1. http://www.kokichorthodontics.com/Articlee8f5.pdf 2. http://jorthod.maneyjournals.org/cgi/reprint/25/2/95.pdf . http://www.cmj.org/periodical/!"#/2$$%9285812289$.pdf &. http://jurnal.pdii.lipi.go.id/admin/jurnal/1 1$8525'.pdf 5. http://www.implanteperio.com.(r/pu(licacoes/artigos)internacionais/joly) 2$$%.

pdf

Abstrak Latar belakang: Berbagai tehnik bedah telah digunakan untuk mengobati resesiresesi gingiva. Studi pendahuluan ini membandingkan berbagai hasil klinis dari perawatan kelaian gingiva terisolasi dengan menggunakan flap yang dipasang secara koronal dan terkait dengan okulasi (cangkokan !aringan konektif subepithelial (S"#$ atau sebuah okluasi (cangkokan matriks dermal aseluler (A%& . &etode: 'edalaman probing ((% ) tingkat perlekatan klinis ("AL ) kedalaman resesi gingiva ($*% ) dan lebar ('# dan ketebalan ($# !aringan keratin diukur pada awal penelitian dan + bulan setelah bedah. ,asil: -ilai mean cakupan akar adalah ./0 pada kelompok u!i (mewakili pergeseran margin gingiva 1)2 3 /)44 mm dan 54).0 pada kelompok kontrol (mewakili pergeseran gingiva 6). 3 2)1/ mm . ,asil-hasil ini secara statistik berbeda pada perbandingan intra-kelompok dan antar-kelompok (( 7 /)/. . (erbandingan antar kelompok menun!ukkan pertambahan "AL) $*% dan $# lebih besar yang signifikan secara statistik pada kelompok kontrol (( 8 /)/. 9 tidak ada perbedaan ditemukan untuk (% atau '# (( : /)/. . 'esimpulan: ;lap yang dipasang secara koronal yang terkait dengan cangkokan (okulasi !aringan konektif sub-epitelial (S"#$ atau sebuah cangkokan (okulasi matriks dermal aseluler (A%& terbukti efekti pada pencakupan akar. Akan tetapi) flap yang dipasang secara koronal yang terkait dengan cangkokan (okulasi !aringan konektif memberikan hasil klinis yang lebih mendukung. %iperlukan banyak penelitian untuk menguatkan hasil pada penelitian kali ini. *esesi gingiva didefinisikan sebagai pemindahan (displacement !aringan lunak secara apikal dalam kaitannya dengan cemento-enamel !unction ("<= . 'ondisi klinis ini sering ditemukan pada populasi umum dan bisa menimbulkan pengaruh yang bisa mengganggu estetik) serta kerentanan yang meningkat terhadap karies akar dan hypersensitifitas dentin. (atogenesis resesi gingiva terkait dengan inflamasi !aringan yang diakibatkan oleh akumulasi biofilm atau penyikatan traumatis. ;lap-flap !aringan) yang terkait dengan atau tanpa autograft atau allograft) telah digunakan untuk menangani resesi gingiva dan menun!ukkan potensi yang tinggi untuk pencakupan akar. >ntegritas tulang proksimal sangat perlu untuk menentukan kemungkinan hasil dalam hal cakupan akar) tanpa tergantung pada tehnik bedah yang digunakan.

"angkokan (okulasi !aringan konektif subepitelial (S"#$ merupakan sebuah tehnik yang dapat diprediksi hasilnya dan serba-guna dimana pada teknik ini dibentuk sebuah lingkungan vaskular bilaminar untuk memberi nutrisi pada cangkokan (okulasi . Akan tetapi) pemanenan (harvesting pada daerah-daerah palatal dapat meningkatkan morbiditas postoperatif dan membutuhkan banyak waktu. &atriks dermal aseluler (A%& dibuat untuk menggantikan cangkokan (okulasi !aringan konektif otogenous pada prosedur-prosedur plastis periodontal) dan hasilnya tidak !auh beda sebagaimana yang telah dilaporkan. A%& merupakan sebuah allograft dermal yang berproses untuk mengekstrak komponen-komponen sel dan epidermis) disamping mempertahankan perancah kolagenous. Lapisan dermal sisa dicuci dalam larutan deter!en untuk menonaktifkan virus-virus dan untuk mengurangi penolakan ketika dipasang dan kemudian di krio-proteksi lalu dikeringbekukan dengan cepat melalui proses yang cocok untuk mempertahankan integritas biokimia dan integritas strukturalnya. A%& telah digunakan dalam kaitannya dengan desain flap Langer dan Langer klasik) yang mencakup incisi-incisi vertikal. Studi pendahuluan kali ini membandingkan hasil-hasil klinis dari perawatan resesi gingiva 'elas > dan >> dengan menggunakan flap yang dipasang secara koronal ("(; ) tanpa incisi-incisi vertikal) yang terkait dengan cangkokan (okulasi S"#$ atau A&%. BA,A- %A- &<#?%< (rotokol penelitian yang digunakan telah disetu!ui oleh 'omite <tika >nstitusional dari Sao Leopoldo &andic %ental *esearch >nstitute) dan semua sub!ek yang dimasukkan dalam penelitian ini bersedia menandatangani sebuah format i@in tertulis. (ara sub!ek dipilih dari pasien-pasien yang diru!uk ke Sao Leopolodo &andic %ental *esearch >nstitute untuk perawatan gigi reguler. (emilihan pasien) pembedahan) dan follow-up dilakukan antara =anuari dan September 1//A. Sepuluh sub!ek yang terdiri dari enam laki-laki dan empat perempuan yang berusia antara 15 hingga .2 tahun) dimasukkan ke dalam penelitian. 'riteria inklusi adalah kelainan resesi 'elas > atau 'elas >> &iller bilateral (: 6 mm kedalamannya yang melibatkan gigi kaninus atau premolar atas (perbedaan kedalaman resesi antara kelainan sebalah kiri dan kanan 8 1 mm ) "<= yang bisa diidentifikasi) kesehatan periodontal) kebiasaan tidak merokok) tidak ada gangguan oklusal) tidak ada kontraindikasi untuk bedah periodontal) dan tidak sedang mengkonsumsi obat yang diketahui dapat mengganggu kesehatan atau penyembuhan periodontal. (asien yang memiliki kelainan-kelainan resesi yang terkait dengan karies atau restorasi dan pasien yang memiliki gigi yang menun!ukkan patologi pulpa dikeluarkan dari penelitian. (rotokol penelitian ini melibatkan sebuah konsultasi screening yang diikuti dengan terapi awal untuk membentuk kontrol biofilm dan kesehatan gingiva yang optimal) terapi bedah) konsultasi pasca-bedah) dan evaluasi pasca-bedah + bulan

kemudian. #erapi awal dan pengukuran-pengukuran klinis #erapi periodontal awal terdiri dari instruksi-instruksi tentang kesehatan mulut) instrumentasi ultrasonik) dan pemolesan koronal 2 sampai 1 bulan sebelum bedah. 'ebutuhan akan perawatan restoratif pada kelompok kontrol !uga diperhitungkan. (encetakan rahang atas dengan alginat dilakukan) dan cast dibuat. "ast digunakan untuk meghasilkan stent acrylic buatan. Stent-stent ini digunakan selama penilaian parameter klinis untuk memastikan reprodusibilitas posisi probe dan angulasi hanya dalam dua evaluasi) tidak sebagai sebuah titik acuan untuk pengukuran klinis. >ndeks perdarahan gingiva ($B> dan indeks plak terlihat (B(> digunakan untuk menilai kesehatan gingiva selama penelitian. Seorang pemeriksa terlatih melakukan semua pengukuran klinis pada aspek bukkal-tengah dari masing-masing tempat yang dipilih dengan menggunakan sebuah probe periodontal. Sebelum bedah (titik acuan awal dan + bulan setelah bedah) parameter-parameter klinis berikut dicatat dalam satuan milimeter: 2 kedalaman resesi gingiva ($*% 9 1 kedalaman probing ((% : !arak dari $& ke dasar sulcus gingiva9 6 tingkat perlekatan klinis ("AL : !arak dari "<= ke dasar sulcus9 A lebar apico-koronal dari !aringan keratin ('# 9 !arak dari mucogingival !unction (&$= ke $&9 lokasi &$= ditentukan dengan menggunakan metode visual9 dan . ketebalan !aringan gingiva ($# : dinilai pada pertengahan lebar apico-koronal dari '# dengan menggunakan sebuah penyebar !ari (finger spreader endodontik yang dipasang pada sebuah stopper karet yang disisipkan tegak lurus ke dalam !aringan gingiva9 ketebalan diukur menggunakan caliper. (rosedur-prosedur bedah Antisepsis ekstraoral dilakukan dengan 1)/0 larutan kloheksidin) dan antisepss intraoral dilakukan dengan /)210 obat kumur klorheksidin. Anestesi diberikan dengan 1)/0 lidocaine yag mengandung 2:2//./// epinefrin. (erancangan flap dimulai dengan incisi instrasulkular pada aspek vestibular dari gigi yang ditargetkan) lalu diperluas ke gigi di sekitarnya pada setiap sisi. Sebuah incisi hori@ontal pada level "<= yang menghubungkan gigi berdekatan) dilakuka untuk melengkapi perancangan flap. ;lap dengan ketebalan-terbagi (splitthickness ditingkatkan dengan diseksi ta!am dan diperluas se!auh yang diperlukan untuk memungkinkan perluasan flap ke "<= tanpa tegangan. <pithelium vestibular dari interdental papillae dikeluarkan untuk menyediakan alas luka yang baik bagi resposisi flap. (ermukaan-permukaan akar dipersiapkan secara menyeluruh dengan pengskala (scaler manual untuk menghasilkan sebuah permukaan datar dan dikondisikan dengan hidroklorida tetrasiklin) ./ mgCml) selama 6 menit. $ulungan kapas yang direndam dalam larutan ini digosokkan

pada permukaan akar dan diganti setiap 6/ detik. (engaliran air-garam yang melimpah dilakukan untuk menghilangkan tetrasiklin yang berlebihan. 'elainan-kelainan bilateral ditentukan secara acak untuk kelompok u!i ("(; D A%& atau kelompok kontrol ("(; D S"#$ . Entuk kelainan pada kelompok u!i) sebuah allograf A%& digunakan setelah rehidrasi menurut instruksi standar dan direkatkan pada tingkat "<= yang menutupi seluruh kelainan dengan menggunakan !ahitan proksimal bioabsorbable. #erakhir) flap dipasang se!a!ar dengan "<= atau sedikit ke arah koronal dan direkatkan dengan !ahitan-!ahitan. 'edua pembedahan dilakukan selama kun!ungan yang sama. #idak ada penutup periodontal yang digunakan. (rotokol pasca-bedah Analgesik (asetaminofen) 5./ mg) empat kali sehari dan obat-obatan non-steroid (5). mg) sekali sehari diberikan untuk hari pertama) dan masing-masing dikonsumsi selama 6 hari. (ara pasien diinstruksikan untuk tidak menyikat atau menyela-nyela gigi di sekitar daerah bedah sampai !ahitan dilepaskan (2A hari pasca-bedah dan diinstruksikan agar hanya memakan makanan biasa selama pekan pertama setelah bedah. &ereka !uga diminta untuk menghindari segala bentuk trauma mekanis pada bagian yang dirawat. Selama A pekan) pasien menggunakan obat-kumur larutan klorheksidin /)210 selama 2 menit dua kali dalam sehari. Semua pasien dipanggil kembali untuk pengontrolan biofilm supragingiva setiap dua pekan selama A pekan pertama dan tiap bulan setelah itu. Analisis statistik Statistik deskriptif dinyatakan sebagai nilai mean 3 S%. (ersentase pencakupan akar + bulan setelah bedah dihitung. %ata dibandingkan dengan u!i t student bagi pengamatan-pengamatan berpasangan untuk menilai perubahan-perubahan dalam dan antar kelompok. #ingkat signifikansi untuk penolakan hipotesis null ditentukan pada FG/)/.. (erhitungan dilakukan dengan menggunakan S(SS. ,AS>L Semu pasien dapat mentolerir prosedur bedah dengan baik) tidak mengalami komplikasi post-operatif) dan mematuhi protokol penelitian. $B> dan B(> selama satu bulan dipertahankan pada 71/0. $igi target bebas plak dan inflamasi gingiva sebelum bedah dan pada akhir penelitian. Statistik deskriptif untuk parameter-parameter klinis yang dikur pada awal penelitian dan + bulan pasca-bedah disa!ikan pada #abel 2. (ada awal penelitian) tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik ditemukan antara kedua

kelompok untuk setiap parameter yang dievaluasi. (erbedaan intra-kelompok yang signifikan secara statistik ditemukan untuk $*%) "AL) '# dan $# untuk kelompok kontrol dan kelompok tes (( 8 /)/. . (% tidak berubah dari waktu ke waktu ((c /)/. . (ada kelompok kontrol) $*% berkurang sebesar 6). 3 2)1 mm) yang mewakili pencakupan akar rata-rata 54).09 ditemukan pertambahan "AL sebesar 6). 3 2)1 mm. '# meningkat sebesar 2)1 3 /)5. mm) dan $# meningkat sbesar 2)6 3 /).H mm. (erubahan-perubahan yang berkesesuaian untuk $*%) "AL) '#) dan $# dalam kelompok u!i masing-masing adalah 1)2 3 /)44 mm (cakupan akar rata-rata ./0 ) 1)2 3 /)44 mm) 2)2 3 2). mm) dan /)51 3 /)6. mm. (erbandngan antar-kelompok menun!ukkan perbedaan yang signifikan secara statistik antara "AL) $*%) dan $# (( 8 /)/. . #idak ada perbedaan signifikan secara statistik antara (% dan '# (( : /)/. . *esesi gingiva awal) A%& atau otograft yang dipasang) mobilisasi koronal dan !ahitan) dan hasil setelah + bulan pada kelompok u!i dan kelompok kontrol ditun!ukkan pada $br. 2A sampai 2%. (<&BA,ASABerbagai percobaan klinis telah menun!ukkan kelebihan dari S"#$ yang digunakan untuk mempromosikan pencakupan akar. >ntegritas !aringan-!aringan proksimal akan menentukan besarnya pencakupan akar) tanpa memperhitungkan hubungan dengan pertambahan flap atau S"#$. Akan tetapi) peningkatan '# dan $# merupakan hasil klinis yang penting yang men!ustifikasi penggunaan S"#$. &eski demikian) pemindahan cangkokan (okulasi dari daerah palatal memerlukan banyak waktu dan meningkatkan kemungkinan timbulnya nyeri dan pedarahan. (enggunaan A%& dapat mengatasi masalah-masalah seperti ini dan merupakan sebuah sumber material yang cukup melimpah utuk kasus-kasus yang memerlukan banyak !aringan cangkokan (okulasi . (enelitian pendahuluan ini membandingkan hasil prosedur-prosedur cakupan akar dengan menggunakan sebuah "(; yang terkait dengan S"#$ atau A%& masingmasing pada kelompok u!i dan kelompok kontrol. ,asil yang lebih mendukung) dari segi resolusi resesi) ditemukan pada kelompok kontrol ("(;DS"#$ ) dengan 54).0 pencakupan akar rata-rata) versus ./0 pada kelompok u!i. ,asil ini relevan secara klinis dan signifikan secara statistik. Analisis kekuatan (power menun!ukkan bahwa dengan 2/ sub!ek) penelitian ini memiliki kekuatan 540 untuk mendeteksi perbedaan kedalaman resesi gingiva antara kedua kelompok. Beberapa penelitian mendukung hasil ini) yang menun!ukkan cakupan akar yang lebih besar pada tempat-tempat yang dirawat menggunakan S"#$. Akan tetapi) penelitian-penelitian ini tidak menun!ukkan perbedaan yang signifikan secara statistik antara tehnik S"#$ dan A%&. (erbedaan antara hasil yang kita peroleh dengan hasil-hasil ini bisa di!elaskan sebagian dengan perbedaan protokol bedah yang digunakan. Ialaupun penelitian-penelitia tersebut menggunakan perancangan flap Langer dan Langer klasik) yang mencakup incisi vertikal

sehingga memungkinkan pelebaran flap yang lebih besar) namun incisi-incisi vertikal tidak dilakukan pada penelitian ini. (erancangan flap melindungi suplai darah lateral) mempromosikan penyembuhan pasca-bedah yang lebih baik) dan menghilangkan kemungkinan scarring9 akan tetapi) bis amenyebabkan tegangan flap yang lebih besar) sehingga mempermudah pergerakan flap selama penyembuhan awal) yang mana bisa membahayakan cakupan akar melalui paparan cangkokan (okulasi dini. (ada kelompok kontrol ("(;DS"#$ ) keterpaparan cangkokan (okulasi tidak men!adi kekurangan yang signifikan karena suplai darah di sekitarnya dapat men!amin vitalitas cangkokan (okulasi selama fase-fase penyembuhan awal. Akan tetapi) keterpaparan A%& awal pada prosedur cakupan akar bisa membatasi vaskularisasi cangkokan (okulasi ) yang selan!utnya bisa mengurangi potensi pencakupan akar. Lebih lan!ut) A%& yang terpapar akan hilang akibat nekrosis) dan cakupan akar yang tidak lengkap ditemukan pada penelitian-penelitian yang lain. (ada penelitian kali ini) hasil pencakupan akar yang berkurang pada tempat u!i terkait dengan keterpaparan A%& awal. <mpat dari 2/ pasien menun!ukkan keterpaparan A%&. (ada kasus-kasus ini) nilai mean pencakupan akar berkisar antara 1/0 hingga 6/0. $# memegang sebuah peranan penting dalam patogenesis kelainan resesi) yaitu) !aringan gingiva yang lebih tipis meningkatkan kemungkinan resesi gingiva. (eningkatan nilai $# diamati pada kedua kelompok9 akan tetapi) peningkatan yang lebih besar ditemukan pada kelompok kontrol (2)15 3 /).H mm dibandingkan dengan kelompok u!i (/)51 3 /)6. mm . Sebaliknya) (aolantonio dkk.) tidak menemukan perbedaan pertambahan $# ketika membandingkan S"#$ dengan A%&. 'etidaksesuaian antara hasil kali ini dengan hasil (aolantonio dkk bisa disebabkan oleh S"#$ seragam yang diperoleh dalam penelitian kali ini karena cangkokan (okulasi yang lebih seragam kelihatannya menghasilkan hasil yang lebih mendukung. Akan tetapi) A%& diperlakukan seragam ketebalannya. $# mempengaruhi hasil-hasil estetika setelah bedah pencakupan akar. "angkokan (okulasi yang lebih seragam beradaptasi dengan lebih baik terhadap tempat penerima dan lebih mudah di!ahit. Ialaupun aspek-aspek estetik tidak dinilai dalam penelitian ini) namun kontur gnigiva dan kecocokan warna kelihatannya lebih baik pada tempat-tempat yang dirawat dengan A%&9 ini sesuai dengan temuan oleh Iei dkk. Jucchelli dkk mengkaitkan bahwa nilai S"#$ ketebalan sebesar 2)/ mm cukup ideal untuk memperoleh kontur gingiva estetik yang baik. Akan tetapi) sangat sulit untuk mengambil cangkokan (okulasi yang seragam. (erbedaan revaskularisasi dan perbedaan proses repopulasi sel antara S"#$ dan A&% !uga bisa mempengaruhi hasil estetik. A%& menyediakan sebuah perancah (scaffold untuk pertumbuhan-kedalam sel dan pembuluh yang diakibatkan oleh ligamen periodontal dan !aringan konektif di sekitarnya) yang menghasilkan penyembuhan dengan kesesuaian warna yang baik dengan daerah sektiarnya. Sebaliknya) penyembuhan pada tempat-tempat S"#$ bisa melindungi

karakteristik palatal tertentu karena sel-sel cangkokan (okulasi !aringan konektif tetap hidup dan menentukan keratinisasi lokal yang mengganggu kesesuaian warna gingiva. Aichelmann-*eidy dkk.) menun!ukkan bahwa tempat-tempat A%& menun!ukkan kenampakan yang lebih alami !ika dinilai oleh dokter atau pasien) yang sesuai dengan hasil yang kita peroleh pada penelitian kali ini. '# meningkat sebesar 2)2 dan 2)1 mm masing-masing pada kelompok u!i dan kelompok kontrol. Akan tetapi) tidak ada perbedaan signifikan antara kelompokkelompok ini) seperti yang !uga ditemukan pada penelitian-penelitian lain. -ovaes dkk.) mengamati bahwa 6 bulan setelah terapi) tempat-tempat S"#$ menun!ukkan pertambahan yang lebih besar pada '# dibanding pada tempattempat A%&. (erbedaan ini tidak kelihatan lagi setelah + bulan pengamatan) sehingga menun!ukkan bahwa cangkokan (okulasi A%& memerlukan lebih banyak waktu untuk sembuh. Akan tetapi) penelitian-penelitian lain menemukan peningkatan yang lebih besar dengan menggunakan S"#$. &eski demikian) perbedaan '# antara kedua cangkokan (okulasi tidak relevan secara klinis karena '# tidak mengganggu kesehatan gingiva atau perkembangan resesi. 'eratinisasi !aringan gingiva pada daerah cangkokan (okulasi bisa ditentukan menurut ketebalan flap) yang bisa men!elaskan perbedaan hasil antara berbagai penelitian. Ialaupun penelitian ini menun!ukkan hasil yang lebih men!an!ikan untuk kelompok S"#$ pada evaluasi !angka pendek) namun penelitian-penelitian lain mengklaim bahwa kedua perawatan (S"#$ dan A%& ini tidak !auh beda. ,arris membandingkan cangkokan (okulasi S"#$ dan A%& setelah periode !angkapendek dan !angka-pan!ang9 tempat-tempat yang dirawat dengan menggunakan A%& cenderung gagal seiring dengan waktu) sedangkan tempat-tempat S"#$ tetap stabil. ,irsch dkk menun!ukkan hasil klinis yag stabil untuk follow-up selama 1 tahun ketika membandingkan cangkokan (okulasi A%& dengan S"#$. Stabilitas hasil akhir bisa dipertimbangkan ketika memilih tipe cangkokan (okulasi yang akan digunakan. '<S>&(ELA"(; yang terkait dengan S"#$ atau cangkokan A%& cukup efektif dalam menyediakan pencakupan akar. Akan tetapi) "(; yang terkait dengan S"#$ memberikan hasil yang lebih baik. Lebih banyak penelitian yang diperlukan untuk menguatkan hasil-hasil ini.