LAPORAN KASUS KELOMPOK SKIZOFRENIA PARANOID

Andyan Yugatama Fitrisia Rahma Siti Hanisah Yunita Wulandari Pembimbing : dr. Siti Khalimah, Sp. KJ

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. MS (0278167) Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal Lahir : 24 Desember 1976 Umur : 37 tahun Agama : Katolik Suku/Warga Negara: Betawi / Indonesia Status Pernikahan : Menikah Pendidikan Terakhir: SLA Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Jl Teratai, Kec.Cimone, Kab. Tangerang Tanggal Masuk RSMM: IGD tanggal 23 Desember 2013

ANAMNESA
Autoanamnesis dilakukan di IGD RSMM Bogor pada tanggal 24 dan 25 Desember 2013 dan Alloanamnesis dengan orangtua dan adik pasien saat dilakukan pada tanggal 24 Desember 2013.

RIWAYAT PSIKIATRI

Keluhan Utama : Pasien mengamuk sejak 5 hari SMRS.

Keluhan Tambahan mengoceh, berteriak, melukai diri sendiri, merusak barangbarang di rumah

RIWAYAT GANGG. SEKARANG (AUTOANAMNESIS)

Pasien merasa kesal dan marah pada keluarganya dengan alasan keluarga bodoh dan tidak berlaku baik pada dirinya dengan membawanya ke rumah sakit jiwa tidak suka dengan keluarganya yang berbeda agama dengannya

Ia mengaku merupakan lulusan universitas H di luar negri dengan menguasai banyak bahasa seperti bahasa Inggris, Filiphina, Mexico, dirinya mengaku tidak menguasai bahasa Indonesia

memiliki kekayaan besar dan telah berkeliling dunia, namun di sisi lain pasien mengaku dirinya adalah pembantu dan majikanyalah seorang muslim yang berkeliling dunia.

RIWAYAT GANGG. (AUTOANAMNESIS)

SEKARANG

mengaku dirinya pernah kerja di Amerika dan di Taiwan sebagai waitress dari sebuah restoran mandarin, beberapa tahun yang lalu.

Pasien tidak menyukai teman-teman di kantornya sekarang yang menghina dirinya sebagai orang bodoh dan tidak ingin berbicara dengannya. Ia mengaku dirinya merusak barang dirumah karena dirinya kerasukan roh jahat.

dirinya melukai diri sendiri dengan menyundutkan punting rokok yang menyala ke lengannya, mengiris kulit lengan kanannya dengan silet dan sempat dijahit di Taiwan dan Indonesia, memukul tubuh dan kepalanya, serta mencabuti rambutnya namun tidak disebutkan alasan dia melakukan itu.

RIWAYAT GANGG. SEKARANG (AUTOANAMNESIS)

merasa dirinya keturunan naga China ke-50, melakukan hal mistik yang rahasia dan menyukai meminum darah yang keluar dari tubuhnya (mulut atau darah menstruasi)

sulit tidur karena mendengar suara-suara beberapa orang yang tidak dikenalnya saling berbicara dengan bahasa maupun pembicaraan yang tidak dimengerti pasien. Pasien hanya bisa tidur dengan bantuan magic.

mengaku dirinya gila sehingga orang-orang menjauhinya. Pasien masih mengingat bahwa dirinya meiliki 2 orang anak, namun dirinya tidak menginginkan untuk mengingat suaminya di Taiwan

RIWAYAT GANGG. SEKARANG (ALLOANAMNESA)

3 Minggu SMRS mengamuk, merusak barang pecah belah di rumahnya, melempari barang ke keluarganya, dan memukuli diri sendiri.

5 hari SMRS, tetangga pasien ingin menjodohkan pasien dengan laki-laki. Saat itu pasien sudah berdandan, membeli baju dan sepatu baru.

1 hari SMRS, ternyata tetangga pasien tidak jadi mengenalkan pasien ke laki-laki yang dijanjikan dan sejak itu pasien mengamuk dengan memukuli dirinya di bagian tubuh dan kepalanya. Keluargapun memutuskan membawa pasien ke RSMM Bogor.

RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

Riwayat Medis Lain trauma kepala (-), DM (+), Hipertensi (+), riwayat operasi di bagian kepala (-)

Riwayat NAPZA dan Alkohol perokok (2000 ), alkohol (+) berhenti 1 tahun SMRS, kopi (+), NAPZA (-)

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

tidak terdapat masalah saat mengandung pasien, lahir normal, menangis, dan cukup bulan, ditolong oleh Bidan dirumah sakit. Pasien tidak masuk ke ruang perawatan intensif saat baru lahir maupun menggunakan alat bantu nafas

Prenatal dan Perinatal

Masa Kanak Awal

diasuh oleh ibunya di rumah, dengan masa menyusui sampai usia 1,5 tahun, jalan dan bicara pasien sama dengan anak sebayanya, tetapi ayah dan ibu pasien lupa mengenai usianya, gangguan pola tidur(-), berhenti mengompol saat usia 3 tahun, pendiam, tidak memiliki teman saat kecil dan jarang berbicara dengan keluarganya

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

tidak memiliki teman dan menjauhi diri dari pergaulan. hobi belajar dan tidak pernah bermain dengan mainan seperti anak sebayanya saat di rumahtidak suka berkelahi dan termasuk anak yang penurut. Pasien tidak suka menyiksa binatang, pasien merupakan anak yang mandiri, tidak terlalu bergantung

Masa Kanak Pertengahan

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

Masa Kanak Akhir (pubertas dan remaja)
Hubungan Sosial
anak pendiam, tidak meiliki teman satupun, dan tidak pernah bergaul di sekolahnya. tidak menyukai temantemannya dengan alasan temannya dapat mencontek jawabannya saat ujian

Riwayat Pendidikan
Lulus SD 6 tahun, SMP 3 tahun, dan SMA 3 tahun. Pasien tidak kuliah dengan alasan biaya dan bekerja di Taiwan di usia 18 tahun fasih berbahasa inggris dan mandarin.

Latar Belakang Agama beragama Katholik, terlahir beragama Buddha, usia 15 tahun pasien yang menyukai agama katholik memutuskan pindah agama ke katholik, taat beribadah, selalu ingin membawa alkitab membaca alkitab dan menuliskan ilham yang didapat alkitab kembali dikertas. Keluarga pasien sendiri terdiri dari penganut agama budha dan muslim

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI MASA DEWASA

Pekerjaan 1995-1998 (usia 18-21) pasien pernah bekerja sebagai waitress di Taiwan. Tahun 1999-2000 pasien kerja di Australia sebagai waitress dan akhirnya dipulangkan ke Indonesia dengan alasan yang kurang jelas Tahun 2003-2007 pasien merupakan ibu rumah tangga dan akhirnya bercerai dan berstatus janda sampai sekarang tahun 2013 Tahun 2012-2013 pasien sering berpindah-pindah pekerjaan dan sekarang bekerja dibagian packaging handicraft di home industry di dekat rumahnya. Aktivitas Sosial tinggal di rumah orangtuanya bersama ibu dan adiknya 2 orang. Pasien tidak pernah melakukan kegiatan sosial di lingkungan rumahnya. hanya sesekali keluar rumah dan menyapa tetangga yang lewat didepan rumah sangat marah dengan tetangganya yang menjanjikannya bertemu denga laki-laki untuk dijodohkan namun tidak ditepati. Psikoseksual Pasien tidak pernah berpacaran Pasien menikah pada tahun 2003 di Taiwan, bercerai tahun 2007, dan memiliki 2 anak dan anaknya tinggal di Taiwan bersama suami pasien

SITUASI KEHIDUPAN SEKARANG

Pasien merupakan anak ke-6 dari 10 bersaudara. Sejak lahir pasien diasuh oleh kedua orangtuanya. Sejak tahun 2012 keuangan ditanggung oleh keluarga pasien dan uang gaji pasien dari pekerjaannya. Ke-5 kakak pasien sudah menikah, bekerja dan tinggal terpisah dari pasien. Adik pasien belum bekerja dan setia menemani pasien dan orang tua pasien di rumah. Pasien merasa dirinya sangat pintar dan sering berpindah-pindah pekerjaan. Pasien jarang berinteraksi dengan keluarganya dan di rumah hanya bicara seperlunya bila tidak mengamuk dan marah-marah. Saat pasien mengamuk , keluarga sering dibentak dan dilempari piring dan vas bunga. Saat ini pasien bekerja di home industry sebagai karyawan bagian packaging handycraft. Keluarga pasien menyangkal adanya gangguan jiwa seperti pasien di anggota keluarga lain.

IMPIAN, FANTASI, DAN NILAI- NILAI

Saat ini pasien ingin menjadi orang kaya dan ingin memakai baju-baju baru.

ORGANOGRAM

STATUS MENTAL

penampilan :tampak lebih tua dari usianya Perilaku : tidak kaku, nyaman, Kebersihan : Jelek sulit konsentrasi Kerapian : Pakaian daster, tidak memakai alas kaki Gambaran Umum Pembicaraan Logorrhoe,irreleven, flight of idea, Kesadaran : jernih artikulasi yang jelas, suara sedang. Terhadap pemeriksa : Kooperatif

STATUS MENTAL
Alam Perasaan Mood : Eutim. Afek : Tidak serasi antara mood dengan konteks pembicaraan Fungsi Intelektual 1 . Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan: Taraf Pendidikan : SLA Pengetahuan Umum : sulit dinilai Kecerdasan : sulit dinilai 2. Daya konsentrasi : selama wawancara pasien berespon baik terhadap per tanyaan yang diajukan pemeriksa , namun kadang menjawab per tanyaan ti dak sesuai dengan maksud ter sebut. 3. Orientasi : Daya Orientasi Waktu, Tempat, dan Per sonal : Baik

STATUS MENTAL
4. Daya ingat: Daya Ingat Jangka Panjang : Baik Daya Ingat Jangka Pendek : Baik Daya Ingat Sesaat : Baik

5. Pikiran Abstrak Pasien tidak mengetahui nyaring bunyinya

arti

peribahasa

Tong

kosong

6. Kemampuan Menolong Diri : Baik

STATUS MENTAL
D. Gangguan Persepsi 1 . Halusinasi Sekarang tidak terdapat halusinasi. Namun, sekitar 8 tahun SMRS terdapat halusinasi auditorik (Pasien mendengar bisikan yang menyuruhnya untuk pergi dan mengomentari dirinya). 2. Ilusi : Tidak ada. 3. Depersonalisasi : Tidak ada. 4. Derealisasi : Tidak ada.

STATUS MENTAL
E. Proses Pikir Arus Pikir Produktivitas : Logorrhoe, flight of ideas, jawaban yang diberikan tidak sesuai dengan pertanyaan. Kontinuitas Pikiran : Pemikiran tidak dapat dimengerti (inkoheren) Hendaya Berbahasa : Tidak ada. Pasien tidak menggunakan bahasa yang tidak dimengerti/kata-kata baru yang hanya pasien mengerti (neologisme) atau pasien mengunakan bahasa secara lazim sesuai dengan tata bahasa.

STATUS MENTAL
Isi Pikir Preokupasi : Tidak ada Waham : Sekarang terdapat waham kebesaran (pasien yakin bahwa sekarang dia tinggal bersama pemimpin tertinggi RI, dia juga mengaku melanjutkan pelajaran di Harvard University, dan yakin bahwa dia sering ke luar negeri seperti London, New York.

STATUS MENTAL
F. Pengendalian Impuls Cukup baik . Selama wawancara pasien tenang. G. Daya Nilai 1 . Daya nilai sosial : Baik . ketika diberi per tanyaan mengenai apakah menolong orang dan ber sedekah itu baik atau tidak , pasien menjawab hal ter sebut baik . 2. Uji daya nilai : Baik . Ia mengatakan apabila melihat anak terjatuh di jalan saat sedang lewat maka pasien akan menolong anak ter sebut. 3.Penilaian realita : Terganggu, karena terdapat waham kebesaran. H. Tilikan : Derajat 1(Pasien merasa bahwa dirinya tidak sepatutnya dibawa ke rumah sakit) I. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

PEMERIKSAAN FISIK
KU : Baik Kesadaran : CM Tekanan darah :140/90 mmHg Frekuensi napas: 20x/menit Frekuensi nadi : 80x/menit Suhu : Afebris

Status gizi : Kesan gizi cukup (normal) Kulit : Sawo matang Kepala : Normocephali Rambut : Hitam, lurus, pendek Mata: Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik THT : Dalam batas normal Gigi dan mulut : Karies dentis (+), gigi berlubang ( -) Leher : Pembesaran KGB (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Thoraks Jantung :Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-) Paru :Simetris, vesikuler, rh-/-, wh-/ Abdomen :Datar, supel, bising usus normal, hepatomegali () Ekstremitas :Akral hangat, edema (-)

STATUS NEUROLOGIS
GCS : 15 (E4,V5,M6) Kaku kuduk : (-) Pupil : Bulat, isokor, refleks cahaya langsung (+), refleks cahaya tidak langsung (+) Kesan parase nervus kranialis: () Motorik : Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas ( -), spasme (-), hipotoni (-), eutrofi, gangguan keseimbangan dan koordinasi (-) Sensorik : Gangguan sensibilitas (-) Reflex fisiologis : Normal Reflex patologis : (-) Gejala ekstrapiramidal: ( -) Gaya berjalan dan postur tubuh : Normal Stabilitas postur tubuh : Normal Tremor di kedua tangan : (-)

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien perempuan berusia 37 tahun, dibawa oleh keluarganya dengan keluhan mengamuk sejak 5 hari SMRS. Saat ini merupakan perawatan pertama di RS. Dr. H. Marzoeki Mahdi, namun sebelumnya pernah dirawat di RS Jiwa Grogol dengan keluhan sama serta penah berobat ke RS di Taiwan, psikiater dan neurolog di Tangerang dan dinyatakan menderita gangguan jiwa. Kesadaran pasien compos mentis, alam perasaan dan perbuatan terganggu. Pasien berpenampilan fisik tampak lebih tua dari usianya, kulit sawo matang, terlihat lusuh dan kurang dapat merawat diri. Terdapat halusinasi auditorik , dan waham kebesaran. Daya nilai realita terganggu karena adanya waham dan halusinasi. Tilikan derajat 1 dan secara keseluruhan dapat dipercaya. Berdasarkan pemeriksaan fisik dan neurologis tidak terdapat kelainan kondisi medik lain

FORMULASI DIAGNOSTIK
Diagnosis Aksis I : Skizofrenia Paranoid Pada pasien terdapat gejala-gejala psikotik seperti halusinasi auditorik , dan waham kebesaran. Pasien sudah menunjukan gejala perubahan perilaku seperti menarik diri terhadap lingkungan, lebih suka berdiam diri dikamar dan jarang bersosialisasi. Dari gejala dan tanda diatas, diagnosis lebih diberatkan pada F.20.0 yaitu gangguan skizofrenia paranoid berdasarkan PPDGJ-III, dimana pada riwayat penyakit dahulu terdapat gejala dan tanda seperti, halusinasi auditorik bentuk verbal berupa suara-suara dari orang tertentu, gangguan isi pikir berupa waham kebesaran, dalam waktu lebih dari 1 bulan dan tilikan derajat 1 .

FORMULASI DIAGNOSTIK
Diagnosis Aksis II : Berdasarkan anamnesis yang dilakukan, pasien adalah seorang yang pendiam, senang menyendiri, tidak pernah menceritakan masalah yang dihadapinya kepada orang lain dan selama bekerja selalu mengerjakan pekerjaannya di rumah, Oleh karena itu, ciri kepribadian yang khas pada pasien yaitu skizoid. Diagnosis Aksis III : Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan fisik.

FORMULASI DIAGNOSTIK
Diagnosis Aksis IV : Didapatkan data dari anamnesis, permasalahan yang dialami pasien berkaitan dengan keluarga (pasien merasa bahwa keluarganya memperlakukan dirinya berbeda karena menganut agama/kepercayaan yang berbeda). Diagnosis Aksis V : Skala GAF : GAF HLPY : 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi secara umum masih baik) Fungsi Psikologis : Pasien terdapat halusinasi dan waham Fungsi sosial : Pasien masih berkomunikasi dan berinteraksi dengan keluarga dan lingkungan sekitar, tetapi cenderung menyendiri Fungsi perawatan diri : Pasien masih dapat merawat dirinya sendiri

FORMULASI DIAGNOSTIK
GAF Current : 60-51(Gejala sedang (Moderate), disabilitas sedang ) Fungsi psikologi : Pasien terdapat halusinasi dan waham Fungsi sosial : Pasien mengalami gangguan dalam hubungan dengan realita Fungsi perawatan diri : Pasien kurang merawat dirinya sendiri

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis Aksis Aksis Aksis Aksis I II III IV V : : : : : Skizofrenia Paranoid Ciri Kepribadian Skizoid Tidak terdapat diagnosis Masalah keluarga GAF HLPY : 70-61 GAF Current : 60-51

PENATALAKSANAAN
Farmakoterapi Haloperidol Trihexyphenidyl Chlorpromazine Depakote Psikoterapi : pasien

3 x 5 mg 3 x 2 mg 1 x 100 mg 1 x 500 mg dan keluarga

PROGNOSIS
Faktor yang mendukung prognosis: Keinginan pasien untuk bersikap lebih baik dan kemampuan merawat diri sendiri masih baik . Keluarga menyayangi pasien apa adanya dan mendukung kesembuhan pasien. Pasien pernah bekerja sebelumnya. Tidak terdapat riwayat herediter. Faktor yang memperburuk prognosis: Saat ini pasien tidak bekerja. Mulai terdapat gejala saat pasien masih muda. Lingkungan sekitar belum menerima pasien seutuhnya.

PROGNOSIS
Quo ad vitam : Bonam Quo ad functionam : Dubia ad bonam Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

TERIMA KASIH