KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas kasih dan karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini. Kami telah diberikan kesehatan dan bimbingan untuk mengerjakan dan menyelesaikan makalah ini dengan baik dan tepat pada waktunya. Penyusunan makalah ini bertujuan untuk memenuhi tugas kami dari pembimbing sekaligus untuk mendiskusikan kasus Hipoglikemi diabetes melitus tipe !! dan "hronik kidney diseases. #emoga makalah ini dapat berman$aat bagi para pemba"a sehingga dapat memberi in$ormasi kepada para pemba"a. Kami juga ingin berterima kasih kepada para pembimbing yang telah membantu dalam penyusunan makalah ini. Tidak lupa kami mengu"apkan terima kasih banyak kepada pihak-pihak yang telah mendukung sehingga terselesaikannya makalah ini. Terutama kepada kedua orang tua yang telah memberikan dukungan material maupun spiritual serta kepada pembimbing yang telah membantu dalam mendiskusikan permasalahan Hipoglikemi diabetes melitus tipe !! dan "hronik kidney diseases. %an juga kepada teman-teman serta semua pihak yang tidak dapat kami sebutkan satu-persatu yang telah membantu baik se"ara langsung maupun tidak langsung. &khir kata kami senantiasa terbuka terhadap semua saran dan kritik yang besi$at membangun agar kami dapat lebih baik lagi dalam penulisan makalah berikutnya. &khir kata kami u"apkan terima kasih atas perhatiannya.

%epok ' &gustus ()*+

Penyusun

-1-

DAFTAR ISI
Halaman. KATA PENGANTAR........................................................................................................ DAFTAR ISI....................................................................................................................... ,&, ! ,&, !! PEN%&H-.-&N............................................................................................... PEM,&H&#&N................................................................................................. (.* Hipoglikemia................................................................................................. (.( %iabetes Melitus tipe !!................................................................................. (.+ 0hronik Kidney %iseases............................................................................... ,&, !!! PEN-T-P +.*. KE#!MP-.&N......................................................................................... DAFTAR PUSTAKA......................................................................................................... 1/ 12 * ( + / / */ +'

-2-

BAB I PENDAHULUAN Hipoglikemia merupakan salah satu komplikasi akut diabetes melitus dan merupakan $aktor penghambatutama dalam men"apai sasaran kendali glukosa darah. ,ila terdapat penurunan kesadaran pada penyandangdiabetes harus selalu dipikirkan kemungkinan terjadinya hipoglikemia. Hipoglikemia pada diabetes palingsering disebabkan oleh penggunaan obat sul$onilurea dan insulin. Hipoglikemia akut menunjukkan gejala danTriad yang meliputi3 a4 keluhan yang menunjukkan adanya kadar glukosa plasma yang rendah5 b4 kadarglukosa plasma yang rendah 67+ mmol8. hipoglikemia pada diabetes4 dan "4 gejala mereda setelah kadarglukosa plasma meningkat. Hipoglikemia harus segera mendapat pengelolaan yang memadai. %iberikanmakanan yang mengandung karbohidrat atau minuman yang mengandung gula berkalori atau glukosa *2-() gmelalui intra9ena. Perlu dilakukan pemeriksaan ulang glukosa darah *2 menit setelah pemberian glukosa.-ntuk penyandang diabetes yang tidak sadar sementara dapat diberikan glukosa /): intra9ena sebagaitindakan darurat sebelum dapat dipastikan penyebab menurunnya kesadaran. 0hroni" Kidney %isease 60K%4 atau yang disebut juga penyakit ginjal kronik merupakan permasalahan bidang ne$rologi dengan angka kejadiaannya masih "ukup tinggi etiologi luas dan kompleks seperti diabetes melitus dan hipertensi sering tanpa keluhan maupun gejala klinik ke"uali sudah terjun ke stadium terminal. Penyakit ginjal kronik dide$inisikan adalah suatu proses pato$isiologi dengan etiologi yang beragam mengakibatkan penurunan $ungsi ginjal yang progresi$ dan pada umumnya berakhir dengan gagal ginjal. #elanjutnya gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan $ungsi ginjal yang irre9ersibel pada suatu derajat yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap berupa dialisis atau transplantasi ginjal.

-3-

BAB II HIPOGLIKEMI A. Definisi Kadar glukosa darah di bawah normal. ;lukosa darah normal berkisar antara 1)-**) mg8d.. Namun hipoglikemia baru menunjukkan gejala jika glukosa darah di bawah 22 mg8d..* ( B. Etiologi Hipoglike i! P"!s! #Post$!%so&%si' Hipoglikemia yang terjadi setelah absorbsi selesai atau sekitar ( jam atau lebih setelah makan. O%!t$o%!t!n Terutama insulin sul$onilurea etanol Kadang-kadang <uinin pentamidin =arang salisilat sul$onamid dll Pen(!kit k&itis ;agal hati ginjal atau jantung #epsis !nanis 6keadaan yang ditandai oleh kelemahan jelas penurunan ,, berlebihan dan penurunan metabolisme akibat ketidak"ukupan makanan yang berkepanjangan4 Defisiensi )o& on Kortisol growth hormone atau keduanya ;lukagon dan epine$rin 6pada diabetesde$isiensi insulin4

-4-

T" o& non$sel * Hipe&ins"linis e en+ogen !nsulinoma ;angguan lain sel > Perangsang sekresi insulin 6sul$onilurea dll4 &utoimun 6autoantibodi terhadap insulin atau reseptor insulin4 #ekresi insulin ektopik G!ngg"!n p!+! %!(i !t!" !n!k$!n!k !ntoleransi transien pada puasa Hiperinsulinisme kongenital %e$isiensi en?im keturunan Hipoglike i! &e!ktif #postp&!n+i!l' Hipoglikemia yang terjadi setelah makan. Postg!st&ekto i Sin+&o nonins"lino ! p!nk&e!togen"s )ipoglike i! &bsennya Pen(e%!% l!in )ipe&ins"linis e en+ogen Intole&!nsi f&"ktos! )e&e+ite&, g!l!ktose i! I+iop!tik -. Ge.!l! +!n T!n+! #e"ara umum gejala dan tanda hipoglikemia ditandai dengan Triad Whipple yakni3 *. Keluhan hipoglikemia (. Kadar glukosa darah 7 + mmol8. 622 mg8d.4 +. Kepulihan gejala setelah kelainan biokimiawi dikoreksi #elain itu hipoglikemia juga terbagi menjadi hipoglikemia akut dan hipoglikemia subakut dan kronik. Hipoglikemia akut adalah penurunan "epat glukosa plasma hingga men"apai kadar rendah. Hipoglikemia akut bisa terjadi pada penderita diabetes ataupun tidak. Pada

-5-

penderita diabetes

hipoglikemia disebabkan penyerapan insulin eksogen berlebihan.

#edangkan pada non-diabetes hipoglikemia disebabkan hipersekresi insulin reakti$. ;ejala hipoglikemia akut yakni perasaan "emas gemetar perasaan tidak wajar8"anggung. #elain itu biasanya disertai palpitasi takikardia berkeringat perasaan lapar. Hipoglikemia subakut dan kronik adalah penurunan glukosa plasma se"ara relati$ lambat. Hipoglikemia ini merupakan akibat dari hiperinsulinemia 6biasanya akibat insulinoma4 ataupun gangguan metabolik $ungsi hati 6misalnya hipoglikemia alkohol4. ;ejalanya yaitu perasaan ka"au progresi$ tingkah laku tidak wajar rasa lelah dan mengantuk. %apat timbul kejang atau koma bila pasien tidak makan. * ( Respon Fisologis te&)!+!p Hipoglike i!

Respon Fisiologis Hipoglike i! #H!&&ison P&in/iples of Inte&n! Me+i/ine, 0112'

-6-

Respon Fisiologis Hipoglike i! #PDSPDI Il " Pen(!kit D!l! , 0131' Pe&t!)!n!n DM +eng!n Hipoglike i!

Hipoglike i! k!&en! Di!%etes$Defisien Ins"lin #H!&&ison P&in/iples of Inte&n! Me+i/ine, 0112'

-7-

D. Di!gnosis

Di!gnosis Hipoglike i! H!&&ison #P&in/iples of Inte&n! Me+i/ine, 0112'

E. Hipoglike i! k!&en! pengg"n!!n o%!t Definisi Kadar glukosa darah di bawah harga normal 61) @ **) mg8dl 4 yang disebabkan karena penggunaan obat anti diabeti" oral. #elain itu akibat kelebihan sekresi hormon insulin merupakan pen"etus timbulnya hipoglikemi. F!kto& &esiko *. %osis yang digunakan terlalu besar.

-8-

(. Pemakaian yang tidak teratur . +. Tidak ada penge"ekan dari dokter selama pengobatan. Efek (!ng +iti %"lk!n Terganggunya $ungsi otak

;lukosa merupakan bahan metabolik dasar dari otak. &pabila terjadi gangguan asupan glukosa dalam sirkulasi dapat menyebabkan dis$ungsi sistem sara$ pusat gangguan kognisi bahkan sampai koma.

P!tofisiologi # O%!t Hipoglike i '

-9-

Abat sul$onilurea dapat merangsang sekresi insulin dari granul @ granul sel > pankreas melalui ATP-sensitive K channel sehingga kanal 0a depolarisasi yang mengakibatkan insulinnya keluar. Namun apabila $aktor resiko penggunaan obat 6 dosis berlebih pemakaian tidak teratur dan tidak ada "ontrol dari dokter 4 dapat menyebabkan ambilan glukosa juga berlebih sehingga gula darah menjadi turun dan menyebabkan hipoglikemi. * ( S"lfonil"&e! #ul$onilurea merupakan satu-satunya obat hipoglikemik oral yang diijinkan pemakainannya. ;olongan obat ini memiliki suatu inti asam sul$onat urea yang dapat memodi$ikasi melalui penggantian kimia untuk menghasilkan obat yang memiliki kerja kualitati$ serupa tetapi sangat berbeda dalam hal potensinya.* +
- 10 -

Mek!nis e ke&.! Beseptor-reseptor spesi$ik pada permukaan sel-sel , pankreas dapat mengikat sul$onilurea berdasarkan potensi insulinotropiknya 6 berdasarkan a$initasnya sesuai dengan generasi dari golongan sul$onilurea4. Beseptor ini akan menutup saluran kalium yang menyebabkan depolarisasi sel ,. Keadaan ini dapat memungkinkan masuknya kalsium kedalam sel dan bekerja se"ara akti$ membantu pelepasan insulin. * +

mekanisme kerja sul$onilurea F!& !kokinetik ;olongan sul$onilurea paling e$ekti$ diabsorpsi di saluran "erna akan lebih akti$ jika di minum kurang lebih +) menit sebelum makan karena apabila dalam keadaan hiperglikemi atau dalam keadaan makan akan mengurangi absorpsi obat tersebut. #emua golongan sul$onilurea mengalami metabolisme di hati dan di ekskresikan melalui ginjal dalam bentuk urin dan $eses sehingga pemakian obat ini tidak diindikasikan untuk orang yang menderita penyakit hati dan ginjal. * +

- 11 -

Efek s! ping %alam penggunaan dosis yang "ukup sul$onilurea akan menimbulkan e$ek samping yaitu gangguan saluran "erna 6 mual muntah4 pusing dan apabila penggunaan obat dalam dosis yang besar atau pemakaiannya tidak teratur maka dapat terjadi hipoglikemi ringan hingga berat. * + S"lfon(l"&e! golong!n 3 Klorpropamid 6%iabeneseC4 !ndikasi 3 N!%%M Kontra-indikasi 3 diabetes ju9eil N!%%M berat atau tidak stabil. Ketoasidosis pembedahan in$eksi berat trauma ggn $ungsi hati ginjal atau tiroid. Hamil. ,entuk sediaan D dosis 3 tablet *)) mg 5 tablet (2) mg dan pasien paruh baya (2) mg8hari usia lebih tua *))-*(2 mg8hari. &turan pakai + E sehari bersama makanan. * + S"lfon(l"&e! golong!n 0 -;lipi?id 6&ldiabC4 !ndikasi 3 N!%%M Kontra-indikasi 3 %M ketoasidosis dengan atau tanpa koma ju9enile %M ggn $ungsi ginjal hati yang berat. ,entuk sediaan D dosis 3 tab 2 mg dan dosis awal *2-+) mg *E 8hari sebelum makan pagi dosis ditambah ( 2-2 mg tergantung kadar gula darah. -;limepirid 6&madiabC4 !ndikasi 3 %M tipe !! 6N!%%M4 Kontra-indikasi 3 %M tipe * diabetik ketoasidosis prekoma atau koma diabetikum hipersensiti$ terhadap glimepirid hamil laktasi. ,entuk sediaan D dosis 3 kapl * mg5 ( mg5 + mg5 / mg. %osis * mg * E8hari dosis dinaikkan selama *-( minggu. -;liben"lamide 6 ProdiabetC4
- 12 -

!ndikasi 3 N!%%M Kontra-indikasi 3 !%%M ketoasidosis in$eksi berat stress trauma ggn ginjal hati atau tiroid berat pori$ia akut.,entuk sediaan D dosis 3 tablet 2 mg. %osis awal ( 2 mg8hari ditingkatkan ( 2 mg. * + F. Pen!t!l!ks!n!!n Hipoglikemia harus segera mendapat pengelolaan yang memadai. %iberikan makanan yang mengandungkarbohidrat atau minuman yang mengandung gula berkalori atau glukosa *2-() g melalui intra9ena. Perludilakukan pemeriksaan ulang glukosa darah *2 menit setelah pemberian glukosa. ;lukagon diberikan padapasien hipoglikemia berat. -ntuk penyandang diabetes yang tidak sadar sementara dapat diberikan glukosa/): intra9ena terlebih dulu sebagai tindakan darurat sebelum dapat dipastikan penyebab menurunnyakesadaran. Pada stadium permulaan 6sadar4 diberikan gula murni +) gram 6sekitar ( sendok makan4 atau sirup8permengula murni 6bukan pemanis pengganti gula atau gula diet8gula diabetes4 dan makanan yang mengandungkarbohidrat. Abat hipoglikemik dihentikan sementara. ;lukosa darah sewaktu dipantau setiap *-( jam. ,ilasebelumnya pasien tidak sadar glukosa darah dipertahankan sekitar ()) mg8dl dan di"ari penyebabhipoglikemia.Pada stadium lanjut 6koma hipoglikemia atau tidak sadar dan "uriga hipoglikemia4 Bumus * 3 %iberikan * $lash bila kadar gula darah F) -') mg8dl Bumus ( 3 %iberikan ( $lash bila kadar gula darah +) @ F) mg8 dl Bumus + 3 %iberikan + $lash bila kadar gula darah 7 +) mg 8 dl ;%# kemudian diperiksa setiap * jam setelah pemberian dekstrosa /): jika ;%# *))-()) mg8dl maka tidak perlu diberikan bolus dekstrosa /):5 jika ;%# G ()) mg8dlmaka dipertimbangkan untuk menurunkan ke"epatan drip dekstrosa *):.=ika ;%# G *)) mg8dl sebanyak + kali berturutturut pemantauan ;%# dilakukan setiap ( jam dengan protokol sesuai di atas. =ika ;%# G ()) mg8dl pertimbangkan mengganti in$us dengan dekstrosa 2: atauNa0l ) ':.=ika ;%# G *)) mg8dl sebanyak + kali berturut-turut pemantauan ;%# dilakukan setiap / jam denganprotokol sesuai di atas.=ika ;%# G *)) mg8dl sebanyak + kali berturut-turut dilakukan sliding s"ale setiap F jam dengan regularinsulin.,ila hipoglikemi belum teratasi dipertimbangkan pemberian antagonis insulin seperti adrenalin kortison dosistinggi atau glukagon ) 2-* mg i98im. =ika pasien belum sadar dengan ;%# sekitar ()) mg8dl diberikanhidrokortison *)) mg per / jam selama *( jam atau deksametason *) mg i9 bolus dilanjutkan ( mg tiap F jamdan manitol * 2-( g8kg,, i9 setiap F-H jam dan di"ari penyebab lain penurunan kesadaran. -ntuk menghindaritimbulnya hipoglikemia pada pasien perlu
- 13 -

gunakan rumus *.(.+

diajarkan bagaimana menyesuaikan penyuntikan insulin denganwaktu dan jumlah makanan 6karbohidrat4 pengaruh akti9itas jasmani terhadap kadar glukosa darah tandadini hipoglikemia dan "ara penanggulangannya.* (

BAB III DIABETES MELITUS TIPE II

A. Definisi
%iabetes Melitus adalah gangguan metabolisme yang se"ara geneti" dan klinis termasuk heterogen dengan mani$estasi berupa hilangnya toleransi karbohidrat. =ika telah berkembang penuh se"ara klinis maka diabetes mellitus ditandai dengan hiperglikemia puasa dan postprandial aterosklerotik dan penyakit 9as"ular mikroangiopati dan neuropati. Mani$estasi klinis hiperglikemia biasanya sudah bertahun-tahun mendahului hilangnya mendahului timbulnya kelainan klinis dan penyakit 9askularnya. Pasien dengan kelainan toleransi glukosa ringan 6gangguan glukosa puasa dan gangguan toleransi glukosa4 dapat tetap beresiko mengalami komplikasi metaboli" diabetes.* / B. MEKANISME PEMBENTUKAN DAN SEKRESI INSULIN

Pe %ent"k!n ins"lin !nsulin merupakan hormon yang dihasilkan oleh sel beta kelenjar pankreas. %alam keadaan normal insulin akan disintesis dan disekresikan ke dalam darah sesuai dengan kebutuhan tubuh untuk regulasi glukosa darah. !nsulin akan membawa glukosa dalam darah masuk ke sel-sel target yaitu sel lemak otot dan hepar untuk melakukan $ungsi $isiologisnya sehingga kadarnya dalam darah tidak berlebihan. &pabila glukosa dalam darah tidak dapat masuk ke dalam sel target maka akan terjadi peningkatan kadar glukosa dalam darah. ( &spek penting dari kerja hormon insulin pada hepar adalah insulin akan menekan peran pelepasan glukosa endogen dari hepar apabila kadar glukosa dalam darah meningkat sehingga kadar glukosa dalam darah tidak bertambah banyak. #eperti kita tahu keadaan

- 14 -

homeostasis 6normal4 glukosa tubuh juga turut dipertahankan oleh hepar. Ketika kadar glukosa dalam darah menurun dari ambang normal maka hepar akan melakukan proses glukoneogenesis dan glikogenolisis menghasilkan glukosa endogen yang dikeluarkan ke dalam darah untuk meningkatkan kadarnya menuju batas normal.
*2

&pabila kadar glukosa

dalam darah sudah tinggi dan insulin terstimulasi untuk keluar maka kerjanya pada hepar menyebabkan hepar tidak mensekresikan glukosa endogen lagi sehingga kadar glukosa tidak bertambah tinggi. #intesis insulin dimulai dari bentuk preproinsulin 6prekursor insulin4 di retikulum endoplasma sel beta pankreas. %engan bantuan en?im peptidase maka preproinsulin akan dipe"ah menjadi proinsulin yang kemudian dihimpun dalam gelembung gelembung sekresi 6secretory vesicles) dalam sel tersebut. %i sini sekali lagi dengan bantuan en?im peptidase proinsulin akan diurai menjadi insulin dan peptida-0 (C-peptide4 yang siap disekresikan se"ara bersamaan melalui membran sel apabila diperlukan. Produksi dan sekresi insulin oleh sel beta pankreas terutama dipengaruhi oleh meningkatnya kadar glukosa darah. Ketika glukosa terdapat dalam darah untuk dapat masuk ke sel melewati membran sel glukosa harus berikatan dengan senyawa lain sebagai kendaraan pembawanya. #enyawa ini disebut ;.-T 6 Glucose Transporter4. Pada sel beta pankreas terdapat ;.-T ( yang diperlukan untuk membawa glukosa dalam darah melewati membran sel dan masuk ke dalam sel. Proses tersebut merupakan langkah yang penting karena selanjutnya glukosa yang masuk ke dalam sel beta pankreas akan mengalami glikolisis dan $os$orilasi sehingga menghasilkan &TP. 2 .

Gambar 1 : Mekanisme pembentukan Insuin Gambar 1 : - 15 (Sumber : http://accessmedicine.com)

&TP yang dihasilkan dibutuhkan untuk mengakti9asi penutupan K channel yang terdapat pada membran sel beta pankreas. Karena terjadi penutupan maka pengeluaran ion K ke luar sel menjadi terhambat dan menyebabkan depolarisasi membran sel 6karena perubahan muatan yang disebabkan oleh jumlah ion yang keluar masuk sel melewati membran sel4 yang diikuti oleh pembukaan 0a channel. Pembukaan 0a "hannel menyebabkan ion 0a masuk ke dalam sel dan meningkatkan kadar ion 0a dalam sel. Kadar ion 0a dalam sel yang tinggi 6dengan mekanisme yang masih belum diketahui4 merupakan suasana yang diperlukan oleh sel beta pankreas untuk mensekresikan insulin. !nsulin kemudian disekresikan ke dalam darah dan melakukan $ungsi $isiologisnya.

-. Etiologi %iabetes Melitus 6%M4 tipe ( disebut juga Non !nsulin %ependent %iabetes Mellitus 6N!%%M4 disebabkan karena kegagalan relati$ sel > dan resistensi insulin. Besistensi insulin adalah turunnya kemampuan insulin untuk merangsang pengambilan glukosa oleh jaringan peri$er dan untuk menghambat produksi glukosa oleh hati. #el > tidak mengimbangi resistensi insulin ini sepenuhnya artinya terjadi de$isiensi relati$ insulin. Ketidakmampuan ini terlihat dari berkurangnya sekresi insulin pada rangsangan glukosa maupun pada

- 16 -

rangsangan glukosa bersama bahan perangsang sekresi insulin lain. ,erarti sel > pankreas mengalami desensitisasi terhadap glukosa. Pada awalnya resistensi insulin belum menyebabkan klinis %iabetes Melitus 6%M4. #el > pankreas masih dapat mengkompensasi sehingga terjadi hiperinsulinemia kadar glukosa darah masih normal atau baru sedikit meningkat. Kemudian setelah terjadi kelelahan sel > pankreas baru terjadi diabetes melitus klinis yang ditandai dengan adanya kadar glukosa darah yang meningkat memenuhi kriteria diagnosis diabetes melitus. D. Epi+e iologi %iabetes melitus 6%M4 merupakan salah satu penyakit endokrin yang paling sering ditemukan dan diperkirakan diderita oleh *() juta orang di seluruh dunia. #aat ini angka kejadian %M diperkirakan akan terus meningkat. ,erbagai penelitian di !ndonesia menunjukkan peningkatan pre9alensi dari *.2-(.+: menjadi 2.1: pada penduduk usia lebih dari *2 tahun. %iabetes Melitus 6%M4 sering disebut sebagai the great initator karena penyakit ini dapat mengenai semua organ tubuh dan menimbulkan berbagai ma"am keluhan. %M yang tidak ditangani dapat mengakibatkan berbagai penyulit atau komplikasi. Pre9alensi %iabetes Melitus tipe ( di !ndonesia terjadinya %M di !ndonesia berkisar antara * / dengan * F : ke"uali di dua tempat yaitu di Pekajangan suatu desa dekat #emarang ( + : dan di Manado F:. %i Pekajangan pre9alensi ini agak tinggi disebabkan di daerah itu banyak perkawinan antara kerabat. #edangkan di Manado Iaspadji menyimpulkan mungkin angka itu tinggi karena pada studi itu populasinya terdiri dari dari orang-orang yang datang dengan suarela jadi agak lebih selekti$. Tetapi kalau dilihat dari segi geogra$i dan budayanya yang dekat dengan Jilipina ada kemungkinan pre9alensi di Manado tinggi karena pre9alensi di Jilipina juga tinggi yaitu sekitar H /:-*(: di daerah urban dan + H2-' 1: di daerah rural. Penelitian terakhir antara tahun ())* dan ())2 di daerah %epok didapatkan pre9alensi %M tipe ( sebesar */ 1: demikian juga di Makassar pre9alensi terakhir tahun ())2 men"apai *( 2:6#upartondo dan Iaspadji ())+4. =angka waktu +) tahun penduduk !ndonesia akan naik sebesar /): dengan peningkatan jumlah pasien %iabetes Melitus 6%M4 yang jauh lebih besar yaitu HF- *+H:. Melihat tendensi kenaikan kekerapan diabetes se"ara global seperti disebutkan di atas maka dengan demikian dapat dimingerti bila suatu saat atau lebih tepat lagi dalam * atau ( dekade yang akan datang kekerapan %iabetes Melitus 6%M4 di !ndonesia akan meningkat dengan drastis. Jaktor-$aktor yang menyebabkan peningkatan tersebut diantaranya

- 17 -

a. Jaktor demogra$i 3 *4 =umlah penduduk meningkat (4 Penduduk usia lanjut betambah banyak +4 -rbanisasi makin tak terkendali b. ;aya hidup yang kebarat-baratan 3 *4 Penghasilan per capita tinggi (4 Bestoran siap santap +4Teknologi "anggih menimbulkan sedentary life kurang gerak badan ". ,erkurangnya penyakit in$eksi dan kurang gi?i d. Meningkatnya pelayanan kesehatan hingga umur pasien diabetes menjadi lebih panjang./

E. P!tofisologis Tiap-tiap sel dalam tubuh memerlukan energy dalam menjalankan $ungsinya. #umber energi utama tubuh adalah glukosa gula yang sederhana dihasilkan dari pen"ernaan makanan yang berisi karbohidrat. ;lukosa dari pen"ernaan makanan diedarkan dalam darah sebagai sumber energy untuk sel yang membutuhkannya. Hormon insulin adalah suatu hormone yang diproduksi oleh sel dalam pan"reas. Hormon insulin berikatan dengan suatu reseptor di luar sel dan bertindak sebagai suatu kun"i untuk membuka pintu ke dalam sel sehingga glukosa dapat masuk. #ebagian dari glukosa dapat dikon9ersi untuk sumber energi konsentrat seperti glikogen atau $atty a"ids dan disimpan sebagai "adangan. #aat hormone insulin yang diproduksi tidak men"ukupi atau manakala pintu sel tidak mengenali kun"i hormone insulin glukosa akan tetap berada di dalam darah dan tak dapat memasuki sel. Tubuh akan men"oba untuk menurunkan kadar glukosa dalam darah yang disebut hypergly"emia dengan menarik air ke luar dari sel dan ke dalam bloodstream sebagai suatu usaha untuk menurunkan kadar gula dan mengeluarkan melalui urin. ,ukan suatu hal biasa untuk orang dengan %M yang tidak terdiagnosa untuk selalu merasa haus minum air dalam jumlah besar dan buang air ke"il sering sebagai usaha tubuh untuk menghindari kelebihan tersebut. Hal ini menyebabkan tingginya kadar glukosa urin. Pada waktu yang sama tubuh berusaha untuk menghindari glukosa dari darah sek kekurangan glukosa dan mengirim isyarat kepada tubuh untuk makan lebih banyak makanan sehingga membuat pasien sangat lapar. -ntuk menyediakan energy bagi sel-sel yang merasa lapar tubuh men"oba mengon9ersi lemak dan protein menjadi glukosa. Penggunaan lemak dan protein untuk energy
- 18 -

menyebabkan terbentuknya keton dalam darah. Keton juga akan dikeluarkan melalui urin. #aat keton terbentuk dalam darah suatu keadaan yang disebut ketoasidosis dapat terjadi hal ini dapat mengan"am jiwa jika terlambat ditangani karena dapat mengarah pada koma dan kematian. / f. Di!gnosis %iabetes Mellitus seringkali mun"ul tanpa gejala. Aleh kerana itu penyakit %M sering lambat terdiagnosis. Namun demikian ada beberapa gejala yang harus diwaspadai sebagai isyarat kemungkinan diabetes. ;ejala klasik yang sering dirasakan penderita diabetes antara lain poliuria 6sering buang air ke"il4 polidipsia 6sering haus4 poli$agia 6banyak makan8mudah lapar4 dan berat badan menurun tanpa sebab yang jelas. Keempat gejala ini disebut sebagai keluhan klasik %M. #elain itu sering pula mun"ul keluhan penglihatan kabur koordinasi gerak anggota tubuh terganggu kesemutan pada tangan atau kaki timbul gatalgatal yang seringkali sangat mengganggu 6pruritus4 erectile dysfunction pada pria dan pruritus 9ul9ae pada wanita. / Pada %M Tipe ( gejala yang dikeluhkan umumnya hampir tidak ada. %M Tipe ( seringkali mun"ul tanpa diketahui dan didiagnosis kadang-kadang 1 tahun setelah onset terjadi. ,iasanya penanganan baru dimulai beberapa tahun kemudian ketika penyakit sudah berkembang dan komplikasi sudah terjadi. Penderita %M Tipe ( umumnya lebih mudah terkena in$eksi sukar sembuh dari luka daya penglihatan makin buruk dan umumnya menderita hipertensi hiperlipidemia obesitas dan juga komplikasi pada pembuluh darah dan syara$. / %iagnosis %M ditegakkan atas dasar pemeriksaan kadar glukosa darah dan tidak dapat ditegakkan berdasarkan adanya glukosa dalam urin. Ke"urigaan adanya %M perlu dipikirkan jika terdapat keluhan klasik %M meskipun %M tetap akan ditegakkan bahkan saat tidak ditemukan gejala sekalipun. / ,erikut ini adala kriteria gejala yang terdapat pada %M Kriteria klasik 3 poliuria polidipsia poli$agia dan penurunan berat badan tanpa disertai sebab yang jelas. Kriteria Minor3 badan lemas kesemutan gatal-gatal penurunan daya penglihatan dis$ungsi ereksi pada pria dan pruritus 9ul9ae pada wanita.

- 19 -

Pemeriksaan uji diagnostik dan penyaring dapat dilakukan dengan melakukan pemeriksan ;%# dan ;%P kemudian diikuti dengan pemeriksaan TT;A. dilakukan dengan tiga "ara 3 *. Keluhan kasik %M K ;%# L ())mg8dl atau (. Keluhan klasik %M K kadar ;%P L *(F mg8dl atau +. kadar ;%(PP pada pemeriksaan TT;A L ()) mg8dl. %iagnosis %M dapat

Gam ar !" alur diagnosis #ia etes $elitus (%um er & 'u(u a)ar ilmu penya(it dalam* +K,- .ilid / 0disi !1 2334")

TT;A dilakukan dengan "ara3 * *. selama + hari terakhir sebelum pemeriksaan mengkonsumsi makanan seperti biasa dan melakukan kegiatan jasmani sehari-hari seperti biasanya.

- 20 -

(. ,erpuasa pada malam hari tepat sebelum pemeriksaan selama H jam. +. diperiksa kadar ;%P /. dilakukan pemberian glukosa 12 gr 6dewasa4 atau * 12 gr8Kg,, 6anak-anak4 terlarut dalam (2) ml air diminum daam waktu 2 menit. 2. berpuasa lagi selama ( jam setelah meminum larutan gula lalu dilakukan pemeriksaan kadar ;% ( PP F. selama dilakukan pemeriksaan pasien harus dalam keadaan istirahat dan tidak merokok

,erikut adalah kapiler.

tabel yang menunjukan kadar ;%# dan ;%P sebagai patokan

diagnosis dan penyaring dengan perbandingan nilai yang diperoleh dari darah 9ena dan

,ukan %M ;%# 6mg8dl4 Plasma 9ena Plasma kapiler Plasma 9ena Plasma kapiler 7**) 7 ') 7 *)) 7 ')

,elum pasti %M **)-*'' ')-*'' **)-*(2 ')-*)'

%M G*'' G*'' G*(2 G*)'

;%P 6mg8dl4

Ta el 5 & (adar G#% dan G#P se agai pato(an diagnosis dan penyaring dengan per andingan nilai yang diperoleh dari darah vena dan (apiler" &pabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi kriteria %M atau normal maka dapat

digolongkan ke dalam kelompok T;T atau ;%PT tergantung dari hasil yang diperoleh T;T 3 bila didapatkan hasil pemeriksaan ;% ( PP pada pemeriksaan TT;A adalah */)*'' mg8dl. ;%PT 3 bila setelah pemeriksaan ;%P didapatkan hasil *))-*(2 mg8dl

Pemeriksaan penyaring dilakukan dengan orang-orang dengan salah satu resiko %M 3 -sia G /2 tahun ,erat badan berlebih ,,B G **): ,, idaman atau !MT G (+ kg8m(

- 21 -

Hipertensi L */)8') mmHg Biwayat %M pada keluarga Biwayat abortus berulang atau melahirkan bayi "a"at atau ,,., 6G/))) g4 atau riwayat %M selama kehamilan

Biwayat dislipidemia H%. 7 *F mg8dl dan atau trigliserida G (/' mg8dl

;lukosa dalam darah akan berikatan dengan Hb& dan membentuk Hb&*" yang mana peningkatannya akan menunjukan hiperglikemia yang telah berlangsung lama. Pemeriksaan Hb&*" ini dilakukan pada pasien yang sudah terdiagnosis %M dan diperlukan untuk menilai kontrol gula darah pasien selama (-+ bulan terakhir. .Kontrol gula darah dianggap normal jika didapatkan Hb&*" + 2-F ) : sedangan kontrol gula darah dianggap sedang jika didapatkan Hb&*" 1 )-H ) : dan dianggap kontrol gula darah buruk jika didapatkan Hb&*" G H ) :. Pemeriksaan Hb&*" ini hanya dapat digunakan untuk menilai pengobatan %M untuk jangka masa panjang dan tidak digunakan untuk menilai pengobatan jangka masa pendek.* /

F.

M!nifest!si Klinik

Mani$estasi klinis diabetes mellitus dikaitkan dengan konsekuensi metaboli" de$isiensi insulin. Pasien-pasien dengan de$isiensi insulin tidak dapat mempertahankan kadar glukosa plasma puasa yang normal atau toleransi glukosa setelah makan karbohidrat. =ika hiperglikeminya berat dan melebihi ambang ginjal untuk ?at ini maka timbul glukosuria. ;likosuria ini akan mengakibatkan dieresis osmoti" yang meningkatkan pengeluaran urine #poli"&i!' dan timbul rasa haus #poli+ipsi!'. Karena glukosa hilang bersama urine maka pasien mengalami keseimbangan kalori negati$ dan berat badan berkurang. Basa lapar yang semakin besar #polif!gi!' mungkin akan timbul sebagai akibat kehilangan kalori. Pasien mengeluh lelah dan mengantuk. %i samping itu kadang-kadang ada keluhan lemah kesemutan pada jari tangan dan kaki "epat lapar gatal-gatal penglihatan kabur gairah seks menurun luka sukar sembuh dan pada ibu-ibu sering melahirkan bayi di atas / kg. * /

G. Pen!t!l!ks!n!!n
*. Penyuluhan Mengenai %M peren"anaan makan latihan kaki pemantauan gula darah mandiri
- 22 -

(.

Alahraga teratur =oging senam aerobi" senam disko senam diabetes.

+.

%iet 6Manajemen Nutrisi4

St!n+!&t +iet (!ng p&!ktis St!n+!& t I II III I9 9 9I 9II 9III I; 411 3311 3611 3511 3:11 3411 0311 0611 0511 51 71 71 75 41 41 25 41 45 61 85 51 71 :1 :1 21 25 25 K!lo&i P&otein #g' Le !k #g' K!&%o)i+&!t #g' 311 301 351 321 011 061 071 611 681

Unt"k pen+e&it! BB i+e!l 9 $ 9I Unt"k pen+e&it! o%esit!s I < I9 Unt"k pen+e&it! k"&s"s 9II $ I;

M!n!.e en N"t&isi %iet adalah dasar pengobatan diabetes. Nasihat diet yang baik sangat penting untuk perawatan pasien diabetes. Perlu dilakukan anamnesis diet mengenai kebiasaan dan pola makan. Bekomendasi diet meliputi3 T!)!p 3 Tentukan kebutuhan energi total sehari seperti pada nondiabetes kebutuhan energi harus dihitung sesuai dengan usia akti9itas berdasarkan berat badan yang diharapkan. T!)!p 0 Tentukan komposisi diet seimbang. -mumnya terdiri dari F):-F2: karbohidrat *2:-(): protein dan ():-(2: lemak dengan lemak jenuh 7 *):5 lemak tak jenuh ganda sampai *):5 sisanya lemak tak jenuh tunggal dan kolesterol keadaan $isiologik dan

- 23 -

7 +)) mg. Pada penderita diabetes dengan gangguan $ungsi organ 6misalnya dengan ne$ropatia4 komposisi diet khususnya protein harus disesuaikan dengan tingkat gangguan organ tersebut. =enis karbohidrat perlu dipertimbangkan. E$ek mono dan disakarida terhadap gula darah tergantung dari jumlah yang dikonsumsi dan si$at bahan makanan lain yang dikonsumsi pada waktu yang sama. #ukrosa sepanjang tidak meningkatkan kadar glukosa darah dapat diberikan. Bekomendasi yang diajukan saat ini untuk karbohidrat kompleks pada pasien diabetes yaitu ()-(2 g8*))) kkal. #uplementasi 9itamin dan mineral dapat dipertimbangkan bila penilaian diet tidak adekuat. Pada pasien diabetes dengan in$eksi poliuria dan ketoasidosis suplementasi 9itamin 60 dan , kompleks4 dan mineral 6kromium dan seng4 sangat dianjurkan. Mitamin & perlu diberikan karena betakaroten sukar di kon9ersi menjadi 9itamin & dan 9itamin E untuk melindungi terhadap angiopati. T!)!p 6 Menterjemahkan semua perhitungan ?at gi?i ke dalam bahan makanan dan menentukan distribusinya dalam porsi makanan dan snac(. =adwal makanan disesuaikan dengan jadwal pemberian insulin atau obat hipoglikemik. -ntuk nutrisi oral sebaiknya diberikan dengan porsi ke"il tapi sering dengan "atatan satu porsi sebelum tidur malam. T!)!p 8 E9aluasi asupan makan dan kebiasaan makan.' Inte&=ensi f!& !kologis !nter9ensi $armakologis ditambahkan jika sasaran glukosa darah belum ter"apai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani. F 1 H 3. O%!t )ipoglike ik o&!l #OHO' ,erdasarkan "ara kerjanya AHA dibagi menjadi / golongan3 &. pemi"u sekresi insulin 6insulin secretagogue43 sul$onilurea dan glinid ,. penambah sensiti9itas terhadap insulin3 met$ormin tia?olidindion 0. penghambat glukoneogenesis 6met$ormin4

- 24 -

%. penghambat absorpsi glukosa3 penghambat glukosidase al$a.

Gam ar 6" 7 at-o at hipogli(emi( dan tempat (er)anya

Mekanisme kerja AHA e$ek samping utama serta pengaruh obat terhadap penurunan &*0 dapat se"ara ringkas dapat dilihat pada tabel.

- 25 -

Ta el 6 & Per andingan Golongan 787

0.

Ins"lin

&. !ndikasi !nsulin diperlukan pada keadaan 3 #emua penderita %M Tipe * memerlukan insulin eksogen karena produksi insulin endogen oleh sel-sel > kelenjar pankreas tidak ada atau hampir tidak ada Penderita %M Tipe ( tertentu kemungkinan juga membutuhkan terapi insulin apabila terapi lain yang diberikan tidak dapat mengendalikan kadar glukosa darah 6;agal dengan kombinasi AHA dosis hampir maksimal4

- 26 -

Keadaan stres berat seperti pada in$eksi berat tindakan pembedahan in$ark miokard akut atau stroke

%M ;estasional dan penderita %M yang hamil membutuhkan terapi insulin apabila diet saja tidak dapat mengendalikan kadar glukosa darah.

Ketoasidosis diabeti" hiperglikemia hiperosmolar non-ketotik Hiperglikemia berat yang disertai ketosis Hiperglikemia dengan asidosis laktat

Penderita %M yang mendapat nutrisi parenteral atau yang memerlukan suplemen tinggi kalori untuk memenuhi kebutuhan energi yang meningkat se"ara bertahap memerlukan insulin eksogen untuk mempertahankan kadar glukosa darah mendekati normal selama periode resistensi insulin atau ketika terjadi peningkatan kebutuhan insulin.

;angguan $ungsi ginjal atau hati yang berat Kontra indikasi atau alergi terhadap AHA Penurunan berat badan yang "epat

,. =enis dan lama kerja insulin -ntuk terapi ada berbagai jenis sediaan insulin yang tersedia yang terutama berbeda dalam hal mula kerja 6onset4 dan masa kerjanya 6duration4. #ediaan insulin untuk terapi dapat digolongkan menjadi / kelompok yaitu3 33,36 *. !nsulin masa kerja singkat 6#hort-a"ting8!nsulin4 disebut juga insulin reguler (. !nsulin masa kerja sedang 6!ntermediate-a"ting4 +. !nsulin masa kerja sedang dengan mula kerja "epat 6rapid-a"ting4 /. !nsulin masa kerja panjang 6.ong-a"ting insulin4

Keterangan dan "ontoh sediaan untuk masing-masing kelompok disajikan dalam tabel 1 3

- 27 -

>enis Se+i!!n Ins"lin

M"l! ke&.!#.! '

P"n/!k #.! '

M!s! ke&.! #.! '

Masa kerja #ingkat(%hortacting9 -nsulin) disebut juga insulin reguler

)2

*-/

F-H

Masa kerja #edang Masa kerja #edang Mula kerja "epat

*-( )2

F-*( /-*2

*H-(/ *H-(/

Masa kerja panjang

/-F

*/-()

(/-+F

Ta el : & Penggolongan sediaan insulin erdasar(an mula dan masa (er)a

Bespon indi9idual terhadap terapi insulin "ukup beragam oleh sebab itu jenis sediaan insulin mana yang diberikan kepada seorang penderita dan berapa $rekuensi penyuntikannya ditentukan se"ara indi9idual bahkan seringkali memerlukan penyesuaian dosis terlebih dahulu. -mumnya pada tahap awal diberikan sediaan insulin dengan kerja sedang kemudian ditambahkan insulin dengan kerja singkat untuk mengatasi hiperglikemia setelah makan. !nsulin kerja singkat diberikan sebelum makan sedangkan !nsulin kerja sedang umumnya diberikan satu atau dua kali sehari dalam bentuk suntikan subkutan. Namun karena tidak mudah bagi penderita untuk men"ampurnya sendiri maka tersedia sediaan "ampuran tetap dari kedua jenis insulin regular 6B4 dan insulin kerja sedang 6NPH4. Iaktu paruh insulin pada orang normal sekitar 2-F menit tetapi memanjang pada penderita diabetes yang membentuk antibodi terhadap insulin. !nsulin dimetabolisme terutama di hati ginjal dan otot. ;angguan $ungsi ginjal yang berat akan mempengaruhi kadar insulin di dalam darah.

0. E$ek samping insulin

- 28 -

 E$ek samping terutama insulin adalah terjadinya hipoglikemia E$ek samping lain berupa reaksi imunologi terhadap insulin yang dapat menimbulkan alergi insulin atau resistensi insulin %. %asar pemikiran terapi insulin3

#ekresi insulin biologis terdiri dari insulin basal dan sekresi prandial. Terapi insulin diupayak mampu meniru pola sekresi insulin $isiologis.

%e$isiensi insulin mungkin berupa de$isiensi insulin basal insulin prandial atau keduanya. %e$isiensi insulin basal menyebabkan timbulnya hiperglikemia pada keadaan puasa sedangkan de$isiensi insulin prandial akan menimbulakn hiperglikemia setelah makan.

Terapi insulin substitusi ditujukan untuk melakukan koreksi terhadap de$isiensi yang terjadi.

Terapi insulin dapat diberikan se"ara tunggal6satu ma"am4 berupa5 insulin kerja "epat 6rapid insulin4 kerja pendek 6short a"ting4 kerja menengah 6immediate a"ting4 kerja panjang 6long a"ting4 atau insulim "ampuran tetap 6premiEed insulin4.

Pemberian dapat pula se"ara kombinasi antara jenis insulin kerja "epat atau insulin kerja pendek untuk koreksi de$isiensi insulin prandial dengan kerja menengah atau kerja panjang untuk koreksi de$isiensi insulin basal. =uga dapat dilakukan kombinasi dengan AHA.

Terapi insulin tunggal atau kombinasi disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan respons indi9idu terhadap insulin yang dinilai dari hasil pemeriksaan kadar glukosa darah harian.

Penyesuaian dosis insulin dapat dilakukan dengan menambah (-/ unit setiap+-/ hari bila sasaran terapi belum ter"apai.

E. 0ara penyuntikan insulin3

- 29 -

!nsulin umumnya diberikan dengan suntikan di bawah kulit 6subkutan4 dengan arah alat suntik tegak lurus terhadap "ubitan permukaan kulit.

Pada keadaan khusus diberikan intramuskular atau intra9ena se"ara drip atau bolus. Terdapat sediaan insulin "ampuran 6miEed insulin4 antara insulin kerja pendek dan insulin kerja menengah dengan perbandingan dosis yang tertentu. &pabila tidak terdapat sediaan insulin "ampuran tersebut atau diperlukan perbandingan dosis yang lain dapat dilakukan pen"ampuran sendiri antara kedua jenis insulin tersebut.

.okasi penyuntikan

"ara penyuntikan maupun "ara penyimpanan insulin harus

dilakukan dengan benar demikian pula mengenai rotasi tempat suntik. &pabila diperlukan sejauh sterilitas penyimpanan terjamin semprit insulin dan jarumnya dapat dipakai lebih dari satu kali oleh penyandang diabetes yang sama. Harus diperhatikan kesesuaian konsentrasi insulin 6jumlah unit8m.4 dengan semprit yang dipakai 6jumlah unit8m. dari semprit. %ianjurkan dipakai konsentrasi yang tetap. #aat ini yang tersedia hanya -*)).

6. Te&!pi ko %in!si Pemberian AHA maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah untuk kemudian dinaikkan se"ara bertahap sesuai dengan respons kadar glukosa darah. ,ersamaan dengan pengaturan diet dan kegiatan jasmani bila diperlukan dapat dilakukan pemberian AHA tunggal atau kombinasi AHA sejak dini. Terapi dengan AHA kombinasi harus dipilih dua ma"am obat dari kelompok yang mempunyai mekanisme kerja berbeda. F 1 ' Kombinasi yang umum adalah antara golongan sul$onilurea dengan biguanid. #ul$onilurea akan mengawali dengan merangsang sekresi pankreas yang memberikan kesempatan untuk senyawa biguanid bekerja e$ekti$. Kedua golongan obat hipoglikemik oral ini memiliki e$ek terhadap sensiti9itas reseptor insulin sehingga kombinasi keduanya mempunyai e$ek saling menunjang. Pengalaman menunjukkan bahwa

- 30 -

kombinasi kedua golongan ini dapat e$ekti$ pada banyak penderita diabetes yang sebelumnya tidak berman$aat bila dipakai sendiri-sendiri.

,ila sasaran kadar glukosa darah belum ter"apai dapat pula diberikan kombinasi tiga AHA dari kelompok yang berbeda atau kombinasi AHA dengan insulin. Pada pasien yang disertai dengan alasan klinik di mana insulin tidak memungkinkan untuk dipakai dipilih terapi dengan kombinasi tiga AHA. -ntuk kombinasi AHA dan insulin yang banyak dipergunakan adalah kombinasi AHA dan insulin basal 6insulin kerja menengah atau insulin kerja panjang4 yang diberikan pada malam hari menjelang tidur. %engan pendekatan terapi tersebut pada umumnya dapat diperoleh kendali glukosa darah yang baik dengan dosis insulin yang "ukup ke"il. %osis awal insulin kerja menengah adalah F-*) unit yang diberikan sekitar jam ((.)) kemudian dilakukan e9aluasi dosis tersebut dengan menilai kadar glukosa darah puasa keesokan harinya. ,ila dengan "ara seperti di atas kadar glukosa darah sepanjang hari masih tidak terkendali maka obat hipoglikemik oral dihentikan dan diberikan insulin saja.

H!l$)!l (!ng pe&l" +ipe&)!tik!n +!l!

pengg"n!!n o%!t )ipoglike ik o&!l

*. %osis selalu harus dimulai dengan dosis rendah yang kemudian dinaikkan se"ara bertahap. (. Harus diketahui betul bagaimana "ara kerja lama kerja dan e$ek samping obat-obat tersebut. +. ,ila diberikan bersama obat lain pikirkan kemungkinan adanya interaksi obat. /. Pada kegagalan sekunder terhadap obat hipoglikemik oral usahakanlah menggunakan obat oral golongan lain bila gagal lagi baru pertimbangkan untuk beralih pada insulin. 2. Hipoglikemia harus dihindari terutama pada penderita lanjut usia oleh sebab itu sebaiknya obat hipoglikemik oral yang bekerja jangka panjang tidak diberikan pada penderita lanjut usia. F. -sahakan agar harga obat terjangkau oleh penderita. 8 M!s!l!) te&!pi o%!t Penatalaksanaan %M dengan terapi obat dapat menimbulkan masalah-masalah terkait obat (drug related pro lems) yang dialami oleh penderita. Masalah terkait obat merupakan

- 31 -

keadaan terjadinya ketidaksesuaian dalam pen"apaian tujuan terapi sebagai akibat pemberian obat. Masalah terkait obat tersebut se"ara lebih rin"i dapat dijabarkan sebagai berikut3 *) ** */ A+!n(! in+ik!si pen(!kit (!ng ti+!k te&t!ng!ni Penderita %M bisa mengalami komplikasi yang tidak diharapkan oleh karena itu perlu men"ermati apakah ada indikasi penyakit yang tidak diobati. &danya indikasi penyakit yang tidak tertangani ini dapat disebabkan oleh3 a. Penderita mengalami gangguan medis baru yang memerlukan terapi obat b. Penderita memiliki penyakit kronis lain yang memerlukan keberlanjutan terapi obat ". Penderita mengalami gangguan medis yang memerlukan kombinasi $armakoterapi untuk menjaga e$ek sinergi8potensiasi obat d. Penderita berpotensi untuk mengalami risiko gangguan penyakit baru yang dapat di"egah dengan penggunaan terapi obat pro$ilaktik atau premedikasi Pe %e&i!n o%!t t!np! in+ik!si

Pemberian obat tanpa indikasi disamping merugikan penderita se"ara $inansial juga dapat merugikan penderita dengan kemungkinan mun"ulnya e$ek yang tidak dikehendaki. Pemberian obat tanpa indikasi ini dapat disebabkan oleh3 a. Penderita menggunakan obat yang tidak sesuai dengan indikasi penyakit pada saat ini b. penyakit penderita terkait dengan penyalahgunaan obat alkohol atau merokok ". kondisi medis penderita lebih baik ditangani dengan terapi non obat d. penderita memperoleh poli$armasi untuk kondisi yang indikasinya "ukup mendapat terapi obat tunggal e. penderita memperoleh terapi obat untuk mengatasi e$ek obat yang tidak dikehendaki yang disebabkan oleh obat lain yang seharusnya dapat diganti dengan obat yang lebih sedikit e$ek sampingnya. Pe ili)!n o%!t ti+!k tep!t?s!l!) o%!t

Pemilihan obat yang tidak tepat dapat mengakibatkan tujuan terapi tidak ter"apai sehingga penderita dirugikan. Pemilihan obat yang tidak tepat dapat disebabkan oleh3 a. Penderita memiliki masalah kesehatan tetapi obat yang digunakan tidak e$ekti$ b. Penderita alergi dengan obat yang diberikan ". Penderita menerima obat tetapi bukan yang paling e$ekti$ untuk indikasi yang diobati

- 32 -

d. Abat yang digunakan berkontraindikasi misalnya penggunaan obatobat hipoglikemik oral golongan sul$onylurea harus hati-hati atau dihindari pada penderita lanjut usia wanita hamil penderita dengan gangguan $ungsi hati atau gangguan $ungsi ginjal yang parah. e. Abat yang digunakan e$ekti$ tetapi bukan yang paling murah $. Abat yang digunakan e$ekti$ tetapi bukan yang paling aman g. Penderita resisten dengan obat yang digunakan h. Penderita menolak terapi obat yang diberikan misalnya pemilihan bentuk sediaan yang kurang tepat i. Penderita menerima kombinasi produk obat yang tidak perlu misalnya poli$armasi sesama obat hipoglikemik oral yang bekerja pada titik tangkap kerja yang sama dan diberikan pada saat yang bersamaan. -ntuk terapi insulin e$ek obat yang tidak dikehendaki yang paling sering terjadi adalah hipoglikemia. Keadaan ini dapat terjadi akibat3 *. %osis insulin yang berlebihan (. #aat pemberian yang tidak tepat +. Pemakaian glukosa yang berlebihan misalnya olahraga anaerobi" berlebihan /. Jaktor-$aktor lain yang dapat meningkatkan kepekaan indi9idu terhadap insulin misalnya gangguan $ungsi adrenal atau hipo$isis. Hipoglikemia yang "ukup parah dapat terjadi dalam *) sampai *2 menit setelah pemberian insulin. Aleh sebab itu jangan mengabaikan tanda-tanda awal terjadinya hipoglikemia antara lain badan terasa lemas pusing dan kepala terasa ringan pandangan berkunang-kunang kadang-kadang pandangan menjadi gelap 6pitam4 mengantuk bukan pada jam tidur keluar keringat dingin berkeringat berlebihan merasa lapar gemetar serta penderita tampak gugup dan bingung. !nsulin juga dapat mengakibatkan e$ek obat yang tidak dikehendaki berupa bertambahnya berat badan terutama pada penderita %M tipe ( yang memang sudah kelebihan berat badan. E$ek obat yang tidak dikehendaki yang juga mungkin terjadi pada pemakaian insulin jangka panjang adalah lipodistro$i atau hilangnya jaringan lemak pada tempat penyuntikan dan kadang-kadang dapat terjadi reaksi alergi termasuk edema. * /

- 33 -

). Ko plik!si
Komplikasi &kut %M 3'. Keto!si+osis +i!%etik Ketoasidosis diabetik 6K&%4 adalah keadaan dekompensasi-keka"auan metabolik yang ditandai oleh trias hiperglikemia asidosis dan ketosis terutama disebabkan oleh de$isiensi insulin absolut atau relati$. K&% dan hipoglikemia merupakan komplikasi akut diabetes melitus 6%M4 yang serius dan membutuhkan pengelolaan gawat darurat. &kibat diuresis osmotik K&% biasanya mengalami dehidrasi berat dan bahkan dapat sampai menyebabkan syok. Pada pasien K&% dijumpai pernapasan "epat dan dalam 6Kussmaul4 berbagai derajat dehidrasi 6turgor kulit berkurang lidah dan bibir kering4 kadang-kadang disertai hipo9olemia sampai syok. ,au aseton dari hawa napas tidak terlalu mudah ter"ium. ;ambaran klinis K&% sebagai berikut keluhan poliuri dan polidipsi sering kali mendahului K&% serta didapatkan riwayat berhenti menyuntik insulin demam atau in$eksi. Muntah-muntah merupakan gejala yang sering dijumpai terutama pada K&% anak. %apat pula dijumpai nyeri perut yang menonjol dan hal itu berhubungan dengan gastroparesis-dilatasi lambung. %erajat kesadaran pasien dapat dijumpai mulai kompos mentis delirium atau depresi sampai dengan koma. ,ila dijumpai kesadaran koma perlu dipikirkan penyebab penurunan kesadaran lain 6misalnya uremia trauma in$eksi minum alkohol4. !n$eksi merupakan $aktor pen"etus yang paling sering 0'. Ko ! )ipe&os ol!& )ipe&glike ik non ketotik Keto asidosis diabetik 6K&%4 dan koma hiperosmolar hiperglikemik non ketotik 6HHNK4 merupakan komplikasi akut8 emergensi %iebetes Melitus 6%M4. #indrom HHNK ditandai oleh hiperglikemia hiperosmolar tanpa disertai adanya ketosis. ;ejala klinis utama adalah dehidrasi berat hiperglikemia berat dan seringkali disertai gangguan neurologis dengan atau tanpa adanya ketosis. Perjalanan klinis HHNK biasanya berlangsung dalam jangka waktu tertentu 6beberapa hari sampai beberapa minggu4 dengan gejala khas meningkatnya rasa haus disertai poliuri polidipsi dan penurunan berat badan. Koma hanya ditemukan kurang dari *): kasus. HHNK biasanya terjadi pada orang tua dengan %M yang mempunyai penyakit penyerta yang mengakibatkan menurunnya asupan makanan. Keluhan pasien HHNK ialah3 rasa lemah gangguan penglihatan atau kaki kejang.

- 34 -

%apat pula ditemukan keluhan mual dan muntah namun lebih jarang jika dibandingkan dengan K&%. Kadang pasien datang dengan disertai keluhan sara$ seperti letargi disorientasi hemiparesis kejang atau koma. Pada pemeriksaan $isik ditemukan tandatanda dehidrasi berat seperti turgor yang buruk mukosa pipi yang kering mata "ekung perabaan ekstremitas yang dingin dan denyut nadi yang "epat dan lemah. %apat pula ditemukan peningkatan suhu tubuh yang tak terlalu tinggi. &kibat gastroparesis dapat pula dijumpai distensi abdomen yang membaik setelah rehidrasi adekuat. Perubahan pada status mental dapat berkisar dari disorientasi sampai koma. %erajat gangguan neurologis yang timbul berhubungan se"ara langsung dengan osmolaritas e$ekti$ serum. Koma terjadi saat osmolaritas serum men"apai lebih dari +2) mAsm per kg 6+2) mmol per kg4. Kejang ditemukan pada (2: pasien dan dapat berupa kejang umum lokal maupun mioklonik. %apat juga teijadi hemiparesis yang bersi$at re9ersibel dengan koreksi de$isit "airan. * / 6'. Hipoglike ik i!t&ogeni/ Hipoglikemia pada pasien diabetes tipe * 6%MT *4 dan diabetes tipe ( 6%MT (4 merupakan $aktor penghambat utama dalam men"apai sasaran kendali glukosa darah normal atau mendekati normal. Tidak ada de$inisi kendali glukosa darah yang baik dan lengkap tanpa menyebutkan bebas dari hipoglikemia. Bisiko hipoglikemia timbul akibat ketidaksempurnaan terapi saat ini di mana kadar insulin di antara dua makan dan pada malam hari meningkat se"ara tidak proporsional dan kemampuan $isiologis tubuh gagal melindungi batas penurunan glukosa darah yang aman. Jaktor paling utama yang menyebabkan hipoglikemia sangat penting dalam pengelolaan diabetes adalah ketergantungan jaringan sara$ pada asupan glukosa yang berkelanjutan. Hipoglikemia akut menunjukkan gejala dan Triad Ihipple merupakan panduan klasi$ikasi klinis hipoglikemia yang berman$aat. Triad tersebut meliputi3 a4 keluhan yang menunjukkan adanya kadar glukosa darah plasma yang rendah b4 kadar glukosa darah yang rendah 67+ mmol8. hipoglikemia pada diabetes4 dan "4 hilangnya se"ara "epat keluhan-keluhan sesudah kelainan biokimiawi dikorekasi. &kan tetapi pasien diabetes 6dan insulinoma4 dapat kehilangan kemampuannya untuk menunjukkan atau mendeteksi keluhan dini hipoglikemia. %engan menambah kriteria klinis pada pasien diabetes yang mendapat terapi hipoglikemia akut dibagi menjadi hipoglikemia ringan sedang dan berat. * /

8.

Asi+osis l!kt!t
- 35 -

&sidosis laktat adalah suatu keadaan asidosis metabolik dengan peningkatan asam laktat dan nilai anion gap. Pada pasiensakit berat nilai asam laktat masih dianggap normal sampai 7 ( mmol8.. ,atasan peningkatan konsentrasi asam laktat yang digunakan ber9ariasi diantara masing-masing peneliti antara * +-' ) mmol8. sedangkan nilai pH ber9ariasi antara 1 +1 - 1 () namun kriteria manapun yang digunakan ternyata tetap didapatkan hubungan bermakna antara semakin tingginya konsentrasi asam laktat dalam darah dengan angka mortalitas pada pasien yang dirawat di rumah sakit. Komplikasi Kronik %M Retinop!ti +i!%etik ,erbagai kelainan akibat %M dapat terjadi pada retina mulai dari retinopati diabeti" nonproli$erati$ sampai perdarahan retina dan lebih lanjut lagi dapat mengakibatkan kebutaan. * ;etinopati dia eti( nonproliperatif merupakan bentuk yang paling ringan dan sering tidak memperlihatkan gejala. #tadium ini sulit dideteksi hanya dengan pemeriksaan o$talmoskopi langsung maupun tidak langsung. 0ara yang paling baik ialah dengan menggunakan $oto $undus dan JJ& 6+undal +luorescein Angiography4. Mikroaneurisma yang terjadi pada kapiler retina merupakan tanda paling awal yang dapat dilihat pada B%NP 6retinopati diabeti" nonproliperati$4. Kelainan mor$ologi lain ialah penebalan membrane basalis perdarahan ringan eksudat keras yang tampak sebagai ber"ak berwarna kuning dan eksudat lunak yang tampak sebagai cotton wool spot" Betinopati diabetik nonproliperati$ berat sering disebut juga sebagai retinopati diabeti" iskemik obstrukti$ atau preproliperati$. ;ambaran yang dapat ditemukan yaitu bentuk kapiler yang berkelok tidak teratur akibat dilatasi yang tidak beraturan dan cotton wool spot yaitu daerah retina dengan gambaran ber"ak berwarna putih pu"at dimana kapiler mengalami sumbatan. ;etinopati dia eti( proliperatif ditandai dengan pembentukan pembuluh darah baru. Pembuluh darah baru tersebut berbahaya karena bertumbuh se"ara abnormal keluar dari retina dan meluas sampai ke 9itreus menyebabkan perdarahan disana dan dapat menimbulkan kebutaan. &pabila perdarahan terus berulang dapat terjadi jaringan $ibrosis atau sikatriks pada retina. $a(ulopati dia eti( merupakan penyebab kebutaan paling sering pada retinopati diabetik. Makulopati diabetik dapat dibedakan dalam beberapa bentuk yaitu makulopati iskemik 6akibat penyumbatan yang luas dari kapiler di daerah sentral retina4 makulopati eksudati$ 6karena kebo"oran setempat suhingga terbentuk eksudat keras seperti pada B%PN4 dan edema ma"ula 6akibat kebo"oran yang di$us4. * /

- 36 -

Nef&op!ti +i!%etik Kelainan yang terjadi pada ginjal penyandang %M dimulai dengan adanya mikroalbuminuria dan kemudian berkembang menjadi proteinuria se"ara klinis berlanjut dengan penurunan $ungsi laju $iltrasi glomerular dan berakhir dengan keadaan gagal ginjal yang memerlukan pengelolaan dan pengobatan substitusi. %itemukannya miroalbuminuria mendorong dan mengharuskan agar dilakukan pengelolaan %M yang lebih intensi$ termasuk pengelolaan berbagai $aktor resiko lain untuk terjadinya komplikasi kronik %M seperti tekanan darah lipid dan kegemukan serta merokok. Penyandang %M dengan laju $iltrasi glomerulus atau bersihan kretinin 7 +) m.8menit seyognyanya sudah dirujuk ke ahli penyakit ginjal untuk menjajagi kemungkinan dan untuk persiapan terapi pengganti bagi kelainan ginjalnya baik nantinya berupa dialisis maupun transplantasi ginjal. * / Ne"&op!ti +i!%etik Neuropati diabetik 6N%4 merupakan salah satu komplikasi kronis paling sering ditemukan pada diabetes melitus 6%M4. risiko yang dihadapi pasien %M dengan N% antara lain ialah in$eksi berulang ulkus yang tidak sembuh-sembuh dan amputasi jari8kaki. Polineuropati sensori-motor simetris diatak atau distal symmetrical sensorymotor polyneuropathy 6%PN4 merupakan jenis kelainan N% yang paling sering terjadi. %PN ditandai degan berkurangnya $ungsi sensorik se"ara progresi$ dan $ungsi motorik 6lebih jarang4 yang berlangsung pada bagian diatal yang berkembang kea rah proksimal. %iagnosis neuropati peri$er diabetik dalam praktek sehari-hari sangat bergantung pada ketelitian pengambilan anamnesis dan pemeriksaan $isik. ,entuk lain N% yang juga sering sitemukan ialah neuropati otonom 6parasimpatis dan simpatis4 atau dia etic autonomic neuropathy 6%&N4. -ji komponen parasimpatis %&N dilakukan dengan tes respons denyut jantung terhadap maneu9er 9alsa9a 9ariasi denytu jantung 6inter9al PB4 selama napas dalam 6denyut jantung maksimum-minimum4. -ji komponen simpatis %&N dilakukan dengan respons tekanan darah terhadap berdiri 6penurunan sistolik4 respons tekanan darah terhadap genggaman 6peningkatan diastolik4. * / Pen(!kit >!nt"ng Ko&one& Penyebab kematian dan kesakitan utama pada pasien %M 6baik %M tipe * maupun %M tipe (4 adalah Penyakit =antung Koroner yang merupakan salah satu penyulit makro9askular pada diabetes melitus. Penyulit makro9askular ini bermani$estasi sebagai aterosklerosis dini yang dapat mengenai organ-organ 9ital 6jantung dan otak. Penyebab
- 37 -

aterosklerosis pada pasien %M tipe ( bersi$at multi$aktorial melibatkan interaksi kompleks dari berbagai keadaan seperti hiperglikemia hiperlipidemia stress oksidati$ penuaan dini hiperinsulinemia dan8atau hiperproinsulinemia serta perubahan-perubahan dalam proses koagulasi dan $ibrinolisis. Pada pasien %M risiko payah jantung meningkat / sampai H kali. Peningkatan risiko ini tidak hanya disebabkan karena penyakit jantung iskemik. %alam beberapa tahun terakhir ini diketahui bahwa pasien %M dapat pula mempengaruhi otot jantung se"ara independen. #elain melalui keterlibatan aterosklerosis dini arteri koroner yang menyebabkan penyakit jantung iskemik juga dapat terjadi perubahan-perubahan berupa $ibrosis interstitial pembentukan kolagen dan hipertro$i selsel otot jantung. Pada tingkat selular terjadi gangguan pengeluaran kalsium dari sitoplasma perubahan struktur troponin T dan peningkatan akti9itas piru9at kinase. Perubahan-perubahan ini akan menyebabkan gangguan kontraksi dan relaksasi otot jantung dan peningkatan tekanan end-diastolik sehingga dapat menimbulkan kardiomiopati restrikti$. * /

g. Pen/eg!)!n
Menurut IHA tahun *''/ upaya pen"egahan pada diabetes ada tiga jenis atau tahap yaitu3 Pen"egahan primer 3 semua akti9itas yang ditujukan untuk pen"egah timbulnya hiperglikemia pada indi9idu yang beresiko untuk jadi diabetes atau pada populasi umum. Pen"egahan sekunder 3 menemukan pengidap %M sedini mungkin misalnya dengan tes penyaringan terutama pada populasi resiko tinggi. %engan demikian pasien diabetes yang sebelumnya tidak terdiagnosis dapat terjaring hingga dengan demikian dapat dilakukan upaya untuk men"egah komplikasi atau kalaupun sudah ada komplikasi masih re9ersibel. Pen"egahan tersier 3 semua upaya untuk men"egah komplikasi atau ke"a"atan akibat komplikasi itu. -saha ini meliputi 3 men"egah timbulnya komplikasi men"egah progresi dari pada komplikasi itu supaya tidak menjadi kegagalan organ

- 38 -

men"egah ke"a"atan tubuh* /

). P&ognosis
Prognosis pada %M tipe ( ini umumnya tergantung dari diagnosa dini atau diagnosa yang terlambat dan juga dipengaruhi dari penanganan yang baik dan upaya pre9enti$. =ika pada penderita %M kadar gula darah terkontrol dengan baik dan terjaga kestabilannya atau jika pasien patuh dalam aturan pengobatan dan peren"anaan diet yang telah ditetapkan dokter prognosa umumnya akan baik. #ekitar F): pasien %M tipe !! yang mendapat insulin dapat bertahan hidup seperti orang normal. #isanya dapat mengalami kebutaan gagal ginjal kronik dan kemungkinan untuk meninggal lebih "epat. Pasien dengan komplikasi umumnya prognosa menjadi lebih buruk. / 2

BAB I9 -HRONIK KIDNE@ DISEASES 0.3 An!to i +!n fisiologi gin.!l ;injal adalah sepasang organ berbentuk ka"ang yang terletak pada kedua sisi tulang belakang di tengah punggung bawah.* Merupakan organ yang terletak retroperitoneal di bagian belakang dari abdomen dan masing-masing terletak disisi kolumna 9ertebralis. Pada manusia ekstremitas superior dari tiap ginjal terletak setinggi 9ertebra thora"alis N!! dan ekstremitas in$erior terletak setinggi 9ertebra lumbalis !!!.;injal dihubungkan ke kandung kemih melalui struktur berbentuk tabung yang disebut ureter. -rin akan disimpan dalam kandung kemih sampai terjadi proses

- 39 -

pengosongan. Kandung kemih tersambung ke luar tubuh melalui struktur yang disebut urethra.F 1

G! %!& 3.Posisi &natomi ;injal

Masing-masing ginjal memiliki berat sekitar O

pon dan memiliki unit

penyaringan yang disebut ne$ron.* Ne$ron merupakan unit $ungsional dari ginjal. #etiap ginjal manusia terdiri dari ) F E *)F sampai * / E *)F ne$ron. Komponen esensial dari ne$ron terdiri dari renal atau malpighian "orpus"ular 6glomerulus dan kapsula ,owman4 tubulus proksimal loop of 8enle* tubulus distal dan connecting tu ule"1

- 40 -

G! %!& 0a4 Potongan koronal ren dekstra5 b4 Komponen esensial ne$ron5 "4 %iagram ilustrasi nephronum dan duktus ekskretoriusnya

Jungsi utama ginjal adalah membuang produk sisa metabolisme dan "airan intra9as"ular yang berlebihan. Proses $iltrasi ginjal sekitar ()) liter darah setiap hari dan menghasilkan sekitar dua liter urin. Produk sisa metabolism dihasilkan dari metabolism normal di tubuh termasuk peme"aran jaringan akti$ hasil pen"ernaan makanan dan ?at sisa lainnya. ;injal memeberi kesempatan kita untuk mengkonsumsi berbagai makanan obat 9itamin dan suplementambahan dan "airan yang berlebihan tanpa takut akan menjadi bahan toksik yang berbahaya untuk kita. ;injal juga memainkan peran penting dalam meregulasi kadar berbagai mineral seperti kalsium natrium dan kalium dalam darah.F 1 Pe %ent"k!n U&in ;injal memproduksi urine yang mengandung ?at sisa metabolik dan mengatur komposisi "airan tubuh melalui tiga proses utama3 $iltrusi glomerulus reabsorpsi tubulus dan sekresi tubulus. 6,7 *4 Jiltrasi glomerular
- 41 -

Jiltrasi glomerular adalah perpindahan "airan dan ?at terlarut dari kapiler glomerular dalam gradien tekanan tertentu ke dalam kapsul ,owman. Jiltrasi ini dlbantu oleh $aktor berikut3 a. Membran kapilar glomerular lebih permeabel dibandingkan kapilar lain dalam tubuh sehlngga $iltrasi berjalan dengan sangat "epat. b. Tekanan darah dalam kapilar glomerular lebih tinggi dibandingkan tekanan darah dalam kapiler lain karena diameter arteriol e$eren lebih ke"il dibandingkan diameter arteriol a$eren.1 ,ahan-bahan yang di $iltrasi antara lain klorida natrium kalium $os$at urea asam urat dan kreatinin.#ejumlah ke"il albumin plasma dapat ter$iltrasi.tetapi sebagian besar diabsorbpsi kembali dan se"ara normal tidak tampak pada urine.#el darah merah dan protein tidak di$iltrasi.Penampakannyadalam urine menandakan suatu abnormalitas. Penampakan sel darah putih biasanya menandakan adanya in$eksi bakteri pada traktus urinaria bagian bawah.1 (4 Beabsorpsi tubulus. #ebagian besar $iltrat 6'':4 se"ara selekti$ direabsorpsi dalam tubulus ginjal melalui di$usi pasi$ gradien kimia atau listrik transpor akti$ terhadap gradien tersebut. atau di$usi ter$asilitasi.#ekitar H2: natrium klorida dan air serta semua glukosa dan asam amino pada $iltrat glomerulus diabsorpsi dalam tubulus kontortus proksimal.walaupun reabsorpsi berlangsung pada semua bagian ne$ron.F 1 a. Beabsorpsi ion natrium !on-ion natrium ditranspor se"ara pasi$ melalui di$usi ter$asilitasi 6dengan "arrierP dari lumen tubulus kontortus proksimal ke dalam sel-sel epitel tubulus yang konsentrasi ion natriumnya lebih rendah. !on-ton natrium yang ditranspor se"ara akti$ dengan pompa natriumkalium. akan keluar dari sel-sel epitel untuk masuk ke "airan lntersisial di dekat kapilar peritubular.F b. Beabsorpsi ion klor dan ion negati$ lain Karena ion natrium positi$ bergerak se"ara pasi$ dari "airan tubulus ke sel dan se"ara akti$ dari sel ke "airan lnterstisial peritubular akan terbentuk ketidakseimbangan listrik yang justru membantu pergerakan pasi$ ion-ion negati$.

- 42 -

%engan demikian !on klor dan bikarbonat negati$ se"ara pasi$ berdi$usl ke dalam sel-sel epitel dari lumen dan mengikuti pergerakan natrium yang keluar menuju "airan peritubular dan kapilar tubular.F

". Beabsorpsi glukosa $ruktosa dan asam amino 0arrier glukosa dan asam amino sama dengan "arrier ion natrium dan digerakkan melalul kotranspor. Maksimum transpor. 0arrier pada membran sel tubulus memiliki kapasitas reabsorpsi maksimum untuk glukosa berbargai jenis asam amino dan beberapa ?at terabsorpsi lainnya. =umlah ini dinyatakan dalam maksimum transpor 6transport maEimum 6Tm4. Maksimum transpor 6Tm4 untuk glukosa adalah =umlah maksimum yang dapat ditranspor 6reabsorpsi4 per menit. yaitu sekitar ()) mg glukosa8*)) ml plasma. =lka kadar glukosa darah melebihi nilai Tm- nya. berarti melewati ambang plasma ginjal sehlngga glukosa mun"ul dl urine 6glikosuria4.F d. Beabsorpsi air. &ir bergerak bersama !on natrium melalui osmosis !on natrium berpindah dari area berkonsentrasi air tinggi dalam lumen tubulus kontortus proksimal ke area berkonsentrasi air rendah dalam "airan intersisial dan kapilar peritubular.* e. Beabsorpsi urea. #eluruh urea yang terbentuk setiap hari di$iltrasi oleh glomerulus.#ekitar 2): urea se"ara pasi$ direabsorpsi akibat gradien di$usi yang terbentuk saat air direabsorpsi. %engan demikian 2): urea yang di$iltrasi akan diekskresi dalam urine.F $. Beabsorpsi ion anorganik lain seperti kalium kalsium $os$at dan sul$atserta sejumlah ion organik adalah melalui transpor akti$.* +4 Mekanisme sekresi tubular &dalah proses akti$ yang memindahkan ?atkeluar dari darah dalam kapilar peritubular melewati sel-sel tubularmenuju "airan tubular untuk dikeluarkan dalam urine. 6,7 *. Qat-?at seperti ion hydrogen kalium dan amonium. Produk akhir metabolik kreatinin dan asam hipurat serta obat-obatan tertentu 6penisilin4 se"ara akti$ disekresi ke dalam tubulus.

- 43 -

(. !on hidrogen dan amonium diganti dengan ion natrium dalam tubulus kontortus distal dan tubulus pengumpul. #ekresi tubular yang selekti$ terhadap ion hidrogen dan amonium membantu dalam pengaturan pH plasma dan keseimbangan asam basa "airan tubuh. +. #ekresi tubular merupakan suatu mekanisme yang penting untuk mengeluarkan ?at-?at kimia asing atau tidak diinginkan.F Ho& on p!+! gin.!l *. Hormon yang bekerja pada ginjal Hormon antidiuretik 6 &%H atau 9asopressin 4 Merupakan peptida yang dihasilkan oleh kelenjar hipo$isis posterior hormon ini menngkatkan reabsorbsi air pada duktus kolekti$us. &ldosteron Merupakan hormon steroid yang diproduksi oleh korteks adrenal hormon ini meningkatkan reabsorbsi natrium pada duktus kolekti9us. Peptida Natriuretik 6 NP 4 %iproduksi oleh sel jantung dan meningatkan ekskresi natrium pada duktus kolekti9us. Hormon paratiroid Merupakan protein yang diproduksi oleh kelenjar paratiroid hormon ini meningkatkan ekskresi $os$at reabsorbsi kalsium dan produksi 9itamin % pada ginjal.1 (. Hormon yang dihasilkan oleh ginjal Benin Merupakan protein yang dihasilkan oleh apparatus jukstaglomerular hormon ini menyebabkan pembentukan angiotensin !!. &ngiotensin !! ber$ungsi langsung pada tubulus proEimal dan bekerja melalui aldosteron ada tubulus distal. Hormon ini juga merupakan 9asokonstriktor kuat. Mitamin % Merupakan hormon steroid yang dimetabolisme di ginjal meningkatkan absorbsi kalsium dan $os$at dari usus. Eritropoeitein Merupakan protein yang diproduksi di ginjal hormon ini meningkatkan pembentukan sel darah merah di sumsum tulang.
- 44 -

berperan

Prostaglandin %iproduksi di ginjal memiliki berbagai e$ek terutama pada tonus pembuluh darah ginjal.1

0.0 Definisi %e$inisi 0K% menurut NKJ-K8%AR! adalah3+ *. Kerusakan ginjal selama L + bulan Yang dimaksud terdapat kerusakan ginjal adalah bila dijumpai kelainan struktur atau $ungsi ginjal dengan atau tanpa penurunan ;JB dengan salah satu mani$estasi3 Kelainan patologi Petanda kerusakan ginjal termasuk kelainan komposisi darah atau urine atau kelainan radiologi.+ / (. ;JB S F) ml8men8* 1+m( L + bulan dengan atau tanpa kerusakan ginjal. ;JB S F) ml8men8* 1+m ( L + bulan diklasi$ikasikan sebagai 0K% tanpa memperhatikan ada atau tidak adanya kerusakan ginjal oleh kerena pada tingkat ;JB tersebut atau lebih rendah ginjaltelah kehilangan $ungsinya L 2): dan terdapat komplikasi. %isisi lain adanya kerusakan ginjal tanpa memperhatikan tingkat ;JB juga diklasi$ikasikan sebagai 0K%. Pada sebagian besar kasus biopsy ginjal jarang dilakukan sehingga kerusakan ginjal didasarkan pada adanya beberapa petanda seperti proteinuria kelainan sedimen 6hematuria pyuria dengan "ast4 kelainan darah yang patognomonik untuk kelainan ginjal seperti sindroma tubuler 6misalnya asidosis tubuler ganjal diabetes insipidus ne$rogenik4 serta adanya gambaran radiologi yang abnormal misalnya hidrone$rosis. &da kemungkinan ;JB tetap normal atau meningkat tetapi sudah terdapat kerusakan ginjal sehingga mempunyai resiko tinggi untuk mengalami ( keadaan utama akibat 0K% yaitu hilangnya $ungsi ginjal dan terjadinya penyakit kardio9akular. H

0.6 Kl!sifik!si Klasi$ikasi penyakit ginjal kronik didasarkan atas dua hal yaitu atas derajat 6 stage4 penyakit dan atas dasar diagnosis etiologis.H

- 45 -

Klasi$ikasi berdasarkan derajat penyakit dibuat atas dasar perhitungan ;JB. Pedoman K8%AR! merekomendasikan perhitungan ;JB dengan rumus 0o"kro$t-;ault untuk orang dewasa yaitu3 Klirens kreatinin 6ml8men4

T!%el 3.#tadium penyakit ginjal kronik

Pen(!kit

Tipe

!(o& #/onto)'

- 46 -

Penyakit ginjal diabetes Penyakit ginjal non diabetes

%iabetes tipe * dan ( - Penyakit glomerular 6penyakit otoimun in$eksi sistemik obat neoplasia4 - Penyakit 9as"ular 6penyakit pembuluh darah besar hipertensi mikroangiopati4 - Penyakit tubulointerstitial 6pielone$ritis kronik obstruksi kera"unan obat4 - Penyakit kistik 6ginjal polikstik4 batu

Penyakit pada transplantasi

- Bejeksi kronik - Kera"unan obat 6siklosporin8takrolimus4 - Penyakit recurrent 6glomerular4 - Transplant glomerulopathy

T!%el 6Klasi$ikasi 0K% atas dasar %iagnosis Etiologis1 H

Klasi$ikasi dari jenis penyakit ginjal didasarkan pada patologi dan etiologinya. Penyakit ginjal diabetik sebenarnya merupakan penyakit glomerular tetapi berdasarkan NKJ K8%AR! diklasi$ikasinya se"ara tersendiri oleh karena diabetes mellitus 6%M4 merupakan penyebab terbanyak ;;T di &merika #rikat. #ejumlah penyakit termasuk penyakit glomerular lainnya 9as"ular tubulointerstisiel serta penyakit kistik dikelompokkan dalam penyakit ginjal non diabetik. Kelompok lainnya adalah penyakit ginjal transplantasi dimana progresi penyakit dipengaruhi oleh $aktor imunologi maupun non imunologi.1 H

0.8 Epi+e iologi %i &merika #erikat data tahun *''2-*''' menyatakan insiden penyakit ginjal kronik diperkirakan *)) kasus perjuta penduduk pertahun dan angka ini meningkat sekitar H : tiap tahunnya. (F juta penduduk dewasa &merika menderita 0K% dan jutaan lainya memiliki resiko tinggi untuk terjadi 0K%. %i Malaysia dengan populasi *H juta diperkirakan terdapat *H)) kasus baru gagal ginjal pertahunnya. %inegara-negara berkembang lainnya insiden ini diperkirakan sekitar /)-F) kasus perjuta penduduk pertahun.H

- 47 -

Pre9alensi penyakit ginjal kronik umumnya dinyatakan dalam berapa lama perjalanan penyakit penurunan $ungsi ginjal yang irreversi le* dan jumlahnya jauh lebih besar dari pada penderita dengan end-stage renal disease 6E#B%4.H ' Penelitian terbaru menunjukkan bahwa * dari *) penduduk mungkin telah menderita 0K% tetapi jarang pada orang dewasa muda dapat mun"ul pada * dari 2) orang. ,agi mereka yang telah berusia lebih dari 12 tahun 0K% dapat mun"ul dalam * dari ( orang.Namun banyak orang tua dengan 0K% mungkin tidak TsakitT ginjal tetapi memiliki penuaan normal ginjal mereka. Meskipun gagal ginjal yang parah tidak akan terjadi dengan penuaan normal ginjal ada peluang peningkatan tekanan darah tinggi dan penyakit jantung atau stroke sehingga pemeriksaan medis akan sangan membantu.H ,erdasarkan stadium penyakit ginjal kronik pre9alensinya adalah sebagai berikut3

stage * +.*:5 stage ( /.*:5 stage + 1.F:5 stage / dan 2 ).2:. &da lebih dari 2)).))) orang telah menjalani dialisis atau yang telah menerima

transplantasi ginjal. Pre9alensi penyakit ginjal kronis meningkat sebesar *F: dari dekade sebelumnya. Meningkatnya insiden diabetes melitus hipertensi obesitas dan populasi yang menua telah memberikan kontribusi untuk peningkatan penyakit ginjal. Penyakit ginjal kronis yang lebih menonjol terjadi antara indi9idu-indi9idu di atas F) tahun 6+' /:4.H

0.5 Etiologi Penyebab 0K% diberbagai Negara hampir sama akan tetapi akan berbeda dalam perbandingan persentasenya.H 0K% pada umumnya dapat disebabkan oleh beberapa hal sebagai berikut3 Penyabab umum 0K% - %iabetik ne$ropati Hipertensi9 ne$rosklerosis ;lomerulone$ritis Beno9akular disesase 6iskemik ne$ropati4 Penyakit polikistik ginjal
- 48 -

Be$luk ne$ropati dan penyakit ginjal kongenital lainnya !ntersisial ne$ritis termasuk ne$ropati analgesi" Ne$ropati yang berhubungan dengan H!M Transplant allograft failure (<chronic re)ection=) T!%el 0Penyebab umum 0K%2 #umber3 HarrisonUs Manual o$ Medi"ine *1th Edition !nternational Edition

0.7 P!tofisiologi Pato$isiologi 0K% melibatkan mekanisme awal yang spesi$ik yang terkait dengan penyebab yang mendasari selanjutnya proses berjalan se"ara kronik progresi$ yang dalam jangka panjang akan menyebabkan penurunan massa ginjal. #ejalan dengan menurunnya massa ginjal sebagai mekanisme kompensasi maka ne$ron yang masih baik akan mengalami hiper$iltrasi oleh karena peningkatan tekanan dan aliran kapiler glomerulus dan selanjutnya terjadi hipertro$i. Hipertro$i struktural dan $ungsional dari sisa ne$ron yang masih baik tersebut terjadi akibat pengaruh molekul-molekul 9asoakti$ &kti$itas aksis Benin-&ngiotensin internal juga berperan dalam terjadinya hiper$iltrasihipertro$i dan sklerosis.1 H Terdapat dua pendekatan teoritis yang umumnya diajukan untuk menjelaskan gangguan $ungsi ginjal pada gagal ginjal kronik.#udut pandang tradisional mengatakan bahwa semua unit ne$ron telah terserang penyakit namun dalam stadium yang berbedabeda dan bagian-bagian spesi$ik dari ne$ron yang berkaitan dengan $ungsi tertentu dapat saja benar-benar rusak atau berbah strukturnya. Misalnya lesi pada medula akan merusak susunan anatomik pada .engkung Henle dan 9asa rekta atau pompa klorida pada pars asendens .engkung Henle yang akan mengganggu proses aliran balik pemekat dan aliran balik penukar. Pendekatan kedua dikenal dengan nama hipotesis ,ri"ker atau hipotesis ne$ron yang utuh yang berpendapat bahwa bila ne$ron terserang penyakit maka seluruh unitnya akan han"ur namun sisa ne$ron yang masih utuh tetap bekerja normal. -remia akan terjadi bila jumlah ne$ron sudah sangat berkurang sehingga keseimbangan "airan dan elektrolit tidak dapat dipertahankan lagi. Hipotesis ne$ron yang utuh ini sangat berguna untuk menjelaskan pola adaptasi $ungsional pada penyakit ginjal progresi$ yaitu kemempuan untuk mempertahankan keseimbangan air dan elektrolit tubuh kendati ;JB sangat menurun.1 H

- 49 -

-rutan peristiwa dalam pato$isiologi gagal ginjal progresi$ dapat diuraikan dari segi hipotesis ne$ron yang utuh.Meskipun penyakit ginjal kronik terus berlanjut namun jumlah ?at terlarut yang harus diekskresikan oleh ginjal untuk mempertahankan homeostatis tidaklah berubah kendati jumlah ne$ron yang bertugas melakukan $ungsi tersebut sudah menurun se"ara progresi$.%ua adaptasi penting dilakukan oleh ginjal sebagai respons terhadap an"aman ketidakseimbangan "airan dan elektrolit.#isa ne$ron yang ada mengalami hipertro$i dalam usahanya untuk melaksanakan seluruh beban kerja ginjal. Terjadi peningkatann ke"epatan $iltrasi beban ?at terlarut dan reabsorpsi tubulus dalam setiap ne$ron meskipun ;JB untuk seluruh massa ne$ron yang terdapat dalam ginjal turun di bawah nilai normal. Mekanisme adaptasi ini "ukup berhasil dalam mempertahankan keseimbangan "airan dan elektrolit tubuh hingga tingkat $ungsi ginjal yang sangat rendah. Namun akhirnya kalau sekitar 12: massa ne$ron sudah han"ur maka ke"epatan $iltrasi dan beban ?at terlarut bagi setiap ne$ron demikian tinggi sehingga keseimbangan glomerulus-tuubulus 6keseimbangan antara peningkatan $iltrasi dan peningkatan reabsorpsi oleh tubulus4 tidak dapat lagi dipertahankan. Jleksibilitas baik pada proses eksresi maupun proses konser9asi ?at terlarut dan air menjadi berkurang. #edikit perubahan pada makanan dapat mengubah keseimbangan yang rawan tersebut karena makin rendah ;JB 6yang berarti makin sedikit ne$ron yang ada4 semakin besar perubahan ke"epatan eksresi per ne$ron. Hilangnya kemampuan memekatkan atau mengen"erkan uurine menyebabkan berat jenis urine tetap pada nilai * )*) atau (H2 mAsm 6yaitu sama dengan konsentrasi plasma4 dan merupakan penyebab gejala poliuria dan nokturia.' Pato$isiologi penyakit ginjal kronik pada awalnya tergantung pada penyakit yang mendasarinya tapi dalam perkembangan selanjutnya proses yang terjadi kurang lebih sama. Pengurangan massa ginjal mengakibatkan hipertro$i struktural dan $ungsional ne$ron yang masih tersisa 6sur9i9ing nephrons4 sebagai upaya kompensasi yang diperantarai oleh molekul 9asoakti$ seperti sitokinin dan growth $a"tor. Hal ini mengakibatkan terjadinya hiper$iltrasi yang diikuti oleh peningkatan tekanan kapiler dan aliran darah glomerulus. Proses adaptasi ini berlangsung singkat akhirnya diikuti oleh proses maladaptasi berupa sklerosis ne$ron yang masih tersisa. Proses ini akhirnya diikuti dengan penurunan $ungsi ne$ron yang progresi$ walaupun penyakit dasarnya sudah tidak akti$ lagi. &danya peningkatan akti9itas aksis renin-angiotensin-aldosteron internal ikut memberikan kontribusi terhadap terjadinya hiper$iltrasi sklerosis dan progresi$itas tersebut.&kti9asi jangka panjang aksis renin-angiotensin-aldosteron
- 50 -

sebagian diperantarai oleh growth $a"tor seperti trans$orming growth $a"tor > 6T;J >4.,eberapa hal yang juga dianggap berperan terhadap terjadinya progresi$itas penyakit ginjal kronik adalah albuminuria hipertensi hiperglikemia dislipidemia. Terdapat 9ariabilitas interindi9idual untuk terjadinya sklerosis dan $ibrosis glomerulus maupun tubulointestinal.' Pada stadium paling dini penyakit ginjal kronik terjadi kehilangan daya "adang ginjal 6renal reser9e4 pada keadaan dimana basal .J; masih normal atau malah meningkat. Kemudian se"ara perlahan tapi pasti akan terjadi penurunan $ungsi ne$ron yang progresi$ yang ditandai dengan peningkatan kadar urea dan kreatinin serum. #ampai pada .J; sebesar F): pasien masih belum merasakan keluhan 6asimptomatik4 tapi sudah terjadi peningkatan kadar urea dan kreatinin serum. #ampai pada .J; sebesar +): mulai terjadi keluhan pada pasien seperti nokturia mual muntah badan lemah na$su makan kurang dan penurunan berat badan.#ampai pada .J; di bawah +): pasien memperlihatkan gejala dan tanda uremia yang nyata seperti anemia peningkatan tekanan darah gangguan metabolisme $os$or dan kalsium pruritus mual muntah dan laiin sebagainya.Pasien juga mudah terkena in$eksi saluran napas maupun in$eksi saluran "erna. =uga akan terjadi gangguan keseimbangan air seperti hipo atau hiper9olemia gangguan keseimbangan elektrolit antara lain natrium dan kalium. Pada .J; di bawah *2: akan terjadi gejala dan komplikasi yang lebih serius dan pasien sudah memerlukan terapi pengganti ginjal 6renal repla"ement theraphy4 antara lain dialisis atau transplantasi ginjal. Pada keadan ini pasien dikatakan sampai pada stadium gagal ginjal.' ;angguan pengaturan juga berperan pada terjadinya gagal ginjal kronik.,erkurangnya eliminasi air dan elektrolit di ginjal terutama penting dalam timbulnya gejala gagal ginjal.Molume ekstrasel meningkat jika terdapat kelebihan Na0l dan air sehingga terjadi hipo9olemia serta edema komplikasi yang paling berbahaya adalah edema paru. Terutama jika terjadi kelebihan air se"ara osmotik akan mendorong air ke dalam sel sehingga meningkatkan 9olume intrasel dan timbul bahaya edema serebri.' Hipo9olemia menimbulkan pelepasan atrial natriueti" $a"tor 6&NJ4 dan mungkin juga ouabain.Auabain menghambat NaK8KK-&TPase.Manadat 6MNA/4 yang banyak diekskresikan oleh ginjal memiliki e$ek serupa. Klirensnya kurang lebih sama dengan ;JB dan kadarnya di dalam plasma akan sangat meningkat pada gagal ginjal.'

- 51 -

Penghambatan NaK8KK-&TPase menyebabkan penurunan reabsorpsi NaK di ginjal terdepolarisasi. Kensentrasi NaK intrasel akan meningkat. Hal ini mengganggu pertukaran +NaK80a(K sehingga konsentrasi 0a(K intrasel juga meningkat. &kibat depolarisasi terjadi gangguan esksitabilitsi neuromuskular akumulasi 0l- di dalam sel dan pembengkakan sel. Peningkatan konsentrasi 0a(K menyebabkan 9asokontriksi dan peningkatan pelepasan hormon 6misal gastrin insulin4 serta peningkatan e$ek homoral 6misal epine$rin4.' =ika 0a(K membentuk kompleks dengan $os$at konsentrasi 0a (Kakan menurun. Keadaan hipokalsemia merangsang pelepasan PTH dari kelenjar paratiroid sehingga memobilisasi kalsium $os$at dari tulang 6osteomalasia4.,iasanya PTH mampu membuatkonsentrasi $os$at di dalam plasma tetap rendah dengan menghambat reabsorpsinya di ginjal. =adi meskipun terjadi mobilisasi kalsium $os$at dari tulang produknya di plasma tidak berlebihan dan konsentrasi 0a(K dapat meningkat. Namun konsentrasi $os$at di plasma meningkat.#elanjutnya 0aHPA / terpresipitasi dan konsentrasi 0a(K di plasma tetap rendah.oleh karena itu rangsangan untuk pelepasan PTH tetap berlangsung. %alam keadaan perangsangan yang terus-menerus ini kelenjar paratiroid mengalami hipertro$i dan dalam lingkaran setan bahkan semakin melepaskan lebih banyak PTH.' Karena reseptor PTH selain terdapat di ginjal dan tulang juga terdapat banyak di organ lain 6sistem sara$ lambung sel darah dan gonad4 di duga bahwa PTH berperan dalam terjadinya berbagai kelainan di organ tersebut. Pada kenyataanya pengangkatan kelenjar paratiroid se"ara signi$ikan akan membuat berbagai gejala gagal ginjal menjadi membaik.'

- 52 -

G! %!& 6. 0hroni" Benal Jailure

- 53 -

G! %!& 8. ;angguan keseimbangan garam dan air pada gagal ginjal

G! %!& 5. E$ek dari gagal ginjal pada keseimbangan mineral - 54 -

Pe&"%!)!n Filt&!si Glo e&"l"s Jiltrasi bergantung pada penjumlahan gaya-gaya yang mendorong $iltrasi plasma menembus glomerulus dan gaya-gaya yang mendorong reabsorpsi $iltrate kembali ke dalam glomerulus. ;aya-gaya yang mendorong $iltrasi adalah tekanan kapiler dan tekanan osmoti" koloid "airan interstisium. ;aya-gaya yang mendorong reabsorpsi adalah tekanan "airan interstisium dan tekanan osmoti" koloid plasma.1 Hipe&tensi Ren!lis *. Penurunan per$usi ginjal menyebabkan hipertensi dengan merangsang mekanisme renin-angiotensis. Benin dilepaskan di asparatus jukstaglomerulus missal pada iskemia ginjal kemudian meme"ah angiotensin ! menjadi angiotensinogen suatu protein plasma yang berasal dari hati. &ngiotensin ! kemudian diubah menjadi angiotensin !! melalui perantaraan en?im pengubah yang ditemukan di berbagai jaringan. &ngiotensin !! merupakan 9asokonstriktor yang kuat selain itu juga merangsang pelepasan aldosterone dan &%H yang menyebabkan retensi Na0l dan air melalui perangsangan kanal NaK dan air se"ara berurutan. (. Hipertensi disebabkan oleh retensi natrium dan air meski tanpa mekanisme reninangiotensis.1 Ane i! &nemia disebabkan oleh gangguan pembentukan eritropoietin di ginjal sebagaimana eritropoietin ber$ungsi untuk menghasilkan sel-sel darah. ,erkurangnya $ungsi neuron ginjal akan mengganggu $ungsi ginjal sebagai penghasil hormone eritropoietin.( + Osteo+ist&ofi Gin.!l Pada penyakit ginjal dapat terjadi demineralisasi tulang. Asteodistro$i ginjal terjadi karena penurunan pengakti$an dari Mitamin %+ oleh ginjal sehingga terjadi penurunan kadar kalsium serum. Penurunan kalsium serum merangsang pelepasan hormone paratiroid sehingga terjadi penguraian 6resorpsi4 tulang. Hal ini mempermudah patah tulang.( + Asi+osis Met!%olik Merupakan penurunan pH plasma yang bukan disebabkan oleh gangguan pernapasan. Penyakit ginjal kronik akan menurunkan eksresi ion hydrogen dan mengubah reabsorpsi bikarbonat. Hal ini menyebabkan peningkatan ion hydrogen plasma dan penurunan

- 55 -

pH.%apat terjadi takipnu yaitu usaha pernapasan untuk membuang kelebihan ion hydrogen. Hal ini disebut kompensasi respiratorik.1 H Ensef!lop!ti U&e ik Merupakan perubahan neurologi" pada penyakit ginjal yang parah. Ense$alopati uremik disebabkan oleh penimbunan toksin-toksin perubahan keseimbangan kalium dan penurunan pH.1 H

P&og&esi=it!s pen(!kit g!g!l gin.!l k&onik St!+i" I

Penurunan "adangan ginjal 6$aal ginjal antara /):-12:4. Tahap inilah yang paling ringan dimana $aal ginjal masih baik. Pada tahap ini penderita belum merasakan gejalagejala dan pemeriksaan laboratorium $aal ginjal masih dalam batas normal. #elama tahap ini kreatinin serum dan kadar ,-N 6,lood -rea Nitrogen4 dalam batas normal dan penderita asimtomatik. ;angguan $ungsi ginjal mungkin hanya dapat diketahui dengan memberikan beban kerja yang berat seperti tes pemekatan kemih yang lama atau dengan mengadakan test ;JB yang teliti.1 H St!+i" II

!nsu$isiensi ginjal 6$aal ginjal antara ():-2):4. Pada tahap ini penderita dapat melakukan tugas-tugas seperti biasa padahal daya dan konsentrasi ginjal menurun. Pada stadium ini pengobatan harus "epat dalam hal mengatasi kekurangan "airan kekurangan garam gangguan jantung dan pen"egahan pemberian obat-obatan yang bersi$at mengganggu $aal ginjal. ,ila langkah-langkah ini dilakukan se"epatnya dengan tepat dapat men"egah penderita masuk ketahap yang lebih berat. Pada tahap ini lebih dari 12: jaringan yang ber$ungsi telah rusak. Kadar ,-N baru mulai meningkat diatas batas normal.' St!+i" III

-remi gagal ginjal 6$aal ginjal kurang dari *):4. #emua gejala sudah jelas dan penderita masuk dalam keadaan dimana tidak dapat melakukan tugas sehari-hari sebagaimana mestinya. ;ejala-gejala yang timbul antara lain mual muntah na$su makan berkurang sesak na$as pusing sakit kepala air kemih berkurang kurang tidur kejang-kejang dan

- 56 -

akhirnya terjadi penurunan kesadaran sampai koma. #tadium akhir timbul pada sekitar '): dari massa ne$ron telah han"ur. Nilai ;JBnya *): dari keadaan normal dan kadar kreatinin mungkin sebesar 2-*) ml8menit atau kurang.' 0.: M!nifest!si klinis Pada dasarnya gejala yang timbul pada 0K% erat hubungannya dengan penurunan $ungsi ginjal yaitu 3 *. Kegagalan $ungsi ekskresi penurunan ;JB gangguan resorbsi dan sekresi tubulus. &kibatnya akan terjadi penumpukan toksin uremik dan gangguan kesimbangan "airan elektrolit dan asam-basa tubuh. (. Kegagalan $ungsi hormonal Penurunan eritropoitin Penurunan 9itamin %+ akti$ 6kalsitriol4 ;angguan sekresi rennin .ain-lain*)

Keluhan gejala klinis yang timbul pada 0K% hampir mengenai seluruh sistem yaitu 3 Siste -mum O&g!n M!nifest!si Klinis .emah malaise gangguan pertumbuhan dan debilitas edema Pu"at rapuh gatal ruising Jetor uremi Jundus hipertensi mata merah Hipertensi sindroma overload* paying jantung peri"arditis uremik tamponade E$usi pleura na$as Kussmaul pleuritis uremik &noreksia mual muntah gastritis ulkus "olitis uremik perdarahan saluran "erna Nokturia poliuria haus proteinuria hematuria Penurunan libido impotensi amenorrhea in$ertilitas genikomasti .etargi malaise anoreksia drowsiness* tremor mioklonus asteriksis kejang penurunan kesadaran koma BA% kalsi$ikasi jaringan lunak ;out pseudogout kalsi$ikasi &nemia ke"endrunganberdarah karena penurunan $ungsi tromosit de$isiansi imun akibat penurunan $ungsi imunologis dan $agositosis

Kulit Kepala dan leher Mata =antung dan 9askuler Bespirasi ;astrointestinal ;injal Beproduksi #yara$ Tulang #endi %arah

- 57 -

Endokrin

!ntoleransi glukosa resistensi insulin hiperlipidemia penuBunan kadar testosterone dan estrogen
T!%el 8. Mani$estasi klinis 0K%2

0.2 Di!gnos! *4 ;ambaran Klinis ;ambaran klinis pasien 0K% meliputi3 a4. #esuai dengan penyakit yang mendasari seperti diabetes mellitus !#K ,#K hipertensi hiperurisemi #.E dan lain sebagainya. b4. #indrom uremia yang terdiri dari lemah letargi anoreksia mual muntah nokturia volume overload* neuropati peri$er pruritus uremi" $rost periksrditis kejang sampai koma. "4. ;ejala komplikasinya antara lain hipertensi anemia osteodiatro$i renal payah jantung asidosis metabolik gangguan keseimbangan elektrolit 6K Na 0l4.H (4 ;ambaran .aboratoris ;ambaran laboratorium penyakit ginjal meliputi3 a4. #esuai dengan penyakit yang mendasarinya. b4. penurunan $ungsi ginjal perupa peningkatan kadar ,-N #0 dan menurunan ;JB. "4. Kelainan biokimiawi darah meliputi penurunan kadar Hb peningkatan kadar asam urat hiper atau hipokalemia hiper$os$atemia hipokalsemia hiponatremia hiper atau hipokloremia asidosis metabolik. d4. Kelainan urinalisis meliputi proteinuria hematuria lekosuria cast* isotenuria.H +4 ;ambaran Badiologi Pemeriksaan radiologis 0K% meliputi3 a4. Joto polos abdomen bisa terlihat batu yang radio-opak. b4. !MP jarang dilakukan karena kontras tidak bisa melewati $ilter glomerulus dan akan terjadi pengaruh toksik pada ginjal yang sudah mengalami kerusakan. "4. Pielogra$i antegrad dan retrogad dilakukan sesuai indikasi.d4. -#; ginjal bisa memperlihatkan ukuran ginjal yang menge"il korteks yang menipis adanya hidrone$rosis atau batu ginjal kista massa kalisi$ikasi. e4. Benogra$i dikerjakan sesuai indikasi.H /4 ,iopsi dan Pemeriksaan Histopatologi ;injal ,iopsi dan pemeriksaan histopatologi ginjal dilakukan pada pasien dengan ukuran ginjal masih mendekati normal dimana diagnosis se"ara nonin9asi$ tidak ditegakkan. Pemeriksaan histopatologi ini ditujukan untuk mengetahui etiologi menetapkan terapi prognosis dan menge9aluasi hasil terapi. ,iopsi ginjal kontra indikasi dilakukan pada keadaan dimana ukuran ginjal sudah menge"il
- 58 -

6contracted (idney4 ginjal polikistik hipertensi yang tidak terkendali in$eksi perine$ritik gangguan pembekuan darah gagal na$as dan obesitas.H

0.4 Pen!t!l!ks!n!!n Prinsip penatalaksanaan 0K% meliputi3 Terapi spesi$ik terhadap penyakit dasarnya Pen"egahan dan terapi terhadap kondisi komorbid Memperlambat perburukan 6progression4 $ungsi ginjal Pen"egahan dan terapi terhadap penyakit kardio9askular Pen"egahan dan terapi terhadap komplikasi Terapi pengganti ginjal berupa dialysis atau transplantasi ginjal+ GFR # l? en?3,:6 L ')
0

De&!.!t *

'

Ren/!n! T!t!l!ks!n! Terapi penyakit dasar kondisi komorbid e9aluasi perburukan $ungsi ginjal memperke"il resiko kardio9askular Menghambat perburukan $ungsi ginjal E9aluasi dan terapi komplikasi Persiapan untuk terapi pengganti ginjal Terapi pengganti ginjal

( + / 2

F)-H' +)-2' *2-(' 7 *2

T!%el 5. Ben"ana tatalaksana 0K% sesuai dengan derajatnya H

UPA@A MEN-EGAH PERBURUKAN %engan memahami penyebab P;K dan $aktor-$aktor yang mempengaruhi perburukan $ungsi ginjal dapat ditentukan upaya-upaya pen"egahan progresi$itas gangguan $ungsi ginjal.*) Pengo%!t!n Pen(!kit (!ng Men+!s!&i ,eberapa penyebab P;K dapat diobati atau dikontrol.#ebagai "ontoh masalah obstruksi saluran kemih dapat diatasi dengan meniadakan obstruksinya ne$ropati karena diabetes dengan mengontrol gula darah dan hipertensi dengan mengontrol tekanan darah. #aat terbaik terapi penyakit dasar penyebab P;K adalah sebelum penurunan .J; 7 F): sehingga tidak sampai terjadi perburukan $ungsi ginjal.*) *. Modi$ikasi ;aya Hidup

- 59 -

,erhenti merokok adalah hal utama. Merokok diketahui dapat merusak ginjal antara lain melalui hiper$iltrasi yang dapat merusak ne$ron peningkatan tekanan darah dengan hilangnya e$ek penurunan tekanan darah nokturnal peningkatan kadar aldosteron plasma dan meningkatnya agregrasi platelet. ,anyak studi menunjukkan bahwa berhenti merokok terbukti menurunkan progresi$itas 0K%. #elain berhenti merokok diet rendah garam 6+-2 gram natrium per hari4 mengurangi konsumsi alkohol gerak badan se"ara teratur dapat dilakukan.H ' (. Kontrol ketat glukosa darah %iabetes melitus 6%M4 merupakan penyebab utama P;K di &merika #erikat.Pre9alensinya kian meningkat dari tahun ke tahun.Kontrol ketat glukosa darah pada penderita diabetes tipe ! terbukti mengurangi kejadian kerusakan ginjal. Penelitian lain oleh the ,nited Kingdom Prospective #ia etes %tudy 6-KP%#4 membandingkan kelompok pasien %M tipe ( yang diterapi kon9ensional 6konseling diet4 dengan kelompok yang diterapi intensi$ 6menggunakan sul$onilurea atau insulin4. Pengamatan setelah *) tahun mendapati bahwa kejadian mikroalbuminuri dan proteinuri lebih sedikit pada kelompok terapi intensi$. Target yang harus di"apai untuk pasien %M tipe * atau ( adalah kadar glukosa darah puasa 7 **) mg: dan kadar Hb&*0 1: @ 1.2: ada yang menganjurkan nilai Hb&*0 7 1:. Pengendalian ini tetap harus memperhatikan aspek keselamatan karena kontrol gula darah yang ketat sering dikaitkan dengan peningkatan kejadian hipoglikemi.+ / F +. Kontrol tekanan darah Pengendalian tekanan darah yang adekuat diketahui dapat memperlambat progresi$itas penurunan $ungsi ginjal.#esuai panduan K%AR! 6())+4 target tekanan darah pasien penyakit ginjal diabetes dan non-diabetes tanpa melihat ada tidaknya proteinuria adalah 7 *+)8H) mmHg. >ational Kidney +oundation Tas( +orce on Cardiovascular #isease memberikan panduan target tekanan darah dan beragam terapi untuk beragam derajat P;K 6tabel F4. Pemilihan kombinasi obat sebaiknya mempertimbangkan komorbiditas seperti gagal jantung pas"a in$ark miokard %M atau stro(e. Penggunaan AC0 inhi itor diketahui dapat memperlambat progresi$itas P;K5 dapat menurunkan hingga 2): peningkatan kadar kreatinin plasma kematian dan E#B%.H '

- 60 -

T!%el 7. Target tekanan darah dan terapi $armakologi 8 non-$armakologi /

/. Penurunan Proteinuria Penderita P;K dengan mikroalbuminuria8proteinuria meski tanpa hipertensi harus dikontrol dengan AC0 inhi itor atau &B,. Pemberian obat-obatan ini harus diikuti dengan pengawasan terhadap tekanan darah kadar kalium dan kreatinin. ,anyak studi menunjukkan bahwa pemberian &0Ei atau &B, dapat menurunkan progresi$itas 0K%. Target penurunan proteinuria diharapkan 7 ).2 g8 hari.H ' 2. Pembatasan &supan Protein Masalah ini masih kontro9ersial.Meski sejumlah studi menunjukkan bahwa pembatasan asupan protein terbukti dapat memperlambat progresi$itas P;K hal ini berdampak menimbulkan masalah malnutrisi. Malnutrisi akan menurunkan tingkat daya tahan hidup 6survival4 penderita P;K. &supan protein yang dianjurkan untuk semua pasien P;K adalah ).H g8kg bb8hari ).+2 @ ).2) g di antaranya berupa protein dengan nilai biologi tinggi. Pembatasan asupan protein menjadi ).F g8kg bb.per hari bila .J; 7 (2 ml8menit. Pembatasan dilakukan pada .J; 7 F) ml8menit5 bila di atas nilai tersebut pembatasan asupan protein tidak selalu dianjurkan.Pembatasan asupan protein ini berkaitan dengan pembatasan asupan $os$at untuk men"egah hiper$os$atemi. Kondisi hiper$os$atemi dapat meningkatkan risiko kematian akibat komplikasi kardio9askular pada penderita 0K% dan E#B%.H ' ** F. Kontrol Kadar .ipid Hubungan dislipidemi dengan 0K% belum sepenuhnya dipahami. Karena kondisi dislipidemi berhubungan erat dengan risiko penyakit kardio9askuler maka pemberian

- 61 -

obat untuk mengontrol kadar lipid plasma perlu dilakukan. Target penurunan kadar .%. adalah 7 *)) mg8d. 67 (.F mmol8.4.H ' ** 1. Koreksi &nemia Mortalitas 0K% akan makin tinggi apabila disertai anemia. &nemia umumnya terjadi pada penderita P;K derajat +.Pemberian 0rythropoietin %timulating Agents 6E#&4 sebagai tata laksana anemia terbukti dapat menurunkan progresi$itas P;K. Eritropoietin hendaknya mulai diberikan pada kadar hemoglobin 6Hb4 7 *) g8d. dengan tujuan pemeliharaan Hb pada kisaran ** @ *( g8d.. Penelitian 0HA!B 6 The Correction of 8aemoglo in and 7utcomes in ;enal insufficiency4 mendapatkan dengan target Hb sampai *+.2 g8d. kejadian komplikasi kardio9askular yang lebih banyak bila dibandingkan dengan target Hb yang lebih rendah. Hasil sama juga didapatkan oleh #ingh dkk dengan target Hb G *+ g8d.. H. Hindari Abat Ne$rotoksik Penggunaan obat-obatan seperti anti in$lamasi non-steroid antibiotik aminoglikosid dan bahan kontras untuk pemeriksaan radiologi penderita.P;K.H ' ** '. Koreksi osteodistro$i renal %engan pemberian Kalsitriol * (26AH4(%+ namun hati-hati dengan peningkatan sebaiknya dihindari pada

absorpsi $os$at dan kalsium di saluran "erna sehingga terjadi penumpukan kalsium karbonat di jaringan. %an juga dengan mengatasi hiper$os$atemia dengan membatasi asupan $os$at dan pemberian pengikat $os$at diharapkan menghambat absorpsi $os$at di saluran "erna.H ' ** Mengatasi hiper$os$atemia a. Pembatasan asupan $os$at Pemberian diet rendah $os$at sejalan dengan diet pada pasien penyakit gagal ginjal kronik se"ara umum yaitu tinggi kalori rendah protein dan rendah garam karena $os$at sebagian besar terkandung dalam daging dan produk hewan seperti susu dan telor. &supan $os$at dibatasi F))-H)) mg8hari. Pembatasan asupan $os$at yang terlalu ketat tidak dianjurkan menghindari terjadinya malnutrisi. b. Pemberian pengikat $os$at untuk

- 62 -

Pengikat $os$at yang banyak dipakai adalah garam kalsium aluminium hidroksida garam magnesium. ;aram-garam ini diberikan se"ara oral untuk menghambat absorbsi $os$at yang berasal dari makanan. ;aram kalsium yang banyak dipakai adalah kalsium karbonat 60a0A+4 dan "al"ium asetate. 0ara8bahan Diet &en+!) fosf!t Al #OH'6 -! -O6 -! A/et!te Mg#OH'0?Mg-O6 E$ikasi Tidak selalu mudah ,agus #edang #angat bagus #edang E$ek samping Malnutrisi !ntoksikasi &l Hiper"al"emia Mual muntah !ntoksikasi Mg

T!%el :. Pengikat $os$at E$ikasi dan E$ek #ampingnya +

". Pemberian bahan kalsium memetik 6"al"ium mimeti" agent4 &khir-akhir ini dikembangkan sejenis obat yang dapat menghambat reseptor 0a pada kelenjar paratiroid dengan nama se9elamer hidrokhlorida. Abat ini disebut juga "al"ium mimeti" agent dan dilaporkan mempunyai e$ekti9itas yang sangat baik serta e$ek samping yang minimal.H *). Pembatasan "airan dan elektrolit Pembatasan asupan air pada pasien gagal ginjal kronik sangat perlu dilakukan. Hal ini bertujuan untuk men"egah terjadinya edema dan komplikasi kardio9askular. &ir yang masuk ke dalam tubuh dibuat seimbang dengan air yang keluar baik melalui urin maupun insensible water loss. %engan berasumsi bahwa air yang keluar melalui insensible water loss antara 2))-H)) ml8hari 6sesuai denganluas permukaan tubuh4 maka air yang masuk dianjurkan 2))-H)) ml ditambah jumlah urin.' Elektrolit yang harus diawasi asupannya adalah kalium dan natrium. Pembatasan kalium dilakukan karena hiperkalemia dapat mengakibatkan aritmia jantung yang $atal. Aleh karena itu pemberian obat-obat yang mengandung kalium dan makanan yang tinggi kalium 6seperti buah dan sayuran4 harus dibatasi. Kadar kalium darah dianjurkan + 2-2 2 mE<8lt. Pembatasan natrium dimaksudkan untuk mengendalikan hipertensi dan edema. =umlah garam natrium yang diberikan disesuaikan dengan tingginya tekanan darah dan derajad edema yang terjadi.' **. Terapi pengganti ginjal

- 63 -

Terapi pengganti ginjal dilakukan pada penyakit ginjal kronik stadium 2 yaitu pada .J; kurang dari *2 ml8menit. Terapi tersebut dapat berupa hemodialisis dialisis peritoneal dialysis atau transplantasi ginjal.'

He o+i!lisis Pada P;K hemodialisi dilakukan dengan mengalirkan darah ke dalam tabung ginjal buatan 6dialiser4 yang terdiri dari ( kompartemen yang terpisah. %arah pasien dipompa dan dialirkan ke kompartemen darah yang dibatasi oleh selaput semipermiabel buatan 6arti$isial4 dengan kompartemen dialisat. Kompartemen dialisat dialiri "airan dialisis yang bebas pirogen berisi larutan yang mirip dengan komposisi elektrolit mirip serum normal dan tidak mengandung sisa metabolisme nitrogen. 0airan dialisis dan darah yang terpisah akan mengalami perubahan konsentrasi karena ?at terlarut berpindah dari konsentrasi tinggi ke arah konsentrasi yang rendah sampai konsentrasi ?at terlarut sama di kedua kompartemen 6di$usi4. Pada proses dialisis air juga dapat berpindah dari kompartemen darah ke kompartemen "airan dialisat dengan "ara menaikkan tekanan hidrostatik negati$ pada kompartemen "airan dialisat. Perpindahan air ini disebut ultra$iltrasi.' ,esar pori pada selaput akan menentukan besar molekul ?at terlarut yang berpindah. Molekul dengan berat molekul lebih besar akan berdi$usi lebih lambat dibandingkan molekul dengan berat molekul yang lebih rendah. Ke"epatan perpindahan ?at terlarut tersebut makin tinggi bila 6*4 perbedaan konsentrasi di kedua kompartemen makin besar 6(4 diberi tekanan hidrolik di kompartemen darah dan 6+4 bila tekanan osmotik di kompartemen "airan dialisis lebih tinggi. 0airan dialisis ini mengalir berlawanan arah dengan darah untuk meningkatkan e$isiensi. Perpindahan ?at terlarut pada awalnya berlangsung "epat tetapi kemudian melambat sampai konsentrasinya sama di kedua kompartemen.*( Terdapat / jenis membran dialiser yaitu3 selulosa selulosa yang diperkaya selulo sintetik dan membran sintetik. Pada membran selulosa terjadi akti9asi komplemen oleh gugus hidroksil bebas karena itu penggunaan membran ini "enderung berkurang digantikan oleh membran lain. &kti9asi sistem komplemen oleh membran lain tidak sehebat akti9asi oleh membran selulosa.*(

- 64 -

.uas permukaan membran juga penting untuk proses pembersihan. .uas permukaan membran yang tersedia adalah dari ) H m( sampai ( * m(. #emakin tinggi luas permukaan membran semakin e$isien proses dialisis yang terjadi.*( #elama proses dialisi pasien akan terpajan dengan "airan dialisat sebanyak *()-*2) liter setiap dialisis. Qat dengan molekul ringan yang terdapat dalam "airan dialisat akan dapat dengan mudah berdi$usi ke dalam darah pasien selama dialisis. Karena itu kandungan solut "airan dialisat harus dalam batas-batas yang dapat ditoleransi tubuh. 0airan dialisat perlu dimurnikan agar tidak terlalu banyak mengandung ?at yang dapat membahayakan tubuh. %enganteknik re9erse osmosis air akan melewati membran semi permeabel yang memiliki pori-pori ke"il sehingga dapat menahan molekul dengan berat molekul ke"il seperti urea natrium dan klorida. 0airan dialisat tidak perlu steril karena membran dialisis dapat berperan sebagai penyaring kuman dan endotoksin. Tetapi kuman harus dijaga agar kurang dari ()) koloni8ml dengan melakukan desin$ektan "airan dialisat. Kadar natrium dalam "airan dialisar berkisar *+2-*/2 me<8.. ,ila kadar natrium lebih rendah maka risiko untuk terjadinya gangguan hemodinamik selama hemodialisis akan bertambah. #edangkan bila kadar natrium lebih tinggi gangguan hemodinamik akan berkurang tetapi akan meningkatkan kadar natrium darah pas"a dialisis. Keadaan ini akan menimbulkan rasa haus dan pasien akan "enderung minum lebih banyak. Pada pasien dengan komplikasi hipotensi selama hemodialisis yang sulit ditanggulangi maka untuk mengatasinya kadar natrium dalam "airan dialisat dibuat lebih tinggi.*( %ialiser dapat didaur ulang 6reuse4 dengan "ara dialiser di"u"i dengan "airan dialisat yang banyak untuk menghilangkan bekuan darah yang terdapat dalam kapiler dialiser. #etelah itu dialiser disimpan dengan "airan antiseptik 6$ormaldehid /:4. #ebelum digunakan dialiser ini di"u"i kembali untuk membuang sisa $ormaldehid.*( Terdapat ( jenis "airan dialisat yang sering digunakan yaitu "airan asetat dan bikarbonat. Kerugian "airan asetat adalah bersi$at asam sehingga dapat menimbulkan suasana asam di dalam darah yang akan bermani$estasi sebagai 9asodilatasi. Masoditatasi ini akan mengurangi kemampuan 9asokontriksi pembuluh darah yang diperlukan tubuh untuk memperbaiki gangguan hemodinamik yang terjadi selama hemodialisis. Keuntungan "airan bikarbonat adalah dapat memberikan bikarbonat

- 65 -

kedalam darah yang akan menetralkan asidosis yang biasa terdapat pada pasien dengan penyakit ginjal kronik dan juga tidak menimbulkan 9asodilatasi.H Pada proses dialisis terjadi aliran darah di luar tubuh. Pada keadaan ini akan terjadi akti9asi sistem koagulasi darah dengan akibat timbulnya bekuan darah. Karena itu pada dialisis diperlukan pemberian heparin selama dialisis berlangsung. &da tiga teknik pemberian heparin yaitu teknik heparin rutin heparin minimal dan bebas heparin. Pada teknik heparin rutin teknik yang paling sering digunakan sehari-hari heparin diberikan dengan "ara bolus diikuti dengan "ontinous in$usion. Pada keadaan di mana risiko perdarahan sedang atau berat digunakan teknik heparin minimal dan teknik bebas heparin.*( =umlah dan tekanan darah yang mengalir ke dialiser harus memadahi sehingga perlu suatu akses khusus. &kses khusus ini pada umumnya adalah 9ena lengan yang sudah dibuatkan $istula dengan arteri radialis dan ulnaris. Terdapat shunt aliran darah arteri ke 9ena sehingga 9ena akan membesar dan mengalami epitelisasi. Jistula seperti ini 6$istula "imino4 dapat bertahan bertahun-tahun dan komplikasinya hampir tak ada. *( Komplikasi akut hemodialisis adalah komplikasi yang terjadi selama hemodialisis berlangsung. Komplikasi yang sering terjadi di antaranya adalah hipotensi kram otot mual dan muntah sakit kepala sakit dada sakit punggung gatal demam dan menggigil. Komplikasi yang jarang terjadi misalnya sindrom disekuilibrium reaksi dialiser aritmia tamponade jantung perdarahan intrakranial kejang hemolisis emboli udara neutropenia serta akti9asi komplemen akibat dialisis dan hipoksemia.*( Pada umumnya indikasi dialisis pada ;;K adalah bila laju $iltrasi glomerulus 6.J; sudah kurang dari 2 m.8menit4 yang dalam praktek dianggap demikian bila 6TKK4 7 2 m.8menit. Keadaan pasien yang hanya mempunyai TKK 7 2m.8menit tidak selalu sama sehingga dialisis dianggap baru perlu dimulai bila di jumpai salah satu dari hal tersebut dibawah3 Keadaan umum buruk dan gejala klinis nyata K serum G F mE<8.

- 66 -

-reum darah G ())mg8d. pH darah 7 1 * anuria berkepanjangan 6G 2 hari4 $luid o9erloaded

G! %!& 7. Hemodialisis

Di!lisis pe&itone!l %ialisis peritoneal adalah salah satu bentuk dialisis untuk membantu penanganan pasien gagal ginjal akut maupun gagal ginjal kronik menggunakan membran peritoneum yang bersi$at permeabel. Melalui membran tersebut darah dapat di$iltrasi. Keuntungannya bila dibandingkan dengan hemodialisis se"ara teknik lebih sederhana "ukup aman serta "ukup e$isien dan tidak memerlukan $asilitasi khusus
- 67 -

sehingga dapat dilakukan di setiap rumah sakit. Pada saat ini pun %P masih menempati kedudukan "ukup penting untuk menangani kasus-kasus tertentu dalam rumah sakit besar dan modern.*+ -ntuk dialisis peritoneal akut biasa dipakai stylet-"atheter 6kateter peritoneum4 untuk dipasang pada abdomen masuk dalam ka9um peritoneum sehingga ujung kateter terletak dalam ka9um %ouglasi. #etiap kali ( liter "airan dialisis dimasukkan dalam ka9um peritoneum melalui kateter tersebut. Membran peritoneum bertindak sebagai membrana dialisis yang memisahkan antara "airan dialisis dalam ka9um peritoneum dan plasma darah dalam pembuluh darah di peritoneum. #isa-sisa metabolisme seperti ureum kreatinin kalium dan toksin lain yang dalam keadaan normal dikeluarkan melalui ginjal pada gangguan $aal ginjal akan tertimbun dalam plasma darah. Karena kadarnya tinggi akan mengalami di$usi melalui membran peritoneum dan akan masuk dalam "airan dialisat dan dari sana akan dikeluarkan dari tubuh. #ementara itu setiap waktu "airan dialisat yang sidah dikeluarkan diganti dengan "airan dialisat baru.*+ Pada umumnya "airan dialisat tidak mengandung kalium karena tujuannya untuk mengeluarkan kalium yang tertimbun karena terganggunya $ungsi ginjal. ,ila %P dilakukan pada pasien dengan kadar kalium dalam batas normal untuk men"egah terjadinya hipokalemia dalam "airan dialisat dapat ditambahkan kalium + 2-/ 2 mE<8liter "airan dialisat.*+ Tiap * liter "airan dialisat mengandung3 2.F2) gram Na0l ) ('/ gram 0a0l ( ) *2+ gram Mg0l( /.HH) gram Na.aktat dan *2.))) glukosa. ,ila "airan dialisat mengandung kadar glukosa lebih dari * 2: kita sebut "airan dialisat hipertonik. 0airan dialisat yang hipertonik ini dapat digunakan untuk mengeluarkan "airan tubuh yang berlebihan. Heparin ditambahkan dalam "airan dialisat dengan tujuan untuk men"egahpembentikan $ibrin yang dapat mengganggu aliran "airan biasanya diberikan pada permulaan dialisat dengan dosis 2))-*))) - tiap ( liter "airan.*+ !ndikasi pemakaian dialisis peritoneal3 *. gagal ginjal akut (. gangguan keseimbangan "airan elektrolit atau asam basa

- 68 -

+. intoksikasi obat atau bahan lain /. gagal ginjal kronik 2. keadaan klinis lain di mana %P telah terbukti man$aatnya Kontraindikasi dialisis peritoneal3 *. Kontraindikasi absolut3 tidak ada (. Kontraindikasi relati$3 keadaan-keadaan yang kemungkinan se"ara teknis akan mengalami kesulitan atau memudahkan terjadinya komplikasi seperti gemuk berlebihan perlengketan peritoneum peritonitis lokal operasi atau trauma abdomen yang baru saja terjadi kelainan intraabdomen yang belum diketahui sebabnya luka bakar dinding abdomen yang "ukup luas terutama bila disertai in$eksi atau perawatan yang tidak adekuat. #alah satu "ara yang sering digunakan untuk menilai e$ensiensi %P adalah dengan menentukan peritoneal "learan"e. Jaktor yang mempengaruhi klirens peritoneum adalah besar ke"ilnya molekul ke"epatan "airan dialisat e<uilibration-time 6dwell time V lamanya "airan dialisat berada dalam ka9um peritoneum4 suhu "airan dialisat tekanan osmosis "airan dialisat permeabilitas peritoneum dan aliran darah dalam kapiler peritoneum.*+ Komplikasi dialisis peritoneal3 a. Komplikasi mekanis Per$orasi organ abdomen 6usus aorta kandung ken"ing atau hati4 Perdarahan yang kadang-kadang dapat menyumbat kateter ;angguan drainase 6aliran "airan dialisat4 ,o"ornya "airan dialisat Perasaan tidak enak dan sakit dalam perut

b. Komplikasi metabolik

- 69 -

;angguan keseimbangan "airan elektrolit dan asam basa ;angguan metabolisme karbohidrat perlu diperhatikan terutama pada penyandang %M berupa hiperglikemia tak terkendali dan kemungkinan dapat juga terjadi hipoglikemia post dialisis

Kehilangan protein yang terbuang lewat "airan dialisat #indrom dise<uilibrium. #indrom ini terdiri atas kumpulan gejalagejala berupa sakit kepala muntah kejang disorientasi hipertensi kenaikan tekanan "airan serebrospinal koma dan dapat menyebabkan kematian pasien. Komplikasi ini dapat terjadi pada pasien dengan kadar ureum tinggi di mana koreksi kelainan biokimiawi terjadi terlalu "epat dan lebih sering pada pasien dengan o9erhidrasi. Patogenesis sindrom ini belum diketahui dengan pasti. #alah satu teori yang banyak dianut adalah karena lambatnya koreksi8 penurunan ureum dalam otak dan "airan serebrospinal bila dibandingkan dengan darah. Hal ini akan mengakibatkan terjadinya perbedaan tekanan osmotik dengan akibat edema otak.

". Komplikasi radang !n$eksi alat perna$asan biasanya berupa pneumonia atau bronkitis purulenta #epsis lebih sering terjadi pada pasien dengan in$eksi $okal di luar peritoneum seperti pneumonia atau pielone$ritis Peritonitis*(

%P merupakan dialisis pilihan pada keadaan-keadaan berikut3 ,ila penggunaan antikoagulan merupakan kontra indikasi Pasien dengan perubahan 9olume darah tiba-tiba yang tidak diinginkan 6hemodinamik tidak stabil4 Pasien dengan tekanan darah tidak stabil atau dalam keadaan pre-sho"k

- 70 -

,ayi anak ke"il dan pada usia lanjut yang se"ara teknis H% sukar dilakukan Pasien memerlukan pengeluaran "airan tubuh yang sangat besar karena o9erhidrasi berat

,ila kanulasi pembuluh darah tidak memungkinkan Pada pankreatitis akut baik disertai komplikasi ;;& maupun tidak*( 0&P% 60ontinous &mbulatory Peritoneal %ialysis4 adalah salah satu bentuk

%P kronik untuk pasien dengan gagal ginjal terminal 6;;T4. ;;T adalah merupakan stadium akhir ;;K saat pasien sudah tidak dapat lagi dipertahankan se"ara konser9ati$ dan memerlukan terpai pengganti. Terapi pengganti dapat berupa dialisis kronik atau transplantasi ginjal. %ialisis kronik dapat berupa H% dan %P. %P dapat berupa3 a4 !ntermittent Peritoneal %ialysis 6!P%4 !P% dilakukan +-2 kali perminggu dan tiap kali dialisis selama H-*/ jam. =adi pada prinsipnya sama seperti H% hanya waktu yang diperlukan setiap kali dialisis lebih lama karena e$isiensinya jauh dibawah H% b4 0ontinous 0y"li" Peritoneal %ialysis 600P%4 00P% dilakukan tiap hari dan dilakukan waktu malam hari penggatian "airan dialisis sebanyak +-/ kali. 0airan dialisis terakhir dibiarkan dalam ka9um peritoneum selama *(-*/ jam. Pada waktu malam "airan dialisis dibiarkan dalam ka9um peritoneum selama (*8(-+ jam. "4 0ontinous &mbulatory Peritoneal %ialysis 60&P%4 0&P% dilakukan +-2 kali per hari 1 hari per minggu dengan setiap kali "airan dialisis dalam ka9um peritoneum 6dwell-time4 lebih dari / jam. Pada umumnya dwell-time pada waktu siang /-F jam sedangkan waktu malam H jam. 0&P% memberikan klirens ureum sama dengan yang di"apai H% *2 jam perminggu namun klirens solut dengan ,M antara *.)))-2.))) %alton 6middle mole"ule4 /-HE lebih besar dari H%. Middle mole"ule dianggap sebagai bahan toksin uremik yang diduga bertanggung jawab terhadap

- 71 -

sindrom uremia. 0&P% terbukti dapat mengendalikankeluh kesah dan gejala uremia dengan baik. Namun penurunan konsentrasi toksin metabolik uremia tidak "epat sehingga 0&P% sebaiknya dimulai setelah di"apai pengendalian adekuat intoksikasi metabolik akut dengan teknik dialisis lain yang lebih e$isien 6H% atau !P%4.*( Kebanyakan pasien yang menggunakan teknik 0&P% memerlukan rata-rata /E pergantian per hari. #aat pergantian disesuaikan dengan waktu yang paling enak bagi pasien dengan syarat dwell time tidak boleh kurang dari / jam karena dalam waktu / jam baru akan terjadi keseimbangan kadar ureum antara plasma darah dan "airan dialisat. -ltra$iltasi diperlukan untuk mengeluarkan "airan dari badan dan dapat di"apai dengan "airan dialisat hipertonik. ,ila ultra$iltrasi dilakukan terlalu "epat dapat terjadi kram mual muntah dan hipotensi ortostatik.*( Kontraindikasi 0&P% adalah penyakit diskus lumbalis

hipertrigliseridemia $amilial

hernia pada dinding abdomen. Hati-hati

melakukan 0&P% bila ada perlengketan luas distensi usus kelainan abdomen yang belum terdiagnosis luka bakar dll.*(

G! %!& :. 0ontinous &mbulatory Peritoneal %ialysis 60&P%4

- 72 -

T&!nspl!nt!si Gin.!l Transplantasi atau "angkok ginjal adalah penempatan sebuah ginjal donor ke dalam rongga abdomen seseorang yang mengidap penyakit ginjal stadium akhir. ;injal yang di"angkok diperoleh dari donor hidup atau mati. #emakin mirip si$at-si$at antigenik ginjal yang didonorkan dengan pasien tingkat keberhasilan juga semakin tinggi. !ndi9idu yang mendapat pen"angkokan ginjal harus tetap mendapat berbagai obat imunosupresan seumur hidup untuk men"egah penolakan ginjal. Penolakan dapat terjadi se"ara akut dalam masa pas"atransplantasi dini atau beberapa bulan atau tahun setelah pen"angkokkan.*/

G! %!& 2. Transplantasi ginjal

0.31 Ko plik!si Pada 0K% dapat terjadi beberapa komplikasi sebagai berikut3
%erajat Penjelasan ;JB 6ml8men8* 1+m 4
(

Komplikasi

Kerusakan ginjal dengan ;JB normal

L ')

0 6

Kerusakan ginjal dengan penurunan ;JB ringan Kerusakan ginjal dengan penurunan ;JB sedang

F)-H' +)-2'

- T% mulai - Hiper$os$atemia - Hipokalsemia - &nemia - Hiperparatiroid

- 73 -

Kerusakan ginjal dengan penurunan ;JB berat

*2-('

- Hiperosmosisteinemia - Manutrisi - &sidosis metaboli" - 0enderung hiperkalemia - %islipidemia - ;agal jantung - -remia

;agal ginjal

7 *2
T!%el 2.Komplikasi 0K%(

0.33 P&ognosis Prognosis pasien dengan penyakit ginjal kronis tergantung dari derajat penurunan $ungsi ginjal dan komplikasi yang terjadi. Penyebab utama kematian pada pasien dengan penyakit ginjal kronis adalah penyakit kardio9askuler tanpa harus berada pada penurunan ;JB stage M.*) ** #ementara terapi penggantian ginjal dapat mempertahankan pasien tanpa batas waktu dan memperpanjang hidup dan akan sangat memperbaiki kualitas hidup. Transplantasi ginjal akanmeningkatkan kelangsungan hidup pasien dengan 0K% stage M se"ara signi$ikan jika dibandingkan dengan pilihan terapi lainnya. Namun hal ini terkait dengan peningkatan mortalitas jangka pendek 6akibat komplikasi dari operasi4.** *( -ntuk beberapa alasan sekali ginjal telah rusak mereka dapat terus menjadi lebih buruk selama beberapa bulan dan tahun bahkan lama setelah penyakit yang menyebabkan kerusakan telah pergi. Hal ini lebih mungkin terjadi pada penderita dengan tekanan darah tinggi dan jika terdapat banyak kebo"oran protein ke dalam urin. ;agal ginjal yang memerlukan dialisis atau transplantasi ginjal untuk tetap hidup dikenal sebagai end-stage renal failure atau E#BJ.*(

- 74 -

G&!fik 3.;ra$ik menunjukkan $ungsi ginjal pasien selama beberapa tahun.Jungsi ginjalnya rusak parah pada awalnya tapi dengan perawatan meningkat menjadi sekitar +): dari yang normal sehingga dia "ukup baik. #ayangnya selama 2 tahun ke depan ginjal rusak perlahanlahan memburuk sehingga akhirnya ia membutuhkan dialisis. !ni adalah gra$ikWkreatinin timbal balikX yang dapat membantu untuk menunjukkan bagaimana hal tersebut berkembang.

BAB 9 PENUTUP Hipoglikemia merupakan salah satu komplikasi akut %iabetes Mellitus6%M4.Hipoglikemia adalah menurunnya kadar gula dalam darah.Hipoglikemia murni adalah menurunnya kadar gula dalam darah 7 F)mg8dl.Beaksihipoglikemia adalah glukosa darah turun mendadak meskipun glukosa darah masih G*))mg8dl.Koma hipoglikemia adalah koma atau penurunan kesadaran karena glukosa darah 7 +)mg8dl.Hipoglikemia reakti$ adalah gejala hipoglikemia yang terjadi +-2 jam sesudahmakan.biasanya pada anggota keluarga %M atau orang dengan

- 75 -

bakat %M.#etiap terjadi penurunan kesadaran pada penderita %M harus dipikirkan kemungkinan mengalami .Hipoglikemia pada pasien %M biasanya disebabkan oleh pemakaian Abat &nti %iabetes6A&%4 oral terutama golongan sul$onylurea dan insulin. Kelebihan pemakaian dosis obat ketidakteraturan penderita dalam hal mengkonsumsi makanan sehabis memakai obat $aktor usialanjut dan adanya penyakit gagal ginjal kronik bisa merupakan $aktor risiko terjadinyahipoglikemia. ;agal ginjal kronik adalah kegagalan $ungsi ginjal 6unit ne$ron4 atau penurunan $aal ginjal yang menahun dimana ginjal tidak mampu lagi mempertahankan lingkungan internalnya yang berlangsung dalam jangka waktu lama dan menetap sehingga mengakibatkan penumpukan sisa metabolik 6toksik uremik4 berakibat ginjal tidak dapat memenuhi kebutuhan dan pemulihan $ungsi lagi yang menimbulkan respon sakit yang mempunyai kriteria kerusakan ginjal 6renal damage4 yang terjadi lebih dari + bulan dan laju $iltrasi glomerolus 6.J;4 kurang dari F) ml8menit8* 1+m( selama + bulan dengan atau tanpa kerusakan ginjal.Progresi9itas penyakit gagal ginjal kronik terbagi atas + stadium. %imana pada stadium pertama terjadi penurunan "adangan ginjal pada tahap ini $aal ginjal masih baik dan penderita belum merasakan gejala pemeriksaan laboratorium $aal ginjal masih dalam batas normal. Pada stadium kedua dimana terjadi insu$isiensi ginjal 612: jaringan yang ber$ungsi telah rusak4. Penderita masih bisa melakukan akti9itas seperti biasa padahal daya dan konsentrasi ginjal menurun. Pada tahap ini pemeriksaan laboratorium $aal ginjal sudah diatas nilai normal dan pada stadium ini pengobatan harus "epat dalam hal mengatasi kekurangan "airan kekurangan garam gangguan jantung dan pen"egahan pemberian obatobatan yang bersi$at mengganggu $aal ginjal. #tadium ketiga merupakan stadium akhir dari penyakit gagal ginjal kronik yang disebut juga uremi gagal ginjal 6$aal ginjal kurang dari *):4. Penderita sudah merasakan gejala dan sudah tidak dapat melakukan akti9itas seharihari. ;ejala-gejala yang timbul antara lain mual muntah na$su makan berkurang sesak na$as pusing sakit kepala air kemih berkurang kurang tidur kejang-kejang dan akhirnya terjadi penurunan kesadaran sampai koma. #tadium akhir timbul pada sekitar '): dari massa ne$ron telah han"ur. Nilai ;JBnya *): dari keadaan normal dan kadar kreatinin mungkin sebesar 2-*) ml8menit atau kurang.Penatalaksanaan 0K% dapat dilakukan dengan terapi konser9ati$ 6 peranan diet kebutuhan jumlah kalori "airan elektrolit dan mineral4 terapi penyakit mendasarinya terapi simptomatik 6asidosis metabolik trans$usi darah hipertensi kelainan kardio9askular kelainan kulit dan neuromuskular4 dan terapi dialysis dan pengganti ginjal.

- 76 -

DAFTAR PUSTAKA *. #udoyo &I et al. ,uku ajar ilmu penyakit dalam. =ilid !!. Ed 2. =akarta3 !nterna Publishing5 ())'. h. *HF2-.')F. (. Pri"e #& Iilson .M. Pato$isiologi konsep klinis proses-proses penyakit. =akarta3 Penerbit ,uku Kedokteran E;05 ())2. h./H2-'+. +. Neal M=. &t a glan"e $armakologi medis. Edisi ke-2. =akarta 3 Erlangga.())F.h. 1H-'. /. #antoso M. #tandar pelayanan medis penyakit dalam. =akarta3 Yayasan %iabetes !ndonesia. ())/.h.('-+H.

- 77 -

2. &jjan B. The pan"reas. Endo"rinology and %iabetes " -K 3 Iiley ,la"kwell5 ())'. p./F-2'. F. Kiersten M #oren N 0.0raig T. &natomy o$ the Kidney !n3 ,renner D Be"torUs The Kidney Hth Edition. #aunders Else9ier Philadelphia. ())H. Page (2-+*. 1. 0.&. AU0allaghan ,.M. ,renner. The Kidney at a ;lan"e. ,la"kwell Publishing New York. ())). Page *(-H H. #uwitra K. Penyakit ;injal Kronik %alam3 ,uku &jar !lmu Penyakit %alam. Edisi ke M. =ilid !!. Pusat Penerbitan !P% JK-! =akarta. ())'. Hal *)+2-/) '. Pri"e # & Iilson . M. ;agal ;injal Kronik Pato$isiologi3 Konsep Klinis ProsesProses Penyakit. Edisi ke M!. =ilid !!. Penerbit ,uku Kedokteran E;0 =akarta. ())F. Hal '*(-/' *). Pranawa M.Yagiantoro 0handra !. %joko #. Nunuk M. M.Thatha dkk. Penyakit ;injal Kronis %alam3 ,uku &jar !lmu Penyakit %alam JK -N&!B B#- %r. #oetomo #urabaya. &irlangga -ni9ersity Press #urabaya. ())1. Hal ((*-' **. Jau"i ,raunwald Kasper Hauser .ongo et all" HarrisonUs Manual o$ Medi"ine *1th Edition !nternational Edition. The M";raw Hill 0ompanies. New York. ())'. Page 1'/-H. *(. Bahardjo P #usalit E #uhardjono. Hemodialisis %alam3 ,uku &jar !lmu Penyakit %alam. Edisi ke M. =ilid !!. Pusat Penerbitan !P% JK-! =akarta. ())'. Hal *)2)-( *+. Parsudi ! #iregar P Boesli B. %ialisis Peritoneal %alam3 ,uku &jar !lmu Penyakit %alam. Edisi ke M. =ilid !!. Pusat Penerbitan !P% JK-! =akarta. ())'. Hal *)2+-H */. #usalit E. Transplantasi ;injal %alam3 ,uku &jar !lmu Penyakit %alam. Edisi ke M. =ilid !!. Pusat Penerbitan !P% JK-! =akarta. ())'. Hal *)FF-1)

- 78 -