Persiapan Selamat pagi, silahkan duduk pak.

Perkenalkan nama saya dokter muda riyan santosa yang sedang bertugas hari ini saya akan melakukan Tanya jawab untuk mengetahui lebih jelas kondisi bapak. Sebelumnya saya akan melengkapi identitas bapak terlebih dahulu

Identitas Dokter Nama Usia bapak berapa? Jenis kelamin Bapak sekarang tinggal dimana? Sudah menikah pak? Berapa anaknya? Bapak asli Jakarta atau dari daerah lain? Pendidikan terakhirnya apa pak? Pekerjaan TB Solikhin hidayat 29 tahun Laki laki Jl. Banjir muara kanal merdeka no.3 jakarta barat Sudah menikah, anak saya ada 4 dok Saya orang Batak dok Saya cuman lulus SD Penjual Koran PNEUMONIA Jimmy kurniawan 65 tahun Laki laki Jl. Tawakal raya no.45 jakarta barat Sudah menikah, anak saya 2 dok Saya dari Betawi dok Saya lulusan S1 dari trisakti dok Pensiunan pegawai negri

Keluhan Utama Dokter Baik pak, bapak keluhan yang dirasakan sekarang apa pak? Sudah berapa lama pak? TB Saya batuk batuk dok dan tidak sembuh sembuh sampai sekarang Sudah 5 bulanan dok, PNEUMONIA Saya batuk batuk dan demam dok beberapa hari ini Baru sekitar 4 hari yang lalu dok

Riwayat Penyakit Sekarang Dokter Sebelum batuk bagaimana kondisi bapak? TB Awalnya baik baik saja dok. PNEUMONIA Tulang saya patah dok dibagian kaki, saya tidak bisa bergerak selama beberapa bulan.

Apakah batuk batuk seperti ini sudah bapak alami sebelumnya Selain batuk sekarang yang dirasa apa pak? Batuknya berdahak atau tidak pak? Warna seperti apa pak?

Saya sering batuk dok, tetapi biasanya setelah saya minum obat warung sembuh. Lemas sekali dok, dan badan saya terasa tidak enak Berdahak dok Warnanya kehijauan dan ada bercak bercak kemereahanya dok Dahaknya kental dok Batuknya menetap dok, dan makin lama makin parah, apalagi waktu malam hari sebelum tidur dok, Iya dok saya demam Demamnya naik turun dok, seperti mau kena flu Tidak ada dok Iya nafas saya sesak dok Sesaknya baru beberapa hari ini saja dok Tidak dok Iya dok, saya sering berkeringat dimalam hari Iya dok, kata istri saya, saya terlihat semakin kurus. Nafsu makan saya menurun dok, Ada dok, istri saya

Pernah dok, saya sering flu dan batuk, tetapi setelah minum obat langsung sembuh Demam dok, kepala saya juga pusing Iya batuk saya berdahak dok Warnanya hijau dan kental dok

Kental atau encer pak? Apakah batuknya menetap atau hilang timbul pak?

Tidak terlalu kental dok Batunya terus menerus dok

Apa bapak demam? Demamnya naik turun atau menetap pak? Sering ada sakit dada tidak pak? Sekarang nafasnya berasa sesak atau tidak pak Sesaknya sejak kapan Pada waktu sesak nafas apakah berbunyi atau tidak pak? Bapak kalau malam hari sering berkeringat atau tidak Berat badanya gimana pak ada penurunan atau tidak? Nafsu makanya gimana pak? Sehari makan berapa kali Di lingkungan sekitar bapak ada yang mengalami batuk - batuk dan tidak sembuh dalam beberapa bulan seperti yang dialami bapak? Sudah pernah ke dokter sebelumnya? Bapak sudah minum obat atau belum? Selain keluhan tadi apa lagi yang dirasa pak Bapak masih bisa beraktifitas sehari harinya?

Demam Saya demam terus menerus dok selama saya sakit Tidak dok Tidak dok, biasa saja (tidak ditanyakan) (tidak ditanyakan) Tidak dok Tidak ada dok Nafsu makan sedikit menurun dok, Tidak ada dok

Belum dok, saya tidak punya ongkos Sudah dok, saya minum obat warung tapi tidak sembuh sembuh Sakit kepala dok, rasanya berat Sudah beberapa hari ini saya tidak bisa beraktifitas dok,

Belum dok, Belum dok

Kepala saya rasanya berat dok, Masih bisa dok, tapi saya merasa lemas sekali

Jadi saya simpulkan ya pak, bapak datang berobat karena

Sejak lima bulan yang lalu bapak merasa batuk tidak sembuh sembuh walaupun sudah meminum obat warung, disertai demam yang naik turn, kepalanya pusing dan beberapa hari yang lalu disertai sesak nafas, badanya lemas dan terjadi penurunan berat badan

Sejak empat hari yang lalu batuk disertai demam yang tinggi, sakit kepala dan badanya lemas,

Riwayat penyakit dahulu Apakah bapak ada alergi terhadap obat-obatan atau makanan tertentu pak? Obat apa pak? Apakah sekarang bapak sedang mengkonsumsi obat? Apa obatnya? Bapak ada penyakit seperti kencing manis, darah tinggi, atau asma? Apa bapak pernah dirawat di RS? Kapan sakitnya? Pernah operasi Apa bapak sebelum batuk batuk ada kesulitan menelan Apakah bapak sudah pernah cacar Apakah wilayah rumah bapak dekat dengan kawasan industry? Tidak ada Ada dok, saya alergi obat

(tidak ditanyakan) Tidak dok

Tidak ada dok

Kalau tidak salah nama obatnya penisilin dok Iya dok, saya sedang mengkonsumsi obat captopril dok Iya dok saya hipertensi dok,

Tidak dok

Tidak dok

Sudah dok Tidak dok

Pernah dok, waktu saya kecelakaan beberapa bulan yang lalu Iya dok, setelah kecelakaan itu saya jadi agak kesulitan menelan dok Sepertinya sudah dok, tapi saya kurang ingat Tidak dok

Riwayat hidup pribadi dan kebiasaan Dokter Bapak tinggal dengan siapa saja? TB Saya tinggal dengan keluarga saya dan keluarga kakak saya dok Iya dok dirumah saya cuman ada 2 kamar kakak saya dan keluarganya satu kamar dan satu kamarnya lagi untuk saya Pneumonia Saya tinggal dengan keluarga saya dok Anak - anak tidur dikamarnya masing- masig dok, saya dengan istri saya

Tidurnya bareng bareng atau kamarnya sendiri sendiri pak

Pencahayaan rumahnya gimana pak, apakah banyak dapat cahaya matahari Rumahnya lembab atau tidak pak? Apakah bapak merokok? Mengkonsumsi minuma beralkohol Sudah berapa lama? Sering berolahraga pak? Bagaimana dengan tidur bapak kalau malam? Apakah terganggu atau tidak? Apakah sudah imunisasi waktu kecil? Sering periksa kesehatan ke dokter pak Apakah ada pikiran yang mengganggu akhir akhir ini pak? Apakah ada peristiwa yang sukar dilupkaan saat kecil

Tidak dok

Iya dok

Iya dok daerah rumah saya lembab sekali Iya dok

Tidak dok Iya dok

Sudah lama sekali dok Tidak pernah dok Iya dok, terganggu karena demam dan batuknya dok Tidak dok Tidak dok Tidak ada

Sejak saya kuliah dulu kalo tidak salah dok hingga sekarang Tidak dok Tidak dok

Tidak ingat dok, tapi kalau tidak salah imunisasi saya lengkap dok Tidak dok, kalalu sakit saja baru ke dokter Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga Dokter bapak anak keberapa dari berapa bersaudara Apakah orang tua masih ada? Berapa usia orang tuanya sekarang? Bagaimana keadaanya? Apa ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama Apa diantara keluarga bapak ada yang pernah terserang penyakit HIV atau aids TB Saya anak ke3 dari 4 bersaudara dok Tidak dok PNEUMONIA Saya anak tunggal dok Tidak dok kedua orang tua saya sudah meninggal

Istri kakak saya dok Tidak ada dok

Tidak ada dok Tidak ada dok

Pemeriksaan keadaan umum dan tanda vital Persiapan Bapak saya akan memeriksa bapak ya, bapak rilek saja nanti apabila ada yang sakit atau perasaan tidak nyaman bisa sampaikan kepada saya

PEMERIKSAAN Kesan sakit Status gizi Kesadaran Habitus Taksiran usia pasien Cara berjalan Cara berbaring atau duduk Mengenali kelainan suara dan cara berbicara Menetapkan ada tidaknya dyspnoe, dehidrasi, edema, asites, kejang, gerakan involunter Sikap penderita Menetapkan kondisi mental pasien Menetapkan penampilan pasien (menyimpulkan latar belakang sosio ekonomi, dll) Cacat tubuh Inspeksi kulit penderita

TB Berat Gizi buruk Kompos mentis Astenikus 43 tahun Normal Normal dan aktif Normal Pasien Nampak dyspnoe

PNEUMONIA Sedang Cukup apatis Piknis 64 tahun Normal Normal dan aktif Normal Normal

Pasif Optimis Latar belakang sosioekonomi rendah, pendidikan rendah dan lingkungan kehidupan yang padat Tidak ada cacat Warna kulit sawo matang tidak pucat, tidak ikterik, tidak kemerahan dan tidak sianosis Tidak ada efloresensi yang bermakna Tidak ditemukan adanya pembesaran kelenjar getah bening 37.5c 88x/menit 130/90 25x/menit, irama teratur, pernapasan abdomino torakal 170cm 50kg

Kooperatif optimis Latar belakang sosioekonomi tinggi, pendidikan tinggi dan lingkungan kehidupan cukup Tidak ada cacat Warna kulit sawo matang tidak pucat, tidak ikterik, tidak kemerahan dan tidak sianosis Tidak ada efloresensi yang bermakna Tidak ada pembesaran KGB

Efloresensi Pemeriksaan KGB

Pengukuran suhu tubuh dengan thermometer di ketiak Nadi Tekanan darah Pernapasan Tinggi badan Berat badan

39.5c 96x/menit 170/100 22x/menit, irama teratur, pernapasan abdomino torakal 173cm 70kg

Pemeriksaan fisik kepala dan leher Pemeriksaan Inspeksi dan palpasi kepala TB Ukuran normosefal, bentuk PNEUMONIA Normosefal,, bentuk normal

Inspeksi wajah Inspeksi dan palpasi mata

Inspeksi dan palpasi telinga dan sekitarnya Inspeksi dan palpasi hidung

Inspeksi dan palpasi bibir Inspeksi dan palpasi gigi dan mulut Inspeksi dan palpasi lidah Inspeksi dan plapasi mukosa mulut dan palatum Inspeksi dan palpasi uvula, faring dan tonsil Bau nafas Pemerisksaan leher

Inspeksi dan palpasi KGB leher Inspeksi dan palpasi kelenjar tiroid Inspeksi dan palpasi A.carotis Mengukur JVP pada vena jugularis eksterna dalam posisi berbaring Inspeksi dan palpasi trachea

normal, tidak ada deformitas, warna rambut hitam dan lebat, kering dan rontok Ekspresi tampak kesakitan, simetri, warna kulit sawo matang Alis tebal, kelopak mata tidak odem, bola mata normal, conjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, kornea jernih, iris isokor, lensa jernih, tekanan bola mata normal, reflex pupil (+), reflex kornea (+) Daun telinga simetris, tidak ada nyeri tekan, liang telinga bersih, membrane timpati normal Bentuk normal, liang hidung normal, mukosa tidak adnemis, chonca tidak oedem, tidak epistaksis, tidak ada sekret Bentuk normal, warnanya tidak pucat Banyak karies gigi, jumlah gigi 30, mukosa gigi tidak anemis dan tidak berdarah Normoglosia, warna cerah, tidak ada bercak dan tidak kering Warna cerah, tidak ada bercak, tidak ada kelainan, dan mulut bau rokok, palatum utuh Warna merah cerah, ukuran normal, dan tidak ada kelainan Bau rokok Bentuk normal, ukuran normal, gerakan fleksible, tidak ada kaku kuduk, reflex burdzinzki 1 (-) Normal, tidak ditemukan pembesaran Normal, tidak ditemukan pembesaran Normal Normal 5+1

tidak ada deformitas, warna rambut hitam dan lebat, tidak kering dan tidak mudah dicabut Wajah simetri, warna kulit sawo matang Alis tebal, kelopak mata tidak odem, bola mata normal, conjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, kornea jernih, iris isokor, lensa jernih, tekanan bola mata normal, reflex pupil (+), reflex kornea (+) Daun telinga simetris, tidak ada nyeri tekan, liang telinga bersih, membrane timpati normal Bentuk normal, liang hidung normal, mukosa tidak adnemis, chonca tidak oedem, tidak epistaksis, tidak ada sekret Bentuk normal, warnanya tidak pucat Hygiene terjaga, jumlah gigi 30, mukosa gigi tidak anemis dan tidak berdarah Normoglosia, warna cerah, tidak ada bercak dan tidak kering Warna cerah, tidak ada bercak, tidak ada kelainan, dan tidak ada bau mulut, palatum utuh Warna merah cerah, ukuran normal, dan tidak ada kelainan Tidak berbau Bentuk normal, ukuran normal, gerakan fleksible, tidak ada kaku kuduk, reflex burdzinzki 1 (-) Normal, tidak ditemukan pembesaran Normal, tidak ditemukan pembesaran Normal Normal, 5+2

Normal, tidak ditemukan adanya tracheal tug

Normal, tidak ditemukan adanya tracheal tug

Pemeriksaan toraks Persiapan Bapak bisa dilepaskan pakaianya pak, silahkan duduk pak, saya akan melakukan pemeriksaan pada daerah dada dan punggung apabila terasa sakit dan kurang nyaman bisa sampaikan kepada saya ya pak, saya akan berdiri di sebelah kanan pasien dan tidak lupa mencuci tangan. Pemeriksaan Melakuakn inspeksi dari depan, samping dan belakang penderita TB Bentuk dada normal, tidak simetris, pada hemitoraks kanan tampak tertinggal dan potongam melintang toraks berbentuk elips, dari samping tidak Nampak adanya lordosis, kifosis dan gibus. Dari belakang juga tidak Nampak adanya skoliosis dan gibus Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak pucat, tidak ada spider navy, tidak ada roseola rose spot, dan tidak tampak efloresnsi yang bermakna, tulang dada bentuk normal, iga normal, sela iga tidak melebar, tidak Nampak pulsasi abnormal Gerakan nafas tidak simetris pada hemitoraks kanan nada bagian yang tertinggal, tipe pernapasan abdominothorakal Tidak Nampak pembesaran, tidak ada massa sepasang dan letak simetris warna kecoklatan, kulit sekitar tidak Nampak seperti kulit jeruk Sepasang, letak simetris tidak retraksi dan tidak mengeluarkan cairan Pergerakan nafas kiri dan kanan tidak simetris bagian hemitoraks kanan tertinggal Fokal fremitus tidak simetris, menurun pada paru kanan Didapatkan ictus cordis setinggi ICS 5 1cm medial dari garis midclavikula kiri Tidak teraba adanya thrill PNEUMONIA Bentuk dada normal, tidak simetris, pada hemitoraks kiri tampak tertinggal dan potongam melintang toraks berbentuk elips, dari samping tidak Nampak adanya lordosis, kifosis dan gibus. Dari belakang juga tidak Nampak adanya skoliosis dan gibus Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak pucat, tidak ada spider navy, tidak ada roseola rose spot, dan tidak tampak efloresnsi yang bermakna, tulang dada bentuk normal, iga normal, sela iga tidak melebar, tidak Nampak pulsasi abnormal Gerakan nafas tidak simetris pada hemitoraks kiri nada bagian yang tertinggal, tipe pernapasan abdominothorakal Tidak Nampak pembesaran, tidak ada massa sepasang dan letak simetris warna kecoklatan, kulit sekitar tidak Nampak seperti kulit jeruk Sepasang, letak simetris tidak retraksi dan tidak mengeluarkan cairan Pergerakan nafas kiri dan kanan tidak simetris bagian hemitoraks kiri tertinggal Fokal fremitus tidak simetris, menguat pada paru kiri Didapatkan ictus cordis setinggi ICS 5 1cm medial dari garis midclavikula kiri Tidak teraba adanya thrill

Pada posisi berbaring inspeksi dinding dada

Inspeksi dada pada pergerakan nafas

Inspeksi buah dada Inspeksi areola mammae

Inspeksi papilla mammae

Palpasi pergerakan nafas

Palpasi vocal fremitus Palpasi ictus kordis

Palpasi thrill pada 4 area katup

jantung Meraba sudut angulus subcostae Perkusi dada depan

Batas paru dan hepar

Peranjakan Menentukan batas bawah paru dan lambung

Menentukan batas paru dan jantung kiri

Menentukan batas atas jantung

Pasien diminta duduk untuk pemerisaan margin of isthmus kronig Perkusi punggung

Auskultasi paru

Auskultasi jantung

Pada pasien besar sudut angulus sub costae <90 Perubahan dari suara sonoe menjadi redupl pada lobus atas dan tengah paru kanan Pada pasien didapatkan batas paru dan hepar setinggi ICS 5 linea midclavicula kanan dengan suara redup Pada pasien ditemukan peranjakan 2jari pemeriksa Pada pasien ditemukan batas paru dan lambung setinggi ICS 8 linea aksilaris anterior kiri dengan suara timpani Pada pasien didapatkan batas paru dan jantung kiri setinggi ICS 5 1cm medial linea miclavicularis kiri dengan suara redup Pada pasien didapatkan batas atas jantung setinggi ICS 3 linea parasternal kiri Pada pasien didapatkan margin of isthmus kronig sonor 3 jari pemeriksa atau 4cm simetris pada sisi kiri dan kanan Pada pasien didapatkan hemitoraks kanan suara redup dan hemitoraks kiri suara sonor Perubahan suara nafas menjadi bronkovsikuler biasa disertai suara nafas tambahan yaitu ronki basah Pada pasien hasi auskultasi irama teratur dengan frekuensi 72x/menit BJ I intensitas lebih kuat di mitral dan tricuspid dan BJ II intensitas lebih kuat di aorta dan pulmonal, tidak terdengar adanya split dan bunyi jantun tambahan

Pada pasien besar sudut angulus sub costae <90 Perubahan dari suara sonoe menjadi redupl pada lobus atas paru kiri Pada pasien didapatkan batas paru dan hepar setinggi ICS 5 linea midclavicula kanan dengan suara redup Pada pasien ditemukan peranjakan 2jari pemeriksa Pada pasien ditemukan batas paru dan lambung setinggi ICS 8 linea aksilaris anterior kiri dengan suara timpani Pada pasien didapatkan batas paru dan jantung kiri setinggi ICS 5 1cm medial linea miclavicularis kiri dengan suara redup Pada pasien didapatkan batas atas jantung setinggi ICS 3 linea parasternal kiri Pada pasien didapatkan margin of isthmus kronig sonor 3 jari pemeriksa atau 4cm simetris pada sisi kiri dan kanan Pada pasien didapatkan hemitoraks kiri suara redup dan hemitoraks kiri suara sonor Perubahan suara nafas menjadi bronkovsikuler biasa disertai suara nafas tambahan yaitu ronki basah Pada pasien hasi auskultasi irama teratur dengan frekuensi 72x/menit BJ I intensitas lebih kuat di mitral dan tricuspid dan BJ II intensitas lebih kuat di aorta dan pulmonal, tidak terdengar adanya split dan bunyi jantun tambahan

Pemeriksaan Abdomen Persiapan bapak selanjutnya saya akan melakukan pemeriksaan bagian perut, celananya agak diturunkan sedikit ya pak, silahkan berbaring pak, dan lututnya ditekkuk ya pak, bapak sebelumnya sudah BAB/BAK sudah dok ada rasa nyeri atau tidak enak di bagian perutnya tidak dok ak jika selama pemeriksaan ada rasa nyeri atau tidak enak tolong beri tahu saya ya pak pada pemeriksaan abdomen yang dilakukan semuanya dalam batas normal

Pemeriksaan ekstremitas Persiapan Pak sebelumnya setelah ini saya akan melakukan pemeriksaan kaki dan tangan bapak ya, nanti tolong celana digulung sebatas lutut dan lengan bajunya juga digulung hingga sebatas bahu ya pak, pemeriksa berdiri disebelah kanan pasien dan sebelumnya mencuci tanganya, jika terasa sakit atau tidak nyaman bapak bisa beritahu saya ya pak. Pada pemeriksaan ekstremitas ditemukan semuanya dalam batas normal

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksa Foto torax TB Bayangan berawan pada lobus superior paru, disertai beberapa cavitas pada bagian paru kanan nya Didapatkan leukositosis Ditemukan BTA (+) PNEUMONIA Ditemukan bayangan atau infiltrate pada lobus kiri atas paru paru. (bisa juga ditemukan cavitas) Leukositosis, dan peningkatan LED Ditemukan bakteri penyebab pneumonia

Pemeriksaan laboratorium darah Pemeriksaan bakteriologik (spesimen dahak)