma merupakan sebuah tumor monoklonal yang dihasilkan dari mutasi somatik dari sebuah sel neoplastik

tunggal. Sel-sel tumor mempunyai abnormalitas kromosom lengan 12q13-15. Ada beberapa faktor yang diduga kuat sebagai faktor predisposisi terjadinya mioma uteri, yaitu : (3) 1. Umur : mioma uteri jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun, ditemukan sekitar 10% pada wanita berusia lebih dari 40 tahun. Tumor ini paling sering memberikan gejala klinis antara 35-45 tahun. 2. Paritas : lebih sering terjadi pada nullipara atau pada wanita yang relatif infertil, tetapi sampai saat ini belum diketahui apakah infertil menyebabkan mioma uteri atau sebaliknya mioma uteri yang menyebabkan infertil, atau apakah kedua keadaan ini saling mempengaruhi. 3. Faktor ras dan genetik : pada wanita ras tertentu, khususnya wanita berkulit hitam, angka kejadiaan mioma uteri tinggi. Terlepas dari faktor ras, kejadian tumor ini tinggi pada wanita dengan riwayat keluarga ada yang menderita mioma. 4. Fungsi ovarium : diperkirakan ada korelasi antara hormon estrogen dengan pertumbuhan mioma, dimana mioma uteri muncul setelah menarche, berkembang setelah kehamilan dan mengalami regresi setelah menopause.

2.4

Faktor Predisposisi Terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya mioma uteri.

Berikut adalah beberapa faktor tersebut : Genetik Wanita dengan garis keturunan tingkat pertama dengan penderita mioma uteri mempunyai 2,5 kali kemungkinan untuk menderita mioma dibandingkan dengan wanita tanpa garis keturunan penderita mioma uteri. Penderita mioma yang mempunyai riwayat keluarga penderita mioma mempunyai 2 (dua) kali lipat kekuatan ekspresi dari VEGF- (alfa myoma-related growth factor)

dibandingkan dengan penderita mioma yang tidak mempunyai riwayat keluarga penderita mioma uteri.

 Ras Dari hasil penelitian didapatkan bahwa wanita keturunan Afro-Amerika memiliki resiko 2,9 kali lebih besar untuk menderita mioma uteri dibandingkan dengan wanita Kaukasia. Usia Mioma uteri jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun (20%), ditemukan sekitar 40%-50% pada wanita berusia lebih dari 40 tahun. Mioma uteri jarang ditemukan sebelum menarche (sebelum mendapatkan haid). Sedangkan pada wanita menopause mioma uteri ditemukan sebesar 10%. Mioma menunjukkan pertumbuhan maksimal selama masa reproduksi dimana saat itu kadar estrogen sangat tinggi. Tumor ini paling sering memberikan gejala klinis antara 35-45 tahun dan mengalami pengecilan pada saat menopause. Fungsi ovarium Diperkirakan ada korelasi antara hormon estrogen dengan pertumbuhan mioma, dimana mioma uteri muncul setelah menarche, berkembang setelah kehamilan dan mengalami regresi setelah menopause. Hormon endogen (Endogenous Hormonal) Mioma uteri sangat sedikit ditemukan pada spesimen yang diambil dari hasil histerektomi wanita yang telah menopause, diterangkan bahwa hormon estrogen endogen pada wanita-wanita menopause pada level yang

rendah/sedikit. Ditemukan bahwa konsentrasi estrogen pada jaringan mioma uteri lebih tinggi dibandingkan jaringan miometrium normal terutama pada fase proliferasi dari siklus menstruasi. Paritas Lebih sering terjadi pada nulipara, multipara atau pada wanita yang relatif infertil, tetapi sampai saat ini belum diketahui apakah infertilitas menyebabkan mioma uteri atau sebaliknya mioma uteri yang menyebabkan infertilitas, atau apakah kedua keadaan ini saling mempengaruhi.

 Kehamilan Kehamilan dapat mempengaruhi mioma uteri karena tingginya kadar estrogen dalam kehamilan dan bertambahnya vaskularisasi ke uterus kemungkinan dapat mempercepat terjadinya pembesaran mioma uteri. Indeks Massa Tubuh (IMT) Obesitas juga berperan dalam terjadinya mioma uteri. Hal ini mungkin

berhubungan dengan konversi hormon androgen menjadi estrogen oleh enzim aromatease di jaringan lemak. Hasilnya terjadi peningkatan jumlah estrogen tubuh yang mampu meningkatkan prevalensi mioma uteri. Makanan Beberapa penelitian menerangkan hubungan antara makanan dengan

prevalensi atau pertumbuhan mioma uteri. Dilaporkan bahwa daging sapi, daging setengah matang (red meat), dan daging babi meningkatkan insiden mioma uteri, namun sayuran hijau menurunkan insiden mioma uteri. Tidak

diketahui dengan pasti apakah vitamin, serat atau fitoestrogen berhubungan dengan mioma uteri. Kebiasaan merokok Merokok dapat mengurangi insiden mioma uteri. Diterangkan dengan penurunan bioaviabilitas estrogen dan penurunan konversi androgen menjadi estrogen dengan penghambatan enzim aromatase oleh nikotin. Selain itu, terdapat faktor-faktor yang mempengaruhi pertumbuhan dari mioma uteri, diantaranya adalah : Faktor hormonal
1. Hormon estrogen

Mioma uteri dijumpai setelah menarche. Seringkali terdapat pertumbuhan tumor yang cepat selama kehamilan dan terapi estrogen eksogen. Mioma uteri akan mengecil pada saat menopause dan pengangkatan ovarium. Adanya hubungan dengan kelainan lainnya yang tergantung estrogen seperti endometriosis (50%), perubahan fibrosistik dari payudara (14,8%), adenomyosis (16,5%) dan hiperplasia endometrium (9,3%). Mioma uteri banyak ditemukan bersamaan dengan anovulasi ovarium dan wanita dengan sterilitas. 17B

hidroxydehidrogenase : enzim ini mengubah estradiol (sebuah estrogen kuat) menjadi estron (estrogen lemah). Aktivitas enzim ini berkurang pada jaringan miomatous yang juga mempunyai jumlah reseptor estrogen yang lebih banyak daripada miometrium normal.
2. Progesteron

Progesteron merupakan antagonis natural dari estrogen. Progesteron menghambat pertumbuhan tumor dengan dua cara yaitu : mengaktifkan 17B hidroxydehidrogenase dan menurunkan jumlah reseptor estrogen pada tumor.
3. Growth hormon

Level hormon pertumbuhan menurun selama kehamilan, tetapi hormon yang mempunyai struktur dan aktivitas biologik serupa yaitu HPL, terlihat pada periode ini, memberi kesan bahwa pertumbuhan yang cepat dari leiomioma selama kehamilan mungkin merupakan hasil kerja sinergis antara HPL dengan estrogen. Faktor genetik
Mioma memiliki sekitar 40% kromosom yang abnormal, yaitu adanya translokasi antara kromosom 12 dan 14, delesi kromosom 7 dan trisomi dari kromosom 12

Faktor pertumbuhan Faktor pertumbuhan berupa protein atau polipeptida yang diproduksi oleh sel otot polos dan fibroblas, mengontrol proliferasi sel dan merangsang pertumbuhan dari mioma.

2.5

Patofisiologi Mioma merupakan monoclonal dengan tiap tumor merupakan hasil dari

penggandaan satu sel otot. Etiologi yang diajukan termasuk di dalamnya perkembangan dari sel otot uterus atau arteri pada uterus, dari transformasi metaplastik sel jaringan ikat, dan dari sel-sel embrionik sisa yang persisten. Penelitian terbaru telah mengidentifikasi sejumlah kecil gen yang mengalami mutasi pada jaringan ikat tapi tidak pada sel miometrial normal. Penelitian menunjukkan bahwa pada 40% penderita ditemukan aberasi kromosom yaitu t (12;14) (q15;q24).

Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell Nest atau teori genioblast. Percobaan Lipschultz yang memberikan estrogen kepada kelinci percobaan ternyata menimbulkan tumor fibromatosa baik pada permukaan maupun pada tempat lain dalam abdomen. Efek fibromatosa ini dapat dicegah dengan pemberian preparat progesteron atau testoster. Pemberian agonis GnRH dalam waktu lama sehingga terjadi hipoestrogenik dapat mengurangi ukuran mioma. Efek estrogen pada pertumbuhan mioma mungkin berhubungan dengan respon mediasi oleh estrogen terhadap reseptor dan faktor pertumbuhan lain. Terdapat bukti peningkatan produksi reseptor progesteron, faktor pertumbuhan epidermal dan insulin-like growth factor 1 yang distimulasi oleh estrogen. Anderson dkk, telah mendemonstrasikan munculnya gen yang distimulasi oleh estrogen lebih banyak pada mioma daripada miometrium normal dan mungkin penting pada perkembangan mioma. Namun bukti-bukti masih kurang meyakinkan karena tumor ini tidak mengalami regresi yang bermakna setelah menopause sebagaimana yang disangka. Lebih daripada itu tumor ini kadang-kadang berkembang setelah menopause bahkan setelah ooforektomi bilateral pada usia dini.(3) 2.6 Klasifikasi mioma uteri Klasifikasi mioma dapat berdasarkan lokasi dan lapisan uterus yang terkena.(3) 1. Lokasi Cerivical (2,6%), umumnya tumbuh ke arah vagina menyebabkan infeksi. Isthmica (7,2%), lebih sering menyebabkan nyeri dan gangguan traktus urinarius. Corporal (91%), merupakan lokasi paling lazim, dan seringkali tanpa gejala. 2. Lapisan Uterus Mioma uteri pada daerah korpus, sesuai dengan lokasi dibagi menjadi 3 jenis, yaitu :

Mioma Uteri Submukosa Mioma submukosa dapat tumbuh bertangkai menjadi polip, kemudian

dilahirkan melalui saluran serviks disebut mioma geburt. Hal ini dapaat menyebabkan dismenore, namun ketika telah dikeluarkan dari serviks dan menjadi nekrotik, akan memberikan gejala pelepasan darah yang tidak regular dan dapat disalahartikan dengan kanker serviks. Dari sudut klinik mioma uteri submukosa mempunyai arti yang lebih penting dibandingkan dengan jenis yang lain. Pada mioma uteri subserosa ataupun intramural walaupun ditemukan cukup besar tetapi sering kali memberikan keluhan yang tidak berarti. Sebaliknya pada jenis submukosa walaupun hanya kecil selalu memberikan keluhan perdarahan melalui vagina. Perdarahan sulit untuk dihentikan sehingga sebagai terapinya dilakukan histerektomi. Mioma Uteri Subserosa Lokasi tumor di subserosa korpus uteri dapat hanya sebagai tonjolan saja, dapat pula sebagai satu massa yang dihubungkan dengan uterus melalui tangkai. Pertumbuhan ke arah lateral dapat berada di dalam ligamentum latum dan disebut sebagai mioma intraligamenter. Mioma yang cukup besar akan mengisi rongga peritoneal sebagai suatu massa. Perlengketan dengan usus, omentum atau mesenterium di sekitarnya menyebabkan sistem peredaran darah diambil alih dari tangkai ke omentum. Akibatnya tangkai makin mengecil dan terputus, sehingga mioma akan terlepas dari uterus sebagai massa tumor yang bebas dalam rongga peritoneum. Mioma jenis ini dikenal sebagai jenis parasitik.

Mioma Uteri Intramural Disebut juga sebagai mioma intraepitelial. Biasanya multipel apabila masih

kecil tidak merubah bentuk uterus, tetapi bila besar akan menyebabkan uterus berbenjol-benjol, uterus bertambah besar dan berubah bentuknya. Mioma sering tidak memberikan gejala klinis yang berarti kecuali rasa tidak enak karena adanya massa tumor di daerah perut sebelah bawah. Kadang kala tumor tumbuh sebagai mioma subserosa dan kadang-kadang sebagai mioma submukosa. Di dalam otot

rahim dapat besar, padat (jaringan ikat dominan), lunak (jaringan otot rahim dominan). Secara makroskopis terlihat uterus berbenjol-benjol dengan permukaan halus. Pada potongan, tampak tumor berwarna putih dengan struktur mirip potongan daging ikan. Tumor berbatas tegas dan berbeda dengan miometrium yang sehat, sehingga tumor mudah dilepaskan. Konsistensi kenyal, bila terjadi degenerasi kistik maka konsistensi menjadi lunak. Bila terjadi kalsifikasi maka konsistensi menjadi keras. Secara histologik tumor ditandai oleh gambaran kelompok otot polos yang membentuk pusaran, meniru gambaran kelompok sel otot polos miometrium. Fokus fibrosis, kalsifikasi, nekrosis iskemik dari sel yang mati. Setelah menopause, sel-sel otot polos cenderung mengalami atrofi, ada kalanya diganti oleh jaringan ikat. Pada mioma uteri dapat terjadi perubahan sekunder yang sebagian besar bersifat degenerasi. Hal ini oleh karena berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma. Perubahan ini terjadi secara sekunder dari atropi postmenopausal, infeksi, perubahan dalam sirkulasi atau transformasi maligna.

Gambar 1. Jenis-jenis mioma uteri 2.7 Gambaran Mikroskopik Pada pembelahan, jaringan mioma tampak lebih putih dari jaringan sekitarnya. Pada pemeriksaan secara mikroskopik dijumpai sel-sel otot polos panjang, yang membentuk bangunan yang khas sebagai kumparan (whorle like

pattern). Inti sel juga panjang dan bercampur dengan jaringan ikat. Pada pemotongan transversal, sel berbentuk polihedral dengan sitoplasma yang banyak mengelilinginya. Pada pemotongan longitudinal inti sel memanjang dan ditemukan adanya mast cells di antara serabut miometrium dan sering diinterprestasi sebagai sel tumor atau sel raksasa (giant cells).

2.8

Perubahan Sekunder Perubahan sekunder pada myoma uteri sebagian besar bersifat degeneratif

karena berkurangnya aliran darah ke myoma uteri. Perubahan sekunder tersebut meliputi : Atrofi Sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan berakhir mioma uteri menjadi kecil. Degenerasi hialin Perubahan ini sering terjadi terutama pada penderita usia lanjut. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat meliputi sebagian besar atau hanya sebagian kecil dari padanya seolah-olah memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya. Degenerasi kistik Dapat meliputi daerah kecil maupun luas, sebagian dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi seperti agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistansi yang lunak tumor ini sukar dibedakan dari kista ovarium atau suatu kehamilan. Degenerasi membatu (calcireous degeneration) Terutama terjadi pada wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi. Dengan adanya pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto rontgen. Degenerasi merah (carneous degeneration) Perubahan ini biasanya terjadi pada kehamilan dan nifas. Patogenesis diperkirakan karena suatu nekrosis subakut akibat gangguan vaskularisasi. Pada

10

pembelahan dapat terlihat sarang mioma seperti daging mentah berwarna merah disebabkan oleh pigmen hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah tampak khas apabila terjadi pada kehamilan muda yang disertai emesis dan haus, sedikit demam, kesakitan, tumor dan uterus membesar serta nyeri pada perabaan. Penampilan klinik seperti ini menyerupai tumor ovarium terpuntir atau mioma bertangkai. Degenerasi lemak Keadaan ini jarang dijumpai, tetapi dapat terjadi pada degenerasi hialin yang lanjut, dikenal dengan sebutan fibrolipoma.

2.9

Gejala klinis Hampir separuh kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada

pemeriksaan ginekologik karena tumor ini tidak mengganggu. Gejala yang timbul sangat tergantung pada tempat sarang mioma ini berada serviks, intramural, submukus, subserus), besarnya tumor, perubahan dan komplikasi yang terjadi. Gejala tersebut dapat digolongkan sebagai berikut : (6) 1) Perdarahan abnormal Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah hipermenore, menoragia dan dapat juga terjadi metroragia. Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini, antara lain adalah : Pengaruh ovarium sehingga terjadilah hyperplasia endometrium sampai adeno karsinoma endometrium. Permukaan endometrium yang lebih luas daripada biasa. Atrofi endometrium di atas mioma submukosum. Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma diantara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik.

2) Rasa nyeri Rasa nyeri bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul karena gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan
11

peradangan. Pada pengeluaran mioma submukosum yang akan dilahirkan, pula pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis dapat menyebabkan juga dismenore.

3) Gejala dan tanda penekanan Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri. Penekanan pada kandung kemih akan menyebabkan poliuri, pada uretra dapat menyebabkan retensio urine, pada ureter dapat menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis, pada rectum dapat menyebabkan obstipasi dan tenesmia, pada pembuluh darah dan pembuluh limfe dipanggul dapat menyebabkan edema tungkai dan nyeri panggul.

4) Infertilitas dan abortus Infertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars intertisialis tuba, sedangkan mioma submukosum juga memudahkan terjadinya abortus oleh karena distorsi rongga uterus. Rubin (1958) menyatakan bahwa apabila penyebab lain infertilitas sudah disingkirkan, dan mioma merupakan penyebab infertilitas tersebut, maka merupakan suatu indikasi untuk dilakukan miomektomi. Diagnosis banding(7) Adenomiosis Adalah suatu kondisi medis yang ditandai dengan pertumbuhan abnormal dari jaringan endometrium, yang biasanya melapisi lapisan terdalam dari dinding rahim. Pada adenomiosis sel-sel endometrium yang abnormal memiliki karakteristik yang sama dengan sel-sel endometrium normal dan akan menyebabkan perdarahan ketika menstruasi, menyebabkan rasa nyeri yang hebat dan perdarahan menstruasi yang banyak.hal ini juga dapat menyebabkan nyeri panggul ketika berhubungan seksual. Tanda dan gejala : dismenore, dispareunia, menoragi, pendarahan vagina yang tidak normal disela-sela periode menstruasi.

2.10 1.

12

2.

Neoplasma ovarium Adalah pertumbuhan jaringan ovarium yang bersifat neoplastik. Biasanya

tanpa gejala awal. Sampai massa tumor membesar dan memberikan tekanan pada vesika urinaria dan rectum atau memberikan rasa sakit yang hebat, hilang nafsu makan, rasa penuh pada perut, rasa sakit pada dinding perut, perut membesar dan timbul benjolan dalam waktu yang relatif lama. Diagnosis8 Anamnesis 2. Timbul benjolan di perut bagian bawah dalam waktu yang relatif lama. Kadang-kadang disertai gangguan haid, buang air kecil atau buang air besar. Nyeri perut bila terinfeksi, terpuntir, pecah.

2.11 1.

Pemeriksaan fisik Palpasi abdomen didapatkan tumor di abdomen bagian bawah. Pemeriksaan ginekologi dengan pemeriksaan bimanual didapatkan tumor tersebut menyatu dengan rahim atau mengisi kavum Douglas Konsistensi padat, kenyal, mobile, permukaan tumor umumnya rata.

3.

Gejala Klinis Adanya rasa penuh pada perut bagian bawah dan tanda massa yang padat kenyal Adanya perdarahan abnormal Nyeri, terutama saat menstruasi

4.

Pemeriksaan Luar Teraba massa tumor pada abdomen bagian bawah serta pergerakan tumor dapat terbatas atau bebas.

5.

Pemeriksaan Dalam Teraba tumor yang berasal dari rahim dan pergerakan tumor dapat terbatas atau bebas dan ini biasanya ditemukan secara kebetulan.

13

6.

Pemeriksaan penunjang a. Darah lengkap Hb turun, albumin turun, leukosit turun/meningkat, eritrosit turun. b. USG (Ultrasonography) Menentukan jenis tumor, lokasi mioma, ketebalan endometrium dan keadaan adneksa dalam rongga pelvis. Ultrasonografi transabdominal dan transvaginal bermanfaat dalam menetapkan adanya mioma uteri. Ultrasonografi transvaginal terutama lebih bermanfaat untuk mendeteksi kelainan pada rahim, termasuk mioma uteri. Uterus yang besar lebih baik diobservasi melalui ultrasonografi

transabdominal. Mioma uteri dapat menampilkan gambaran secara khas yang mendemonstrasikan irregularitas kontur maupun pembesaran uterus.

Sehingga sangatlah tepat untuk digunakan dalam monitoring. Adanya kalsifikasi ditandai dengan fokus-fokus hiperekoik dengan bayangan akustik. Degenerasi kistik ditandai dengan adanya gambaran hipoekoik. c. Histeroskopi Menggunakan alat berupa teleskop yang tipis dan dimasukkan ke uterus melalui serviks. Dengan pemeriksaan ini dapat dilihat adanya mioma uteri submukosa, jika tumornya kecil serta bertangkai. Pemeriksaan ini dapat berfungsi sebagai alat untuk penegakan diagnosis dan sekaligus untuk pengobatan karena dapat diangkat.

14

Gambar 2. Histeroskopi

d. Laparaskopi Untuk mengevaluasi massa di daerah pelvis. e. MRI (Magnetic Resonance Imaging) Akurat dalam menggambarkan jumlah, ukuran dan lokasi mioma tetapi jarang diperlukan karena keterbatasan ekonomi dan sumber daya. Pada MRI, mioma tampak sebagai massa gelap terbatas tegas dan dapat dibedakan dari miometrium yang normal. MRI dapat mendeteksi lesi sekecil 3 mm yang dapat dilokalisasi dengan jelas, termasuk mioma submukosa. MRI dapat menjadi alternatif ultrasonografi pada kasus-kasus yang tidak dapat disimpulkan f. Foto Bulk Nier Oversidth (BNO), Intra Vena Pielografi (IVP) Menilai massa di rongga pelvis serta menilai fungsi ginjal dan perjalanan ureter. g. Papaniculou Test Merupakan pemeriksaan sitologis yang memungkinkan untuk mendeteksi adanya sel yang abnormal dan mendeteksi keganasan tumor pada tahap awal.

2.12

Komplikasi Perubahan sekunder pada mioma uteri yang terjadi sebagian besar bersifat

degenerasi. Hal ini oleh karena berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma. Perubahan sekunder tersebut antara lain : (6)

15

 Atrofi : sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan mioma uteri menjadi kecil. Degenerasi hialin : perubahan ini sering terjadi pada penderita berusia lanjut. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat meliputi sebagian besar atau hanya sebagian kecil dari padanya seolah-olah memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya. Degenerasi kistik : dapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana sebagian dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak ini tumor sukar dibedakan dari kista ovarium atau suatu kehamilan. Degenerasi membatu (calcereus degeneration) : terutama terjadi pada wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi. Dengan adanya pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto rontgen. Degenerasi merah (carneus degeneration) : perubahan ini terjadi pada kehamilan dan nifas. Patogenesis : diperkirakan karena suatu nekrosis subakut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan dapat dilihat sarang mioma seperti daging mentah berwarna merah disebabkan pigmen hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah tampak khas apabila terjadi pada kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit demam, kesakitan, tumor pada uterus membesar dan nyeri pada perabaan. Penampilan klinik ini seperti pada putaran tangkai tumor ovarium atau mioma bertangkai. Degenerasi lemak : jarang terjadi, merupakan kelanjutan degenerasi hialin. Komplikasi yang terjadi pada mioma uteri : (6) 1. Degenerasi ganas. Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,6% dari seluruh mioma; serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus. Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang

16

telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause. 2. Torsi (putaran tangkai). Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadilah sindrom abdomen akut. Jika torsi terjadi perlahan-lahan, gangguan akut tidak terjadi. 3. Nekrosis dan infeksi. Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang diperkirakan karena gangguan sirkulasi darah padanya. Penatalaksanaan(10) Penanganan mioma uteri tergantung pada umur, paritas, lokasi dan ukuran tumor. Terbagi atas : a. Konservatif Tidak ada ukuran standar kapan mioma harus diterapi. Mioma besar tanpa gejala dan tidak mengarah ke keganasan tidak perlu diterapi. Pemeriksaan fisik dan USG harus diulangi setiap 6-8 minggu untuk mengawasi pertumbuhan baik ukuran maupun jumlah. Apabila pertumbuhan stabil maka pasien diobservasi setiap 3-4 bulan Bila mioma uteri berukuran kecil, tidak cenderung membesar dan tidak memicu keluhan yang berarti, cukup dilakukan pemeriksaan rutin setiap 3-6 bulan sekali termasuk pemeriksaan USG. 55% dari semua mioma uteri tidak membutuhkan suatu pengobatan dalam bentuk apapun. Menopause dapat menghentikan pertumbuhan mioma uteri Bila seorang wanita dengan mioma mencapai menopause, biasanya tidak mengalami keluhan, bahkan dapat mengecil. Oleh karena itu sebaiknya mioma pada wanita premenopause tanpa gejala diobservasi saja. Bila mioma besarnya sebesar kehamilan 12-14 minggu apalagi disertai pertumbuhan yang cepat sebaiknya dioperasi, walaupun tidak ada gejala atau keluhan. Mioma yang besar kadang-kadang memberikan kesukaran pada operasi.

2.13

17

Pada masa postmenopause, mioma biasanya tidak memberikan keluhan. Tetapi bila ada pembesaran mioma pada masa post menopause harus dicurigai kemungkinan keganasan (sarkoma). b. Hormonal Menggunakan agonis GnRH. Bekerja dengan menurunkan regulasi

gonadotropin yang dihasilkan oleh hipofisis anterior. Akibatnya, fungsi ovarium menghilang dan diciptakan keadaan menopause yang reversibel. Sebanyak 70% mioma mengalami reduksi dari ukuran sebelumnya telah dilaporkan terjadi dengan cara ini, menyatakan kemungkinan manfaatnya pada pasien

perimenopausal dengan menahan atau mengembalikan pertumbuhan mioma sampai menopause yang sesungguhnya mengambil alih. Tidak terdapat resiko penggunaan agonis GnRH jangka panjang dan kemungkinan rekurensi mioma setelah terapi dihentikan. Penggunaan agonis GnRH leuprolid asetat 3,75 mg IM pada hari 1-3 menstruasi setiap minggu sebanyak tiga kali. Efek maksimum dalam mengurangi ukuran tumor diobservasi dalam 12 minggu. Terapi agonis GnRH ini dapat pula diberikan sebelum pembedahan, karena memberikan beberapa keuntungan: mengurangi hilangnya darah selama pembedahan, dan dapat mengurangi kebutuhan akan transfusi darah. Adapun preparat lain yang digunakan untuk terapi hormonal adalah progesteron, danazol, gestrinon, tamoksifen, goserelin, anti prostaglandin, agenagen lain (gossipol, amantadin). Baru-baru ini ada penemuan obat oral terbaru berupa Ulipristal asetat. Ulipristal asetat (Esmya) adalah modulasi selektif terhadap reseptor progesteron yang telah disetujui untuk terapi pre-operasi mioma uteri pada wanita dewasa yang reproduktif. Lama pemberian terbatas sampai dengan 3 bulan. Ulipristal asetat mempunyai bagian yang spesifik memberi efek antagonis terhadap progesteron, bekerja pada reseptor progesteron di endometrium dan myometrium sehingga mencegah rangsangan lebih lanjut terhadap pertumbuhan mioma. Ulipristal asetat juga memberi efek langsung terhadap mioma, mengurangi ukuran mioma dengan cara menghambat peroliferasi sel dan menginduksi apoptosis.

18

Disarankan dosis pemberian per hari 5 mg. Dengan dosis tersebut dapat menekan kadar produksi FSH. Penggunaan terapi secara farmakologis adalah jika ukuran mioma uteri berukuran kurang dari 3 cm. Bagaimanapun juga, jika mioma uteri berukuran lebih dari 3 cm dan disertai oleh keadaan klinis yang menunjang, pilihan terapi terbatas pada analog GnRh dan terapi pembedahan.. Adapun preparat lain yang digunakan untuk terapi hormonal adalah progesteron, danazol, gestrinon, tamoksifen, goserelin, anti prostaglandin, agenagen lain (gossipol, amantadin). c. Radioterapi Syarat dilakukan radioterapi : Hanya dilakukan pada wanita yang tidak dapat dioperasi (bad risk patient) Uterus harus lebih kecil dari usia kehamilan 3 bulan Bukan merupakan jenis submukosa Tidak disertai radang pelvis, atau penekanan pada rektum Tidak dilakukan pada wanita muda, karena dapat menyebabkan menopause. Jenis radioterapi : Radium dalam kavum uteri X-ray pada ovaria Tujuan dari radioterapi adalah untuk menghentikan perdarahan d. Pembedahan Terapi pembedahan pada mioma uteri dilakukan terhadap mioma yang menimbulkan gejala. Menurut American College of Obstetrics and Gynecologists (ACOG) dan American Society for Reproductive Medicine (ASRM), indikasi pembedahan pasien mioma uteri adalah : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Perdarahan uterus yang tidak respon terhadap terapi konservatif Sangkaan adanya keganasan Pertumbuhan mioma pada masa menopause Infertilitas karena gangguan kavum uteri maupun karena oklusi tuba Nyeri dan penekanan yang sangat mengganggu Gangguan berkemih maupun obstruksi traktus urinarius Anemia akibat perdarahan

19

Tindakan pembedahan yang dilakukan adalah miomektomi dan histerektomi Miomektomi : Miomektomi dilakukan pada wanita yang ingin mempertahankan fungsi reproduksinya. Ada beberapa pilihan tindakan untuk melakukan miomektomi, berdasarkan ukuran dan lokasi dari mioma. Tindakan miomektomi dapat dilakukan dengan laparotomi, histeroskopi maupun dengan laparoskopi. 1. Laparotomi Dilakukan insisi pada dinding abdomen untuk mengangkat mioma dari uterus. Sebelum melakukan, dokter harus memperhatikan keadaan pasien, seperti hipermenorea dan semua bentuk dari perdarahan abnormal membutuhkan evaluasi karena perdarahan juga merupakan komplikasi dari operasi. Perdarahan yang terjadi berhubungan dengan ukuran dari uterus, total berat mioma yang diangkat, dan lamanya operasi. Keunggulan : lapangan pandang operasi yang lebih luas sehingga penanganan terhadap perdarahan yang mungkin timbul pada pembedahan pada miomektomi dapat ditangani dengan segera. Kerugian : Resiko perlengketan lebih besar, sehingga akan mempengaruhi faktor fertilitas pada pasien. Disamping itu, masa penyembuhan pasca operasi juga lebih lama, sekitar 4-6 minggu. 2. Histeroskopi Untuk mioma submukosa yang terletak pada kavum uteri. Ahli bedah memasukkan alat histeroskop melalui serviks dan mengisi kavum uteri dengan cairan untuk memperluas dinding uterus. Indikasi : Multipel mioma, riwayat multipel miomektomi, perdarahan abnormal, riwayat abortus, infertilitas, dan nyeri. Kontraindikasi : Karsinoma endometrium, infeksi alat reproduksi, ketidakmampuan uterus untuk membesar dan tumor yang meluas ke miometrium. Kelebihan : Masa penyembuhan pasca operasi singkat (2 hari).

20

Kerugian : Timbul perlukaan pada dinding uterus, ketidakseimbangan elektrolit dan perdarahan. 3. Laparoskopi Merupakan prosedur standar bagi pasien yang ingin mempertahankan fungsi reproduksi. Caranya adalah dengan memasukkan alat laparoskop ke dalam abdomen melalui insisi kecil pada dinding abdomen. Indikasi : Mioma bertangkai di luar kavum uteri dan mioma subserosa yang terletak pada permukaan uterus. Kelebihan : Masa penyembuhan pasca operasi yang cepat antara 2-7 hari. Kerugian : Perlengketan, trauma terhadap organ sekitar seperti usus, ovarium, rektum serta perdarahan. Histerektomi : Indikasi : Menorrhagia, metrorrhagia, keluhan obstruksi pada traktus urinarius dan ukuran uterus sebesar usia kehamilan 12-14 minggu. Terdapat 3 cara, yaitu : 1. Pendekatan abdominal (laparatomi) Terdiri dari 2 metode berupa total abdominal histerektomi (TAH) dan subtotal abdominal histerektomi (STAH). a. TAH Dapat terjadi banyak perdarahan, trauma operasi pada ureter, kandung kemih dan rektum. Jaringan granulasi yang timbul pada tungkul vagina dapat menjadi sumber timbulnya sekret vagina. b. STAH Terhindar dari banyak perdarahan, trauma pada ureter, kandung kemih dan rektum.

21

2. Pendekatan vaginam Merupakan prosedur operasi ekstraperitoneal, dimana peritoneum yang dibuka sangat minimal sehingga trauma yang mungkin timbul pada usus dapat diminimalisasi. Oleh karena pendekatan operasi tidak melalui dinding abdomen, maka pada histerektomi vaginal tidak terlihat parut bekas operasi sehingga memuaskan pasien dari segi kosmetik. Selain itu, kemungkinan terjadinya perlengketan pada operasi juga lebih minimal. Masa penyembuhan lebih cepat daripada yang menjalani histerektomi abdominal. 3. Laparoskopi Berupa miolisis. Miolisis adalah prosedur operasi invasif yang minimal dengan jalan menghantarkan sumber energi yang berasal dari laser Neodynium:yttrium alumunium garmet (Nd:YAG) ke jaringan mioma, dimana akan menyebabkan denaturasi protein sehingga menimbulkan proses koagulasi dan nekrosis di dalam jaringan yang diterapi. Efektif untuk mengurangi gejala yang terjadi. Miolisis merupakan alternatif terapi prosedur miomektomi. Bisa juga dilakukan dengan laparoskopi yang tujuannya untuk mengalihkan histerektomi abdominal ke histerektomi laparoskopi secara keseluruhan. Ada beberapa teknik : a. Laparoscopically Assisted Vaginal Hysterectomy (LAVH) Memisahkan adneksa dari dinding pelvis dan memotong mesosalfing ke arah ligamentum kardinale di bagian bawah. Pemisahan pembuluh darah uterine dilakukan dari vagina. b. Classic Intrafascial Serrated Edged Macromorcellated Hysterectomy (CISH) tanpa colpotomy. Modifikasi dari STAH, dimana lapisan dalam dari serviks dan uterus direseksi menggunakan morselator. Diharapkan dapat mempertahankan integritas lantai pelvis dan aliran darah pada pelvis untuk mencegah prolaps. Keunggulan : Mengurangi resiko trauma pada ureter dan kandung kemih, perdarahan yang lebih minimal, waktu operasi yang lebih cepat, resiko infeksi yang lebih minimal dan masa penyembuhan yang cepat.(6)

22

2.14

Pencegahan(8) Terjadinya mioma uteri dapat dicegah dengan kiat-kiat sebagai berikut :

1.

Paritas

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa ada perbandingan terbalik antara jumlah paritas dengan timbulnya mioma. Karena pada waktu kehamilan paparan estrogen berkurang, sehingga total waktu terpaparnya estrogen pada wanita yang pernah hamil sampai melahirkan lebih sedikit daripada wanita yang tidak pernah hamil. 2. Hindari obesitas Berdasarkan penelitian, obesitas meningkatkan faktor resiko terjadinya mioma sekitar 21% setiap kenaikan berat badan 10 kg di atas berat badan ideal.

3.

Rajin olahraga Berdasarkan penelitian, wanita yang jarang berolahraga mempunyai resiko

timbulnya tumor jinak uterus 1,4x lebih besar daripada wanita yang rajin berolahraga. 4. Hindari penggunaan kontrasepsi oral pada usia remaja (13 -16 tahun) Berdasarkan penelitian, penggunaan kontrasepsi oral pertama pada usia remaja (13 16 tahun) meningkatkan resiko timbulnya mioma dikemudian hari. 5. Hindari penggunaan Hormonal Replacement Therapy (HRT) pada post menopause Berdasarkan penelitian, penggunaan HRT pada wanita post menopause meningkatkan jumlah mioma yang diderita.

23

BAB III LAPORAN KASUS

3.1

Identitas Pasien : Nama : Ny. N Jenis kelamin : Perempuan Umur Pekerjaan Pendidikan Alamat : 49 tahun : Ibu Rumah Tangga : SD : Lrg. Rukun IV No. 997 RT. 21 RW. 7 Kel. 14 Ulu, Kec. Seberang Ulu II, Palembang, SUMSEL Kebangsaan Agama No. RM Ruang/kelas : Indonesia : Islam : 12.57.93 : IIIB2

MRS Tanggal : 15 November 2013 Suami Pasien : Nama : Tn. S Jenis kelamin : Laki-laki Umur Pekerjaan Pendidikan Alamat : 55 tahun : Buruh harian lepas : SMP : Lrg. Rukun IV No. 997 RT. 21 RW. 7 Kel. 14 Ulu, Kec. Seberang Ulu II, Palembang, SUMSEL Kebangsaan : Indonesia Agama 3.2 Anamnesis : Islam

Keluhan Utama : Keluar darah dari jalan lahir diluar siklus menstruasi

24

Riwayat Perjalanan Penyakit : Pasien masuk dari poli dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir diluar siklus menstruasi sejak 1 minggu yang lalu (tanggal 8 November 2013). Sebelumnya darah yang keluar hanya berupa flek saja 2 hari setelahnya darah yang keluar cukup banyak. Darah yang keluar berwarna merah segar dan banyak os mengaku menstruasi terasa lebih lama dan banyak sampai mengganti pembalut 10 kali sehari. Selain darah segar os juga mengaku darah yang keluar juga terkadang berwarna merah kehitaman. Nyeri pada pada perut bagian bawah (+). Pasien juga mengeluhkan rasa penuh dan berat sejak 2 hari yang lalu pada perut bagian bawah. Gangguan BAK berupa BAK lebih sering, sedikit-sedikit, tidak ada nyeri saat/ sebelum/ sesudah BAK. Sulit buang air besar dan nyeri saat BAB tidak ada. Pusing (-), mual-mual (-), Muntah (-), Batuk (+). Berdasarkan hasil USG setelah diperiksa di poli didapatkan massa padat dalam rahim sebesar 10 x 9 cm. Lalu pasien dianjurkan untuk dirawat inap dan direncanakan untuk operasi elektif histerektomi. Pasien mengaku pernah dirawat di RSMP dengan keluhan yang serupa, setelah dilakukan pemeriksaan USG dengan dr. Sp.OG dan hasilnya polip endometrium lalu dianjurkan untuk dilakukan kuretase (tanggal 29 Juli 2013). Setelah dikuretase jaringan yang dikeluarkan kemudian di PA-kan dan hasilnya adalah polip endometrium fungsional.

Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien menyangkal memiliki riwayat hipertensi, DM, penyakit jantung, penyakit ginjal, asthma dan alergi obat-obatan.

Riwayat Penyakit Keluarga : Pasien mengaku tidak ada anggota keluarga yang menderita hipertensi, DM, penyakit jantung, penyakit ginjal, asthma dan alergi obat-obatan.

Riwayat haid : Haid pertama : 14 tahun

25

Siklus haid Lama hari Nyeri saat haid HPHT

: 28 hari : 7 hari :: Lupa

Riwayat Pernikahan : Pasien telah menikah selama 30 tahun dan ini merupakan pernikahan pertamanya. Riwayat Kontrasepsi : Sebelumnya pasien mengaku menggunakan KB implant selama 6 tahun dan setelah itu hingga sekarang pasien menggunakan KB suntik 3 bulan. Riwayat Obstetri : 1. Anak pertama Perempuan, aterm, lahir spontan di bidan, BBL: 2700 gram, usia sekarang : 29 tahun. 2. Anak kedua Perempuan, aterm, lahir spontan di bidan, BBL: 2800 gram, usia sekarang : 27 tahun. 3. Anak ketiga Perempuan, aterm, lahir spontan di bidan, BBL: 2800 gram, usia sekarang : 24 tahun. 4. Anak Keempat laki-laki, aterm, lahir spontan dibidan, BBL : 2800 gram, usia sekarang : 16 tahun.

3.3

Status Generalis Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernafasan Temperatur : Compos mentis : 100/60 mmHg : 94 x/menit : 24 x/menit : 36 0C

Pemeriksaan Fisik : Mata : Conjungtiva Anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), edema preorbital (-/-)

26

Leher Jantung

: Pembesaran KGB (-) : BJ I dan BJ II (+) normal, murmur (-), gallops (-)

Paru - paru : Vesikuler (+/+) normal, Ronchi (-), Wheezing (-) Abdomen : Cembung, lemas, luka bekas operasi (-), Striae Gravidarum (+) Ekstremitas : Edema (-), akral hangat (+)

3.4

Status Ginekologi Abdomen : cembung, lemas, teraba massa padat, kenyal, Nyeri tekan (+) Inspekulo : Tidak dilakukan VT : Portio kenyal, arah posterior, OUE tertutup, Fluksus (+) darah.

3.5

Pemeriksaan Penunjang Tanggal 15 November 2013 Hb Leukosit Trombosit LED Diff. Count Gol. darah Rhesus CT BT SGPT Ureum Creatinin BSS 9,7 gr/dl 17.300 307.000 65 2/0/0/66/22/10 O + 10 9 10 18 mg/dL 0,9 mg/dL 106/dL

3.6

Diagnosa Kerja Mioma Uteri

27

3.7

Penatalaksanaan IVFD RL gtt 20 x/menit Pronalges supp. 2x1 Inj. Ceftriaxone 2x1 Inj. Asam Tranexamat 3x1 Inj. Klonex 3x1 Periksa HB hasilnya : 9,8 gr/dl transfusi WB 600cc Rencana operasi setelah perbaikan KU, Rencana senin, 18 November 2013, pukul : 08.00 WIB.

Follow Up Jumat, 15 11- 2013 (Pre Op) Pukul : 06.00 WIB S : darah masih keluar dari jalan lahir O : KU : tampak sakit kedang Sen : compos mentis TD : 110/70 mmHg N : 82 x/menit St. Gyn : Perdarahan : (+) A : Mioma Uteri P : - IVFD RL gtt 20 x/menit - Pronalges supp. 2x1 - Inj. Cefrtriaxone 2x1 - Inj. Asam Tranexamat 3x1 - Inj. Kolnex 3x1 - Rencana operasi setelah perbaikan KU - Rencana Transfusi setelah hasil laboratorium keluar RR : 20 x/menit T : 36,8 0C

28

Sabtu, 16 11- 2013 (Pre Op) Pukul : 06.00 WIB S : darah masih keluar dari jalan lahir O : KU : tampak sakit kedang Sen : compos mentis TD : 110/70 mmHg N : 84 x/menit St. Gyn : Perdarahan : (+) A : Mioma Uteri P : - IVFD RL gtt 20 x/menit - Pronalges supp. 2x1 - Inj. Cefrtriaxone 2x1 - Inj. Asam Tranexamat 3x1 - Inj. Kolnex 3x1 - Transfusi WB 600cc - Operasi setelah perbaikan KU, Rencana operasi Senin, 18 November 2013, Pukul 08.00 WIB. Minggu, 17 11- 2013 (Pre Op) Pukul : 06.00 WIB S : darah masih keluar dari jalan lahir O : KU : tampak sakit kedang Sen : compos mentis TD : 120/90 mmHg N : 80 x/menit St. Gyn : Perdarahan : (+) A : Mioma Uteri P : - IVFD RL gtt 20 x/menit RR : 20 x/menit T : 36,6 0C RR : 20 x/menit T : 36,2 0C

29

- Pronalges supp. 2x1 - Inj. Cefrtriaxone 2x1 - Inj. Asam Tranexamat 3x1 - Inj. Kolnex 3x1 - Transfusi WB 600cc - Operasi setelah perbaikan KU, Rencana operasi Senin, 18 November 2013, Pukul 08.00 WIB. Senin, 18 11- 2013 (Pre Op) Pukul : 06.00 WIB S : darah masih keluar dari jalan lahir O : KU : tampak sakit kedang Sen : compos mentis TD : 130/80 mmHg N : 80 x/menit St. Gyn : Perdarahan : (+) A : Mioma Uteri P : - IVFD RL gtt 20 x/menit - Inj. Tramadol 3x1 - Metronidazole - Inj. Cefrtriaxone 2x1 - Inj. Kolnex 3x1 - Operasi setelah perbaikan KU, Rencana operasi Senin, 18 November 2013, Pukul 08.00 WIB. Selasa, 19 11- 2013 (Post Op) Pukul : 06.00 WIB S:O : KU : tampak sakit kedang RR : 20 x/menit T : 36,7 0C

30

Sen : compos mentis TD : 90/80 mmHg N : 84 x/menit St. Gyn : Perdarahan : (-) A : Post Laparotomi a/i Mioma Uteri P : - IVFD RL gtt 20 x/menit - Inj. Tramadol 3x1 - Metronidazole - Inj. Cefrtriaxone 2x1 - Inj. Kolnex 3x1 RR : 22 x/menit T : 36,8 0C

Rabu, 20 - 11- 2013 (Post Op) Pukul : 06.00 WIB S:O : KU : tampak sakit kedang Sen : compos mentis TD : 120/80 mmHg N : 82 x/menit St. Gyn : Perdarahan : (-) A : Post Laparotomi a/i Mioma Uteri P : - IVFD RL gtt 20 x/menit - Inj. Tramadol 3x1 - Metronidazole - Inj. Cefrtriaxone 2x1 - Inj. Kolnex 3x1 - Kateter aff - Infus aff - Mobilisasi RR : 20 x/menit T : 36,2 0C

31

- Rencana Pulang Besok kamis, 21 November 2013

Kamis, 21 - 11- 2013 (Post Op) Pukul : 06.00 WIB S:O : KU : tampak sakit kedang Sen : compos mentis TD : 120/80 mmHg N : 80 x/menit St. Gyn : Perdarahan : (-) A : Post Laparotomi a/i Mioma Uteri P : - Ciprofloxacin 3x1 - Asam Mefenamat 3x1 - Metronidazole 3x1 - Mobilisasi - Boleh pulang RR : 20 x/menit T : 36,4 0C

32

BAB IV ANALISA KASUS

Pada

kasus

ini

hasil diagnosanya adalah mioma uteri didapat

berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Pasien masuk dari poli dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir diluar siklus menstruasi sejak 1 minggu yang lalu (tanggal 8 November 2013). Sebelumnya darah yang keluar hanya berupa flek saja 2 hari setelahnya darah yang keluar cukup banyak. Darah yang keluar berwarna merah segar dan banyak os mengaku menstruasi terasa lebih lama dan banyak sampai mengganti pembalut 10 kali sehari. Selain darah segar os juga mengaku darah yang keluar juga terkadang berwarna merah kehitaman Pasien juga mengeluh nyeri pada pada perut bagian bawah dan mengeluhkan rasa penuh dan berat sejak 2 hari yang lalu pada perut bagian bawah. Gangguan BAK berupa BAK lebih sering, sedikitsedikit, tidak ada nyeri saat/ sebelum/ sesudah BAK. Sulit buang air besar dan nyeri saat BAB tidak ada. Pusing (-), mual-mual (-), Muntah (-), Batuk (+). Dari anamnesis tersebut berdasarkan teori mengenai mioma uteri gejala yang sering timbul adalah perdarahan abnormal. Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah hipermenore, menoragia dan dapat juga terjadi metroragia. Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini, antara lain adalah : Pengaruh ovarium sehingga terjadilah hyperplasia endometrium sampai adeno karsinoma endometrium. Permukaan endometrium yang lebih luas daripada biasa. Atrofi endometrium di atas mioma submukosum. Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya mioma diantara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik.

33

Dari anamnesis pasien juga mengeluh nyeri pada pada perut bagian bawah dan mengeluhkan rasa penuh dan berat sejak 2 hari yang lalu pada perut bagian bawah. Berdasarkan teori, rasa nyeri merupakan gejala lain dari mioma uteri namun, bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul karena gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan. Pada pengeluaran mioma submukosum yang akan dilahirkan, pula pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis dapat menyebabkan juga dismenore. Rasa penuh dan berat sejak 2 hari yang lalu pada perut bagian bawah. Berdasarkan teori keluhan ini berasal dari massa yang terdapat di uterusnya gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri. Penekanan pada kandung kemih akan menyebabkan poliuri, pada uretra dapat menyebabkan retensio urine, pada ureter dapat menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis, pada rectum dapat menyebabkan obstipasi dan tenesmia, pada pembuluh darah dan pembuluh limfe dipanggul dapat menyebabkan edema tungkai dan nyeri panggul. Hal itu juga yang menyebabkan gangguan BAK berupa BAK lebih sering, sedikit-sedikit, namun tidak ada nyeri saat/ sebelum/ sesudah BAK. Berdasarkan hasil USG setelah diperiksa di poli didapatkan massa padat dalam rahim sebesar 10 x 9 cm. Lalu pasien dianjurkan untuk dirawat inap dan direncanakan untuk operasi elektif histerektomi. Secara teori, mioma uteri adalah tumor jinak pada daerah rahim tepatnya di otot rahim dan jaringan ikat disekitarnya oleh karena itu saat dilakukan USG terlihat massa padat di dalam rahim yang merupakan tumor jinak pada otot rahim. Pada mioma uteri dapat terjadi anemia akibat perdarahan uterus yang berlebihan dan kekurangan zat besi. Berdasarkan hasil laboratorium didapatkan Hb pasien didapatkan Hb 9,7 gr/dl. Penatalaksanaan pada kasus mioma uteri tidak selalu memerlukan pengobatan bedah. Secara umum penanganan mioma uteri terbagi atas penanganan konservatif dan operatif. Penangan konservatif bila mioma berukuran kecil pada pra dan post menopause tanpa gejala. Cara penanganan konservatif adalah: Observasi dengan pemeriksaan pelvis secara periodic setiap 3-6 bulan,

34

bila anemia maka dilakukan transfusi sesuai kebutuhan. Pengobatan operatif meliputi miomektomi dan histerektomi. Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus, sedangkan histerektomi adalah pengangkatan mioma beserta uterusnya. Pada kasus dilakukan Histerektomi karena ukuran mioma sudah cukup besar yaitu 10 x 9 cm dan rahimnya sudah tidak bisa dipertahankan lagi.

35