DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

PERJAN RS DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

Jl. Pasteur No. 38 Bandung Telp. 2034953-2034076
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO: 2007215/IKFM/II/2007
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Sofyan Hermawan, dokter pada Unit Gawat Darurat Fakultas Kedokteran
Universitas Padjadjaran/Perjan Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung, menerangkan bahwa berdasarkan
permintaan tertulis dari KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA RESOR KOTA BANDUNG
Tengah tertanggal lima belas Februari tahun dua ribu tujuh, pukul tujuh belas lewat dua belas menit Waktu
Indonesia bagian Barat, No. Pol: VeR/31/II/2007/Sekta, yang ditandatangani oleh Cuncun Sumawijaya, pangkat
AIPDA, NRP. 73070061, maka pada hari Kamis, tanggal lima belas Februari tahun dua ribu tujuh, mulai pukul
tujuh belas lewat dua belas menit Waktu Indonesia bagian Barat bertempat di Ruang Bedah Unit Gawat Darurat,
Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/Perjan Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung, telah dilakukan
pemeriksaan luar terhadap korban dengan No. Rekam Medis: 0000586659, yang menurut surat tersebut
adalah:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama
: Edwin Sutantio.-----------------------------------------------------------------------------Jenis Kelamin
: Laki-laki.------------------------------------------------------------------------------------Umur
: 42 tahun.-------------------------------------------------------------------------------------Kebangsaan
: Indonesia.------------------------------------------------------------------------------------Pekerjaan
: Karyawan Bank BCA.----------------------------------------------------------------------Alamat
: Jl. Muara Rajin Baru II no. 19 RT 05/RW 10 Kodya Bandung.--------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN-----------------------------------------------------1. Pemeriksaan Fisik :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Kesadaran
: Baik.----------------------------------------------------------------------------------------------------Tanda-tanda Vital
: Tekanan darah seratus tiga puluh per tujuh puluh milimeter air raksa, pernafasan dua
puluh kali per menit, denyut nadi delapan puluh kali per menit, suhu dalam batas normal.----------------------------Kepala
: tidak tampak kelainan-----------------------------------------------------------------------Selaput lendir bola mata
: tidak tampak kelainan.-----------------------------------------------------------------Bagian putih bola mata
: tidak tampak kelainan.-----------------------------------------------------------------Hidung
: tidak tampak kelainan.-----------------------------------------------------------------Pipi kiri
: tidak tampak kelainan.-----------------------------------------------------------------Pipi kanan
: tidak tampak kelainan.-----------------------------------------------------------------Leher
: tiga setengah sentimeter dari ujung cuping bawah telinga kiri dan setengah
sentimeter dari sudut rahang bawah kiri, terdapat luka memar berwarna kemerahan, batas tidak tegas, ukuran satu
sentimeter kali dua sentimeter, terasa nyeri pada penekanan.---------------------------------------------------------------Dada
: tidak tampak kelainan.----------------------------------------------------------------------Bunyi Jantung tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------------------------------------------Pernapasan tidak ditemukan kelainan.-----------------------------------------------------------------------------------Perut
: tidak tampak kelainan.----------------------------------------------------------------------Kedua lengan dan tungkai
: tidak tampak kelainan.----------------------------------------------------------------------2. Pada korban telah dilakukan :----------------------------------------------------------------------------------------------------- Pemberian obat penghilang nyeri.---------------------------------------------------------------------------------------------- Korban dipulangkan dalam keadaan baik.------------------------------------------------------------------------------------3. Kesimpulan------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Telah dilakukan pemeriksaan luar terhadap korban, seorang laki-laki, usia empat puluh dua tahun,
bangsa Indonesia, warna kulit putih kecoklatan, gizi cukup. Pada pemeriksaan luar ditemukan satu
buah luka memar pada leher kiri akibat benturan benda tumpul.----------------------------------------------------Luka tersebut tidak menyebabkan korban terganggu untuk menjalankan pekerjaan sehari-harinya.
Demikian saya uraikan dengan sejujurnya atas sumpah dokter, sesuai dengan Lembaran Negara Nomor
350 tahun 1937.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter tersebut diatas,

Sofyan Hermawan, S.Ked.

NPM C11 05 0140