Laporan Kasus Internship

THALASSEMIA MAYOR
Diajukan untuk
Memenuhi tugas laporan kasus besar dan melengkapi salah satu syarat
menempuh Program Internship Dokter Indonesia di RSUD Kab. Batang Periode 23 November
2015 November 2016.

Disusun oleh:
dr. Dimas Prasetyo A.P
Pembimbing:
dr. Any Rusydiani

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

RSUD KAB. BATANG
2016

DATA SUBJEKTIF

Identitas Pasien
Nama

: Sdr. D A

Umur

: 19 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Suku

: Jawa

Pekerjaan

: Siswa

Alamat

: Kaliwareng 010 / 005, Warung Asem, Kab. Batang

No. RM

: 210428

Bangsal

: Melati

Status

: Jamkesmas / BPJS PBI

Tgl masuk RS

: 25 Januari 2016

Tgl Pemeriksaan

: 27 Januari 2016

Keluhan Utama
Lemas

RPS
Pasien masuk ke Bangsal Melati RSUD Batang dengan keluhan lemas, mual &
muntah sejak 2 hari SMRS. Muntah makin lama makin memberat terutama setelah
makan. Muntah 4-5x / hari 1 gelas belimbing, warna seperti yang dimakan. Perut
terasa sebah. Pasien merasa badannya lemas, agak sesak dan hanya berbaring di rumah.
Menurut keterangan ibunya, pasien adalah penderita Thalasemia sejak usia 3
tahun. Sudah 5x (termasuk yang sekarang ini) dirawat di RS untuk mendapat transfusi
darah dan obat rutin.

RPD
Keluhan yang sama sebelumnya

: (+)

R. Pendarahan sukar berhenti

: disangkal

R. Penyakit ginjal

: disangkal

R. Asma

: disangkal

R. Alergi obat

: disangkal

 RPK
Ibu pasien tidak mengetahui adanya penyakit serupa di keluarga pasien

R.Sosek
Pasien bekerja sebagai SPG dan biaya pengobatan kesehatannya ditanggung sendiri,
umum kelas II.

DATA OBJEKTIF
Pemeriksaan Fisik
KU

Tampak sakit sedang, Lemas

Kesadaran

Composmentis (GCS = E4M6V5)

TTV
BP = 113/54 mmHg
HR = 60 x/menit
RR = 23 x/menit
T

= 36 oC

BMI
BB

= 54 Kg

TB

= 158 cm

BMI = BB/ TB2 = 54 kg/ (1,58)2 m = 21,63

Kepala

: mesocephal (+) alopecia (-) rambut hitam tidak mudah dicabut

Mata

: mata merah (-) konjungtiva anemis (+/+) sklera ikterik (+/+)

Hidung

: simetris, discharge (-) napas cuping hidung (-)

Telinga

: bentuk normal, discharge (-), nyeri (-)

Mulut

: pucat (+), sianosis (-), bibir kering (-)

makroglossi (-), pembesaran papil lidah (-)
hiperemis faring (-) pendarahan gusi & mukosa (-)

Leher

: deviasi trakhea (-) limfadenopati (-)

Paru-paru
Statis : hemithorax dextra

Jantung

RR = 20 x/menit,

sinistra simetris, jejas (-),

sikatrik (-)
Inspeksi

Dinamis : gerak nafas

Abdomen

simetris D = S, sikatrik
Iktus kordis tak

(-), striae (-), skuama (-)

tampak

pelebaran vena (-),

hemithorax simetris, retraksi

hiperpigmentasi (-),

ICS (-), penggunaan otot

spider nevi (-)

bantu nafas (-)

Iktus kordis teraba di
ICS 5 lin. mid
Nyeri tekan (-), tumor (-),
Palpasi

pelebaran ICS (-), stem

fremitus D = S

clavicula sinistra 2 cm
ke arah medial, thrill
(-), pulsus
epigastrium (-), pulsus
parasternal (-), sternal

Perkusi

Sonor D = S

lift (-)
Redup
BJ I dan II reguler,

Auskultasi

Suara napas vesikuler (+)

tidak ada suara

Hepar, lien dan ginjal

tidak teraba, massa
abdomen (-), nyeri
abdomen (-) di regio
hipogastrica dextra

Timpani
Bising usus (+) normal

tambahan
NORMAL

Kesan

Ekstremitas
Ekstremitas
Oedem
Akral dingin
Reflek fisiologis

Superior
-/-/+/+

Inferior
-/-/+/+

Ikterik

-/-

-/-

Status Lokalis
Mammae sinistra medial bawah dan atas
PF Payudara :

Informed consent
Menghadirkan saksi dari pihak keluarga
Inspeksi
o Mammae dextra et sinistra simetris (+)
o Nipple dextra et sinistra segaris (+)
o Warna kemerahan (-)
o Peau dorange (-)
o Ulkus (-)
o Nekrosis (-)
o Discharge (-)
o Nipple retraction (-)
o Hiperpigmentasi nipple (-)
o Fenektasi (-)

Palpasi, teraba massa (+)

o Jumlah benjolan ada dua
o Lokasi di mammae sinistra median bawah dan atas
o Bentuk bulat
o Berbatas tegas
o Perabaan suhu normal
o Ukuran 1 = 1 cm (medial bawah) 2 = 1,5 cm (medial atas)
o Nyeri tekan (+) di benjolan medial bawah dan medial atas (-)
o Konsistensi kenyal
o Fiksasi benjolan 1 dan 2 mobile (+)
o Permukaan licin
o Pulsasi (-)
o Tidak bertangkai
o Undulasi (-)
o Indurarasi (-)
o Discharge nipple dextra et sinistra (-)

Palpasi kelenjar limfe

o Tidak ditemukan pembesaran kelenjar limfe di axilla dextra et sinistra

o Tidak ditemukan pembesaran kelenjar limfe di supra dan infraclavicular dextra
et sinistra

Diagnosis klinis
Tumor mammae sinistra

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Pemeriksaan
Hemoglobin

Hasil
Hematologi
12,5

Satuan

Nilai Normal

g/dl

12-16

Hematokrit

38,0

37-47

Leukosit

5,8

Ribu/uL

4,6-10,6

Trombosit

189

Ribu/uL

150-400

Masa Perdarahan

1 menit 30 detik

1-3

Masa Pembekuan

7 menit 30 detik

3-15

Imunoserologi
Kualitatif HBsAg

Negatif

Negatif

X-Foto Thorax PA
Kesan : Cor Normal
Pulmo tak tampak ada kelainan

Terapi
Non farmakologi

Diet rendah lemak dan kolesterol serta makanan yang diolah dengan cara dibakar
Menjaga BB agar tetap ideal
Melakukan SADARI secara berkala
Farmakologi

R/ paracetamol tab 500 mg

S 3ddI

prn

No. X

IC
Infus RL 30 tpm
Operatif, eksisi biopsi

Prognostik
Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad sanationam

: ad bonam

Quo ad functionam

: ad bonam

Komplikasi
Tumor ganas
Kematian
LEMBAR PENGESAHAN

Diajukan untuk memenuhi Ujian Kasus kepaniteraan klinik dan melengkapi salah satu
syarat menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter di Bagian Ilmu Penyakit Bedah RSUD
Kota Semarang periode 20 Mei 14 Juli 2013.

Nama

: Ayu Rizqi Nurul Iriani

NIM

: 012085617

Judul

: Tumor Mammae Sinistra

Bagian

: Ilmu Penyakit Bedah

Kepaniteraan Klinik : RSUD Kota Semarang

Pembimbing

: dr. Radian Tunjung Baroto, Msi.Med, Sp.B

Semarang,

Telah diajukan dan disahkan oleh

Pembimbing,

dr. Radian Tunjung Baroto, Msi.Med, Sp.B

Juli 2013