TUTORIAL Seorang Wanita Usia 79 tahun dengan Kelemahan Anggota Gerak Sebelah Kanan

Afgrin Tri Hardanik, S.Ked Isti Latifah, S. Ked Taufik Rahman, S. Ked

Oleh:

J 500 090 045 J 500 090 101 J 500 090 032

Adhitya Gilang Tintyarza, S.Ked

Nadira Fasha Agfrianti, S.Ked

J 500 070 027

J 500 090 103

Pembimbing :

dr. Liem Kiem San, Sp.KFR

KEPANITERAAN KLINIK KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2013

Identitas Pasien
Nama Umur
Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Tanggal

: Ny. L : 79 Tahun
: Perempuan : Penjual Bunga : Slawung, Ponorogo : 13 Juli 2013 : XX.XX.XX

Pemeriksaan
No RM

Keluhan Utama : Kelemahan anggota gerak sebelah kanan

Riwayat Penyakit Sekarang : Anamnesis dilakukan secara heteroanamnesis dengan anak ke-2 nya tanggal 13 Juli 2013 di Bangsal Aster RSUD dr. Hardjono Ponorogo. Pasien menjalani rawat inap di Bangsal Aster sudah 13 hari. Pasien masuk Bangsal Aster 13 hari lalu, dengan keluhan utama anggota gerak sebelah kanan tidak bisa digerakkan. Pasien mengeluh anggota gerak kanan sama sekali tidak bisa digerakkan dan bicara pelo. Keluhan terjadi dirumah dengan tiba-tiba, saat pasien hendak pergi berjualan di pasar, dan keluhan ini baru pertama kali terjadi. Pasien saat itu dalam keadaan sadar, tidak pingsan/jatuh sebelumnya. Kegiatan pasien sehari-hari ialah berjualan bunga di pasar yang dilakukan selama >10th. Pasien juga mengeluh batuk lama. Pasien tidak mengeluh mual muntah, demam, pilek dan juga pusing. Saat ini, tangan dan kaki kanan pasien sudah bisa

Personal Activity Daily Living - Makan : disuapi oleh anaknya - Minum : dibantu oleh anaknya - Mandi : dibantu oleh anaknya (sibin) - Menyisir : menggunakan tangan kiri - Toileting : menggunakan dower cateter - Transfer : dibantu oleh anaknya (berbaring-posisi duduk) - Ambulasi : - (selalu berbaring) - Sembahyang: dengan cara tayamum dan dengan berbaring Status Fungsional a. Mobilitas : terbatas b. Aktifitas sehari-hari: terganggu c. Kognitif : baik d. Komunikasi : terganggu

Status Psikososial
a.

Status keluarga: pasien memiliki 5 anak (Putra; 4 Putri; 1), ke-5 anaknya sudah berkeluarga, dan sekarang tinggal di rumah bersama anak terakhir, menantu, dan cucunya. Suami pasien sudah meninggal 1 tahun lalu.
Status lingkungan: Kamar tidur pasien terletak di bagian belakang, kamar mandi berada di belakang rumah (jarak 3m), menggunakan toilet jongkok, dan ada tangga kecil di dapur rumahnya. Status pekerjaan dan pendidikan : pekerjaan pasien sebagai penjual bunga di pasar tradisional yang berjarak 3km dari rumah, pendidikan terakhir ialah lulusan SR. Status psikiatri: tidak ada riwayat gangguan mental.

b.

c.

d.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat trauma : disangkal Riwayat hipertensi : diakui Riwayat DM : disangkal Riwayat PJK : disangkal Riwayat asma : disangkal Riwayat alergi : disangkal Riwayat rawat inap : disangkal Riwayat penyakit serupa : disangkal

Riwayat Kebiasaan Sehari-hari : 1. Riwayat merokok : disangkal 2. Riwayat minum alkohol : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat hipertensi : disangkal Riwayat DM : disangkal Riwayat PJK : disangkal Riwayat asma : disangkal Riwayat alergi : disangkal Riwayat sakit serupa : disangkal Riwayat Sosial Ekonomi Pasien berprofesi sebagai penjual bunga di pasar tradisional yang berjarak 3km dari rumahnya, almarhum suaminya dulu bekerja sebagai petani di sawah, dan kebutuhan sehari-harinya tercukupi. Memiliki 5 orang anak, ke-5 anaknya sudah berkeluarga. Pasien sekarang tinggal bersama anak terakhirnya, menantum dan cucunya.

Pemeriksaan Fisik Status Generalis Keadaan umum : Lemah Tinggi Badan : Berat Badan : Body Mass Index : Kesadaran : Kualitatif : Somnolen Kuantitatif : GCS (E3 V4 M6) Vital Sign :a. TD : 140/80 mmHg b. N : 87 x / menit c. RR : 19 x / menit d. S : 36,4 C Status Interna Kepala/Leher: CA (-/-), SI (-/-), Hematoma Palpebra Superior et inferior(/-), PKGB (-/-), Reflek Cahaya (+/+), Pupil 3mm/3mm, Isokor Jantung : BJ I-II regular, bising jantung (-/-) Paru-paru : gerak daada (simetris), retraksi (-), sonor, SDV (+/+), Rh (/-), Wh (-/-) Abdomen :, peristaltik usus normal, timpani, NT () Ekstremitas : edema (-/-), akral hangat

Status Lokalis
a.

b.

c.

Inspeksi : tidak ada ukk, massa, deformitas, dan juga tidak ada perdarahan. Simetris kanan-kiri. Palpasi : terjadi penurunan densitas otot ekstremitas dextra dan sinistra, terjadi penurunan tonus otot ektremitas dextra. Gerak : ROM : dan tidak mengalami nyeri

gerak

Status Neurologis :
Pemeriksaan Motorik Gerak :

Kekuatan :

222 211

555 555

Tonus:

N
N

Trophy :

Nervus I II

Pemeriksaan Daya pembau a. Visus b. Pengenalan warna a. Ptosis b. Gerakan mata keatas c. Gerakan mata ketengah

Dextra Sde a. sde b. sde a. (-)

Sinistra Sde a. sde b. sde a. (-) b. (n) c. (n) d. (n)

b. (n) c. (n) d. (n)

III

d. Gerakan mata kebawah e. Ukuran pupil Reflek direct Reflek indirect

(+) (+) (n)

(+) (+) (n)

IV

Gerakan mata medial bawah a. Menggigit a. sde b. sde c. sde

a. sde b. sde c. sde

b. Membuka mulut c. Sensibilitas wajah (atas/tengah/bawah)

VI

Gerakan mata ke lateral

(n)

(n)

a. Mengangkat alis VII b. Menutup mata c. Kerutan mata d. Lipatan nasolabial

a. (n) b. (n) c. (-) d. (-)

a. (n) b. (n) c. (n) d. (n)

VIII

Mendengarkan suara bisik

(sde)

(sde)

IX

Arcus Faring (dilihat)

sde

sde

a. Bersuara
b. Menelan a. Memalingkan kepala b. Menahan bahu

a. sde
b. sde a. sde b. sde

a. sde
b. sde a. sde b. sde

XI

XII

Menjulurkan lidah

Lidah menjulur ke Lidah menjulur ke kanan kanan

Pemeriksaan Sensoris
Sde Pemeriksaan Refleks Fisiologis
BPR
TPR

+3/+2
+3/+2

KPR
APR

+3/+2
+3/+2

Pemeriksaan Refleks Patologis Hoffman : (+/-) Tromner : (+/-) Babinski : (+/-) Chaddock : (-/-) Gonda : (-/-) Stransky : (-/-) Mandel Bachterew : (-/-) Rosolimo : (-/-) Oppenheim : (-/-) Gordon : (-/-) Schaffer : (-/-) Provokasi Nyeri : Tidak dilakukan

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium : fungsi ginjal : dbn - darah rutin : dbn fungsi hepar : dbn - profil lipid : dbn elektrolit : dbn - GDA : dbn

CT SCAN

Diagnosis Kerja Hemiparesis Dextra Central Flaccid

Masalah Rehabilitasi Impaiment : kelemahan anggota gerak sebelah kanan Dissabilitas : untuk melakukan aktivitas sehari-hari tidak bisa dilakukan sendiri, tetapi harus dibantu orang lain, tidak bisa shalat dengan berdiri, sehingga pasien shalat dengan posisi berbaring, bicara juga tidak begitu jelas. Handicap : tidak bisa melakukan pekerjaan seharihari yaitu menjual bunga di pasar Penatalaksanaan A. Medikamentosa : Inj. Citicoline 2x250 Inj. Ranitidine 2x1

B. Terapi Operasi : Belum diperlukan

B. Program Rehabilitasi Medis : Fisioterapi:

Repositioning tiap 2 jam IR Extremitas Dextra ROM Exercise Strengthening Exercise Mobilisasi

Okupasional Terapi:
Latihan ADL

Terapi Wicara Ortotis-Prostatis Psikolog Sosial Medis

: Latihan Bicara : Latihan dengan Walker : belum diperlukan : belum diperlukan

Komplikasi Komplikasi yang mungkin terjadi adalah akibat tirah baring lama : atrofi musculus, osteoporosis, batu ginjal, ulcus decubitus, deep vein trombosis, kontraktur (stiffness), bronkopneumonia, ISK, hipotensi ortostatik, stress.

Prognosis Quo ad Vitam Quo ad Sanationam Quo ad Functionam Quo ad Cosmeticum

: bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : malam

Sekian & Terima Kasih