MINI CEX
LETAK SUNGSANG
Penguji : dr. Inu Mulyantoro, Sp.OG (K)
disusun oleh
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2013
PENDAHULUAN
Letak
sungsang
merupakan
keadaan
dimana
janin
terletak
PATOFISIOLOGI
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap
ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air
ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan
leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala,
letak sungsang atau letak lintang (6).
Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah
air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih
besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih
luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen
bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum
cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan
cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala
(6)
Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam
posisi sungsang.
ETIOLOGI
Faktor-faktor yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang
diantaranya ialah prematuritas, rnultiparitas, hamil kembar, hidramnion,
hidrosefalus, plasenta previa dan panggul sempit. Kadang-kadang juga
disebabkan oleh kelainan uterus (seperti fibroid) dan kelainan bentuk uterus
(malformasi). Plasenta yang terletak didaerah kornu fundus uteri dapat pula
menyebabkan letak sungsang, karena plasenta mengurangi luas ruangan
didaerah fundus. Kelainan fetus juga dapat me n ye b a b k a n
letak
s u n g s a n g s e p e r t i m a l f o r m a s i C N S , m a s s a d i l e h e r, aneuploidi (1).
TANDA DAN GEJALA
Kehamilan dengan letak sungsang seringkali oleh ibu hamil
dinyatakan bahwa kehamilannya terasa lain dari kehamilan sebelumnya,
karena perut terasa penuh dibagian atas dan gerakan lebih hanyak dibagian
bawah. Pada kehamilan pertama kalinya mungkin belum bisa dirasakan
perbedaannya. Dapat ditelusuri dari riwayat kehamilan sebelumnya apakah ada
yang sungsang.
Pada pemeriksaan luar berdasarkan pemeriksaan Leopold ditemukan bahwa
Leopold I difundus akan teraba bagian yang keras dan bulat yakni kepala. Leopold
II teraba punggung disatu sisi dan bagian kecil disisi lain. Leopold III-IV
teraba bokong dibagian bawah uterus. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat
dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat
digerakkan semudah kepala. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan
setinggi pusat atau sedikit lebih tinggi daripada umbilicus
(1,4)
ketuban pecah dapat lebih jelas adanya bokong vang ditandai dengan adanya
sakrum, kedua tuberositas iskii dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka
harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada
tangan ditemukan ibu jari vang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan
panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan. Pada
persalinan lama, bokong mengalami edema sehingga kadang-kadang sulit untuk
membedakan bokong dengan muka.
Pemeriksaan
yang
teliti
dapat
(1,2,4)
0
0
3
-3
Kaku
posterior
1
1-2
2
-2
Sedang
Mid
2
3-4
1
-1
Lunak
anterior
3
5+
0
+1,+2
Artinya: Keberhasilan 0% jika nilai <2 dan 100 % jika nilai >9.
Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding perut,
penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan, tetapi kerugiannya antara
lain: narkosis harus dalam, lepasnya plasenta karena tidak merasakan
sakit dan digunakannya tenaga yang berlebihan, sehingga penggunaan
narkosis dihindari pada versi luar (4).
2. Dalam Persalinan
Menolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak
ketekunan dan kesabaran dibandingkan dengan persalinan letak
kepala. Pertama-tama hendaknya ditentukan apakah tidak ada kelainan
lain yang menjadi indikasi seksio, seperti kesempitan panggul, plasenta
previa atau adanya tumor dalam rongga panggul (4).
Pada kasus dimana versi luar gagal/janin tetap letak sungsang,
maka penatalaksanaan persalinan lebih waspada. Persalinan pada letak
sungsang dapat dilakukan pervaginam atau perabdominal (seksio sesaria).
(1,4)
Persalinan bokong
a. Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang
atau miring.
b. Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul, terjadi
putaran paksi dalam sehingga trokanter depan berada di bawah
simfisis.
c. Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut, sehingga
distansia bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul.
d. Terjadi
pers alinan
bokong,
dengan
trokanter
depan
s ebagai hipomoklion.
e. Setelah trokanter belakang lahir, terjadi fleksi lateral janin untuk
persalinan trokanter depan, sehingga seluruh bokong janin
lahir.
f. Terjadi putar paksi luar, yang menempatkan punggung bayi ke
arah perut ibu.
g. Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir.
Persalinan bahu
a.
b.
c.
d.
e.
Penurunan dan persalinan bahu depan diikuti lengan dan tangan depan
sehingga seluruh bahu janin lahir.
f.
Kepala janin masuk pintu atas panggul dengan posisi melintang atau
miring.
g.
dalam
posisi
trokanter
belakang
dasar
panggul,
mencapai
Penurunan
bokong
dengan
Terjadi
persalinan
trokanter
belakang
sehingga
seluruh
selama
kontraksi
episiotomi
dan
dapat
bokong
10
bokong
berkelanjutan
sampai
kedua
dan
abduksi
sehingga
(jalan
sempit)
dan
pada
diameter
simultan,
bokong
pada
tepi
diameter
transversal.
Penurunan ke dalam pelvic
terjadi dengan flexi dari kepala.
11
Persalinan Pervaginam
Berdasarkan tenaga yang dipakal dalam melahirkan janin pervaginam,
persalinan pervaginam dibagi menjadi 3, yaitu:
a)
b)
c)
2.
12
sejajar
sumbu
panjang
paha,
sedangkan
jani-jari
lain
memegang panggul.
4. Pada setiap his, ibu disuruh mengejan. Pada waktu tali pusat lahir dan
tampak teregang, tali pusat dikendorkan. Kemudian penolong melakukan
hiperlordosis pada badan janin guna mengikuti gerakan rotasi anterior,
yaitu punggung janin didekatkan ke punggung ibu. Penolong hanya
mengikuti gerakan ini tanpa melakukan tarikan, sehingga gerakan tersebut
dis es uaikan dengan gaya berat badan janin. Bers amaan dengan
dilakukannya hiferlordossis, seorang asisten melakukan ekspresi Kristeller
pada fundus uteri sesuai dengan sumbu panggul. Dengan gerakan
hiperlordossis ini berturut-turut lahir pusar, perut, badan lengan, dagu,
mulut dan akhirnya kepala.
5. Janin yang baru lahir segera diletakan diperut ibu. Bersihkan jalan nafas
dan rawat tali pusat.
Keuntungan :
Dapat mengurangi terjadinya bahaya infeksi oleh karena tangan penolong
tidak ikut masuk ke dalam jalan lahir. Dan juga cara ini yang paling
mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin.
Kerugian :
Dapat mengalami kegagalan sehingga tidak semua persalinan letak sungsang
dapat dipimpin secara Bracht. Terutama terjadi peda keadaan panggul sempit,
janin besar, jalan lahir kaku seperti pada primigravida, adanya lengan
menjungkit atau menunjuk.
Prosedur Manual Aid
Indikasi :
13
Klasik (Deventer)
b)
Mueller
c)
Lovset
d)
Bickenbach.
Mauriceau (Veit-Smellie)
b)
Najouks
c)
Wigand Martin-Winckel
d)
Parague terbalik
e)
Cunam piper
Tehnik :
Tahap pertama persalinan secara bracht sampai pusat lahir. Tahap kedua
melahirkan bahu dan langan oleh penolong:
1.
Cara klasik
Prinsip melahirkan bahu dan
lengan
secara
klasik
ini
dulu
karena
lengan
14
mendekati perut ibu. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan
ke dalam jalan lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin
sampai pada fossa kubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan
seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin. Untuk melahirkan lengan
depan, pergelangan kaki janin diganti dengan tangan kanan penolong dan
ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu.
Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan. Keuntunga cara klasik adalah
pada umumnya dapat dilakukan pada semua persalinan letak sungsang tetapi
kerugiannya lengan janin relative tinggi didalam panggul sehingga jari
penolong harus masuk ke dalam jalan lahir yang dapat manimbulkan infeksi.
2.
Cara Mueller
Prinsip melahirkan bahu dan
lengan secara Mueller ialah
melahirkan bahu dan lengan
depan
lebih
ekstraksi,
dulu
baru
dengan
kemudian
melahirkan bahu dan lengan belakang. Bokong janin dipegang dengan femuropelvik yaitu kedua ibu jari penolong diletakkan sejajar spina sakralis media dan
jari telunjuk pada krisat iliaka dan jari-jari lain mencengkram bagian depan.
Kemudian badan ditarik ke curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu
depan tampak di bawah simpisis dan lengan depan dilahirkan dengan mengait
lengan bawahnya. Setelah bahu depan dan lengan lahir, tarik badan janin ke
atas sampai bahu belakang lahir. Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan
lahir sehingga mengurangi infeksi.
3.
Cara lovset
Prinsip melahirkan persalinan
secara Lovset ialah memutar
badan janin dalam setengah
lingkaran bolak-balik sambil
dilakukan traksi curam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada di
belakang akhirnya lahir dibawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan.
15
Keuntungannya yaitu sederhana dan jarang gagal, dapat dilakukan pada semua
letak sungsang, minimal bahay infeksi. Cara lovset tidak dianjurkan dilakukan
pada sungsang dengan primigravida, janin besar, panggul sempit.
4.
Cara Bickhenbach
Prinsip melahirkan ini merupakan kombinasi antara cara Mueller dengan cara
klasik.
Cara Mauriceau
Tangan penolong yang sesuai dengan muka
janin dimasukkan ke dalam jalan lahir. Jari
tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari
telunjuk dan jari keempat mencengkeram
fossa kanina, sedang jari lain mencengkeram
leher. Badan anak diletakkan diatas lengan
bawah penolong seolah-olah janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari
ketiga penolong yang lain mencengkeram leher janin dari punggung. Kedua
tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh
penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung. Bila suboksiput
tampak dibawah simpisis, kepala dielevasi keatas dengan suboksiput sebagai
hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, mata dahi,
ubun-ubun besar dan akhirnya lahirnya seluruh kepala janin.
2.
Cara Naujoks
Teknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga
jari penolong tidak dimasukkan ke dalam mulut janin. Kedua
tangan penolong yang mencengkeram leher janin menarik
bahu curam kebawah dan bersamaan dengan itu seorang
asisten mendorong kepala janin kearah bawah. Cara ini tidak
16
4.
17
Pangkal paha dipegang kemudian tarik curam ke bawah trokhanter depan lahir.
Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dielevasi keatas sehingga
trokhanter belakang lahir dan bokong pun lahir. Setelah bokong lahir maka
untuk melahirkan janin selanjutnya dipakai teknik pegangan femuro-pelviks,
badan janin ditarik curam kebawah sampai pusat lahir. Selanjutnya untuk
melahirkan badan janin yang lainnya dilakukan cara persalinan yang sama
seperti pada manual aid.
2.
2
2 kali
< 3176 g
< 37 minggu
-1 atau >
4 cm
18
Arti nilai:
3 : persalinan perabdominam
4 : evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin, bila nilai tetap
dapat dilahirkan pervaginam.
>5 : dilahirkan pervaginam.
2.
3.
Didapatkan distosia
4.
Umur kehamilan:
5.
tinggi.
6.
KOMPLIKASI
Komplikasi persalinan letak sungsang antara lain:
1.
2.
Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir atonia uteri, sisa placenta.
19
alat vital (mata, telinga, mulut), asfiksisa sampai lahir mati (1,3,4).
PROGNOSIS
Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi bila
dibandingkan dengan letak kepala. Di RS Karjadi Semarang, RS Umum Dr.
Pringadi Medan dan RS Hasan Sadikin Bandung didapatkan angka kematian
perinatal masing-masing 38,5%, 29,4% dan 16,8%. Eastmen melaporkan angkaangka kematian perinatal antara 12-14%. Sebab kematian perinatal yang
terpenting akibat terjepitnya tali pusat antara kepala dan panggul pada waktu
kepala memasuki rongga panggul serta akibat retraksi uterus yang dapat
menyebabkan lepasnya placenta sebelum kepala lahir. Kelahiran kepala janin
yang lebih lama dari 8 menit umbilicus dilahirkan akan membahayakan kehidupan
janin. Selain itu bila janin berbafas sebelum hidung dan mulut lahir dapat
membahayakan karena mucus yang terhisap dapat menyumbat jalan nafas.
Bahaya asfiksia janin juga terjadi akibat tali pusat menumbung, hal ini sering
dijumpai pada presentasi bokong kaki sempurna atau bokong kaki tidak
sempurna, tetapi jarang dijumpai pada presentasi bokong (1, 7).
RINGKASAN
Disebut letak sungsang apabila janin membujur dalam rahim dengan
bokong/kaki pada bagian bawah. Tergantung dari bagian terendah dapat
dibedakan menjadi: presentasi bokng murni, bokong kaki, kaki. Diagnosis
berdasarkan
pemeriksaan
fisik
yaitu
palpasi
Leopold
didapatkan
Waktu hamil (antenatal) yaitu untuk kehamilan 28-30 minggu dilakukan untuk
mencari kausa dengan USG. Jika tidak ada kelainan dapat dilakukan knee
chest position atau dengan versi luar.
20
2.
Waktu persalinan yaitu dapat pervaginam dengan cara spontan Bracht, Manual
Aid/Lovset-Mauriceau, total ekstraksi. Persalinan perabdominal (seksio
sesaria) dipilih jika persalinan pervaginam sukar dan berbahaya (ZA skor 3),
tali pusat menumbung pada primi/multigravida, distosia, premature/postmatur,
riwayat obstetric buruk, nilai janin tinggi dan terdapat komplikasi kehamilan
dan persalinan seperti hipertensi dalam kehamilan, ketuban pecah dini.
LAPORAN KASUS
I.
IDENTITAS PASIEN
Nama
Pasien
Umur
Jenis
: Ny. B
: 31 tahun
: Perempuan
: Islam/sasak
: Tamat SD
: Ibu Rumah
Kelamin
Tangga
Agama/suku :
Ubung,
Nama
: Tn. S
Suami
: 35 tahun
Umur
: Laki-laki
Jenis
Kelamin
Islam/sasak
Agama/suku
Tamat
Pendidikan
Jonggat-
Pendidikan
SMP
Pekerjaan
Lombok
Pekerjaan
: Buruh
Alamat
MRS/Pukul
Tengah
: 12 Oktober
2008/ 16.00
WITA
II. ANAMNESIS
Keluhan utama:
Pasien mengeluh sakit perut dan keluar air sejak jam 01.00 WITA (12/10/08).
Pasien mengalami keluar air berwarna jernih dan volume diperkirakan 500 cc (3
kain basah).
Kronologis:
Pasien awalnya datang ke Puskesmas Jonggat dengan mengeluh sakit perut
yang sering dan keluar air sekitar pukul 12.30 WITA. Dilakukan pemeriksaan
dalam (VT), didapatkan hasil pemeriksaan yaitu : pembukaan 7-8 cm, eff : 90 %,
ketuban (-), teraba bokong, penurunan H-II. Di puskesmas pasien diberikan infus
RL dan injeksi ampisilin 1 g I.V. sebagai penatalaksanaan awal. Pasien kemudian
21
di rujuk ke RSU Praya jam 13.50 WITA dengan G 2P1A0H1 A/T/H dengan Letsu
dan riwayat keluar air. Setelah lapor dokter ahli, pasien kemudian dirujuk ke RSU
Mataram. Hari Pertama Haid Terakhir yaitu 26 Januari 2008 dan Hari Taksiran
Persalinan adalah 3 November 2008. Pasien melaksanakan ANC secara teratur di
Posyandu yaitu terhitung sebanyak 7 kali.
Riwayat perkawinan: Pasien menikah satu kali selama 8 tahun.
Riwayat persalinan :
1. Laki-laki, Berat Bayi Lahir : 3000 g, lahir spontan di dukun terlatih, umur
saat ini 7 thn.
2. Ini.
Riwayat KB : pasien menggunakan KB suntik (3 bulan) selama
5 tahun.
Kemudian KB pil kurang lebih 1 tahun. Setelah itu pasien berhenti menggunakan
KB karena ingin hamil lagi.
Rencana KB : suntikan
III. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis :
Keadaan Umum: baik
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 130/90 mmHg
N : 88 x/menit
P : 24 x/menit
T : 36,9 0C,
Mata : an(-/-), ikt (-/-)
Jantung :
o Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
o Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat
o Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
o Auskultasi : S1-S2 tunggal, reguler, murmur tidak ada
Paru :
o Inspeksi : simetris, dan dinamis
o Palpasi : tidak dilakukan
o Perkusi : tidak dilakukan
o Auskultasi : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/Abdomen : sesuai status obstetric
Ekstremitas : akral hangat (+), Edema (-).
St obstetri :
Abdomen :
22
VI. PENATALAKSANAAN
Observasi kesra ibu dan janin
Pantau tanda vital, pembukaan, his dan DJJ untuk evaluasi setelah 4
jam.
Persalinan pervaginam
Jika terjadi distosia pada jalan lahir SC
KIE
23
VII. OBSERVASI
Tanggal 12 Oktober 2008
Waktu
Subject
Object
Assesment
Planning
18.00
19.00
20.00
21.00
24
22.00
Os
mengeluh His : 4x/10 menit40
G2P1A0 H1 37-38/ T/H PKSetelah 2 jam, tidak ada
sudah kelelahan DJJ : 138 x/mnt (reguler)
II macet dengan letakkemajuan persalinan.
VT : pembukaan lengkap, eff :sungsang.
Lapor supervisor usul SC
95 %, ketuban (-), teraba
Advise: Acc
bokong murni, penurunan H2,
Siapkan SC
Pasang DC
tidak teraba bagian kecil
Injeksi ampisilin 2 g
janin/tali pusat.
22.20
TD : 130/90 mmHg
N : 98 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,6 0C
His : 4x/10 menit40
DJJ : 158 x/mnt (reguler)
22.45
TD : 130/90 mmHg
N : 98 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,6 0C
His : 4x/10 menit30
DJJ : 160 x/mnt (reguler)
23.00
TD : 130/90 mmHg
N : 98 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,7 0C
His : 4x/10 menit30
DJJ : 164 x/mnt (reguler)
TD : 130/90 mmHg
N : 98 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,7 0C
His : 4x/10 menit30
DJJ : 170 x/mnt (reguler)
23.30
uterin :
- Infus RL
- O2 5 ltr
- Miring kiri
SC
(-),
nafas
TD : 130/90 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,6 0C
post SC
25
TD : 130/80 mmHg
N : 84 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,6 0C
Urin tampung : 300 cc
TFU: sepusat
Kontraksi uterus : kuat
post SC
Assesment
Planning
Subject
Object
01.00
TD : 130/80 mmHg
N : 84 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,6 0C
Urin tampung : 300 cc
TFU: satu jari dibwh pusat
Kontraksi uterus : kuat
Post SC
02.00
TD : 120/80 mmHg
N : 84 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,6 0C
Urin tampung : 300 cc
TFU: satu jari dibwh pusat
Kontraksi uterus : kuat
Post SC
ada
Status ibu:
TD : 130/80 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,8 0C
Urin tampung : 400 cc
TFU: satu jari dibwh pusat
Kontraksi uterus : kuat
Masa nifas
06.00
Ibu
tidak
keluhan
Observasi lanjut
BAB IV
PEMBAHASAN
Pada kasus ini, jika dilihat dari definisi merupakan kehamilan dengan letak
sungsang, dimana keadaan janin terletak memanjang dengan kepala difundus
uteri dan bokong dibagian bawah kavum uteri. Namun dalam penegakan
26
diagnosis pada kasus ini terdapat syarat yang belum terpenuhi yaitu kurang
dilakukan pemeriksaan USG untuk konfirmasi terhadap presentasi bagian
janin yang terdapat di bagian terbawah rahim.
Sesuai
dengan
teori
yang
ada
bahwa
diagnosis
ditegakkan
panjang
telapak
tangan.
Pemeriksaan
yang
teliti
dapat
27
mulut dan tulang pipi akan membentuk segitiga, sedangkan anus dan tuberosis
iskii membentuk garis lurus.
Dalam kasus ini telah terjadi tanda-tanda persalinan seperti pembukaan
servik > 2 cm, adanya his > 2x dalam 10 menit dan pecahnya ketuban secara
spontan. Hal ini menandakan bahwa janin yang berada dalam kandungan
penderita tidak dapat lagi dilakukan versi luar untuk memutar posisi janin karena
bila air ketuban telah pecah dan bokong janin sudah berada di pintu atas panggul
maka versi luar yang dilakukan akan menjadi sia-sia.
Dari hasil pemeriksaan fisik dan evaluasi awal pada penderita ini
didapatkan hal-hal sebagai berikut:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
28
DAFTAR PUSTAKA
1. Cunningham, F.G et al. 2005. Breech Presentation and Delivery In: Williams
Obstetrics.22st edition. New York: Mc Graw Hill Medical Publising Division,
509-536.
2. Kampono, Nugroho, dkk. 2008. Persalinan Sungsang. Available from:
http://geocities.com/abudims/cklobpt9.html. (Accessed: 2008, October 26).
3. Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Malpresentation. In: Obstetrics normal
and problem pregnancies.
2000:478-90.
29