STATUS MEDIK PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Agama Suku Alamat : An. S A : 9 tahun : Laki-laki : SD : Islam : Jawa : Sinar Kencana 4 RT.03/RW.08, Kedungmundu

Nama Ayah Umur Agama Pendidikan Pekerjaan

: Tn.W : 37 tahun : Islam : SMA : Wirausaha

Nama Ibu Umur Pendidikan Agama Pekerjaan

: Ny. S : 34 tahun : SMP : Islam : Ibu rumah tangga

Bangsal No.CM Masuk RS

: Parikesit (Kelas III) : 27.68.29 : 10 Desember 2014 jam 12.54 WIB

II. DASAR DATA 1. ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis & alloanamnesis dengan ibu pasien di bangsal parikesit RSUD Kota Semarang, pada hari Sabtu, tanggal 11 Januari 2014 pukul 14.00 WIB. a. b. Keluhan Utama Keluhan Tambahan : Demam : Pusing, perut terasa penuh, nafsu makan turun, belum bisa berak sejak 3 hari yang lalu c. Riwayat Penyakit Sekarang Sebelum Masuk RS Sejak 8 hari sebelum masuk RS, anak demam tidak terlalu tinggi (semlenget). Demam cenderung timbul pada sore dan malam hari namun kembali turun pada pagi harinya. Ibu pasien tidak mengukur suhu tubuh dengan termometer, namun demam dirasakan semakin panas dari hari ke hari. Saat demam tidak kejang, tidak menggigil dan tidak berkeringat dingin. Kadang menggigau saat tidur malam. Anak lemas dan nafsu makan-nya menurun. 5 hari sebelum masuk RS anak masih demam dan berak cair 4x/hari, dengan ampas warna kuning, tanpa lendir & darah. Muntah 2x/hari berisi makanan yang dimakan, warna putih kecoklatan, 1/2 gelas belimbing. Sudah diberi obat penurun panas yang dibeli di apotik. Demam sempat reda setelah pemberian obat namun muncul kembali pada hari berikutnya. 2 hari sebelum masuk RS anak mulai mengeluh kepala pusing & perutnya terasa penuh namun tidak dapat berak. 1 hari sebelum masuk RS anak dibawa berobat ke klinik dokter. Oleh dokter disarankan untuk dirawat di RSUD Kota Semarang. Anak memiliki kebiasaan jajan gorengan dan es di depan sekolah namun tidak rutin mencuci tangan sebelum makan menggunakan sabun. Anak selalu berak & kencing di jamban, kadang lupa mencuci tangan dengan sabun setelahnya. Ibu pasien mengaku kadang lupa mencuci tangan saat akan memasak atau menyajikan makanan. Konsumsi air di rumah menggunakan air sumur yang dimasak. Riwayat mendapatkan vaksin typhoid disangkal, ibu pasien tidak mengetahui adanya vaksin tersebut. Keluhan nyeri pada pinggang dan sekitar kemaluan disangkal. Frekuensi & warna air kencing sama dengan sebelum sakit. Nyeri saat berkemih disangkal. 2

Kencing dengan mengejan karena terasa tersumbat disangkal. Setelah kencing, alat kelamin kadang lupa dibersihkan. Riwayat bepergian ke daerah endemis malaria disangkal. Riwayat nyeri pada persendian disangkal. Keluhan dada berdebar-debar disangkal. Riwayat batuk diakui namun tidak sering. Batuk tidak berdahak & tidak berdarah. Riwayat keringat dingin pada malam hari disangkal. Berat badan anak stabil. Anak diasuh sendiri oleh kedua orang tuanya. Riwayat imunisasi BCG diakui 1x saat usia 1 bulan, dibuktikan dengan scar pada lengan kanan atas. Ibu pasien menyangkal adanya anggota keluarga yang menderita batuk lama keluar darah. Riwayat pengobatan TB pada keluarga disangkal. Kebiasaan main diluar saat hujan disangkal. Sekitar rumah tidak banjir setelah hujan namun banyak genangan air. Kondisi lingkungan padat penduduk & agak kotor. Jarang terdapat tikus di rumah.

Setelah Masuk RS Pasien masuk ke bangsal Parikesit RSUD Kota Semarang, 1 hari setelah perawatan demam mulai turun, tidak ada muntah namun pasien masih merasa lemas, pusing, nafsu makan kurang baik dan belum bisa berak. Tidak ada keluhan saat berkemih.

d. Riwayat Penyakit Dahulu Penyakit Penyakit serupa DBD Batuk Kejang Jantung Pernah/Tidak Disangkal Disangkal Diakui Disangkal Disangkal Penyakit TBC Alergi Maag Diare Lain-lain Pernah/Tidak Disangkal Disangkal Diakui Disangkal Disangkal

e.

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat menderita keluhan serupa disangkal Riwayat menderita batuk lama keluar darah disangkal Riwayat penderita TB dewasa disangkal

f.

Riwayat Persalinan Bayi laki-laki lahir dari ibu G2P1A0, hamil cukup bulan. Bayi lahir secara spontan, ditolong oleh bidan. Bayi lahir langsung menangis. Berat badan bayi saat lahir 3000 gram, panjang badan ibu lupa, lingkar kepala dan lingkar dada ibu lupa. Kesan : neonatus aterm, lahir spontan.

g.

Riwayat kehamilan dan pemeliharaan Prenatal Selama hamil, ibu pasien rutin memeriksakan kandungnnya ke bidan dan obat-obatan yang diminum tablet tambah darah dan vitamin. Ibu mendapatkan suntikan TT sebanyak 2x. Ibu menyangkal adanya riwayat demam, riwayat flek paru, riwayat trauma, riwayat perdarahan, riwayat tekanan darah tinggi dan kencing manis, riwayat minum jamu-jamuan selama kehamilan. Kesan : pemeliharaan prenatal baik

h. Riwayat Postnatal Pemeliharaan postnatal dilakukan di Posyandu terdekat. Anak mendapat ASI hingga usia 6 bulan kemudian dilanjutkan dengan makanan pendamping ASI.

i.

Riwayat Imunisasi BCG kanan atas Hepatitis B Polio DPT Campak : pernah, 4x, umur 0, 2, 3, 4 bulan : pernah, 4x, umur 0, 2, 3, 4 bulan : pernah, 3x, umur 2, 3, 4 bulan : pernah, 1x, umur 9 bulan : pernah, 1x diberikan saat umur 1 bulan. Scar (+) di lengan

Vaksin tiphoid : belum pernah : Riwayat imunisasi dasar lengkap & tepat waktu

Kesan

j.

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak Pertumbuhan : Berat badan lahir 3000 gram, panjang badan ibu lupa. Berat badan sekarang 25 kg, tinggi badan sekarang 129,5 cm. 4

Perkembangan : 1. Senyum 2. Miring 3. Duduk 4. Merangkak 5. Tengkurap 6. Gigi keluar 7. Berdiri 8. Berjalan 9. Berlari 10. Bicara : ibu lupa : ibu lupa : 8 bulan : ibu lupa : 4 bulan : ibu lupa : 12 bulan : 14 bulan : ibu lupa : ibu lupa

Saat ini anak berusia 9 tahun. Kelas 3 SD Negeri, tidak pernah tinggal kelas. Tidak ada hambatan dalam bergaul dengan teman sebayanya. Tidak ada gangguan perkembangan mental dan emosi.

Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan normal

k. Riwayat Makanan dan Minuman ASI diberikan sejak lahir hingga usia 6 bulan. Mulai usia 6 - 8 bulan keatas diberikan ASI dan bubur. usia Usia 8 bulan sampai 1 tahun diberikan susu formula & bubur tim lunak, mulai usia 1 th makanan berupa nasi lunak dan lauk sesuai menu keluarga. Jenis Makanan Nasi Sayur Daging/ayam Telur Ikan Susu Buah Tempe/tahu Frekuensi dan Jumlah 3x/hari @ 1 piring 1-2x/hari, porsi tidak teratur 2x/minggu @ 1 potong 2-3x/minggu @ 1 butir 3x/minggu @ 1 potong 2-3x/minggu @1 gelas Frekuensi dan porsi tidak teratur 2x/hari @ 1 potong

Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan dan minum cukup baik

l.

Riwayat Keluarga Berencana Ibu pasien sedang menggunakan KB suntik 3 bulan sejak pasien berusia 1 tahun

m. Riwayat Sosial Ekonomi Ayah pasien bekerja sebagai pedagang di pasar tradisional. Ibu pasien sebagai ibu rumah tangga. Menanggung 2 orang anak. Penghasilan per bulan sekitar Rp 1.500.000,Biaya pengobatan ditanggung sendiri (umum kelas III).

n. Data Keluarga Ayah Perkawinan ke Usia Pendidikan terakhir Keadaan kesehatan 1 37 tahun SMA Sehat Ibu 1 34 tahun SMP Sehat

Anak 1 (pasien) Jenis Kelamin Cara persalinan, penolong BBL Usia kehamilan Penyulit Keadaan Sekarang Laki-laki Spontan, bidan 3000 gram 9 bulan Umur 9 thn, sakit Anak 2 Jenis Kelamin Cara persalinan, penolong BBL Usia kehamilan Penyulit Keadaan Sekarang Laki-laki Spontan, bidan, bidan 2800 gram 9 bulan Umur 3 thn, baik, sehat

o.

Data Perumahan : Data Perumahan Kepemilikan rumah : rumah sendiri Keadaan rumah : dinding rumah terbuat dari tembok, 2 kamar tidur,

kamar mandi di dalam rumah, pencahayaan dan ventilasi baik. Sumber air bersih : sumber air minum dari air sumur, limbah buangan dialirkan ke saluran atau selokan yang ada di belakang rumah. Jarak antara septik tank dengan sumur di rumah 10 m Keadaan lingkungan : jarak antar rumah berdekatan, cukup padat, agak kumuh, tidak banjir saat hujan namun banyak genangan air di sekitar rumah.

III. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 11 Januari 2014, pukul 14.15 WIB di bangsal Parikesit RSUD Kota Semarang Kesan umum : Composmentis, tampak sakit sedang kesan gizi baik , kurang aktif. Status Gizi Berat badan Tinggi badan Berat badan ideal BMI Keadaan gizi : 25 kg : 129,5 cm : 25 kg : 14,9 : WAZ = (25-28,1) /3,80 = -0,80 Normal HAZ = (129,5-132,2) /5,70 = -0,67 Normal WHZ = (25-24,5) / 2,0 = 0,25 Normal Kesan : status gizi anak baik dan perawakan tubuh anak normal. Tanda vital Tensi Nadi Pernapasan Suhu : 104/70 mmHg : 100 x/menit, isi dan tegangan cukup : 26 x/menit : 37,40C (axilla)

Status Internus Kepala Mata : Mesocephale, rambut hitam terdistribusi merata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor 7

3mm, reflek pupil +/+, mata cowong -/-. Telinga : Bentuk telinga normal, tidak ditemukan adanya kelainan kongenital, discharge (-/-), nyeri tekan & tarik (-/-). Hidung : Bentuk hidung normal,tidak ditemukan adanya kelainan anatomis, sekret (-/-), hipertrofi concha (-/-) nafas cuping hidung (-). Mulut : bibir kering (-), bibir sianosis (-), faring hiperemis (-) granulasi (-), tonsil T1-T1, hiperemis (-/-), lidah kotor (+) tampak kemerahan pada sisi lidah, lidah tremor (-) Leher : leher simetris, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening, pelebaran vena leher (-), kaku kuduk (-/-) Thorax o Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : tidak terlihat pulsasi ictus cordis : pulsasi ictus cordis tidak melebar : : ICS V, 5 cm medial linea midclavicula sinistra : ICS II, linea parasternal sinistra : ICS V, linea parasternal dextra : datar, pergerakan hemithoraks simetris, retraksi (-)

Batas kiri Batas atas Batas kanan o Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi

Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

: pergerakan hemithorax kanan dan kiri normal & simetris, retraksi (-) : Sterm fremitus hemithorax kanan dan kiri simetris : Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-) Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi : datar, retraksi epigastrik (-) : bising usus (+) normal : supel, nyeri tekan epigastrik (-), hepar 2 cm b.a.c, tepi lancip, konsistensi kenyal, permukaan rata, nyeri tekan (-) ; lien tidak teraba membesar, nyeri tekan supra pubik (-) Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen, nyeri ketok CVA (-) 8

Genitalia Ekstremitas

: tidak tampak kelainan anatomis, hiperemis (-) : akral dingin (-), akral sianosis (-), edema (-), capillary refill time < 2detik, nyeri sendi (-)

Kulit

: turgor kembali cepat, ruam (-)

Scoring TB : Kontak TB Uji Tuberkulin Status Gizi Demam >2 minggu tanpa sebab yang jelas Batuk > 3 minggu Pembesaran kelenjar limfe Pembengkakan tulang/sendi Foto rontgen thorax 0 Tidak dilakukan 0 0 0 0 0 Tidak dilakukan

Jumlah : Skor TB 0 tanpa uji tuberkulin & X-foto thorax IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Darah Rutin (Tanggal 10 Januari 2014) Pemeriksaan Hematologi Hemoglobin Hematokrit Jumlah leukosit Jumlah trombosit LED Diff. Count Eosinofil Basofil Batang Segmen 3 1 5 50 % % % % 14,6 39,10 6,8 412 6 g/dL % /uL 10*3/uL mm/jam 14,0 18,0 42 52 4,8 10,8 150 400 Hasil Satuan Nilai Normal

Limfosit Monosit Jumlah Serologi Widal S typhi O S typhi H

35 6 100

% % %

(+) 1/320 Negatif

Negatif Negatif

Pemeriksaan Urin Rutin (Tanggal 11 Januari 2014) Urin Rutin Makroskopis Warna Kekeruhan Bau pH Mikroskopis Eritrosit Silinder Krista Epitel Leukosit Protein Reduksi 0-1/lpb 1-2 0-1/lpb Kuning muda Jernih Normal, tidak keras 6,8 Hasil

Kesan : Urin rutin dalam batas normal

Pemeriksaan Faeces Rutin (Tanggal 11 Januari 2014) Faeces rutin Makroskopis Warna Konsistensi Bau Lendir Darah Kuning Lembek Khas Negatif Negatif Hasil

10

Mikroskopis Protein faeces Karbohidrat Lemak Eritrosit Amoeba Telur cacing Leukosit Kesan : Faeces rutin dalam batas normal 0-1 /LPB 0-1 / LPB

V.

RESUME Anak demam sejak 8 hari yang lalu. Awalnya demam tidak terlalu tinggi (semlenget). Demam timbul pada sore dan malam hari namun kembali turun pada pagi harinya. Demam dirasakan semakin panas dari hari ke hari. Saat demam tidak kejang, tidak menggigil dan tidak berkeringat dingin. Kadang menggigau saat tidur malam. Anak lemas dan nafsu makan-nya menurun. 5 hari sebelum masuk RS masih demam dan berak cair 4x/hari, dengan ampas warna kuning, tanpa lendir & darah. Muntah 2x/hari berisi makanan yang dimakan, warna putih kecoklatan, 1/2 gelas belimbing. Sudah diberi obat penurun panas yang dibeli di apotik. Demam sempat reda namun muncul kembali pada hari berikutnya. 2 hari sebelum masuk RS anak mulai mengeluh kepala pusing & perutnya terasa penuh namun tidak dapat berak. Frekuensi & warna air kencing sama dengan sebelum demam, nyeri sekitar kemaluan & nyeri saat kencing disangkal. Nyeri pada persendian disangkal. Riwayat batuk diakui namun tidak sering. Anak terbiasa jajan gorengan dan es di depan sekolah namun tidak rutin mencuci tangan sebelum makan menggunakan sabun. Anak selalu berak & kencing di jamban, kadang lupa mencuci tangan dengan sabun setelahnya. Ibu pasien mengaku kadang lupa mencuci tangan saat akan memasak atau menyajikan makanan. Konsumsi air di rumah menggunakan air sumur yang dimasak. Riwayat imunisasi BCG diakui 1x saat usia 1 bulan, dibuktikan dengan scar pada lengan kanan atas. Tidak ada anggota keluarga yang menderita batuk lama disertai darah terutama dalam 1 rumah. Riwayat mendapatkan vaksin typhoid disangkal, ibu pasien tidak mengetahui adanya vaksin tersebut. Riwayat

11

pergi ke daerah endemis malaria disangkal. Keadaan lingkungan sekitar padat, agak kumuh.

Dari pemeriksaan fisik 11 Desember 2014, didapatkan: Anak laki-laki, usia 9 tahun. Berat badan 25 kg, panjang badan 129,5 cm. Kesan umum : Composmentis, tampak sakit sedang, kesan gizi baik, kurang aktif. Tanda vital Tensi Nadi Pernapasan Suhu : 104/70 mmHg : 100 x/menit, isi dan tegangan cukup : 26 x/menit : 37,40C (axilla)

Status Internus Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor 3 mm, reflek pupil +/+, mata cowong -/-. Mulut : bibir kering (-), bibir sianosis (-), faring hiperemis (-) ,tonsil T1-T1, hiperemis (-/-), lidah kotor (+) tampak kemerahan pada sisi lidah Leher : leher simetris, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening, pelebaran vena leher (-) Thorax o Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi : pergerakan hemithorax kanan dan kiri normal & simetris, retraksi (-) : Sterm fremitus hemithorax kanan dan kiri simetris : Sonor di seluruh lapang paru : datar, pergerakan hemithoraks simetris, retraksi (-)

Auskultasi : Suara dasar vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-) Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi : datar, retraksi epigastrik (-) : bising usus (+) normal : supel, nyeri tekan epigastrik (-),hepar 2 cm b.a.c, tepi lancip, konsistensi kenyal, permukaan rata, nyeri tekan (-) ; lien tidak teraba membesar, nyeri tekan supra pubik (-)

12

 Perkusi Genitalia Ekstremitas

: timpani di seluruh lapang abdomen, nyeri ketok CVA (-) : tidak tampak kelainan anatomis, hiperemis (-) : akral dingin (-), akral sianosis (-), edema (-), capillary refill time < 2detik, nyeri sendi (-)

Kulit

: turgor kembali cepat, ruam (-)

Scoring TB : Kontak TB Uji Tuberkulin Status Gizi Demam >2 minggu tanpa sebab yang jelas Batuk > 3 minggu Pembesaran kelenjar limfe Pembengkakan tulang/sendi Foto rontgen thorax 0 Tidak dilakukan 0 0 0 0 0 Tidak dilakukan

Jumlah : Skor TB 0 tanpa uji tuberkulin & X-foto thorax

Pemeriksaan Darah Rutin (Tanggal 10 Januari 2014) Pemeriksaan Hematologi Hemoglobin Hematokrit Jumlah leukosit Jumlah trombosit LED Diff.count Eosinofil Basofil 3 1 % % 13,9 43,10 6,8 412 6 g/dL % /uL 10*3/uL mm/jam 14,0 18,0 42 52 4,8 10,8 150 400 Hasil Satuan Nilai Normal

13

Batang Segmen Limfosit Monosit Jumlah Serologi Widal S typhi O S typhi H

5 50 35 6 100

% % % % %

(+) 1/320 Negatif

Negatif Negatif

Pemeriksaan Urin Rutin (Tanggal 11 Januari 2014) Urin Rutin Makroskopis Warna Kekeruhan Bau pH Mikroskopis Eritrosit Silinder Krista Epitel Leukosit Protein Reduksi 0-1/lpb 1-2 0-1/lpb Kuning muda Jernih Normal, tidak keras 6,8 Hasil

Kesan : Urin rutin dalam batas normal

Pemeriksaan Faeces Rutin (Tanggal 11 Januari 2014) Faeces rutin Makroskopis Warna Konsistensi Bau Kuning Lembek Khas Hasil

14

Lendir Darah Mikroskopis Protein faeces Karbohidrat Lemak Eritrosit Amoeba Telur cacing Leukosit

Negatif Negatif

0-1 /LPB 0-1 / LPB

Kesan : Faeces rutin dalam batas normal

VI. DIAGNOSIS BANDING Observasi Febris 1. Demam typhoid 2. Tuberkulosis paru 3. Infeksi saluran kemih 4. Malaria 5. Leptospirosis

Status Gizi Baik

VII. DIAGNOSIS SEMENTARA Demam typhoid Status gizi baik

VIII. TERAPI (Medikamentosa & Dietetik) Infus D51/2NS 15 tpm Inj. Kloramphenicol 4 x 300 mg (i.v) Peroral : Paracetamol 3 x 250 mg (bila demam)

15

Diet o Kebutuhan Cairan o Kebutuhan Kalori o Kebutuhan Protein = 1600 cc / hari = 1600 kkal / hari = 50 gram / hari

Diet 3x/hari lunak, cukup kalori & protein, rendah serat, susu diteruskan

IX. PROGRAM Evaluasi keadaan umum, tanda-tanda vital (HR,RR)

X. PROGNOSIS Quo ad vitam : Ad Bonam

Quo ad sanationam : Ad Bonam Quo ad functionam : Ad Bonam

XI. USULAN Gaal Kultur (darah & urin) IgM Salmonella test Lab darah rutin ulang Foto thoraks atas indikasi Mantoux test atas indikasi Apusan darah tepi (apusan darah tebal & tipis) atas indikasi SGOT & SGPT atas indikasi

XIII. NASEHAT Di rumah : 1. Edukasi agar anak tidak jajan sembarangan dan makan makanan bergizi (lebih baik membawa bekal makanan sehat dari rumah). 2. Makan makanan yang lunak dulu, rendah serat baru berangsur angsur pindah ke makanan biasa. 3. Penyajian makanan yang bersih termasuk memasak makanan sampai matang 4. Biasakan untuk mencuci tangan sebelum memasak atau menyajikan makanan. Alat-alat makan sebaiknya dicuci dengan air mengalir dan sabun.

16

5. Cuci tangan setelah beraktivitas di luar rumah, sebelum makan & setelah berak kencing 6. Minum obat yang diberikan sesuai anjuran dokter. 7. Jika panas, minum obat penurun panas, jika panas tidak turun, segera bawa ke pelayanan kesehatan 8. Jaga kebersihan pribadi dan lingkungan 9. Apabila berak harus di lubang jamban yang langsung disalurkan ke septik tank dan diguyur sampai bersih.

17