FORMULIR SELEKSI CALON MAHASISWA MELALUI JALUR PRESTASI AKADEMIK SEKOLAH TINGGI MULTI MEDIA MMTC YOGYAKARTA TAHUN

AKADEMIK 2012-2013
&as &h%t% 3/4 -,()A(NA

I. 1 2 3 4 5

DATA PRIBADI CALON MAHASISWA Nama lengkap ( sesuai akta lahir ) Tempat Lahir / Tgl. Lahir Jenis Kelamin Agama Kewarganegaraan a. Alamat rumah Jalan

!. Kelurahan / "esa #. Ke#amatan

$. Ka!upaten / K%ta e. '. &r%pinsi K%$e &%s

g. (T/() h. Tlpn i. +. *& ,mail

k. &ernah mengikuti &en$i$ikan &elatihan -ahasa .nggris

II. DATA SEKOLAH 1 2 Nama 0ek%lah Jurusan / Tahun Lulus a. 1 Alamat 0ek%lah Jalan

!. K%ta #. Telep%n

$. 2a/ e. '. g. ,mail K%$e &%s &r%3insi

III. PRESTASI AKADEMIK (Kelas XI) 1. Program S !"# $ Ko%se% ras# S !"# P#l#&a% a. 4ANA&(5"0. !. 4ANA(.TA '. Pres as# A(a"em#( Kelas XI a. Semes er 1
1) -ahasa .n$%nesia 2) -ahasa .nggris 3) (angking 0ek%lah 1) 2) 3) -ahasa .n$%nesia -ahasa .nggris (angking 0ek%lah

#. 4AT,K0T50.

$. AN.4A0.

1) 2)

-ahasa .n$%nesia -ahasa .nggris

1) -ahasa .n$%nesia 2) -ahasa .nggris

3) 4)

4atematika
(angking 0ek%lah

3) 4enggam!ar 4) (angking 0ek%lah

1) -ahasa .n$%nesia 2) -ahasa .nggris

). Semes er '
1) -ahasa .n$%nesia 2) -ahasa .nggris 3) (angking 0ek%lah 1) -ahasa .n$%nesia 2) -ahasa .nggris 3) (angking 0ek%lah 1) -ahasa .n$%nesia 2) -ahasa .nggris

3) 4atematika 4) (angking 0ek%lah

4) 5) -ahasa .n$%nesia -ahasa .nggris

3) 4enggam!ar 4) (angking 0ek%lah

4) -ahasa .n$%nesia 5) -ahasa .nggris

*. Pres as# A(a"em#( Kelas XII +. Semes er 1

4) -ahasa .n$%nesia 5) -ahasa .nggris 6) (angking 0ek%lah 4) 5) 6) -ahasa .n$%nesia -ahasa .nggris (angking 0ek%lah

6) 4)

4atematika
(angking 0ek%lah

6) 4enggam!ar 4) (angking 0ek%lah

I,. PERS-ARATAN DAN KETENT.AN LAIN &ersa7aratan $an ketentuan lain $apat $ilihat pa$a pers7aratan &4- melalui +alur umum 4en7etu+ui 5rang tua / wali 4engetahui Kepala 0ek%lah 9al%n 4ahasiswa

(8888888888888..)

(8888888888888)

(88888888888.)

9ATATAN Tulis $engan huru':9,TAK/-AL5K: Tan$a tangan Kepala sek%lah $an 0tempel