Endometritis

Oleh : Rebekka Simatupang

ANATOMI (dari Snell) Genetalia interna Ovarium Terletak di depan dinding depan lateral pelvis pada lekukkan (fossa ovarica). Saat kehamilan uterus membesar menarik ovarium ke atas masuk ke dalam cavitas abdominalis. Dikelilingi oleh capsula fibrosa tipis= tunica albugenia, lalu dibungkus oleh lapisan peritoneum yang mengalami modifikasi men adi epitelium germinativum. !erdarahan " ovarica (dari "orta abdominalis, setinggi #$). !ersarafan% dari ple&us aorticus. Tuba uterine $'cm dan di lateral ligamentum latum, dibagi men adi ( bagian % $. )nfidibulum tuba uterine, u ung lateral tuba uterine yang berbentuk corong dan men orok ke luar ligamentum latum terletak di atas ovarium. * ung bebasnya berbentuk ton olan seperti ari ari = fimbrae tubae uterine +. "mpula tuba uterine, bagian tuba yang paling luas ,. )stmus tubae uterine, paling sempit (. !ars uterine, segmen yang menembus uterus !erdarahan % " uterine (cabang " )liaca )nterna), a ovarica (aor abde) terus -erongga, berbentuk buah pir dan berdinding tebal, bagian $. .undus uteri (bagian uterus yang terletal di atas muara tuba uterine) +. /orpus uterine (di ba0ah tube uterine), bagian ba0ah menyempit = cerviks uteri. /erviks menembus dinding anterior vagina dan dibagi men adi portio supravaginalis dan cervicis uteri. 1ongga pada cervicis uteri = canalis cervicis uteri, berhubungan dengan rongga di dalam corpus uteri melalui ostium histologicum uterine internum dan dengan vagina melali ostium uteri

Struktur % *terus diliputi oleh peritoneum kecuali bagian anterior dan ba0ah ostium histologicum uteri internum. Tunica muscularis (myometrium) sangat tebal dan dbentuk otot polos yang disokong oleh aringan ikat Tunica mucosa (endometrium) melan utkan diri ke atas sebagai tunica mucosa yang melapisi tuba uterine dan ke ba0ah sebagai membarana mucosa yang melapisi cervi&. 2ndometrium langsung melekat pada otot sehingga tidak mempunyai lapisan submocusa. !ortio supravginalis cervicis dikelilingi oleh fascia pelvis viseralis =parametrium. !erdarahan% " uterine !ersarafaran simpatis dan parasimpatis dari ple&us hipograstrica inferior

!ISTO"O#I terus !erimetrium 3aringan ikat tipis dari peritoneum diliputi oleh selapis sel sel mesotel. !ada bagian b0h dari permukaan depan uterus terselubung peritoneum itu tdk terdapat. Di kiri dan kanan uterus peritoneum melan utkan diri men adi ligantum latum. Dalam lapisan ini terdapat pembuluh4pembuluh darah, limfe and u ung saraf. 5iometrium Terdiri dari ( lapisan % stratum submukosum, str vaskulare, str supravaskulare, str subserosum. Str submukosom dan str subserosum adalah tipis terutama tdr dari atas serat+ yang ber alan secara longitudinal se a ar dengan pan aang organ. Str vascular dan supravaskulaaaar lebih tebal, serat4seratnya tersusun secara sirkular dan oblik serta banyak mengandung pembuluh darah cabang " uterine. Serat muscular lapisan miometirum normal mempunyai ukuran pan ang sekitar ',6um. !ada kehamilan serat+ ini berubah men adi $' kali lebih pan ang dan +( kali lebih tebal adi mengalami hyperplasia dan hipertrofi.

2ndometrium 5endapat nutrisi dari ". spiralis 5erupakan epitel selapis torak terdiri atas sel bersilia dan sel sekretorik dan anyaman penyambung lamina propia yang disebut stroma endometrium. Dalam stroma tersebut terdapat kelen ar tubulosa simpleks (glandula uterine) yang bermuara ke lumen uterus melalui permukaan epitelm banyak sel+ dan bahan amorf antarsel dan serat4serat aringan penyambung arang. 2pitel kelen ar uterus sama dengan epitel endometrium, tetapi sel4sel bersilia hanya sedikit. Terdiri dari + lapisan $. lapisan superficial yang tebal=str fungsional (banyak berubah selama siklus haid dan kebanyakan dilepasakan pada saat menstruasi). Str fungsional ini dibedakan man adi + yaitu a. Str kompaktum (stroma 7 glandula uterine) b. Str spongiosum, banyak mengandung kelen ar uterine dan pembuluh darah a. spiralis 2. bagian sebelah dalam str basale (tidak banyak berubah selama siklus menstruasi dan tetap menghasilkan str fungsional yang baru sesudah menstruasi)

$aal

!lasentasi Ter adi saat sesudah nidasi embiro ke dalam endometrium. Ter adi sampai $+ 8 $9 minggu. Dalam + minggu pertama perkembangan hasil konsepsi, trofoblas invasive telah melakukan penetrasi ke adalam pembuluh darah endometirum. Terbentuklah sinus intertrofoblastik yaitu ruangan4ruangan yang barisi darah maternal dari pembuluh darah maternal dari darah yang dihancurkan. !ertumbuhan ini ber alan terus sehingga timbul ruangan interviler dimana vili korialis seolah4olah terapung di antara ruangan4ruangan tersebut sampai terbentuknya plasenta. Tiga minggu pasca fertilisasi sirkulasi darah anin dini dapat diindentifikasi dan dimulai pembetukkan vili korialiasis. Sirkulasi darah anin ini berakhir di lengkung kapiler (capillary loope) di dalam vili korialis yang ruang intervilinya dipenuhi dengan darah maternal yang dipasok oleh arteri spiralis dan dikeluarkan melalu van uterine. :ili korialis ini bertumbuh men adi suatu massa aringan yaitu plasenta. #apisan desidua yang meliputi hasil konsepsi kearah kavum uteri disebut desidua kapsularis.;ang terletak antara hasil konsepsi dan ddg uterus= desidua basalis. Disitu plasenta akan dibentuk desidua yang meliputi ddg uterus yang lain = desidua parietalis.. <asil konsepsi sendiri diselubungi on ot4 on ot (vili korialis) dan berpangkal pada korion sel 8sel fibroblast mesodermal tumbuh disekitar embrio dan melapisi pula sebelah dalam trofoblas. Dengan demikian terbentuk chorionic membran yang kelak men adi korion. :ili korialis yang berhubungan dengan desidua basalis tumbuh bercabang4 cabang disini korion disebut korion frondusum yang akan berkembang men adi plasenta. ;ang berhubungan dengan desidua kapsularis kurang dapat makanan, karena hasil konsepsi bertumbuh ke arah kavum uteri sehingga lambat laun menghilang korion yang gundul disebut korion leave.

MASA NI$AS%& ER&ERI M "dalah masa pulih kembali dari persalinan selesai sampai alat+ kandungan kembali ke pra hamil dan kira+ berlangsung = minggu. .isiologi )nvolusi *terus *terus berangsur4angsur men adi kecil (involusi) sehingga akhirnya kembali seperti sebelum hamil. Segera setelah plasenta lahir tinggi fundus uteri kira 8 kira sepusat. >orpusi uteri sekarang sebagian besar merupakan miometrium yang dibungkus serosa dan dilapisi desidua. Selama + hari berikut uterus masih tetap pada ukuran yang sama dan + minggu kemudian telah turun kerongga panggul dan

tidak dapat diraba diatas syimpisis dan mencapai ukuran normal dalam 0aktu ( minggu. Setelah persalinan uterus seberat kurang lebih $ kg. karena involusi $ minggu kemudian beratnya sekitar 6'' gram, pada akhirnya minggu kedua men adi ,'' gram dan segera sesudahnya men adi $'' gram. 3umlah sel 8 sel otot tidak berkurang banyak hanya ukuran selnya yang berubah 6 . Setelah + hari persalinan desidua yang terringgal di uterus berdiferensiasi men adi + lapisan. #apisan superficial men adi nekrotik, terkelupas keluar bersama lochea dan lapisan basalis tetap utuh men adi sumber pembentukan endrometrium baru. !roses regenerasi endometrium berlangsung cepat kecuali tempat plasenta. Seluruh endometrium pulih kembali dalam minggu ke4,6. !lacenta bed setelah persalinan, tempat plasenta terdiri dari banyak pembuluh darah yang mengalami trombus. Setelah kelahiran, ukuran pembuluh darah ekstra

uteri mengecil men adi sama atau sekurangnya mendekati sebelum hamil. 6 !lacental
bed mengecil karena kontraksi dan menon ol ke kavum uteri dengan diameter ?,6 cm. Sesudah + minggu men adi ,,6 cm, pada minggu keenam +,( cm, dan akhirnya pulih+. #uka4luka pada alan lahir bila tidak disertai infeksi akan sembuh dalam =4? hari+. after pain, (merian atau mules4mules) disebabkan kontraksi rahim, biasanya berlangsung +4( hari pasca persalinan. #ochia adalah cairan sekret yang berasal dari kavum uteri dan vagina dalam masa nifas+. $. #ochia rubra (cruenta) % berisi darah segar dan sisa4sisa verniks kaseosa, lanugo, dan mekoneum, selama + hari pasca persalinan. +. #ochia sanguinolenta % ber0arna merah kuning berisi darah dan lendir, hari ke ,4? pasca persalinan. ,. #ochia serosa % ber0arna kuning, cairan tidak berdarah lagi, pada hari ke ?4$( pasca persalinan. (. #ochia alba % cairan putih, setelah + minggu. 6. #ochia purulenta % ter adi infeksi, keluar cairan seperti nanah berbau busuk. =. #ochiostasis % lochia tidak lancar keluarnya.

Serviks dan :agina Seviks dan segmen ba0ah uterus men adi struktur yang tipis, kolaps dan kendur setelah kala ))) persalinan. 5ulut serviks sempit, serviks menebal dan salurannya akan terbentuk kembali. 5iometrium segmen ba0ah uterus yang sangat tipis berkontraksi tapi tidak sekuat korpus uteri. -eberapa minggu kemudian segmen ba0ah men adi istmus uteri yang hampir tidak dapat dilihat6. Setelah persalinan, bentuk serviks agak menganga seperti corong ber0arna merah kehitaman. >onsistensinya lunak, kadang4kadang terdapat perlukaan4perlukaan kecil. Setelah bayi lahir, tangan masih bisa masuk rongga rahim@ setelah + am dapat dilalui oleh +4, ari dan setelah ? hari hanya dapat dilalui $ ari +. :agina dan pintu keluar vagina akan membentuk lorong berdinding lunak yang ukurannya secara perlahan mengucil. 1ugae terlihat kembali pada minggu ketiga. <imen muncul sebagai potongan aringan yang disebut carunclae mirtiformis6. #igamen4ligamen #igamen, fasia, dan diafragma pelvis yang meregang pada 0aktu persalinan, setelah bayi lahir, secara berangsur4angsur men adi ciut dan pulih kembali sehingga tidak arang uterus atuh ke belakang dan men adi retrofleksi, karena ligamentum rotundum men adi kendor. *ntuk memulihkan kembali sebaiknya dengan latihan4 latihan dan gimnastik pasca persalinan +. Dalam beberapa hari setelah melahirkan suhu badan ibu sedikit naik antara ,?,+4 ,?,9 dera at /elcius oleh karena resorpsi benda4benda dalam rahim dan mulainya laktasi, dalam hal ini disebut demam resorpsi. <al ini adalah normal.

IN$E'SI MASA NI$AS "dalah infeksi pada traktus genetalia yang ter adi saat setelah melahirkan sampai dengan (+ hari setelahnya, dengan adanya tanda + atau lebih diba0ah ini % $. Ayeri pelvic

+. Demam B,9,6 ,. #ochia vagina abnormal dan berbau busuk (. !enurunan uterus yang terlambat &en(ebab % Streptococcus, Stafilococus, /lostridium tetani, clostridium 0elchi, 2 coli, clamidia, gonokokus. -akteri endogen akan men adi berbahaya ika ada aringan endometrium yang rusak, masuk ke dalam melalui tangan pemeriksa atau instrumen yang lainnya, masuk ke dalam saat ter adi ketuban pecah yang lama. -akteri ini secara normal hidup di vagina dan rektum tanpa menimbulkan bahaya (misal, beberapa enis stretopkokus dan stafilokokus, 2. /oli, /lostridium 0elchii).-ahkan ika teknik steril sudah digunakan untuk persalinan, infeksi masih dapat ter adi akibat bakteri endogen. $aktor resiko $. "nemia C giDi kurang +. <ygiene buruk ,. Teknik aseptic yang kurang baik (. 5anipulasi yang banyak pada alan lahir 6. "lat C tangan yang masuk tidak steril =. "danya aringan mati ?. Terlalu banyak p& vagina 9. >etuban pecah lama E. Sc $'. #aserasi vigna C serviks yang tidak ditangani $$. <!! $+. Tidak vaksin tetanus $,. D5

$(. >etuban pecah lama

#I)I I*

!AMI"

-ersama dengan usia kehamilan yang terus bertambah, makan bertambah pula kebutuhan giDi dan nutrisi ibu hamil, khususnya ketika usia kehamilan memasuki trimester kedua. !ada saat trimester kedua, anin tumbuh dengan sangat pesat, khususnya mengenai pertumbuhan otak berikut susunan syarafnya. >enaikan berat badan yang ideal berkisar antar $+4$6 kilogram. 5emasuki trimester + anin tumbuh pesat dengan pertumbuhan kurang lebih $' gr per hari ( minggu ke $= sekitar E' gr, minggu ke +' sekitar +6= gr, minggu ke +( sekitar =9' gr, minggu ke +? sekitar E'' gr). >alori Selama kehamilan konsumsi kalori haruslah bertambah dikisaran ,''4('' kkal perharinya. -aiknya, 66F kalori di peroleh dari umbi4umbian serta nasi sebagi sumber karbohidrat, lemak baik nabati maupun he0ani sebanyak ,6F, $'F dari protein dan sayuran serta buahan bisa melengkapi. "sam .olat 3anin sangat membutuhkan asam folat dalam umlah banyak guna pembentukan sel dan sistem syaraf. Selama trimester pertama anin akan membutuhkan tambahan asam folat sebanyak ('' mikrogram per harinya. 3ika anin mengalami kekurangan akan asam folat, maka hal ini akan membuat perkembangan anin men adi tidak sempurna dan dapat membuat anin terlahir dengan kelainan seperti mengalami anenchephaly (tanpa batok kepala), mengalami bibir sumbing dan menderita spina bifda (kondisi dimana tulang belakang tidak tersambung). "sam folat yang bisa di dapat pada buah4buahan, beras merah dan sayuran hi au. !rotein Selain men adi sumber bagi kalori dan Dat pembangun, pembentukan darah dan sel merupakan salah satu fungsi protein. !rotein dibutuhkan oleh ibu hamil dengan

umlah sekitar =' gram setiap harinya atau $' gram lebih banyak dari biasanya. !rotein bisa didapatkan dari kacang4kacangan, tempe, putih telur, daging dan tahu. >alsium -erfungsi dalam pertumbuhan dan pembentukan gigi dan tulang anin. Dengan ada kalsium yang cukup selama kehamilan, ibu hamil dapat terhindar dari penyakit osteoporosis. >enapa hal ini bisa ter adiG karena ika ibu hamil tidak memiliki kalsium yang cukup, maka kebutuhan anin akan kalsium akan diambil dari tulang ibunya. Susu dan produk olahan lainnya merupakan sumber kalsium yang baik, selain kalsium, susu memiliki kandungan vitamin lain yang dibutuhkan ibu hamil, seerti vitamin ", :itamin D, :itamin -+ vitamin -, dan vitamin /. Selain dari susu, kacang4 kacangan dan sayuran hi au merupakan sumber kalsium yang baik uga. :itamin " Sangat bermanfaat bagi pemeliharaan fungsi mata, pertumbuhan tulang dan kulit. Selain itu vitamin " uga berfungsi sebagai imunitas dan pertumbuhan anin. Aamun meskiun vitamin " sangat dibutuhkan oleh ibu hamil, namun angan sampai berlebih dalam mengkonsumsinya, karena ika ibu hamil mengalami kelebihan vitamin " hal ini dapat membuat anin terganggu pertumbuhannya Hat -esi -erfungsi di dalam pembentukan darah terutama membentuk sel darah merah hemoglobin dan mengurangi resiko ibu hamil terkena anemia. Hat besi akan diperlukan pada saat kehamilan memasuki usia +' minggu. >ebutuhan akan Dat besi sebanyak ,' mg per harinya. Hat besi dapat diperoleh pada hati, daging atau ikan. :itamin / Tubuh ibu hamil memerlukan vitamin / guna menyerap Dat besi. Selain itu vitamin / sangat baik guna kesehatan gusi dan gigi. .ungsi lain dari vitamin / adalah melindungi aringan dari organ tubuh dari bberbagai macam kerusakan serta memberikan otak berupa sinyal kimia, hal ter adi karena vitamin / banyak mengandung antioksidan.

:itamin D Dapat meneyerap kalsium sehingga sangat bermanfaat dalam pembentukan dan pertumbuhan tulang bayi. :itamin D dapat di dapat dari sumber makanan, susu, kuning telur atau hati ikan. 3ika ibu hamil tidak mengalami berbagai macam ge ala seperti anemia, gusi berdarah dan ge ala lainnya, maka ibu hamil tersebut dapat dikatakan telah mencukupi kebutuhan akan giDi dan nutrisinya. <al yang lebih penting untuk mengecek kecukupan nutrisi selama kehamilan adalah tentunya melalui perkembangan berat badan selama kehamilan. Tentunya kenaikan berat badan berbeda4beda tiap bulannya. Seusai persalinan, ragam komplikasi masih menanti. )nfeksi seusai bersalin akibat banyaknya pembuluh darah si ibu hamil yang tersumbat seringkali ter adi. Selain itu, lemak yang berlipat4lipat pada lapisan kulit merupakan media yang kondusif untuk tumbuhnya kuman sehingga infeksi pun sangat mungkin ter adi. 5asalah giDi "nemi giDi menyebabkan ibu hamil men adi lemah, sehingga % kekebalan tubuh menurun, sehingga kemungkinan terkena infeksi tinggi pendarahan post partum sehingga meningkatkan kematian ibu kesulitan persalinan.

EN+OMETRITIS +e,inisi )nflamasi pada pada endometrium uterus yang bisa uga mengenai miometrium. Sebenarnya ada + enis yang berhubungan dengan kehamilan dan tidak yang berhubungan dengan kehamilan, yang tidak berhubungan dengan kehamilan biasa disebut pelvic inflammatory disease. #ebih sering ter adi pada 0anita yang melahirkan secara S/.

Ibstretik 2tio % ("/*T2) postpartum

Aon Ibstretic infection 2tio% tindakan invasive pemeriksaan obstretik, pelvic infalmatory disease ("/*T2) conceptionC )*D, infeksi

2tio products elective abortion

of

ETIO"O#I !olimicrobaacterial (+4, mikroorganisme), biasanya yang naik dari ba0ah ke atas yang merupakan flora normal vagina. ;ang lainnya *reaplasma urealyticum,

!eptostreptococcus,

Gardnerella

vaginalis,

-acteroides

bivius, and group

Streptococcus, /hlamydia trachomatis. Bacteria Commonly Responsible for Female Genital Infections Aerobes Group A, B, and D streptococci Enterococcus Gram-negative bacteria Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Gardnerella vaginalis Anaerobes Peptococcus species Peptostreptococcus species Bacteroides fragilis group Prevotella species Clostridium species Fusobacterium species Mobiluncus species Escherichia coli, Klebsiella, andProteus species

Other Mycoplasma species Chlamydia trachomatis eisseria gonorrhoeae E&I+EMO"O#I Di amerika, insidens setelah melahirkan pervaginam $4,F, sedangkan S/ $,4E'F tergantung dari faktor resiko yang ada meskipun antibiotik sdh diberikan.

$A'TOR RESI'O !ada orang yang habis melahirkan karena terbukanya cervical (open cervical os, presence of large amounts of blood and debris, and uterine instrumentation) 5ayor S/ (terumta sebelum usai gestasi +9 mg) 1upture membran yang berkepan angan !ersalinan berkepan agan dengan banyak pemeriksaan vagina Severely meconium4 stained amniotic fluid !engeluaran plsenta secara manual 2&tremes of patient 5inor "bsence of the normal cervical mucus plug >S utk preamturitas Secara *mum )*D

"danya cairan menstruasi dalam uterus GICclamidia infection -acterial vaginosis

5onitoring internal fetal yang berkepan angan Iperasi berkepepan angan

>ebanyakkanCkelamaan dibersihkan *nprotected se&ual

General anastesi

Gonta Ganti pasangan

age Sosioekonomi rendah !ostpratum anemia /ervical ectopy

#E-A"A '"INI' Demam ( biasanya ,= am setelah melahirkan) Sakit perut bagian ba0ah *terine tenderness #ochia yang berbau Tachycardia

&ATO$ISIO"O#I !asa saat ibu melahirkan mungkin ter adi perlukaan pada serviks uterus sehingga hal ini bisa menyebabkan infeksi biasanya disebabkan oleh flora yang tidak patogen (flora normal vagina ataupun rectum), ter adi endometritis. septicemia sedangkan miometrium. (lihat ppt) ika ditambahkan dengan faktor adanya kurang giDi makan imunitas tubuh pun tidak akan merespon dengan baik sehing 3ika menyebar ke pembuluh darah akan menyebabkan ika masuk ke dalam pembulum limfe makan bisa ter adi

peritonitis. Selain itu ika dibiarkan bisa men alar ke tuba ataupun ke laipisan

&EMERI'SAAN &EN N-AN# Darah lengkap (ada leukosistosis postpartum, lihat anemia yang adi faktor resiko) !emeriksaan kultur urin atau darah !e0arnaan gram (untuk menyingkirkan kemungkinan infeksi yang lain

/T scanning ( ika tidak perbaikkan saat pemberian antibiotik selama (94 ?+ am)

&ENATA"A'SANAAN !rinsip : mencegah penyebaran infeksi. 3ika habis S/ ra0at, pervaginam ra0at alan !emberian antibiotik spectrum luas /lindamycin and gentamicin ): setiap y 9 hours (standar pengobatan) selain itu uga bisa diberikan kombinasi a second4 or third4generation cephalosporin 0ith metronidaDole. !rofilaksis periu diberikan pada yang akna melakukan S/ = Single4agent therapy 0ith a first4 or second4generation cephalosporin (eg, cefaDolin) the best choice. Tindakan bedah 2ndometritis postpartum sering disertai dengan aringan plasenta yang

tertahan atau obstruksi servik. Drainase lokia yang memadai sangat penting. 3aringan plasenta yang tertinggal dikeluarkan dengan kuretase perlahan dan hati4hati.

'OM&"I'ASI )nfeksi men alar ke tuba falopi, ovarium, cavum peritoneum (salphingitis, oophoritis, localiDed peritonitis, abses tuba falopi). Salfingitis bisa membuat tuba adi tidak motil and menyebabkan adhesi infertile (lebih banyak pada etipic pregnancy, chronic pelvic pain) &RO#NOSIS

E'F 0anita yang diobati menun ukkan perbaiikkan selama (94?+ kematian sangat arang karena pemberian antibiotik yang agresif.

am. 3ika

pemberian antibiotik telat bisa menyebabkan keracunan sistemik. Di amerika

1)AG>"S"A EN+OMETRITIS A' T (sumber buku ilmu kandungan) 2ndometrium mengalami hiperemis, p& mikroskopik tampak hiperemi, edema, infiltrasi leukosit berinti polimorf 7 perdarahan intersisial. !enyebab paling ptg = infeksi GI, post abortus, post partum. Di luar ini uga bisa dikarenakan memasukkan barium ke dalam uterus ataupun )*D. >uman yang menyebabkan biasanya adalah kuman yang tidak begitu patogen, bisa diatasi oleh aringan endometrium sendiri dibantu dengan siklus haid (yang melepas bagian fungsionalnya). *ntuk post abortusCpartum ter adi karena adanya luka pada serviks uterus, bekas tempat menempel plasenta yang men adi port d entrJe kuman4kuman, bisa uga karena tidak sterilnya alat+ yang dimasukkan ke dalam tubuh. Ge ala= demam tinggi, tampak kesakitan keras, nyeri saat perabaan, leukorea yang bernanah. !rinsip tatalaksana = mencegah penyebaran infeksi.