STATUS PASIEN A. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Agama Alamat Tanggal Pemeriksaan No RM B. Anamnesis 1.

Keluhan Utama : : : : : : : : :

Ri!a"at Pen"akit #ekarang :

Personal A$ti%it" &ail" 'i%ing:

(.

#tatus )ungsional
1

a. Mo*ilitas :

*. Akti+itas sehari , hari :

$. Kogniti+ :

d. Komunikasi :

-.

#tatus Psikososial a. #tatus keluarga :

*. #tatus lingkungan :

$. #tatus .ekerjaan dan .endidikan :

d. #tatus Psikiatri :

/.

Ri!a"at Pen"akit &ahulu :

2

a. Ri!a"at Trauma : *. Ri!a"at 0i.ertensi : $. Ri!a"at &ia*etes Mellitus : d. Ri!a"at PJK : e. Ri!a"at Asma : +. Ri!a"at Alergi : g. Ri!a"at Ra!at Ina. : 1. Ri!a"at ke*iasaan sehari hari : a. Ri!a"at Merokok : *. Ri!a"at minum alkohol : 2. Ri!a"at Pen"akit Keluarga : a. Ri!a"at 0i.ertensi : *. Ri!a"at &ia*etes Mellitus : $. Ri!a"at PJK : d. Ri!a"at Asma : e. Ri!a"at Alergi : +. Ri!a"at Pen"akit #ama :

3.

Ri!a"at sosioekonomi :

4.Pemeriksaan )isik 1. #tatus 5eneralisata a. Keadaan Umum : *. Tinggi Badan : $. Berat *adan : d. BMI : e. Tanda 7ital : 8 8 8 8 Tekanan &arah : Nadi : #uhu : Res.irasi : #klera Ikterik 0ematoma 6 54# :

e. Ke.ala9 'eher : 4onjungti%a Anemis .al.e*ra su.erior et in+erior +. Pulmo9 4or : #&7 jantung 1 dan g. A*domen : .eristaltik h. ;<tremitas : akral . #tatus 'okalis a. Ins.eksi: edema rhonki *ising

Pem*esaran Kelenjar 5etah Bening !hee:ing gerak dada .erkusi .erkusi retraksi n"eri tekan . . Bun"i

*.Pal.asi:

$.5erak :

(.

#tatus Neurologis a. Pemeriksaan Motorik 8 Kekuatan :

Tonus:

Tro.h":

*. Pemeriksaan #ensoris :

$. Pemeriksaan )isiologis :

d. Pemeriksaan Patologis :

e. Pro%okasi N"eri :

&. Pemeriksaan Penunjang :

;. &iagnosis Kerja :

). Masalah Reha*ilitasi Im.airment:

&issa*ilit":

0andi$a.: .

5.Penatalaksanaan a. Medikamentosa : *. Tera.i =.erasi :

$. Program Reha*ilitasi Medis 8 Ph"siothera.":

=$u.ational Thera." :

Tera.i >i$ara :

=rtotik Prostetik :

Tera.i Psikologi :

8 0. Kom.likasi :

#osial Medik :

I. Prognosis

a. ?uo ad 7itam : *.?uo ad #anam : $.?uo ad )ungsionam : d.?uo ad 4osmeti$um :.