Case Susp.

Nefrolithiasis Dextra-Urolithiasis Dextra-Urolithiasis

HERUD EKA PUTRA-HERUD EKA PUTRA
STATUS PASIEN BEDAH UROLOGI
I. IDENTITAS PASIEN
NAMA : Tn. YP
UMUR : 68 TH
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
NO. REG./ TGL MRS : 371678/ 9 JANUARI 2009
ALAMAT : DUSUN POMBANGKA LUWU UTARA
STATUS : MENIKAH
II. ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA : Nyeri pada pinggang kanan
ANAMNESA TERPIMPIN :
Dialami sejak 2 bulan yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo
dan bertambah nyeri kira-kira 2 minggu yang lalu. Sebelumnya pasien pernah dirawat
di RS Masamba dengan keluhan yang sama, namun pasien hanya rawat jalan di poli.
Kemudian dirujuk ke ke RSWS dengan keluhan nyeri pinggang kanan. Keluhan nyeri
yang dirasakan pasien awalnya masih bisa ditahan dan bersifat hilang timbul. Rasa

nyeri menjalar hingga ke paha kanan bagian dalam. Nyeri terutama dirasakan bila
lama duduk. Akan tetapi penderita masih dapat melakukan aktivitas sehari-hari.
Kadang-kadang pasien merasa mual namun tidak sampai muntah.
Kira-kira 3 minggu yang lalu pasien merasa kencingnya berpasir yang muncul
kadang-kadang, sebesar pasir kecil berwarna kuning. Kadang-kadang disertai nyeri
saat berkemih. Ada riwayat kencing berdarah kira-kira 4 bulan yang lalu. Riwayat
kencing terputus-putus ada. Riwayat pancaran kencing melemah tidak ada. Riwayat
pasien mengedan sebelum kencing ada. Riwayat merasa tidak puas setelah kencing
ada. Riwayat bangun tengah malam untuk kencing ada kira-kira 5 kali dalam
semalam yang dialami 3 bulan yang lalu, saat ini tidak lagi. Penderita masih bias
menahan kencing. Riwayat trauma di pinggang tidak ada. Riwayat demam tidak ada.
Riwayat penyakit darah tinggi tidak diketahui. Riwayat diabetes mellitus tidak ada.
BAB: biasa.
III. STATUS GENERALIS
Sakit sedang/ Gizi cukup/ Sadar
IV. STATUS VITALIS

T : 130/80 mmHg
N : 68 kali/menit

P : 20 kali/menit
S: 36,5C (aksiler)

V. PEMERIKSAAN FISIS
A. Kepala
Mata : Konjunctiva anemis tidak ada, Sclera ikterus tidak ada
Bibir : Sianosis tidak ada
Leher : Pembesaran kalenjar getah bening supra clavicula tidak ada
B. Thoraks
Paru
Inspeksi : Simetris kanan kiri, tipe thoraco-abdominal
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, Massa tumor tidak ada
Perkusi : Sonor kanan kiri
Batas paru hepar ICS VI kanan depan
Auskultasi : Bunyi pernafasan vesikuler
Bunyi tambahan Rh -/- Wh -/-

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Pekak, batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni. reguler
C. Abdomen
Inspeksi :Tampak datar, warna kulit sama sekitarnya.
Palpasi :Tidak teraba massa tumor
Perkusi : Nyeri ketok tidak ada, pekak pada massa tumor
Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal
D. Ekstremitas
Inspeksi : Edema tidak ada, Hematom tidak ada
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada
VI. STATUS LOKALIS (STATUS UROLOGI)
Regio Costovertebralis

Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitarnya, tanda radang tidak ada, hematom
tidak ada, alignment tulang belakang normal, gibbus tidak ada, tidak
tampak massa tumor.
Palpasi : Tidak teraba massa tumor, ballotemen ginjal tidak teraba, tidak nyeri tekan
pada costovertebral
Perkusi : Nyeri ketok pada costovertebral
Regio Suprapubic
Inspeksi : Kesan datar, warna kulit sama dengan sekitar, tidak tampak massa tumor,
hematom tidak ada, edema tidak ada
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, buli-buli tidak teraba, massa tumor tidak teraba.
Regio Genitalia Eksterna
Penis
Inspeksi : Warna lebih gelap dari sekitarnya, tampak penis sudah disunat, Ostium
Urethra Eksterna di ujung penis, massa tumor tidak ada, hematom tidak
ada.
Palpasi : Tidak teraba massa tumor, tidak nyeri tekan
Scrotum

Inspeksi : Warna lebih gelap dari sekitarnya, hematom tidak ada, udem tidak ada,
massa tumor tidak ada.
Palpasi : Tampak dua buah testis, kesan normal, massa tumor tidak ada, nyeri tekan
tidak ada.
Perineum
Inspeksi : Warna sama dengan sekitar, tidak tampak massa tumor, hematom tidak
ada, edema tidak ada
Palpasi : Tidak teraba massa tumor, tidak nyeri tekan
Rectal Toucher
- sphincter ani mencekik, mukosa licin, ampulla kosong.
- prostat teraba menonjol ke arah rektum, ukuran 1 cm, konsistensi
keras, permukaan rata, simetris, sulcus medianus masih dapat teraba,
pool superior masih dapat dicapai, nyeri tekan tidak ada.
- massa tumor tidak teraba
- Handscoen : faeces tidak ada, lendir tidak ada, darah tidak ada
VII. RESUME
Seorang laki-laki, 68 tahun MRS dengan nyeri pada pinggang kanan sejak 2 bulan
yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo dan bertambah nyeri

kira-kira 2 minggu yang lalu. Keluhan nyeri yang dirasakan bersifat hilang timbul.
Rasa nyeri menjalar hingga ke paha kanan bagian dalam. Nyeri terutama dirasakan
bila lama duduk. Riwayat kencing berpasir kira-kira 3 minggu yang lalu yang muncul
kadang-kadang, sebesar pasir kecil berwarna kuning. Kadang-kadang disertai nyeri
saat berkemih. Kadang-kadang pasien merasa mual namun tidak sampai
muntah.Riwayat febris tidak ada, trauma tidak ada, tidak ada. Ada riwayat kencing
berdarah kira-kira 4 bulan yang lalu. Ada riwayat kencing terputus-putus dan
mengedan sebelum kencin. Riwayat pancaran kencing melemah tidak ada. Riwayat
merasa tidak puas setelah kencing ada. Riwayat bangun tengah malam untuk kencing
ada kira-kira 5 kali dalam semalam yang dialami 3 bulan yang lalu, saat ini tidak lagi.
Penderita masih bisa menahan kencing. Riwayat trauma di pinggang tidak ada.
Gangguan pola defekasi (change bowel habits).
Pada status generalis dan status vitalis dalam batas normal. Pada pemeriksaan fisis
dalam batas normal.
Pada regio costovertebra kanan didapatkan nyeri ketok, regio suprapubik, dan
genitelia eksterna tidak didapatkan kelainan. Pada rectal touche didapatkan
penonjolan prostat kea rah rectum, ukuran 1 cm, konsistensi keraa, permukaan rata,
tidak nyeri.
VIII. DISKUSI
Dari anamnesis dengan keluhan utama nyeri pada pinggang kanan yang
dialami sejak 2 bulan yang laud an bertambah nyeri sejak 3 minggu sebelum masuk

RS, dimana nyeri bersifat menetap serta nyeri meluas ke daerah paha kanan bagian
dalam adalah merupakan tanda-tanda nyeri ginjal. Nyeri ginjal ini timbul karena
adanya peregangan yang medadak dari kapsula ginjal. Adapun beberapa penyakit
yang dapat menimbulkan nyeri ginjal yaitu batu ginjal, pyelonefritis, tumor ginjal,
kista ginjal, dan hidronefrosis.
Adanya riwayat kencing berpasir sejak 3 minggu yang lalu disertai nyeri
ketok pada region costovertebra merupakan gejala klinis urolithiasis (batu saluran
kemih). Jika gejala tersebut dihubungkan dengan nyeri yang dialami oleh penderita
maka kemungkinan diagnosisnya adalah batu ginjal (nefrolithiasis). Untuk
mendiagnosis adanya batu di ginjal, masih dibutuhkan pemeriksaan penuunjang
berupa USG Abdomen, BNO/IVU serta RPG jika IVU tidak member hasil yang
memuaskan(informative).
Pyelonefritis akut dapat disingkirkan karena dari anamnesis tidak didapatkan
gejal klinis berupa demam tinggi, menggigil, muntah, dan nyeri daerah perut. Hanya
nyeri pinggang kanan dan mual yang diperoleh dari anamnesis serta nyeri ketok pada
region costovertebra kanan. Pada penderita ini, tumor ginjal dan kista ginjal dapat
disngkirkan dari anamnesis karena tumor ginjal dan kista ginjal tidak memberikan
gejala nyeri saat berkemih dan kencing berdarah. Hidronefrosis masih sulit
disingkirkan atau ditegakkan karena masih dibutuhkan pemeriksaan USG Abdomen,
BNO dan atau IVU serta CT Scan abdomen.
Pasien juga mengeluhkan sering terbangun pada saat tidur malam untuk BAK
kira-kira 5 kali dalam semalam. Selain itu ada juga gejala-gejala lain seperti

mengedan sebelum kencing, merasa tidak puas setelah selesai berkemih dan kencing
terputus-putus. Gejala-gejala ini merupakan beberapa gejala miksi hipertrofi prostat
(gejala obstruktif /dan gejala iritatif). Gejala-gejala tersebut juga disebut sebagai
Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS). Pada pemeriksaan fisis (rectal touch)
didapatkan penonjolan prostat kea rah rektum dengan ukuran 1 cm,konsistensi
keras, permukaaan rata. Pemeriksaan ini mendukung bahwa penderita ini juga
menderita pembesaran prostat. Untuk mengetahui ukuran dan volume serta jinak atau
ganas suatu prostat, maka dibutuhkan pemeriksaan penunjang berupa USG abdomen,
TRUS dan TAUS serta PSA.
DIAGNOSIS :
1. Susp. Nefrolithiasis dextra
2. Susp. Ureterolithiasis dextra
3. Hipertrofi prostat
PEMERIKSAAN PENUNJANG :
1. Pemeriksaan Laboratorium
a. Darah Rutin : RBC, WBC, PLT, Hb
b. Kimia Darah : SGOT, SGPT, Ureum, Kreatinin
c. Elektrolit darah, uric acid, calcium dan fosfat

d. PSA (Prostatic Spesific Antigen)

e. Urin Lengkap
2. Pemeriksaan Radiologik
a. USG Abdomen :
- Pada batu radiolusen atau radioopak akan tampak gambaran akustik
shadow di ginjal
- Pada

hidronefrosis

ginjal

akan

tampak

gambaran

pelebaran

pelviocaliektasis ginjal.
- Massa tumor atau kista pada ginjal tampak hipoechoic.
- Pembesaran prostat dan ukurannya.
b. BNO/IVU
- Melihat gambaran hidronefrosis ginjal.
- Melihat lokasi batu radioopak, jumlah dan ukuran.
- Melihat lokasi batu radiolusen yang terlihat sebagai filling defect.
- Menilai fungsi ekskresi kedua ginjal.
- Melihat indentasi prostat pada caudal buli-buli.

c. CT Scan Abdomen
- Baik untuk melihat tumor meskipun ukurannya kecil (<>
d. Trans Rectal Ultrasonografi (TRUS)/ Trans Abdominal Ultrasonografi
(TAUS)
- Untuk mengetahui volume dan berat prostat.
e. Retrograd Pyelografi (RPG)
- Dilakukan bila ginjal nonvisualisai pada IVU.
- Dilakukan bila hasil BNO/IVU meragukan.
PENANGANAN :
1. Susp. Nefrolithiasis dextra
a. Medikamentosa
Batu dengan ukuran <>
b. Pembedahan
- Pyelolithotomi : batu dikeluarkan melalui insisi pyelum.
- Nephrolithotomi : batu dikeluarkan dengan insisi pada ginjal.
- Nephrectomi pada batu staghorn

2. Susp. Ureterolithiasis dextra

- Ureterorenoscopy (URS) :Adalah mengambil / memecahkan batu ureter
dengan alat ureteronoscope yang dimasukkan lewat muara meter
dengan bantuan cytoscope.
- Ureterolithotomi : operasi pembedahan untuk mengambil batu ureter.
- ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsi)
3. Hipertrofi prostat
1. Terapi medikamentosa diindikasikan pada penderita :
- BPH dengan keluhan ringan, sedang dan berat tanpa penyulit (dianjurkan
dengan IPSS)
- BPH dengan indikasi terapi pembedahan tetapi masih terdapat indikasi kontra.
Macam obat yang digunakan :
o Golongan alpha blocker
o Golongan inhibitor enzim 5 alpha reduktase
o Golongan finasteride
2. Terapi operatif diindikasikan pada penderita :
- Penderita dengan retensio urin akut atau pernah retensio urin akut

- Penderita dengan retensio urin kronis artinya dalam buli-buli selalu lebih dari
300 ml.
- Penderita dengan residual urin lebih dari 100 ml
- Penderita BPH dengan penyulit : batu buli-buli, divertikel buli-buli,
hidronephrosis, gangguan faal karena obstruksi.
- Terapi medikamentosa tidak berhasil
- Flowmetri menunjukkan pola obstruksi, yaitu :
- Flow maksimal <>
- Kurve berbentuk datar atau multifasik
- Waktu miksi memanjang