PEMICU 1 Sudah lemas, bengkak pula

Refky Juliandri 405090149

Learning Objectives
1. 2. 3. 4. 5. Anatomi, histologi, fisiologi Ginjal Glomerulonefritis Sindroma nefrotik Gagal ginjal akut & kronis Hematuria, oliguria, proteinuria dan edema

LO 1

ANATOMI SISTEM URINARIA

Anatomi
GINJAL

Letak
- Posterior dari cavum abdomen, lateral columna vertebralis; retroperitoneal - Renal kiri : setinggi VT. XI VL. II - Renal kanan : setinggi VT. XII VL. III - Renal kanan lebih rendah dari renal kiri karena terdapat hepar di atas renal kanan

 Bentuk dan fiksasi

- Berbentuk seperti kacang, ukuran 11,5 x 6 x 3,5 cm dengan berat 120 170 gram - Diliputi oleh (dari dalam ke luar) fiksasi renal - Kapsula fibrosa jaringan ikat yang melekat langsung pada ren dan menjadi dasar serta atap sinus renalis. berfungsi memberikan septa-septa ke arah fascia renalis sehingga memperkuat fiksasi renal

- kapsula adiposa (jaringan lemak perirenal) jaringan lemak yang berada diantara kapsula fibrosa dan fascia renalis - Fascia renalis - jaringan lemak pararenal

 Topografi
- Posterior
Diafragma M. psoas mayor M. kuadratus lumborum M. transversus abdominis Costa XI (sinistra) dan XII (dextra) Nervus subcostalis Nervus iliohipogastrikus Nervus ilioinguinalis

- Anterior
Ren dextra
o Hepar o Duodenum pars descenden o Colon ascenden o Flexura hepatika

Ren sinistra
o Gaster o Pankreas o Lien o Colon descenden o Flexura lienalis o Intestinum tenue

 Hubungan Renal dengan organ sekitarnya

- Polus cranialis : tertutup glandula suprarenalis - Fascies posterior : impresario dari M. psoas mayor, M. quadratus lumborum dan apeneurosis M. transversus abdominis - Fascies anterior :
o Ren dextra :
2/3 bagian cranial berhubungan dengan fascies posterior lobus hepar dextra

Inferiornya berhubungan langsung dengan flexura coli dextra dan pars descendens duodeni Ke arah inferior medial berhubungan dengan intestinum tenue

o Ren sinistra

Bagian tengah fascies anterior ren sinistra berhubungan langsung dengan corpus dan cauda pancreatis Disebelah cranialnya ren berhubungan dengan fascies posterior gaster Sebagian besar fascies anterior berhubungan dengan jejunum proximal Tepi lateral berhubungan dengan colon descendens / flexura coli sinistra

 Struktur ginjal
1. Corteks renalis
Bagian luar : terletak langsung dibawah capsula fibrosa warna merah coklat berbintik-bintik (corpusculus renalis) Capsula bowman : permukaan dari saluran ginjal yang meliputi glomerulus Letaknya dekat hilus terlihat garis putih-putih oleh karena adanya saluran-saluran yang terletak dalam piramida renalis. Tiap piramida menjurus ke arah corteks dan apeksnya bermuara ke dalam calyx minor, sehingga menimbulkan tonjolan : Papilla renalis

2. Medulla renalis

 Vaskularisasi, aliran Limfe dan persarafan

- Vaskularisasi : a. renalis a. segmentalis a. interlobaris a. arcuata a. interlobularis a. recta vera v. interlobularis v. arcuata v. interlobaris v. renalis - Aliran limfe : menuju lnn. Paraaorta - Persarafan : dari plexus simpatikus renalis (sifat : vasomotor). Serabut aferen yang berjalan melalui plexus renalis masuk ke medula spinalis melalui nervus thoracici 10, 11, 12

Ureter
Organ berbentuk tabung kecil, membentang dari pelvis renalis sampai vesica urinaria, panjang 20 cm. Letaknya retroperitoneal, turun ke bawah ventral dari m. psoas mayor. Setelah masuk ke dalam cavum pelvis, ureter berjalan caudal pada dinding lateral pelvis yang tertutup peritoneum. Berfungsi sebagai saluran urin dari ginjal ke vesica urinaria

Secara anatomis, ureter terbagi atas 3 bagian : - 1/3 proksimal : dari pelvis sampai batas atas sacrum - 1/3 medial : dari batas atas sacrum sampai batas bawah sacrum - 1/3 distal : dari batas bawah sacrum sampai masuk ke vesica urinaria

Ureter juga memiliki tiga penyempitan, yang berperan sebagai lokasi stasis atau tersangkutnya batu pada saluran kemih - Perbatasan pelvis renalis ureter - Peralihan ureter pars abdominalis ke pars pelvina - Saat masuk ke dalam vesica urinaria

Berbeda antara laki-laki dan perempuan pada perjalanannya, dimana : - Pada laki-laki berjalan ventral dari cranial vesicula seminalis dan lateral dari ductus deferens - Pada perempuan berjalan dorsal ovarium ( dalam lig.cardinale) 1-2 cm lateral cervix uteri dan ventral dari batas lateral vagina

 Vaskularisasi
- a.renalis - a.ovarica (pada perempuan) dan a.spermatica (pada lakilaki) - a.vesicalis inferior

Vesica urinaria
Terletak dalam cavum pelvis subperitoneal, dorsal symphisis ossis pubis. Bentuk saat kosong seperti limas sisi tiga dengan bagian :
- Basis - Collum - Apex : pertemuan fascies inferolateralis dan superior di ventrocranial

Vesica urinaria memiliki 3 fascies, antara lain : 1. Fascies superior : menghadap ventral bentuk segitiga 2. Fascies dorsalis : - pada laki-laki berhubungan dengan vesicula seminalis - pada perempuan berhubungan dengan vagina, cervix uteri 3. 2 Fascies inferolateralis

Bagian dalam vesica urinaria : Trigonum vesicae

- mucosa tidak membentuk rugae karena erat dengan lapisan muskularisnya. - Merupakan titik temu antara 2 muara ureter pars pelvina dengan ostium uretra interna

Uvula vesicae : tonjolan orificium uretra interna Rugae vesicae : terbentuk jika vesica urinaria kosong, lipatan hilang jika vesica urinaria penuh

 Vaskularisasi
a. vesicalis superior a. vesicalis inferior Vena ke plexus venosus vesicalis : v. illiaca interna Aliran limfe ke illiaca interna, externa, communis dan lnn sacralis

Uretra
Perbedaan uretra masculine dan uretra feminine, yaitu : URETRA MASCULINE Uretra masculina memiliki panjang 20 cm dan terbagi menjadi 3 bagian, yaitu : 1. Uretra pars prostatica Panjang 3 cm berasal dari collum vesicae Berjalan dari basis prostate sampai apex prostate, lalu berlanjut menjadi uretra pars membranacea Bagian yang paling lebar dan berdiameter terbesar dari seluruh uretra

 Terdapat crista uretralis, merupakan peniggian posterior dinding longitudinal Setiap crista terdapat sinus prostaticus, merupakan tempat muara glandula prostat Pada puncak krista terdapat cekungan disebut utriculus prostaticus, pada utriculus terdapat muara ductus ejaculatorius

2. Uretra pars spongiosa Panjang 15,75 cm dibungkus bulbus dan corpus spongiosa penis

 Vaskularisasi - a. hemoroidalis media

- a. vesica caudalis - a. bulbus penis - a. uretralis

Uretra dilengkapi dengan sfingter uretra interna dan eksterna a. Interna

Terletak pada perbatasan buli-buli dan uretra Terdiri atas otot polos yang di persarafi oleh sistem simpatik sehingga pada saat vesica urinaria penuh, sfingter ini akan terbuka Terletak pada perbatasan uretra anterior dan posterior Terdiri atas otot bergaris yang dipersarafi oleh sistem somatic yang dapat diperintah sesuai keinginan Saat miksi sfingter ini akan terbuka dan tetap tertutup saat menahan kencing

b. Eksterna
-

Uretra femina
Panjangnya 3,8 cm terbentang dari collum vesica urinaria sampai ostium uretra externum bermuara vestibulum 2,5 cm distal dari clitoris. Sfingter uretra lemah dan terdapat ductus glandula parauretralis yang dapat dilebarkan dengan mudah

Penis
Penis memiliki panjang sekitar 20 cm dan terdiri atas 3 bagian, yaitu : 1. Pars prostatica
o o o o o o o Tempat bermuaranya ductus ejaculatorius terdapat m. sphincter uretrae internum (bekerja involunter) Innervasi : plexus prostat Terdapat m.sphincter uretrae externum (bekerja volunter) Berjalan pada ruang kosong antara prostat dan bulbus penis Paling mudah ruptur Innervasi : plexus pelvis

2. Pars membranacea

3. Pars cavernosa
o o Terletak dalam corpus spongiosum penis Lumen uretrae melebar pada bulbus (fossa intrabulbaris) & fossa navicularis

 Vascularisasi

: a. hemoroidalis media, a.vesicalis caudalis, a.bulbus penis & a. urethralis; vena ke plexus vesicopudendalis & V. pudenda interna Aliran limfe : ke lnn. Illiaca interna, illiaca externa dan inguinalis Innervasi juga terdapat nervus cavernosa yang bersifat simpatik untuk kontraksi preprostatik sfingter selama ejakulasi dan mencegah refluks ejakulasi ke vesica urinaria

Aparatus jukstaglomerulus

Histologi
Ginjal
Bila ginjal di potong secara vertikal, terdiri dari : 1. Cortex bagian ginjal yang gelap, kecoklatan, dan bergranula karena adanya korpuskulus renalis dan tubuli yang terpotong melintang. Mengandung korpuskulus renalis dan tubulus kontortus I dan II

a. Makroskopik :
Renal corpuscle Medullary rays : penonjolan radial medula ke arah korteks Labyrinth : daerah cortex yang terletak di antara dua medullary rays yang berdekatan
Capsula bowman mempunyai dinding rangkap, sehingga diantara dinding tersebut terdapat ruangan : bowman space

b. Mikroskopik :
-

Dinding rangkap tersebut :

a) Lapisan parietal (capsular epithelium) dinding luar yang terdiri dari epitel selapis pipih dengan inti yang menonjol ke dalam bowman space b) Lapisan visceral terdiri dari podocyte, yang mempunyai 2 macam tonjolan sitoplasma, yaitu
o Major/Primary processus tonjolan utama dan besar, dimana kemudian dari tonjolan ini akan keluar tonjolan cabang yang lebih kecil

o Secondary foot-like processus (pedicels) tonjolan ini menempel pada permukaan luar lamina basalis kapiler glomerulus dan juga mengadakan interdigitasi dengan pedicelpedicels dari podosit yang lain

Dengan adanya interdigitasi tersebut, maka terbentuklah lapisan penutup kapiler yang mempunyai celah-celah yang disebut Filtration Slit (slit-pores) Slit-pores ini kemudian ditutup oleh suatu membran yang disebut slit-membrane Capsula bowman beserta glomerulus didalamnya disebut renal corpuscle

Glomerulus Suatu massa jalinan (gelungan) kapiler yang terdiri dari Vas afferens(afferen arteriole) dan Vas efferens (efferens arteriole) Lobus glomerulus : terdiri dari 1 kelompok jalinan kapiler yang berasal dari satu cabang utama vas afferens

Tubulus contortus proximal (TC 1) Ciri-cirinya : Bentuk selnya kubis Batas selnya tidak jelas Sitoplasmanya banyak dan bersifat asidofilik Inti sel besar, pucat dan jumlahnya hanya sedikit Mempunyai mikrovili yang disebut Brush-Border

TUBULUS KONTORTUS PROKSIMAL (C.S)

Tubulus contortus distal (TC 2) Ciri-cirinya : Merupakan epitel selapis kubis Batas sel tidak jelas Sitoplasma pucat Jumlah intinya banyak dan tidak punya brush-border

TUBULUS KONTORTUS DISTAL (C.S)

Macula densa o Berupa sel yang tersusun rapat sehingga pada sediaan tampak sebagai deretan inti yang sangat berdekatan dan tampak gelap. o Merupakan perbatasan antara henle tebal ascending dengan tubulus contortus distal o Letak struktur ini berdekatan dengan : afferens dan efferens srteriol juxta glomerular cell lacis (polkissen) cell atau extra glomerular mesangial cell o Fungsi dari macula densa sendiri belum jelas

Mesangial cell o Disebut juga Stalk cell atau intercapillary cell karena letaknya diantara kapiler glomerulus. o Bentuk selnya seperti bintang (stellate) dan mirip pericyte o Fungsinya : penyangga kapiler menurunkan aliran darah glomerulus (dengan rangsangan angitensin) membuang protein besar dari lamina basalis kapiler

Juxta glomerular cell (J.G cell) o Merupakan modifikasi dari otot polos afferens arteriole yang kemudian berubah sifat menyerupai epitel (epiteloid). o Terletak di dekat macula densa yang merupakan awal dari tubulus contortus distal dan berfungsi membentuk renin Extra glomerular mesangial cell o Terletak dekat Juxta glomerular cell, diantara afferens dan efferens arteriole. o Berfungsi membentuk erythropoitin

Urinary pole o Letaknya bersebrangan dengan vascular pole. Merupakan muara bowman space menuju tubulus contortus proximal Vascular pole o Tempat masuk/keluarnya arteriole afferen & efferens glomerulus o Pertemuan lapisan parietal dan visceral capsula bowman

2. Medula o Medula ginjal membentuk medullary pyramids, pucat dan bergaris-garis sejajar karena gambaran tubulus dan pembuluh darah yang terpotong membujur o Mengandung duktus koligentes, henle tebal dan henle tipis o Medulla terdiri dari bentukan-bentukan berbentuk segitiga yang disebut medulary pyramid (piramid ginjal) o Bagian cortex yang terdapat diantara medullary piramid disebut Columna Renalis (Renal column)

a) Loop henle (ansa henle) Terdiri dari 3 bagian : - Henle tebal descending (bagian lurus TC 1) selnya mirip dengan sel pada TC 1, bedanya :
Selnya lebih rendah Mitokondrianya lebih sedikit dan kecil-kecil Mikrovilinya lebih sedikit, fungsinya sama dengan TC 1 yaitu reabsorpsi air dan NaCl

Henle tipis Henle tebal ascending (bagian lurus TC 2)

b) Collecting tubule (ductus colligentes) o Saluran ini tidak termasuk dari nephron o Terdiri dari epitel selapis kubis rendah sampai silindris dengan batas sel yang sangat jelas dan sitoplasmanya pucat

DUKTUS KOLIGENS (C.S)

Ureter o Bentuk lumen seperti bintang karena lipatan-lipatan longitudinal akibat dari lamina propia yang kendor dan adanya jaringan elastik serta otot polos o Dindingnya terdiri dari 3 lapis, yaitu :
1. 2. 3. Lapisan mukosa Lapisan muskularis Lapisan adventitia

1. Lapisan mukosa terdiri dari epitel peralihan (4-6 lapis sel), basal lamina dan lamina propia 2. Lapisan muskularis terdiri dari otot polos yang tebal dengan arah yang berbeda antara bagian atas, bawah dan bagian akhir - Bagian atas : lapisan dalam arah ototnya longitudinal sedang lapisan luarnya sirkuler - Bagian bawah : terdiri dari 3 lapisan otot yaitu bagian dalam longitudinal, bagian tengah sirkuler dan bagian luarnya longitudinal

- Bagian akhir : lapisan ini tidak mempunyai otot sirkuler sedang otot longitudinalnya bersatu kemudian masuk ke dalam vesica urinaria 3. Lapisan adventitia

PENAMPANG URETER (C.S)

TERDIR DARI : 1. LAPISAN MUKOSA - SEL EPITEL TRANSISIONAL - LAMINA PROPIA 2. LAPISAN OTOT POLOS

3. ADVENTISIA, BERUPA JAR. IKAT LONGGAR

Vesica urinaria Mempunyai 3 lapis dinding : 1. Lapisan mukosa

o o o o terdiri dari epitel peralihan, muskularis mukosa dan lamina propia dalam keadaan kosong, ketebalan epitel mencapai 6-8 lapis, bila terisi hanya 2-3 lapis muskularis mukosa terdiri dari otot polos yang terputus-putus lamina propia relatif tebal, lapisan eksternanya tebal dan submukosanya berlipat pada saat kosong

2. Lapisan muskularis
o terdiri dari 3 lapis otot polos, dimana pada bagian tengah yang arahnya sirkuler merupakan lapisan yang paling tebal terutama pada daerah spinchter terdiri dari dari jaringan ikat fibro-elastis dan pada bagian superior ditutup lapisan peritoneum

3. Lapisan adventitita
o

VESICA URINARIA DAN URETER

PENAMPANG VESICA URINARIA (C.S)

STRUKTUR HISTOLOGISNYA SAMA DENGAN URETER

SAAT KOSONG

SAAT ISI

Uretra

Pada uretra pria : Pars prostatika : 3-4 cm mulai orificium uretra internum menembus prostat bermuara : - ductus ejaculatorius, - ductus kelenjar prostat epitel : transitionil muskularis : 2 lapis (dalam : longitudinal, luar : sirkuler)

 Pars membranosa : 1 cm mulai apex prostat menembus membrana perineal sampai bulbus cavernosus uretra epitel : stratified columnar/pseudo stratified columnar Pars cavernosa kebanyakan berupa epitel bertingkat silindris dengan daerah epitel gepeng dan berlapis disepanjang uretra banyak dijumpai Kelenjar Littre. Kelenjar ini merupakan kelenjar mukosa bentuk tubular bercabang

Pada uretra perempuan : Panjang 4 cm Epitel berlapis pipih, pada beberapa tempat berlapis silindris Lamian propia : jaringan ikat kendor khas, banyak sinus-sinus venosus sehingga mirip jaringan cavernosus Lapisan muskularis terdiri dari 2 lapis otot polos Diperkuat spinchter otot bergaris Kadang-kadang bisa didapatkan kelenjar (seperti Littre)

Fisiologi

Nefron
Unit dasar struktural dan fungsional dari ginjal 1 nefron=1 glomerulus + 1 tubulus renal Low-pressure peritubular cappilary bed: kapiler yang bersebelahan dengan tubulus renal pada setiap nefron Nefron bdasarkan letak glomerulusnya: Nefron kortikal yang superfisial: glomerulus kurang lebih 1 cm di bawah kapsula renalis, ansa henle pendek dg kelokan di perbatasan antara medula dalam dan luar Nefron midkortikal: glomerulus di bgn tengah korteks, ansa henle ad yang panjang atau pendek Nefron jukstamedula: glomerulus di perbatasan korteks medula, ansa henle panjang mencapai medula bagian dalam sampai ke ujung papila

FUNGSI NEFRON
KOMPONEN VASKULER
Arteriol aferen : mengangkut darah ke glomerulus Glomerulus : berkas kapiler yang menyaring plasma bebas-protein kedalam komponen tubulus Arteriol eferen : mengangkut darah dari glomerulus Kapiler peritubulus : memperdarahi jaringan ginjal

Fraksi filtrasi

Proses pembentukan urine

LO 2. Glomerulonefritis
definisi Nefritis yang disertai peradangan lengkung kapiler dalam glomerulus ginjal

Gejala
Tanda utama kelainan glomerulus : Proteinuria Hematuria Penurunan fungsi ginjal Hipertensi Sering dijumpai Sembab Tanda dapat ini dapat terlihat sendiri atau secara bersama

Klasifikasi
GLOMERULONEFRITIS

KONGENITAL / HEREDITER

DIDAPAT

PRIMER / IDIOPATIK

SEKUNDER

INFEKSI, MULTISISTEM, OBAT, NEOPLASIA, LAIN-LAIN

Klasifikasi glomerulonefritis
1. Kongenital atau herediter
o o o o Sindrom Alport Sindrom nefrotik kongenital (tipe Finlandia) Hematuria familial Sindrom nail patella

2. Didapat
o Primer atau idiopatik
Penyakit kelainan minimal, glomerulonefritis proliferatif mesangial Glomerulosklerosis fokal segmental, glomerulonefritis membranoproliferatif tipe I, II, III Glomerulopati membranosa Glomerulonefritis progresif cepat, glomerulonefritis proliferatis difus Glomerulonefritis kronik yang lain (tak terklasifikasikan)

3. Sekunder
o Akibat infeksi
Glomerulonefritis pascastreptokok, hepatitis B, endokarditis, bakterial subakut Nefritis pirau, glomerulonefritis pasca pneumokok, sifilis kongenital, malaria Lepra, schistosomiasis, filariasis, AIDS, dll

o
o

Obat
Penisilamin, obat anti radang nonsteroid, kaptopril, garam emas, street heroin, trimetadion, litium, merkuri, dll Neoplasma Leukimia, limfoma, karsinoma

o Berhubungan dengan penyakit multisistem

Purpura henoch schonlein, lupus eritomatosus sistemik, sindrom hemolitik uremik Diabetes melitus, sindrom goodpasture, amiloidosis, dll Penyakit kolagen vaskular lainnya

o Lain-lain
Rejeksi transplantasi ginjal kronik, nefropati refkluks, penyakit sel sabit, dll

Klasifikasi glomerulonefritis berdasarkan gejala klinis

1. Proteinuria tersendiri (isolated proteinuria)
o Proteinuria ringan
o Proteinuria ortostatik

2. Proteinuria dengan sembab

o Sindrom nefrotik idiopatik
Kelaianan minimal Glomerulosklerosis fokal Membranosa membranoproliferatif

3. Hematuria tersendiri (isolated hematuria)

o o o o o o o o
o o o

Hematuria berulang benigna Hematuria familial Nefritis herediter (sindrom Alport) Purpura henoch schonlein Nefropati IgA Hematuria dengan proteinuria Glomerulonefritis akut Glomerulonefritis kronik
Glomerulonefritis akut Sindrom hemolitik uremik Glomerulonefritis progresif cepat

4. Gagal ginjal akut

Glomerulonefritis akut pasca Streptococcus

Tanda & gejala Penurunan laju filtrasi glomerulus akibat kerusakan komponen glomerulus Proteinuria disebabkan oleh kebocoran protein melalui membran basal glomerulus Hematuria akibat cedera glomerulus aktif, menyebabkan perdarahan glomerulus Hipertensi akibat retensi natrium dan air, sering kali dengan sekresi renin berlebih Edema yang juga disebabkan oleh retensi natrium dan air, seringkali dengan sekresi renin berlebih.

Etiologi Infeksi tenggorokan atau kulit oleh strain nefritogenik dari streptokokus beta-hemolitikus grup A tertentu. Pada cuaca dingin, biasanya GNAPS menyertai faringitis streptokokus Pada cuaca panas, biasanya GNAS menyertai infeksi kulit/pioderma streptokokus

Gambaran Patologi Ginjal tampak membesar secara simetris Glomerulus tampak membesar dan relatif tidak berdarah , serta menunjukkan proliferasi sel yang difus dengan penambahan matrix mesangium. Leukosit polimorfonuklear ditemukan pada stadium awal penyakit Bulan sabit dan radang interstitial dapat ditemukan pada kasus berat. Adanya endapan imunoglobulin dan komplemen pada membrana basalis glomerulus

Patofisiologi Antigen khusus masuk Reaksi antigen antibodi di dalam darah masuk ke glomerulus,terperangkap dlm membran basalis(hipersensitivitas iii) Mengakibatkan lesi dan peradangan Menarik sel PMN dan trombosit menuju tempat lesi Fagositosis dan lepasnya enzim lisosom Membran basalis glomerulus bocor sehingga terjadi proteinuria dan hematuria

Diagnosis Analisis urin, dapat memperlihatkan adanya: Sel darah merah Silinder sel darah merah Proteinuria Leukosit polimorfonuklear Anemia normokrom ringan Kadar C3 serum biasanya menurun Kadar Hb menurun & LED meningkat akibat hipervolemia (retensi garam dan air).

 Pada anak dengan sindrom nefritis akut, bukti adanya infeksi streptokokus baru, dan kadar C3 yang rendah, diagnosis klinis GNAPS dapat ditegakkan.

Penatalaksanaan Istirahat selama 1-2minggu Beri penisilin pada fase akut mengurangi menyebarnya infeksi streptococcus yang mungkin masih ada. Pemberian antibiotika ini dianjurkan hanya untuk 10 hari. Beri makanan rendah protein dan rendah garam ada fase akut Obati hipertensi vasodilator perifer (hidralasin, nifedipin).

 Bila anuria berlangsung lama (5-7hr) maka ureum harus dikeluarkan dari dalam darah dengan dialisis peritoneum atau hemodialisis Diuretik furosemid intravena (1mg/kgBB/kali) dalam 5-10 menit tidak berakibat buruk pada hemodinamika ginjal dan filtrasi glomerulus Bila timbul gagal jantung beri digitalis,sedativum, oksigen

Komplikasi Komplikasinya adalah gagal ginjal akut , dan meliputi kelebihan beban volume, kongesti sirkulasi, hipertensi, hiperkalemia, hiperfosfatemia, hipokalsemia asidosis, kejangkejang, dan uremia.

Prognosis Penyembuhan sempurna pada anak >95%. Mortalitas pada fase akut dapat dihindari dengan menejemen yang tepat pada gagal ginjal atau gagal jantung akut. Kekambuhan sangat jarang terjadi. 5% berubah menjadi GN progresif cepat (Crescebtic)

LO 3. Sindroma nefrotik
Sindrom nefrotik yang tidak menyertai penyakit sistemik disebut sindrom nefrotik primer Sebaliknya, apabila sebagai bagian dari penyakit sistemik atau berhubungan dengan obat atau toksin maka disebut sindrom nefrotik sekunder

Epidemiologi
Insidens penyakit sindrom nefrotik primer 2 kasus per-tahun tiap 100.000 anak berumur kurang dari 16 tahun, dengan angka prevalensi kumulatif 16 tiap 100.000 anak. Insidens di Indonesia diperkirakan 6 kasus per-tahun tiap 100.000 anak berumur kurang dari 14 tahun. Rasio antara lelaki dan perempuan pada anak sekitar 2 : 1 Laporan dari luar negeri menunjukkan 2/3 kasus anak dengan SN di jumpai pada umur kurang dari 5 tahun

Penatalaksanaan Farmakologis
o Edema
Tiazid, sebaiknya dikombinasikan dengan obat penahan kalium (spirinolakton atau triamteren)

Namun banyak pasien terutama dengan anasarka, volume berlebihan atau dengan kongesti paru-paru tidak memberikan respons terhadap tiazid. Untuk keadaan ini diperlukan pemberian : Furosemid : iv atau PO, dosis 25-1000mg/hari Asam etakrin, atau bumetamid

Terhadap pasien yang refrakter terhadap furosemid sebagai monoterapi, kombinasi obat diuretika yang bekerja pada tingkat lain dari furosemid :
HCT 25-50mg/hari, atau Metolazon 2.5-10 mg/hari

Selama pengobatan diuretika pasien harus dipantau untuk mendeteksi kemungkinan adanya komplikasi seperti :
o Hipokalemi o Alkalosis metabolik, atau o Kehilangan cairan intravaskular berat

o Proteinuria dan hipoalbuminemia Infus albumin, hanya diberikan untuk pasien dengan deplesi volume plasma simptomatik dengan hipotensi ACE inhibitor (antiproteinuria)
ES : - anemia - hipotensi - batuk kering

 NSAID :
indometasin 150 mg/hari Meklofenamat 200-300 mg/hari ES : - hiperkalemi - memperberat retensi Na - menurunkan respons terhadap diuretika - mengganggu hipertensi arteri - GGA & GGK - nefritis interstisial akut

Obat-obat ini tidak boleh diberikan apabila klirens kreatinin < 50 ml/menit

o Hiperlipidemia
Penghambat HMG-CoA (lovastatin, pravastatin, simvastatin) ES : kenaikkan transaminase serum pada bulan pertama pengobatan

Non farmakologis
Pengobatan dietetik
Asupan natrium harus dibatasi 2 gram/hari Protein 2 gram/kgBB/hari Lemak < 30% dari kalori total Asam lemak tidak jenuh 10% dari kalori total

Komplikasi
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Kelainan koagulasi dan timbulnya trombosis Perubahan hormon dan mineral Pertumbuhan abnormal dan malnutrisi Infeksi Peritonitis Infeksi kulit Anemia Gangguan tubulus renal

LO 4. GGA & GGK

Gagal ginjal akut

Definisi Gangguan fungsi ginjal yang terjadi secara mendadak yang menyebabkan retensi sisa metabolisme nitrogen (ureakreatinin) dan non-nitrogen dengan atau tanpa disertai oliguri.

Gagal ginjal akut

ETIOLOGI a. Prerenal : penurunan perfusi ginjal penurunan fungsi ginjal b. Renal : penyakit-penyakit ginjal c. Pascarenal : ganguan obstruktif

PATOGENESIS
Prerenal Hipovolemia Hipotensi
Hipoksia

Renal Glomerulonefritis Koagulasi intravaskuler terlokalisasi

Nekrosis tubulus akut Nefritis interstisial akut Tumor Kelainan perkembangan Nefritis herediter

Postrenal Uropati obstruktif Refluks vesikoureter didapat

Otoregulasi GGA pre-renal

HIPOVOLEMI TEKANAN DARAH TURUN

Sistem Saraf Simpatis dan RAA aktif Serta pelepasan vasopresin dan endothelin-1 Vasokonstriksi arteriol afferen

Mekanisme GGA post renal

Obstruksi total pada ureter (bilateral), Buli-buli atau uretra Tekanan intrapelvis meningkat

Aliran darah ke ginjal berkurang

Setelah 2 minggu alirang darah ke ginjal Tinggal 20% dari normal Pengeluaran mediator inflamasi Fibrosis interstitial ginjal

 MANIFESTASI KLINIS
Pucat (anemia) Penurunan curah urine Edema (garam dan air >>) Hipertensi Muntah Letargi (ensefalopati uremik)

 DIAGNOSIS
Anamnesa riwayat penyakit sebelumnya Lab darah Titer Ab anti streptokokus (+) / (-) Kadar C3 biasanya menurun Roentgen deteksi obstruksi yg tersembunyi Biopsi ginjal menentukan etiologi

 PENANGANAN
Penanganan GGA berdasarkan etiologi Rehidrasi u/ sebagian besar etiologi dari faktor prerenal Furosemid (IV 2mg/kg dgn V=4mg/menit) u/ kasus oliguria dgn tujuan pertambahan vol.urin Hiperkalemia hentikan asupan yg mengandung kalium Hipokalsemia menurunkan fosfor, namun tidak diberi langsung scr IV menghindari pengendapan di jaringan Perdarahan sal.cerna antasida dapat menurunkan kadar fosfor tubuh Hipertensi diazokzid (IV cepat 1-3 mg/kg < 10 detik)

 Kejang-kejang Diazepam mengendalikan kejang Transfusi darah anemia Diet : pembatasan pemberian natrium, kalium, dan air (t.u yg mengandung kalium) Asidosis, kelainan elektrolit (hiperkalemia) gangguan sist.saraf sentral, hipertensi, gagal jantung kongestif dialisis Evaluasi obat-obatan yang telah diberikan Optimalkan curah jantung dan aliran darah ke ginjal Perbaiki dan atau tingkatkan aliran urine Monitor asupan cairan dan pengeluaran cairan, timbang badan tiap hari

Penatalaksanaan
Cairan Kebutuhan cairan sehari = 25 ml per 100 cal yang dikeluarkan + jumlah volume urine Kebutuhan Kalori Sehari :
Berat Badan 3-10 kg 11-20 kg > 20 kg Kebutuhan Kalori Sehari 100 cal/kg BB 1000 cal + 50 cal/kg BB diatas 10 kg 1500 cal + 20 cal/kg BB diatas 20 kg

Pemantauan : Penurunan berat badan 0,5-1,0% tiap hari menunjukkan pemberian cairan yang tepat. Panurunan kadar Natrium menunjukkan overhidrasi. Pemantauan dengan CVP sangat dianjurkan.

 PENCEGAHAN
Menghindari zat kontras. Mencegah terkena penyakit tropis serperti malaria, GIT akut dan DB. Pemberian kemoterapi dapat merangsang ekskresi asam urat berlebihan.

TERAPI GIZI
Diet protein 0,8-1 g/kgBB/hari Karbohidrat 100 g/hari Batasi garam 1-2 g/hari dan air <1 L/hari Diet K < 40 mmol/hari Glukosa 50 ml dextrosa 50% Fosfat < 800 mg/hari

 KOMPLIKASI
Gagal jantung kongestif Edema paru Aritmia Perdarahan saluran cerna akibat ulkus maupun gastritis Kejang Koma Perubahan perilaku

 PROGNOSIS
Tergantung gangguan yg menyebabkan GGA Biasanya yg disebabkan oleh faktor prerenal, sind.hemolitik uremik, nekrosis tubulus akut, nefritis interstisialis akut maupun nefropati asam urat tjd pemulihan fungsi

Gagal Ginjal Kronis

Definisi Gagal Ginjal Kronis adalah kemunduran perlahan dari fungsi ginjal yang menyebabkan penimbunan limbah metabolik di dalam darah (azotemia)

Gagal ginjal kronis

Gagal ginjal kronis

ETIOLOGI
a.
b. c. d. e. f. g. h.

Anak < 5 thn biasanya dikarenakan kelainan anatomis ( hipoplasia, displasia, obstruksi, malformasi) Anak > 5 thn penyakit glomerulus yg didapat Tekanan darah tinggi (hipertensi) Penyumbatan saluran kemih Glomerulonefritis Kelainan ginjal, misalnya penyakit ginjal polikista Diabetes melitus Kelainan autoimun, misalnya lupus eritematosus sistemik

MANIFESTASI KLINIS
Gangguan pd sistem gastrointestinal Anoreksia, nausea & vomitus Foetor Uremik Cegukan (hiccup) Gastritis erosif, ulkus peptik, & kolitis uremik. Kulit Kulit berwarna pucat Gatal-gatal dgn ekskoriasi Ekimosis Urea Frost Bekas-bekas garukan karena gatal Sistem saraf dan otot Restless Leg Syndrome Burning Feet Syndrome Ensefalopati metabolik Miopati

 DIAGNOSIS
peningkatan kadar urea dan kreatinin anemia asidosis (peningkatan keasaman darah) hipokalsemia (penurunan kadar kalsium) hiperfosfatemia (peningkatan kadar fosfat) peningkatan kadar hormon paratiroid penurunan kadar vitamin D kadar kalium normal atau sedikit meningkat Ditemukannya sel-sel yang abnormal dan konsentrasi garam yang tinggi Pemeriksaan kadar hormon paratiroid & roentgen tulang deteksi osteodistrofi Evaluasi kadar albumin, seng, transferin, asam fosfat dan besi dalam serum

 PENANGANAN Tingkatkan asupan kalori (karbohidrat) kalori harian sesuai dgn umur penderita Diet rendah protein (0,4-0,8 gram/kg BB) bisa memperlambat perkembangan gagal ginjal kronis.

Sistem Kardiovaskular
Hipertensi Nyeri dada & sesak nafas Gangguan irama jantung Edema

Sistem Endokrin
Gangguan seksual Gangguan metabolisme glukosa, resistensi insulin & gangguan sekresi insulin Gangguan metabolisme lemak Gangguan metabolisme vitamin D

Perbedaan GGK dengan GGA

Gagal ginjal akut Gagal ginjal kronis

Ca++ normal
USG: ukuran ginjal normal Hb normal, kecuali bila terdapat kehilangan darah/hemolisis/supresi sumsum tulang Radiografi tulang normal

Ca++ PTH
USG: ginjal kecil Hb turun, tapi tanpa perdarahan atau hemolisis

Radiografi tulang: -Resorpsi tulang -Mineralisasi -Osteomalasia -Kalsifikasi jaringan lunak

LO 5. Hematuria, oliguria, proteinuria dan edema

HEMATURIA
Hematuria asimptomatik (isolated hematuria) gejala tunggal atau hematuria yang terjadi tanpa rasa sakit (painless hematuria) Hematuria simptomatik hematuria yang ditemukan bersama gejala lain atau hematuria yang disertai rasa sakit kalau miksi (disuria) Hematuria persisten hematuria yang timbul tiap kali miksi (biasanya bersifat mikroskopik)

 Hematuria rekuren hematuria yang diselingi oleh urin normal (kuning jernih) (biasanya bersifat makroskopik) Hematuria makroskopik terdapat darah dalam urin yang menyebabkan urin berwarna merah Hematuria mikroskopik terdapat eritrosit dalam urin tanpa perubahan warna urin, yang diketahui dengan tes kimia atau terlihat dibawah mikroskop

Jumlah minimal eritrosit dalam urin yang dapat dikatakan hematuria mikroskopik
1. Pemeriksaan sedimen urin yang sudah disentrifus, dibawah mikroskop
a) b) Memakai kamar hitung (Fuchs Rosenthal) : diagnosis hematuria bila dijumpai eritrosit 10 eritrosit/ml Secara langsung diagnosis hematuria bila dijumpai jumlah eritrosit 5/LPB. Pendapat lain menganggap hematuria bila jumlah eritrosit 3/LPB atau 1-2/LPB

2. Cara kimiawi Memakai paper test strips yang disebut hemastix atau dipstix. Alat ini menganding ortholuidin dan peroksidase. bila terdapat hemoglobin atau eritrosit dalam urin, paper strip akan menjadi warna biru pada berbagai tingkat kebiruan sesudah 40 detik, sesuai dengan jumlah hemoglobin atau eritrosit 3. Pemeriksaan addis count hematuria mikroskopik jika jumlah eritrosit di urin 3/LPB

Penentuan asal perdarahan

1. Uji tabung 3 gelas urin ditampung pada awal, pertengahan, dan akhir miksi dalam tabung yang berbeda : o Hematuria awal (initial hematuria) bila tabung pertama lebih merah dari tabung lain. Menunjukkan perdarahan di uretra posterior atau stenosis meatus

o Hematuria akhir (terminal hematuria) bila tabung ketiga lebih merah, menunjukkan perdarahan berasal dari leher buli-buli atau uretra bagian proximal o Hematuria total (total hematuria) semua tabung berwarna merah, perdarahan berasal dari ginjal atau perdarah buli-buli yang hebat, misalnya pada sistitis hemoragik akut karena virus

2. Pemeriksaan dibawah mikroskop

a) Bila ditemukan torak eritrosit atau torak granuler berarti hematuria berasal dari ginjal b) Bila hematuria berasal dari glomerulus, maka tampak eritrosit dengan besar, dan kandungan hemoglobin yang tidak sama c) Berasal dari non glomerulus, eritrosit besar, dan kandungan hemoglobin sama

 Etiologi Infeksi atau inflamasi Tumor Kista ginjal Trauma sistem urogenital Batu saluran kemih Anamnesis Bagaimana warna urine? Apakah disertai bekuan darah? Kapan miksi mulai berdarah? Apakah pada saat berkemih disertai rasa sakit?

Proteinuria
proteinuria berat : Eksresi protein 40 mg /jam/m2 luas permukaan badan proteinuria selektif :protein yang keluar hampir seluruhnya terdiri atas albumin proteinuria non selektif :Keluarnya protein terdiri atas campuran albumin dan protein dengan berat molekul besar

Edema
Terbentuknya edema menurut teori underfilled
Kelainan glomerulus

albuminuria Hipoalbuminemia

Tekanan onkotik koloid plasma menurun

Volume plasma menurun Retensi Na renal sekunder meningkat edema

Kelainan glomerulus

Terjadinya edema menurut teori overfilled

Retensi Na renal primer

albuminuria hipoalbuminemia

Volume plasma & cairan ekstraseluler meningkat edema

Daftar pustaka
http://www.scribd.com/doc/53619192/RESUME-KOMPILASIBLOK-Ekskresi-Skenario-1-Kelainan-Kongenital Silbernagl S, Lang F. Teks & Atlas berwarna patofisiologi. EGC. Jakarta. 2007 Buku ajar Nefrologi Anak. Balai penerbit FK UI. Jakarta. 2002

penutup
penutup