DIKLAT JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI

2011

ASUHAN KEPERAWATAN BEDAH

Anggota kelompok :
1. SETIONO, S.Kep.Ns
2. YULI PRI HADIONO, SST
3. SUNARTO, S.Kep.Ns
4. SRI PURWATI, S.Kep.Ns
5. TEJO PRAMONO, S.Kep.Ns
6. ABD CHOLIK SHOLEH, S.Kep.Ns
7. KATWADI, S.Kep.Ns

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN TRAUMA CAPITIS DI R. BEDAH

FLAMBOYAN RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
Ruangan : Flamboyan
NO Reg : 098943
PENGKAJIAN :
TANGGAL : 19-7-2011

JAM : 23.00 WIB

I. IDENTITAS
1. Nama
: Mr. X
2. Umur
: 47 th
3. Jenis Kelamin
: Laki laki
4. Suku /bangsa
: jawa/indonesia
5. Agama
: Islam
6. Pekerjaan
: 7. Pendidikan
: 8. Alamat
: 9. Alasan dirawat
: Kecelakn di jln akibat tabrak lari, pasien tdk sadar
10. Keluhan Utama
: Pasien tdk sadar, trauma kepala
11. Riwayat Keluhan Utama
: kecelakaan lalu lintas
12. Upaya yang Telah dilakukan
: langsung dibawa ke RS
13. Terapi / operasi yang telah dilakukan : infus Nacl 0,9 20tt/mnt, terpsg dower chatheter
II. RIWAYAT PERAWATAN.( NURSING HISTORY ).
1. Riwayat penyakit sebelumnya
: ...-......................................................................
2. Riwayat penyakit sekarang
: ...-......................................................................
3. Riwayat kesehatan keluarga
: ...-......................................................................
4. Keadaan kesehatan lingkungan
: ...-......................................................................
5. Riwayat kesehatan lainnya
: ...-......................................................................
III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : tidak sadar
2. Tanda tanda vital..
Suhu : 37,5c, Nadi : 62 x/mnt, Tensi : 120/70 mmHg
Axilla
Teratur
Lengan kiri
Rectal
Tidak teratur
Lengan kanan
Oral
Kuat
Berbaring
Duduk
RR : 32 x/mnt
Normal
Cyanosis

HR : 62 x/mnt
Teratur
Tidak teratur.

Cheynestoke
Kusmaul
Lainnya ( sebutkan ! ) :............................................................................................

3. Body System
PERNAPASAN ( B1 : BREATHING ).
Hidung
Trachea
Nyeri
Cyanosis
Sputum
Tracheostomy

: pernafasan cuping hidung

:Dyspnea
Batuk Darah
Retraksi dada
Respirator

Orthopnea
Napas Dangkal

Suara Tambahan :
Whezing Lokasi......-................................................................................
Ronchi
Lokasi........-...............................................................................
Rales
Lokasi.........-..............................................................................
Crackles Lokasi..........-.............................................................................
Bentuk Dada :
Simetris
:........-..........................................................................
Tidak Simetris
:.........-.........................................................................
Lain2 : adanya turbulensi cairan debris suara keras & kasar di regio thorak dextra
CARDIOVASCULAR ( B2 : BLEEDING )
Nyeri Dada
Pusing Kepala
Kram kaki
Palpitasi
Sakit kepala
Clubbing finger.
Suara Jantung :
Normal
Ada kelainan ( sebutkan ).................-.............................................................
Edema :
Palpebrae
Anasarca

Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah

Ascites
Tidak ada

Lain2 :
PERSYARAFAN ( B3 : BRAIN )
Compos mentis
Sopor
Koma

Apatis
Somnolens
Gelisah

GCS ( Glascow Coma Scale ): 113

Respon Eyes : 1 Respon Verbal : 1
Motorik : 3
Total nilai
: 5
Kepala dan Wajah
: ada excoreasi, v.apertum di regio frontal
Mata
Sklera
: Putih
Merah
Perdarahan
Icterus

Conjungtiva :
pupil :

Pucat
Merah Muda
Isocor
Anisocor
Miosis
Medriasis
Leher
:......-........................................................................................
Refleks (spesifik) : ada reaksi fleksi trhdp nyeri
Lainnya sebutkan :....................-...........................................................................
PERKEMIHAN ELIMINASI URIN ( B4 : BLADDER )
Produksi Urine :...............-...............ml:........-........................x/hari
Warna
:.................-............Bau :.......-................................
Tidak ada masalah
Menetes
Incontinensia
Oliguri
Nyeri
Retensi urine
Poliuria
Panas
Hematuria
Disuria
Sering
Nocturia
Dipasang catheter
Cystostomy
Lainnya sebutkan : terpasang foley chatheter
PENCERNAAN ELIMINASI ALVI ( B5 : BOWEL )
Mulut dan Tenggorokan
: terpasang mayo tube
Abdomen
:..................-............................................................
Rectum
:...................-...........................................................
BAB :........-.............x/hari
Konsistensi:.......-.............................................
Tidak ada masalah
Diare
Constipasi
Faeces berdarah
Tidak terasa
Kesulitan
Melena
Colostomy
Wasir
Obat Pencahar
Ya
Tidak
Lavement
Ya
Tidak
Lainnya sebutkan :.........................-.....................................................................
TULANG- OTOT- INTEGUMEN ( B6 : BONE ).
Kemampuan pergerakan sendi :
Parese
:
Ya
Tidak
Paralisis
:
Ya
Tidak
Hemiparese
:
Ya
Tidak
Lainnya sebutkan :..............................................................................................
Ekstremitas :
Atas :

Tidak ada kelainan

Peradangan
Patah Tulang
Perlukaan
Lokasi ........................-...............................................................
Bawah :
Tidak ada kelainan
Peradangan
Patah Tulang
Perlukaan
Lokasi .........................-..............................................................
Tulang Belakang
:................-..............................................................

Kulit
Warna Kulit
Ikterik

Acral ;
Hangat

Cyanotik
Pucat
Kemerahan
Pigmentasi
Turgor ;

Panas
Dingin Kering
Dingin basah
Elastis

Jelek

IV. POLA FUNGSI KESEHATAN

4.1 Persepsi terhadap kesehatan penyakit :...................-...............................................
4.2 Nutrisi -metabolisme
TB .....-............cm
BB sebelum sakit................-........................
BB saat sakit....................-..........................
Diet Khusus :
Tidak ada
Ya
Cair
Rendah garam
Lunak
Saring
Diabet.................kalori
Rendah lemak
TKTP
Rendah purin
Lainnya sebutkan :
Pantangan sebutkan......................................-.............................................................
Kebiasaan makan
Frekwensi :..........................................x/hari
Memakai sendok
Ya
Tidak
Kadang kadang
Jajan diluar
Ya
Tidak
Kadang kadang
Jenis makanan di rumah :...........................................................................................
Nafsu makan
:.....................................................................................................
Minum
:.....................................................................................................
Jumlah
:......................................................................cc/24 jam.
Jenis
:.....................................................................................................
Kebiasaan
:.....................................................................................................
Keluhan masalah ;
Mual
Muntah
Rasa haus
Sakit mulut
Kesukaran menelan
Masalah cerna
Lainnya sebutkan :.....................................................................................................
4.3. Pola tidur dan Istirahat :..........................................................................................
4.4. Kognitif-perseptual
:..........................................................................................
4.5. Persepsi konsep diri :
Body Image
:.............................................................................................
Identitas diri
:.............................................................................................
Ideal diri
:.............................................................................................
Harga diri
:.............................................................................................
Peran
:.............................................................................................
Ekspresi Afek dan Emosi :

Senang
Sedih
Marah
Takut
Mudah tersinggung
Gelisah
Lainnya sebutkan :...................................................................................................
4.6. Peran - berhubungan
Berkomunikasi :
Bahasa Sehari hari :................................................................................................
Berbicara :
Normal
Gagap
Parau
Tidak dapat menyampaikan
Dengan isyarat
Afasia
Hubungan dengan keluarga :.....................................................................................
Hubungan dengan petugas /tenaga kesehatan :.........................................................
4.7. Aktifitas dan kebersihan diri :....................................................................................
4.8. Koping- toleransi stress ( mekanisme pembelaan ego ) :...........................................
4.9. Nilai pola keyakinan
Menjalankan Ibadah
:.....................................................................................
Persepsi tentang kematian :.....................................................................................
Lainnya sebutkan
:.....................................................................................

V. KEBIASAAN WAKTU LUANG.

VI DATA PENUNJANG.
BGA : PH 7,34
PCO2: 45
PO2: 60

Tanda Tangan Nurse

(........Kelompok Bedah...........)

Analisa Data
Pengelompokan Data
S:O: px gelisah, kes menurun, GCS 113,
excoreasi wajah, v.apertum regio
frontal, muntah 1x
T : 120/70 mmmHg
N : 62 x/mnt

Penyebab
Hemoragi/ hematoma; edema cerebral

Masalah
Gangguan perfusi jaringan
cerebral

S: O: RR 32x/mnt, BGA: PH 7,34 ,

PCO2 45, PO2 : 62

Kerusakan neurovaskuler
pada pusat pernapasan otak).

Pola nafas tdk efektif

(cedera

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d hemoragi/ hematoma; edema cerebral
2. Pola napas tidak efektif b.d kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan
otak).
3. Resiko tinggi terhadap infeksi b.d trauma jaringan, kulit rusak, prosedur invasif.
4. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d asupan yang tidak adekuat
5. Sindroma defisit perawatan diri b.d penurunan kesadaran
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
DP 1: Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hemoragi/ hematoma; edema
cerebral.
Tujuan:

Mempertahankan tingkat kesadaran, kognisi, dan fungsi motorik/sensorik.

Kriteria hasil:

Tanda vital stabil dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK

Tingkat kesadaran membaik

INTERVENSI

RASIONAL

Pantau /catat status neurologis secara

Mengkaji tingkat kesadaran dan potensial peningkatan

teratur dan bandingkan dengan nilai

TIK dan bermanfaat dalam menentukan lokasi, perluasan

standar GCS.

dan perkembangan kerusakan SSP.

Evaluasi keadaan pupil, ukuran,

Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial okulomotor (III)

kesamaan antara kiri dan kanan, reaksi

berguna untuk menentukan apakah batang otak masih

terhadap cahaya.

baik. Ukuran/ kesamaan ditentukan oleh keseimbangan

antara persarafan simpatis dan parasimpatis. Respon
terhadap cahaya mencerminkan fungsi yang terkombinasi
dari saraf kranial optikus (II) dan okulomotor (III).

Pantau tanda-tanda vital: TD, nadi,

Peningkatan TD sistemik yang diikuti oleh penurunan

frekuensi nafas, suhu.

TD diastolik (nadi yang membesar) merupakan tanda

terjadinya peningkatan TIK, jika diikuti oleh penurunan
kesadaran. Hipovolemia/hipertensi dapat mengakibatkan
kerusakan/iskhemia cerebral. Demam dapat
mencerminkan kerusakan pada hipotalamus. Peningkatan
kebutuhan metabolisme dan konsumsi oksigen terjadi
(terutama saat demam dan menggigil) yang selanjutnya
menyebabkan peningkatan TIK.

Pantau intake dan out put, turgor kulit

Bermanfaat sebagai ndikator dari cairan total tubuh yang

dan membran mukosa.

terintegrasi dengan perfusi jaringan. Iskemia/trauma

serebral dapat mengakibatkan diabetes insipidus.
Gangguan ini dapat mengarahkan pada masalah
hipotermia atau pelebaran pembuluh darah yang akhirnya
akan berpengaruh negatif terhadap tekanan serebral.

Turunkan stimulasi eksternal dan berikan

Memberikan efek ketenangan, menurunkan reaksi

kenyamanan, seperti lingkungan yang

fisiologis tubuh dan meningkatkan istirahat untuk

tenang.

mempertahankan atau menurunkan TIK.

Bantu pasien untuk menghindari

Aktivitas ini akan meningkatkan tekanan intrathorak dan

/membatasi batuk, muntah, mengejan.

intraabdomen yang dapat meningkatkan TIK.

Tinggikan kepala pasien 15-45 derajad.

Meningkatkan aliran balik vena dari kepala sehingga

akan mengurangi kongesti dan oedema atau resiko
terjadinya peningkatan TIK.

Batasi pemberian cairan sesuai indikasi.

Pembatasan cairan diperlukan untuk menurunkan edema

serebral, meminimalkan fluktuasi aliran vaskuler TD dan
TIK.

Berikan oksigen tambahan sesuai

Menurunkan hipoksemia, yang mana dapat meningkatkan

indikasi.

vasodilatasi dan volume darah serebral yang

meningkatkan TIK.

Berikan obat:

Manitol digunakan untuk menurunkan air dari sel otak,

Toradol 3 x 30 mg iv

menurunkan edema otak dan TIK. Analgesik untuk

Phenitoin 3 x 1 amp iv

menghilangkan nyeri . Sedatif digunakan untuk

Cedantron 3 x 4 mg iv

mengendalikan kegelisahan, agitasi.

Manitol 6 x 100 cc/drip

DP 2: Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat
pernapasan otak).
Tujuan:

Mempertahankan pola pernapasan efektif melalui ventilator.

Kriteria evaluasi:

Tidak ada sianosis, Blood Gas dalam batas normal

INTERVENSI

RASIONAL

Pantau frekuensi, irama, kedalaman

Perubahan dapat menandakan awitan komplikasi pulmonal

pernapasan setiap 1 jam. Catat

atau menandakan lokasi/luasnya keterlibatan otak.

ketidakteraturan pernapasan.
Adanya obstruksi dapat menimbulkan tidak adekuatnya
Pantau / cek pemasangan tube,

pengaliran volume dan menimbulkan penyebaran udara yang

selang ventilator sesering mungkin.

tidak adekuat.

Siapkan ambu bag tetap berada

Membantu memberikan ventilasi yang adekuat bila ada

didekat pasien

gangguan pada ventilator.

Lakukan penghisapan dengan ekstra

Penghisapan pada trakhea dapat menyebabkan atau

hati-hati, jangan lebih dari 10-15

meningkatkan hipoksia yang menimbulkan vasokonstriksi

detik. Catat karakter, warna dan

yang pada akhirnya akan berpengaruh cukup besar pada

kekeruhan dari sekret.

perfusi jaringan.

Lakukan fisioterapi dada .

Walaupun merupakan kontraindikasi pada pasien dengan

peningkatan TIK fase akut tetapi tindakan ini seringkali
berguna pada fase akut rehabilitasi untuk memobilisasi dan

membersihkan jalan napas dan menurunkan resiko

atelektasis/komplikasi paru lainnya.

Auskultasi suara napas, perhatikan

Untuk mengidentifikasi adanya masalah paru seperti

daerah hipoventilasi dan adanya

atelektasis, kongesti, atau obstruksi jalan napas yang

suara tambahan yang tidak normal

membahayakan oksigenasi cerebral dan/atau menandakan

misal: ronkhi, wheezing, krekel.

terjadinya infeksi paru.

Pantau analisa gas darah, tekanan

Menentukan kecukupan pernapasan, keseimbangan asam basa

oksimetri

dan kebutuhan akan terapi.

Lakukan ronsen thoraks ulang.

Melihat kembali keadaan ventilasi dan tanda-tandakomplikasi

yang berkembang misal: atelektasi atau bronkopneumoni.

3. Rencana Tindakan

Intervensi

Tujuan : Setelah dilakukan Askep selama 3-10

menit Kx dapat merasakan panas
berkurang
K:
Kx. menget. penyebab dan cara
mengatasinya
A:
Kx mau melaksanakannya
P:
- Frekuensi diare berkurang
- Feses konsistensi tidak cair
P:
Kx merasakan diare berkurang (berhenti)
keadaan umumnya baik kembali

1. Beri penjelasan tentang

penyebab diare
2. Anjurkan untuk minum
banyak
3. Lakukan pemberian oralit
4. Observasi tanda-tanda vital
5. Hentikan makan yang keras,
susu, lemak, buah dan sayur
6. Kontrol bila berak cair
frekuensinya tambah
meningkat

Rasional
1. Kx lebih kooperatif dengan Tx
Keperawatan
2. Mempertahankan status hidrasi
3. Membantu memenuhi status
hidrasi
4. Deteksi dini adanya kelainan
5. Untuk mengurangi diare
6. Untuk mengambil tindakan
lebih lanjut

4. Implementasi
1. Menjelaskan tentang penyebab sakitnya
2. Menganjurkan untuk minum banyak
3. Menganjurkan untuk melakukan pemberian oralit
4. Melakukan kontrol bila panas bertambah
5. Menghentikan makan yang keras :
6. Kontrol bila berak cair frekuensinya tambah meningkat
..

- Kx mengerti dan dapat menjelaskan kembali tentang

penyakitnya
- Mempertahankan status hidrasi
- Membantu memenuhi status hidrasi
- Mengerti dan mau kontrol bila tambah panas
- Untuk mengurangi diare
- Untuk mengambil tindakan lebih lanjut

5. Catatan Perkembangan
S:

O:

A:

P: