Anda di halaman 1dari 51

Kurikulum Pelatihan

Jabatan Fungsional Perawat Ahli

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN BEDAH

Ruangan :.....................................................
NO Reg :.....................................................
PENGKAJIAN DIAMBIL :
TANGGAL :..................................JAM ...................................
I. IDENTITAS
1. Nama
: Ny.SF
2. Umur
: 40 tahun
3. Jenis Kelamin
: Perempuan
4. Suku /bangsa
: Jawa
5. Agama
: Islam
6. Pekerjaan
: Konveksi
7. Pendidikan
: SMP
Alamat
: Murnajati Lawang
Alasan dirawat
: Nyeri pinggang
Keluhan Utama
: Nyeri pinggang
Riwayat Keluhan Utama
: Setengah jam yang lalu klien mengeluh nyeri
pinggang menjalar ke perut dan kencing kemerahan,mual,muntah
Upaya yang Telah dilakukan
: Keluarga langsung membawa klien ke IRD
8. Terapi operasi yang telah dilakukan : 9.
II. RIWAYAT PERAWATAN.( NURSING HISTORY ).
1. Riwayat penyakit sebelumnya
Klien mengatakan sering disuria
2. Riwayat penyakit sekarang
Setengah jam yang lalu klien mengeluh nyeri pinggang menjalar ke perut disertai
mual muntah dan kencing kemerahan
3. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan bahwa tidak ada keluarganya yang mengalami penyakit seperti
yang dideritanya sekarang ini
`
4 Keadaan kesehatan lingkungan
Klien mengatakan bahwa Lingkungan rumah tempat tinggal cukup bersih
1.
2. Riwayat kesehatan lainnya

: .........................................................................

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK


1. Keadaan Umum : ....................................................................................................
2. Tanda tanda vital..
Suhu :..................c, Nadi :......................x/mnt, Tensi :............................mmHg
Axilla
Teratur
Lengan kiri
Rectal
Tidak teratur
Lengan kanan
Oral
Kuat
Berbaring

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

Hal : 1

Kurikulum Pelatihan
Jabatan Fungsional Perawat Ahli

Duduk
RR :.............................x/mnt
Normal
Cyanosis

HR ;.......................x/mnt
Teratur
Tidak teratur.

Cheynestoke
Kusmaul
Lainnya ( sebutkan ! ) :............................................................................................
3. Body System
PERNAPASAN ( B1 : BREATHING ).
Hidung
Trachea

:...............................................................................................
:...............................................................................................

Nyeri
Cyanosis
Sputum
Tracheostomy

Dyspnea
Batuk Darah
Retraksi dada
Respirator

Orthopnea
Napas Dangkal

Suara Tambahan :
Whezing Lokasi......................................................................................
Ronchi
Lokasi.......................................................................................
Rales
Lokasi.......................................................................................
Crackles Lokasi.......................................................................................
Bentuk Dada :
Simetris
:..................................................................................
Tidak Simetris
:..................................................................................
Lainnya ( sebutkan )..........................................................................................
CARDIOVASCULAR ( B2 : BLEEDING )
Nyeri Dada
Pusing Kepala
Kram kaki
Palpitasi
Sakit kepala
Clubbing finger.
Suara Jantung :
Normal
Ada kelainan ( sebutkan )...................................................................
Edema :
Palpebrae
Anasarca

Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah

Ascites
Tidak ada

Lainnya ( sebutkan ) .........................................................................................


PERSYARAFAN ( B3 : BRAIN )
Compos mentis
Apatis
Sopor
Somnolens
Koma
Gelisah

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

Hal : 2

Kurikulum Pelatihan
Jabatan Fungsional Perawat Ahli

GCS ( Glascow Coma Scale ):


Respon Eyes..................Respon Verbal................Motorik..................................
Total nilai
:....................................................................................
Kepala dan Wajah
:....................................................................................
Mata
Sklera
:
Putih
Merah
Perdarahan
Icterus
Conjungtiva :

Pucat
Merah Muda
Isocor
Anisocor
Miosis
Medriasis
Leher
:..............................................................................................
Refleks (spesifik) :...............................................................................................
Lainnya sebutkan :...............................................................................................
PERKEMIHAN ELIMINASI URIN ( B4 : BLADDER )
Produksi Urine :..............................ml:................................x/hari
Warna
:.............................Bau :.......................................
Tidak ada masalah
Menetes
Incontinensia
Oliguri
Nyeri
Retensi urine
Poliuria
Panas
Hematuria
Disuria
Sering
Nocturia
Dipasang catheter
Cystostomy
Lainnya sebutkan :..............................................................................................
PENCERNAAN ELIMINASI ALVI ( B5 : BOWEL )
Mulut dan Tenggorokan :..............................................................................
Abdomen
:..............................................................................
Rectum
:..............................................................................
BAB :.....................x/hari
Konsistensi:....................................................
Tidak ada masalah
Diare
Constipasi
Faeces berdarah
Tidak terasa
Kesulitan
Melena
Colostomy
Wasir
Obat Pencahar
Ya
Tidak
Lavement
Ya
Tidak
Lainnya sebutkan :..............................................................................................
TULANG- OTOT- INTEGUMEN ( B6 : BONE ).
Kemampuan pergerakan sendi :
Parese
:
Ya
Tidak
Paralisis
:
Ya
Tidak
Hemiparese
:
Ya
Tidak
Lainnya sebutkan :..............................................................................................
Ekstremitas :
Atas :

Tidak ada kelainan


Peradangan
Patah Tulang
Perlukaan
Lokasi .......................................................................................

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

Hal : 3

Kurikulum Pelatihan
Jabatan Fungsional Perawat Ahli

Bawah :

Tidak ada kelainan


Peradangan
Patah Tulang
Perlukaan
Lokasi .......................................................................................
Tulang Belakang
:..............................................................................

Kulit
Warna Kulit
Ikterik
Cyanotik
Pucat
Kemerahan
Pigmentasi
Turgor :

Acral :
Hangat
Panas
Dingin Kering
Dingin basah
Elastis

Jelek

IV. POLA FUNGSI KESEHATAN


4.1 Persepsi terhadap kesehatan penyakit :..................................................................
4.2 Nutrisi -metabolisme
TB .................cm
BB sebelum sakit.........................................
BB saat sakit...............................................
Diet Khusus :
Tidak ada
Ya
Cair
Rendah garam
Lunak
Saring
Diabet.................kalori
Rendah lemak
TKTP
Rendah purin
Lainnya sebutkan :............................................................................
Pantangan sebutkan...................................................................................................
Kebiasaan makan
Frekwensi :..........................................x/hari
Memakai sendok
Ya
Tidak
Kadang kadang
Jajan diluar
Ya
Tidak
Kadang kadang
Jenis makanan di rumah :...........................................................................................
Nafsu makan
:.....................................................................................................
Minum
:.....................................................................................................
Jumlah
:......................................................................cc/24 jam.
Jenis
:.....................................................................................................
Kebiasaan
:.....................................................................................................
Keluhan masalah ;
Mual
Muntah
Rasa haus
Sakit mulut
Kesukaran menelan
Masalah cerna
Lainnya sebutkan :.....................................................................................................
4.3. Pola tidur dan Istirahat :..........................................................................................
4.4. Kognitif-perseptual
:..........................................................................................
4.5. Persepsi konsep diri :

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

Hal : 4

Kurikulum Pelatihan
Jabatan Fungsional Perawat Ahli

Body Image
:.............................................................................................
Identitas diri
:.............................................................................................
Ideal diri
:.............................................................................................
Harga diri
:.............................................................................................
Peran
:.............................................................................................
Ekspresi Afek dan Emosi :
Senang
Sedih
Marah
Takut
Mudah tersinggung
Gelisah
Lainnya sebutkan :...................................................................................................
4.6. Peran - berhubungan
Berkomunikasi :
Bahasa Sehari hari :................................................................................................
Berbicara :
Normal
Gagap
Parau
Tidak dapat menyampaikan
Dengan isyarat
Afasia
Hubungan dengan keluarga :.....................................................................................
Hubungan dengan petugas /tenaga kesehatan :.........................................................
4.7. Aktifitas dan kebersihan diri :....................................................................................
4.8. Koping- toleransi stress ( mekanisme pembelaan ego ) :...........................................
4.9. Nilai pola keyakinan
Menjalankan Ibadah
:.....................................................................................
Persepsi tentang kematian :.....................................................................................
Lainnya sebutkan
:.....................................................................................

V. KEBIASAAN WAKTU LUANG.

VI. DATA PENUNJANG.

Tanda Tangan Nurse

(.....................................................)
Nama Terang

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

Hal : 5

Kurikulum Pelatihan
Jabatan Fungsional Perawat Ahli

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIK


Nama/umur
Tanggal/jam MRS
No. Reg
Alamat
Jenis Kelamin

:
:
:
:
:

__________________
__________________
__________________
__________________
__________________

Riwayat Sakit dan Kesehatan


Keluhan utama
Riwayat penyakit saat ini
Penyakit yang pernah diderita
Penyakit yang pernah diderita keluarga
Riwayat alergi
Riwayat penggunaan Obat-obatan :

:
:
:
:
:

Diagnosa medis / IO
: ____________
Tanggal/Jam pengkajian : ____________

______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
O Ya O Tidak Jenis Alergen :

I. Observasi dan Pemeriksaan fisik


Keadaan Umum : O Baik O Sedang O Lemah
Tanda Vital
:
TD:
Nadi:
Suhu:

RR:

II. Sistem Pernapasan


Pola nafas, irama : O Teratur O Tidak teratur
Jenis
: O Dispnoe O Kusmaul O Ceyne Stokes
O Ortopnea O Takipnea O Hiperpnea
O Hiperventilasi O Pernafasan disritmi
Suara nafas : O Vesikuler O Stridor O Wheezing O Ronchi
Sesak nafas :O Ya O Tidak
Batuk
: O Ya O Tidak Dahak : O Ya O Tidak
Istirahat/tidur
:
Jam/hari:

MASALAH
1.
2.
3.

III. Sistem Kardiovaskuler


Irama jantung : O Reguler O Irreguler O S1/S2 tunggal
4.
Nyeri dada (istiraha): O Ya O Tidak
Bunyi jantung
: O Normal OMurmur O Gallop
Lain-lain
:
CRT
: O 2 dt O 2 dt
Akral
: O Hangat O Panas O Dingin kering
O dingin basah O Cianosis O Hipotensi
O Perubahan fungsi sensori / motorik
O Perubahan jaringan trofik : luka yang
tidak sembuh, kuku tebal,
kuku keras / tebal

Ketidak efektifan bersihan


jalan nafas
Gangguan pola nafas
Gangguan pertukaran gas

Gangguan perfusi jaringan

IV. Sistem Persyarafan Dan Penginderaan


GCS Eye :
Verbal:
Motorik :
Total :
Refleks fisiologis : O patella O triceps O biceps Lain-lain:
Refleks patologis : O babinsky O budzinsky O kernig
Penglihatan (mata):

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

Hal : 6

Kurikulum Pelatihan
Jabatan Fungsional Perawat Ahli

Pupil
: O Isokor O Anisokor Lain-lain:
Sclera/Konjungtiva : O Anemis O Ikterus Lain-lain:
Visus
: O Tajam O Berkurang O Kabur
Pendengaran / Telinga :
Gangguan pendengaran : O Ya O Tidak Jelaskan:
Penciuman (hidung):
Bentuk
: O Normal O Tidak Jelaskan:
Gangguan penciuman : O Ya O Tidak Jelaskan:
Pilek
: O Ya O Tidak O Kanan O Kiri
Epistaksi
: O Ya O Tidak O Kanan O Kiri
Perasa ( lidah)
: O Tajam O Berkurang O Jatuh
V. Sistem Perkemihan
Kebersihan
: O Bersih O Kotor
Urin: Jumlah :
cc/hr
Warna:
Bau:
Alat Bantu
: (kateter, dan lain-lain):
Kandung kencing :
O Membesar
O Nyeri tekan O Anuria O oliguria
O Inkontinensia O Nokturia Lain-lain :
VI. Sistem Pencernaan
Nafsu makan : O Baik O Menurun Frekuensi:
x/hr
Porsi makan : O Habis O Tidak BB:
Ket:
Minum
:
cc/hr
Jenis:
Mulut Dan Tenggorokan
Mulut
: O Bersih O Kotor O berbau
Mukosa
: O Lembab O Kering O stomatitis
Lidah
: O Jamur O lesi O Gusi berdarah
Tenggorokan : O Sakit menelan/nyeri tekan
O Kesulitan menelan
O Pembesaran tonsil
NGT
: O Terpasang O Tidak Keluaran :
Abdomen
Perut
: O Tegang O Kembung O Asites O Nyeri tekan
Peristaltik
:
x/mnt
Flatus : O Ya O Tidak
Pembesaran hepar : O Ya O Tidak
Pembesaran lien : O Ya O Tidak
Buang air besar
:
x/hr
Teratur O Ya O Tidak
Konsistensi:
: Bau :
Warna :
Lendir :
VII. Sistem Muskuloskeletal/ Integumen
Kemampuan pergerakan sendi : O Bebas O Terbatas
Kekuatan otot
Kontraktur/atropi : Oya O tidak

7.
8.
9.
10.
11.
12.

13.

14.
15.
16.

17.

18.
19.
20.

Risiko cedera
Ansietas
Kerusakan /gangguan
mobilitas fisik
Kerusakan komunikasi
verbal
Intoleransi aktivitas
Gangguan istirahat tidur

Ggn keseimbangan cairan


dan elektrolit berlebih /
kurang
Risiko terhadap infeksi
Nyeri akut / kronik
Risiko terhadap kerusakan
integritas kulit

Perubahan nutrisi kurang


dari
kebutuhan tubuh
Diare / konstipasi
Perubahan kenyamanan
Perubahan membran
mukosa

21.

22.
23.

Kulit : O Bula O Vesikula O Karbunkel O Furunkel O Bersisik 24.


Warna kulit : O Ikterus O Sianosis O Kemerahan O Pucat
25.
O Hiperpigmentasi
26.

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

Hal : 7

Gangguan/kerusakan
mobilitasfisik /
kekakuan pada sendi
Kerusakan integritas
kulit
Perubahan
membranmukosa oral
Ggn rasa
yaman(nyeri)
Risiko infeksi
Risiko TIK meningkat

Kurikulum Pelatihan
Jabatan Fungsional Perawat Ahli

Turgor
: O Baik O Sedang O Jelek
Oedema
: O Ada O Tidak ada Lokasi:
Lain-lain :..
VIII. Sistem Endokrin
O Tiroid membesar O Hiperglikemi O Hipoglikemia
O Luka gangren Lain-lain:
O Siklus menstruasi ( teratur/ tidak ) O Pembesaran KGB
O Keputihan O Hamil ( HPHT :
)
IX. Personal Hygiene
Mandi
:
x/hr Sikat gigi
:
Keramas
:
x/mg Memotong kuku:
Ganti pakaian :
x/hr

x/hr
x/mg

X. Psiko Sosio Spiritual


Kegiatan ibadah : O Rutin O Tidak rutin
Konsep diri (Penerimaan status) :
Penampilan : Rapi
Tidak rapi
Bicara
: Cepat
Membisu
Lambat
Kontak mata :
Suasana hati (mood): Sedih
Takut
Cemas
Tak punya harapan
Persepsi
: Halusinasi
Tidak
Ada
Sebutkan............................................................................
Proses pikir : Bloking
Lain-lain..
Gangguan orientasi (waktu, tempat, orang) :
Ada
Tidak ada
Insight
Baik
Mengingkari
Menyalahkan orang lain
Mekanisme pertahanan diri : Adaptif
Mal Adaptif
Sebutkan.....................
Orang yang berarti dan terdekat :
Suami/Istri
Anak
Orang tua
Teman
Saudara
Hubungan dengan orang lain :
Baik
Tidak
Aktivitas motorik :
Lemah
Tegang
Agitasi
Compulsif
Mondar-mondir
Amuk
Lain-lain........................................................................
Data Penunjang (Lab, Foto, USG, dll) :
Terapi

27.
28.

Kelelahan
Perubahan proses pikir

29.
30.

Kurang perawatan diri


Gangguan integritas kulit

30.

Ggn Komunikasi verbal

31.

Support sistem tak adekuat

32.

Ggn konsep diri

33.

Ggn interaksi sosial

34.

Koping tidak efektif

35.

Kecemasan

36.

Ggn mekanisme pertahanan


diri (individu)

37.

Risiko menciderai diri


sendiri dan orang lain

38.

Potensial amuk

39.

Ggn sensori perceptual


(penglihatan)

40.

Lain lain .

..,

Nurse
()

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

Hal : 8

Kurikulum Pelatihan
Jabatan Fungsional Perawat Ahli

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Tanggal Pengkajian
IDENTITAS ANAK
Nama pasien :
Tanggal lahir
Jenis kelamin
Tanggal MRS
Diagnosa medis
Alamat

:
:
:
:
:

Jam / No.Reg :
IDENTITAS ORTU
Nama ayah :
Nama ibu
:
Pekerjaan ayah
:
Pekerjaan ibu :
Agama
:
Alamat
:

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Keluhan utama
:
Riwayat penyakit sekarang :
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat penyakit kronik dan menular
..
Riwayat penyakit alergi
ya
..

ya

tidak jenis

tidak jenis

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


Ya
Tidak
jenis .
RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
BB saat ini : .... kg,
TB : .... cm,
LK : . cm,
. cm,
LLA : . cm
BB lahir : .. gr
BB sebelum sakit : . Kg
Panjang lahir : ..
Imunisasi :
BCG .
Polio .
DPT .
Campak .
Hepatitis .

LD

RIWAYAT NUTRISI
Napsu makan
Baik Tidak
Mual
Muntah
MK : ...
Pola makan
2x/hari
3x/hari
> 3x/hari
Minum jenis
jumlah . cc/hari
Pantangan makanan : ,.
Jenis
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK (Review of System)
MK : ...
Observasi
Tanda tanda vital
o
S:
C
Kesadaran :
Koma

N:
x/mnt T :
Compos Mentis

mmHg
Apatis

RR :
Somnolent

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

Hal : 9

x/mnt
Sopor

Kurikulum Pelatihan
Jabatan Fungsional Perawat Ahli

GCS : .
Pemeriksaan Fisik
Sistem Pernafasan
Keluhan :

sesak

batuk

produktif

nyeri waktu nafas

hijau

berdarah

(inspirasi/ekspirasi)
Sputum :

kuning

putih

kental

cair
Irama nafas :

Reguler

Otot bantu nafas :


Suara nafas :

Ireguler

tidak

Lokasi..

ya

Vesikuler

Bronkovesikuler

Ronki

Wheezing

Tidak ada
Terpasang O2 :

tidak

masker .lpm

nasal

MK : ...

Sistem Kardiovaskuler
Keluhan nyeri dada :

ya

Suara dan irama jantung :

tidak

Tunggal

Reguler

Ireguler

Konjunctiva :

kemerahan

pucat

Sklera :

kemerahan

anemis

ikterik

dingin

lembab

kering

Mur-mur Gailop
CRT :

. detik

Akral :

hangat

JVP : normal

meningkat:

MK : ...

Sistem Persyarafan
Reflek-reflek :
Moro

Menghisap

Menoleh

Menggenggam

Babinsky

Patella

Kejang : .. jenis

Itonik

Kaku kuduk :
Brudzinsky 1 : ada

ya

tidak

tidak ada

Nyeri kepala :

Klonik

ya

Brudzinsky 2 : ada

tidak ada

tidak

Istirahat tidur : Siang jam/hari,

Malam jam/hari

Kebiasaan sebelum tidur :

mainan

minum susu

MK : ...

cerita/dongeng
Sistem Perkemihan

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

Hal : 10

Kurikulum Pelatihan
Jabatan Fungsional Perawat Ahli

Keluhan :

normal

kencing menetes

inkontinensia

retensi
Anuria
hematuri

Disuria

Poliuria

tenosis

Gross

Oliguria

Kebersihan kelamin :

bersih

Urine :

Warna ..

Kateter :

Ya

kotor

luka

Bau ..
Produksi urine : ..

Tidak

ml/hari
Oral : .. cc/hari

Intake cairan :

Parenteral : ..

cc/hari
Nyeri tekan suprapubik :

Ya

Tidak
MK : ...

Lain-lain :
Sistem Pencernaan
Mulut Mukosa :

luka rongga mulut

Tenggorokan :

sakit menelan

lembab

kering

kesulitan menelan

stomatitis
pembesaran

tonsil
nyeri tekan, lokasi ..

Abdomen :
distensi

supel

kembung

ascites
luka operasi

pembesaran hepar/lien

BAB : .. x/hari
Konsisitensi :
Diet :

padat

keras

lunak
lunak

Frekuensi : .. x/hari

cair

lendir/darah

cair
Jenis : ..

MK : ...

Lain-lain :
Sistem Muskuloskeletal dan Integumen
Pergerakan sendi :

bebas

Kulit :

sianosis

Turgor :

ikterik

terbatas

Kekuatan otot

kemerahan

hiperpigmentasi

dekubitus/selulitis, lokasi ..

lecet, lokasi ..

drainage, jenis ..

jumlah . cc

baik

jelek

kurang

MK : ..

Lain-lain

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

Hal : 11

Kurikulum Pelatihan
Jabatan Fungsional Perawat Ahli

Sistem Endokrin
Pembesaran kelenjar tyroid :

ya

tidak

Pembesaran kelenjar getah bening: ya

tidak

MK : ...

Lain-lain
Pengkajian Psikososial
1. Ekspresi afek dan emosi :
cemas

senang

sedih

menangis

marah

2. Hubungan dengan keluarga :

akrab

kurang akrab

3. Dampak hospitalisasi bagi anak :


4. Dampak hospitalisasi bagi orang tua :
Pemeriksaan penunjang ,
Terapi

Tanda tangan perawat

(
)

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

Hal : 12

Kurikulum Pelatihan
Jabatan Fungsional Perawat Ahli

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS


ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU..

Tanggal pengkajian:
I. DATA SUBYEKTIF
BIODATA:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.

Nama
Umur
Nama suami
Umur
Suku/bangsa
Status perkawinan
Agama
Pendidikan
Alamat
Diagnosa kebidanan

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

II. RIWAYAT KEPERAWATAN/KESEHATAN


a. Keluhan Utama
:
b. Riwayat keperawatan/ kesehatan sekarang :
c. Riwayat keperawatan/ kesehatan masa lalu :
d. Riwayat keperawatan/ kesehatan keluarga :
e. Riwayat keperawatan/ kesehatan lingkungan :
f. Riwayat psikososial
:
g. Latar belakang budaya
:
h. Dukuangan Keluarga
:
i. Riwayat Kebidanan
:
1) Riwayat haid
:
Menarche
:
Siklus haid
:
Keluhan selama haid
:
Hari pertama haid terakhir (HPHT)
:
Tafsiran persalian (TP)
:
2) Riwayat perkawinan
:
3) Riwayat kehamilan dan persalinan
:

KEHAMILAN
N
o.

Suami
ke

keluh
an

NIF
AS

PERSALINAN
Usia
kehamila
n

penolon
g

Cara
persalinan

penyu
lit

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

Hal : 13

K
B

ANAK

sex

BB
L

usi
a

Kurikulum Pelatihan
Jabatan Fungsional Perawat Ahli

j. Riwayat kehamilan ksekarang:


Pemeriksaan kehamilan: x, dilakukan di.
HE yang pernah diterima:.........
Terapi yang didapat:.................
k. Data persalinan :
1) Kala I
:
2) Kala II
:
3) Kala III :
4) Kala IV :
l. Keadaan Bayi :
III. POLA-POLA FUNGSI KESEHATAN
a. Pola persepsi-pemeliharaan kesehatan :
b. Pola aktivitas latihan
:
c. Pola nutrisi-metabolisme
:
d. Pola eliminasi
:
e. Pola tidur-istirahat
:
f. Pola kognitif-perseptual
:
g. Pola toleransi-koping stress
:
h. Pola persepsi diri-konsep diri
:
i. Pola seksual-reproduksi
:
j. Pola hubungan dan peran
:
k. Pola nilai dan keyakinan
:
IV. DATA OBYEKTIF
1. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah :
b. Nadi
:
c. Suhu tubuh
:
d. Pernafasan
:
2. Tinggi badan
:
3. Berat badan
:
4. Pemeriksaan Fisik (Head to too)
a. Kepala :
1) Rambut
: kerapian, kebersihan, ketombe
2) Muka
: Cloasma gravidarum, kesimetrisan, edema
3) Mata
: konjunktiva, sclera
4) Hidung
: kapatenan, sinusistis, bentuk
5) Gigi dan Mulut: caries, stomatitis, kebersihan
6) Telinga
: Kebersihan, pendengaran
b. Leher :
1) Kelenjar tyroid
:

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

Hal : 14

Kurikulum Pelatihan
Jabatan Fungsional Perawat Ahli

2) Vena jugularis
c. Dada :
1) Jantung
2) Paru
3) Payudara

:
:
:
: kesimetrisan, pembesaran, bentuk puting,
hiperpigmentasi, massa, pengeluaran, kebersihan

d. Abdomen :
1) Bentuk
:
2) Strie
:
3) Linea
4) Bising usus
5) Palpasi LEOPOLD (I-IV)
6) DJJ
e. Genetalia
f. Ekstrimitas
5. Pemeriksaan Panggul Luar
6. Tafsiran berat janin
7. Pemeriksaan penunjang

:
:
:
:
: kebersihan, penyakit kelamin, pengeluaran
: Edema, varices, reflek patella.
:
:
:

., Tgl..
Perawat

()

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

Hal : 15

Kurikulum Pelatihan
Jabatan Fungsional Perawat Ahli

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA


RUANGAN RAWAT _____________________ TANGGAL DIRAWAT
______________
I. IDENTITAS KLIEN
: _________________ (L/P) Tanggal Pengkajian : __________________
Umur
: _________________
RM No. : _________________
Informan : _________________
II. ALASAN MASUK
a. Menurut Status (Keluarga)
b. Menurut Klien
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Tidak
2. Pengobatan sebelumnya.

Berhasil

Ya
Kurang berhasil

Tidak berhasil
3.

Pelaku/Usia

Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik
Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga


Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3
:
_____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ____________________________________________________

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa


Tidak

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

Hal : 16

Ya

Kurikulum Pelatihan
Jabatan Fungsional Perawat Ahli

Hubungan keluarga

Gejala

______________________

Riwayat pengobatan/perawaran

_______________

______

_______________

______

___________________
_______________________
___________________
Masalah Keperawatan :
_________________________________________________________
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
________________________________________________________________________
___________
Masalah Keperawatan
________________________________________________________________
IV. FISIK
1. Tanda vital
: TD : __________ N : ________
_______________
2. Ukur
: TB : __________ BB : ________
3. Keluhan fisik

Ya

S : _________ P :

Tidak

Jelaskan
:
______________________________________________________________
Masalah keperawatan :
______________________________________________________________
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelaskan
:
_______________________________________________________________
Masalah Keperawatan
:
_______________________________________________________________
2. Konsep diri
a Gambaran diri
:
_______________________________________________________________
b. Identitas
:
_______________________________________________________________
c. Peran
:
_______________________________________________________________
d. Ideal diri
:
_______________________________________________________________

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

Hal : 17

Kurikulum Pelatihan
Jabatan Fungsional Perawat Ahli

e. Harga diri
:
_______________________________________________________________
Masalah Keperawatan
:
_______________________________________________________________
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti
:
_______________________________________________________________
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
_______________________________________
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain :
________________________________________
Masalah keperawatan:
________________________________________________________________
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
_________________________________________________________________
b. Kegiatan ibadah
:
_________________________________________________________________
Masalah Keperawatan __________________________________________
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi

Penggunaan pakaian
tidak sesuai

Cara berpakaian tidak seperti


biasanya

Jelaskan
:
______________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ___________________________________________ ______
2. Pembicaraan
Cepat
Apatis
mampu memulai

Keras

Gagap

Lambat

Inkoheren
Membisu

Tidak

pembicaraan
lelaskan : ___________________________________________________ ____________
Masalah Keperawan :
_____________________________________________________________

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

Hal : 18

Kurikulum Pelatihan
Jabatan Fungsional Perawat Ahli

3. Aktivitas Motorik:
Lesu

Tegang

Gelisah

Tik

Grimasen

Tremor

Agitasi
Kompulsif

Jelaskan :
________________________________________________________________________
__
Masalah Keperawatan : _______________________________________________
4. Alam perasaaan
Sedih
berlebihan

Ketakutan

Putus asa

Khawatir

Gembira

Jelaskan :
________________________________________________________________________
__
Masalah Keperawatan : _______________________________________________
5. Afek
Datar

Tumpul

Labil

Tidak sesuai

Jelaskan :
________________________________________________________________________
__
Masalah Keperawatan : _______________________________________________
6. lnteraksi selama wawancara
bermusuhan

Tidak kooperatif

Kontak mata (-)

Mudah tersinggung

Defensif

Curiga

Jelaskan :
________________________________________________________________________
__
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________
7. Persepsi

Pendengaran

Penglihatan

Perabaan

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

Hal : 19

Kurikulum Pelatihan
Jabatan Fungsional Perawat Ahli

Pengecapan

Penghidu

Jelaskan :
________________________________________________________________________
__
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________
8. Proses Pikir
sirkumtansial

tangensial

flight of idea
pembicaraan/persevarasi

blocking

kehilangan asosiasi
pengulangan

Jelaskan :
________________________________________________________________________
__
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________
9. Isi Pikir

Obsesi

Fobia

depersonalisasi

Hipokondria
ide yang terkait

pikiran magis

Waham

Agama

Somatik

nihilistic
Kontrol pikir

Kebesaran

sisip pikir

Curiga

Siar pikir

Jelaskan :
________________________________________________________________________
__
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________
10. Tingkat kesadaran
bingung

sedasi

stupor

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

Hal : 20

Kurikulum Pelatihan
Jabatan Fungsional Perawat Ahli

Disorientasi
waktu

tempat

orang

Jelaskan :
________________________________________________________________________
__
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang

gangguan daya ingat jangka

gangguan daya ingat saat ini

konfabulasi

pendek

Jelaskan :
________________________________________________________________________
__
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
mudah beralih
sederhana

tidak mampu konsentrasi

Tidak mampu berhitung

Jelaskan :
________________________________________________________________________
__
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________
13. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan

gangguan bermakna

Jelaskan :
________________________________________________________________________
__
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________
14. Daya tilik diri

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

Hal : 21

Kurikulum Pelatihan
Jabatan Fungsional Perawat Ahli

mengingkari penyakit yang diderita

menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan :
________________________________________________________________________
__
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________
VII. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan
Bantuan minimal

Bantuan total

2. BAB/BAK
Bantuan minimal

Bantual total

Jelaskan :
________________________________________________________________________
__
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________
3. Mandi
Bantuan minimal

Bantuan total

4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal

Bantual total

5. Istirahat dan tidur


Tidur siang lama

: .s/d

Tidur malam lama : s/d

Kegiatan sebelum / sesudah tidur

6. Penggunaan obat
Bantuan minimal

Bantual total

7. Pemeliharaan Kesehatan

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

Hal : 22

Kurikulum Pelatihan
Jabatan Fungsional Perawat Ahli

Perawatan lanjutan

Ya

Tidak

Perawatan pendukung

Ya

Tidak

8. Kegiatan di dalam rumah


Mempersiapkan makanan

Ya

Menjaga kerapihan rumah

Tidak

Ya

Mencuci pakaian

Tidak

Ya

Pengaturan keuangan

Tidak

Ya

Tidak

9. Kegiatan di luar rumah


Belanja

Ya

Tidak

Transportasi

Ya

Tidak

Lain-lain

Ya

Tidak

Jelaskan :
________________________________________________________________________
__
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________

VIII. Mekanisme Koping


Adaptif

Maladaptif

Bicara dengan orang lain

Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah

reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi

bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif

menghindar

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

Hal : 23

Kurikulum Pelatihan
Jabatan Fungsional Perawat Ahli

Olahraga

mencederai diri

Lainnya _______________

lainnya : __________________

Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________
IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
________________________________________
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
_____________________________________
___________________________________________________________________
___________
Masalah dengan pendidikan, spesifik
________________________________________________
___________________________________________________________________
___________
Masalah dengan pekerjaan, spesifik
_________________________________________________
___________________________________________________________________
___________
Masalah dengan perumahan, spesifik
________________________________________________
___________________________________________________________________
___________
Masalah ekonomi, spesifik
________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
________________________________________
___________________________________________________________________
___________
Masalah lainnya, spesifik
_________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_________________________________________________________________
X. Pengetahuan Kurang Tentang:
Penyakit jiwa

System pendukung

Faktor presipitasi

Penyakit fisik

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

Hal : 24

Kurikulum Pelatihan
Jabatan Fungsional Perawat Ahli

Koping

Obat-obatan

Lainnya :
______________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_________________________________________________________
XI. Aspek Medik
Diagnosa Medik :
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Terapi Medik :
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
XII. Daftar Masalah Keperawatan
_______________________________________
___________________________________
_______________________________________
___________________________________
_______________________________________
___________________________________
XIII. Daftar Diagnosis Keperawatan
_________________________________________________________________________
_____________
_________________________________________________________________________
_____________
_________________________________________________________________________
_____________

_____________,______________
Perawat,
(...................................)
PENGKAJIAN KEPERAWATAN GADAR

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

Hal : 25

Kurikulum Pelatihan
Jabatan Fungsional Perawat Ahli

LEMBAR KEPERAWATAN GAWAT DARURAT


TANGGAL: No Reg:.
Nama Pasien: ..Umur: .
ASS/Pengkajian:

Diagnosa
Medis:...............
..............

...
INSTRUKSI DOKTER:
Pemberian Infus
....................................

A/P Tidak efektifnya bersihan jalan nafas (Asma, Hemaptoe, Kejang, COB, Tetraplegi)
A/P Pola nafas/pertukaran gas tidak efektif (Efusi pleura, fraktur costa, Asma,
Perdarahan, Anemis, Tetraplegi, Kejang)
Perubahan Volume cairan (Perdarahan, GGK, Combustio, internal Bleeding, DHF, GE,
Fraktur femur)
A/P peningkatan TIK (tumor otak, COR, COS, COB, CVA)
Nyeri (IMA, Fraktur, Vulnus, Hernia, Apendik, Combustio, Peritonitis, Glaukoma,
trauma, kolik)
Perubahan eliminasi urine (retensi, kateter)
Perubahan eliminasi alvi (colostomy, diare, melena, Obstipasi)
Kerusakan intregritas kulit (Combustio)
Cemas (akan Operasi, prosedur invasive)
Rencana Perawatan
Observasi vital Sign
Tindakan
Pasang Bidai

Rawat luka

Jam

GCS

SUH
U

NADI

Persetujuan Tindakan

Pemberian

Suction
Puasa
TENS
I

RR

CAIRA
N

Implementasi
Bebaskan jalan

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

Hal : 26

TT
Perawat

Kurikulum Pelatihan
Jabatan Fungsional Perawat Ahli

nafas
Atur Posisi
Oksigen
Pasang Bidai
Rawat Luka
Persetujuan
Tindakan
Suction
Puasa
Nebulizer
Kateter
NGT
Injeksi
Obat tetes
Supositoria
Laborat
X-Ray
EKG

A/P : Actual/Potensial
Tanda tangan
Perawat
(
PENGKAJIAN KEPERAATAN INTENSIF

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama Pasien
2. Pendidikan

:
:

3. Pekerjaan

4. Tgl. Masuk RS
5. Tgl. Masuk ICU

:
:

6. Diagnosa Medis

II.

7. Umur
8. Agama
9. Bahasa Yg.
Digunakan
10. Status Perkawinan
11. Alamat
12. Tgl, Jam, Pengmbl.
Data

RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat penyakit sekarang

:
:
:
:
:
:

2. Riwayat kesehatan yg lalu & riwayat


kesehatan keluarga

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

Hal : 27

Kurikulum Pelatihan
Jabatan Fungsional Perawat Ahli

III.

PEMERIKSAAN FISIK / BIOLOGIS :

1. SISTEM PERNAFASAN
a. Nafas :

Sponta
n

Ventilat
or

ETT

Tracheost
omy

b. Mode Ventilator :

IPPV/C
R

BIPAP

SIMV

ASB/PS

c. Frekwensi Pernafasan
*Freq Ventilator
:
*Freq Nafas
:
Spontan
*RR Pada Monitor :
d. FiO2
%
e. Peep
f. Insp MV
g. Exp MV
h. SpaO2

CPAP

x/mnt
x/mnt
x/mnt

:
:
:
:
:

i. Suara Nafas :

Normal

Ronchi

Wheezin
g

Rales

j. Gerakan Dada :

Simetri
s

Asimetr
is

Retraksi

Tracheal

Intercost
al

Tug

k. Sputum
*Konsistensi :
*Warna :

Encer

Kental

Kering

Putih

Hijau

Hijau
Kekunin
gan

Jernih
*Berbau :
l. Keadaan Luka

Pink
Proty

Ya

Tidak

Kering

Basah

Kemerah
an

Berbau

Ya

Tidak

Jenis
Obat :

Dosis :

Ya

Tidak

Jenis
Obat :

Dosis :

Trancheostomy
m. Penggunaan Obat :
- Obat
Brochodilator
- Obat Mukolitik

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

Hal : 28

Kotor

Kurikulum Pelatihan
Jabatan Fungsional Perawat Ahli

n. Penggunaan
Nebulizer

Ya

Tidak

o. Bulleau drainage

Ya

Tidak

Jumlah
Drain :

Kekuatan
menghisap :

Kiri

p. Kultur Spuntum

Positif

Jenis
Kuman :
Sensitif terhadap Anti Biotik :

, PaCO2 :
, BE :
, AaDO2 :

Negatif

q. Analisa Gas Darah : PH :


, PaO2 :
HCO3 :
Tanggal, jam Pengambilan GBA
2.
a.
b.
c.
d.

cc/
jam
cc/
:
jam

Kanan

Dengan FiO2 :

SISTEM CARDIOVASKULER
Tekanan Darah :
mmHg
ABP
Nadi
:
x/mnt
Reguler
o
Suhu
:
C
CVP
:
CmH2O, Keadaan Luka
CVP

e. Infus Perifer

Ya

Tidak

Donor

Collor

ABP
Ireguler

Manual
Adekuat

Lemah

Kering
Collor

Basah
Tumor

Kaki

Tangan

Tumor

Nekrosis

Bernana
h

AT

AF

VT

Mur-mur
Intermite
n

Lain-lain

Bersih
Donor
Lokasi
Infus :

Keadaan
Tusukan Infus

g. Suara Jantung

S1

Brandic
ardi
Lainlain
S2

h. Nyeri Dada

Ya

Tidak

i. Palpitasi
j. Perfusi

Ya
HKM

Tidak
BDP

k. Pemb Dopamin

Ya

Tidak

l. Pemb Dobutamin

Ya

Tidak

m. Pemberian

Ya

Tidak

f. Irama Jantung

Sinus
VF

Menetap

Kapilari Refill Time :


Detik
Dosis
Mcg(gama)/Kg BB :
:
cc/jam
Dosis
Mcg(gama)/Kg BB :
:
cc/jam
Dosis
:

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

Hal : 29

: ..

Kurikulum Pelatihan
Jabatan Fungsional Perawat Ahli

Stretokinase
n. Pendarahan

Ya

Tidak

Lokasi Pendarahan :
cc

JM :

3. SISTEM KESADARAN / PERSYARAFAN


a. Kesadaran

CM

b. GCS

Apatis

E:

c. Kejang

V:
Ya

Tidak

Somnole
n
M:
Tonic

Sopor

Coma

Clonic

Trism
us

Epistoto
nus
d. Pupil

Anisok
or

Isokor

e. Drain
f. Sakit Kepala

Ya
Ya

Tidak
Tidak

4. SISTEM UROGENITAL
Sponta
a. BAK
n

Dower
Katerer

,Ukuran pupil :
,Reflek Cahaya :
,jumlah Drain :

Produksi
Urine :
Warna
Urine

cc/jam
Jernih

b. Tanggal pemasangan kateter :


c. Keadaan
Urifisium/genital

Keruh

Lain-lain

Tak

Collor

Dollor

Keputih
an

Menstr/

Lain-lain

Kerin
g

Tumor

Nifas
d. Pemberian
Deuretik

Ya

e. Irigasi

Tidak

Ya

Tidak

5. SISTEM PENCERNAAN
a. Makan
Oral

b. Minum
c. Bab

cc/hari
Lembe
k
Sponta
n

Jenis
Obat
Dosis
Jenis
Cairan

:
:
:

Sonde

Jenis makanan / sonde :


Volume :
cc/24
jam
Frekwensi :
x/hari

Keras

Diare

Bowell/dievakuasi

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

Hal : 30

Melena :

cc

Kurikulum Pelatihan
Jabatan Fungsional Perawat Ahli

d. Abdomen

Tak

e. Bising usus

Ada

Kembu
ng
Tdk
Ada

x/mnt
f. Maag Slang

Ya

Tidak

g. Mual
h. Muntah
i. Kesulitan
Menelan

Ya
Ya

Tidak
Tidak

Ya

Tidak

j. Colostomy

Ya

Tidak

Tegang

Asites

Hiper

Nyeri

Peristalti
k
Cairan MS :
Warna :

Produksi :
Konsisten :

Normal

Fraktur

Lokasi :

Parese

Plegi

Paraplegi

c. Kukuatan Otot
:
..
d. Tulang
belakang
Frengkel

cc/24 jam

Kontraktur

cc

Grade :
Pucat

Atrofi

e. Traksi
f. Gibs

Ya
Ya

Tidak
Tidak

Ekternal
Lokasi :

g. Luka Operasi

Ya

Tidak

Lokasi :

Keadaan
Luka :

h. Luka Bakar

Ya

Tidak

Luas :
%

Lokasi :

Keadaan
Luka

Grade

Lain-lain :

Tetraple
gi

Fr.
Thoracal
C

Fr Servical

Jam,

Jumlah :.cc

6. SISTEM INTEGUMEN & MUSCULOSKELETAL


Decubitus, Lokasi :
a. Keadaan Kulit
Normal
Ukiuran :
Bulla
Eritema
Fistula
b. Ekstremitas

Tekan

Mema
r

Fr.
Lumbal
D

Internal

Lokasi :

Bersih

Kotor
Bernana
h

7. DATA PSIKOLOGIS < SOSIOLOGIS & SPIRITUAL


Psikologis

TAK

Gelisah

Takut

Sedih

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

Hal : 31

Renda
h
Diri

Kurikulum Pelatihan
Jabatan Fungsional Perawat Ahli

Hiperak
tif

Apatis

Marah

Mudah
Tersingg
ung

Sosiologis

TAK

Menari
k
Diri

Perlu dibantu dalam


beribadah

Spiritual
8. DATA
PENUNJANG
a. Hasil Lab

Ganggua
n
Komunit
as

b. Radiologi

c. EKG

d. Terapi

e. Data
tambahan

9. MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN


a.
..
b.
..
c.
..
d.
..
Surabaya
,

..)

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

Hal : 32

Lain-lain

Kurikulum Pelatihan
Jabatan Fungsional Perawat Ahli

Tanda tangan dan nama jelas


perawat

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF


Nama
Pasien
Umur
Ruang
Rawat
Diagnosa
Medis
Tindakan

No. DMK
Dokter
Operator
Dokter
Anestesi
Tanggal
Operasi
Pasien Datang
Di OK
MASALA
H
KEPERA
WATAN

PENGKAJIAN

INTERVENSI
/IMPLEMEN
(Jam Dilakukan)

PRA OPERASI
Keluhan utama
:

Keadaan
O
O Somnolent
umum
Composmen
tis
O Apatis
O
O Coma
Stupo
r
TandaTD : .mmHg N :.x/mnt
tanda
S :..oC
Vital
Rr :..x/mnt TB :..cm
BB :..Kg
Pernafasn O
O
O
Sponta Canul O2=..It/m
n
a
nt
O
O
O Tdk ada
Tenang Cema respon
s
Surat Iji Operasi O O
Ya Tida
k
Prostease (gigi
O O
palsu, Cat
Ya Tida

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

Hal : 33

EVALUASI
(Paraf dan
Tanggal)

Kurikulum Pelatihan
Jabatan Fungsional Perawat Ahli

k
kuku, kontak
lensa)
Perhiasan

Folley Catheter

Persiapan
kulit/cukur
Huknah,
gliserin,
Yalt ( Jelly )
Persediaan darah

Contoh darah

Hasil
Labolatorium
Hasil roentgen,
USG,

O O
Ya Tida
k
O O
Ya Tida
k
O O
Ya Tida
k
O O
Ya Tida
k
O O
Ya Tida
k
O O
Ya Tida
k
O O
Ya Tida
k
O O
Ya Tida
k

Pukul
:
Jml:
Jenis:..

Jumlah
:

CT Scan, MRI,
Lain-lain
Infus:

.
Obat yang telah diberikan
:

Alergi Obat
O O
Jenis
Ya Tida :
k
.
Obat
O O
premedikasi
Ya Tida
k
Pernah operasi
O O
O < 6 bln ; O
Ya Tida > 6 bln
k
Pendidikan kesehatan yang
telah diberikan

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

Hal : 34

Kurikulum Pelatihan
Jabatan Fungsional Perawat Ahli

O Nafas Dalam
O Batuk
O Latihan
miring O Lain-lain:..

Nama Mahasiswa
:
..
NIM
:

Perawat Anastesi

(
)

MASALA
H
KEPERA
WATAN

PENGKAJIAN

INTERVENSI
/IMPLEMEN
(Jam Dilakukan)

PRA OPERASI
Masuk RR jam
:
Keluhan utama
:
.
Tanta-tanda vital
TD :mmHg
N :..x/mnt
S
o
:.. C
Rr :..x/mnt

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

Hal : 35

EVALUASI
(Paraf dan
Tanggal)

Kurikulum Pelatihan
Jabatan Fungsional Perawat Ahli

Menggigil
Keadaan
Umum
Kesadaran

O
Ya
O
Baik

O
Tidak
O
Sedan
g

O
Composment
is
O Apatis O
Stupor

O Buruk

O
Somnolent

O
Com
a
Pernafasan O Spontan O Tersumbat
ONasal O Oral
Sirkulasi
O Merah
O Cyanosis
muda
Turgoe
O Elastis
O Tidak elastic
Kulit
Mukosa
O Lembab
O Kering
mulut
Ekstremita O Hangat
O Dingin
s
Posisi
O Terlentang O Fowler/semi
flower
O Miring
Ka/Ki
Perdaraha
n
..cc
Cairan
O
O Tidak Warna:
drain
Ya Jumlah:cc
Keadaan
O
O Gelisah
emosi
Tenan
g
Yang menerima pasien :
.(Nama jelas)
Resep
O
O
Ya
Tida
k

Jam memanggil Perawat


Ruangan
Jam Perawat datang

..
.

..
.

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

Hal : 36

Kurikulum Pelatihan
Jabatan Fungsional Perawat Ahli

Catatan
......
......
......
......
......
......

Perawat ICU

(
)

MASALA
H
KEPERA
WATAN

PENGKAJIAN

INTERVENSI
/IMPLEMEN
(Jam Dilakukan)

INTRA OPERASI
Anestesi mulai :s/d. Pembedahan
mulai :s/d
Jenis
O Spinal O General O
pembiusan
Lokal O Regional
Posisi Infus
O Tangan ka/ki O Arteri line
O CVP
Posisi
O Supine O Prone O
Pembedahan Lateral O Lithotomi
O Lumbotomi O Lainlain: O Meja traksi

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

Hal : 37

EVALUASI
(Paraf dan
Tanggal)

Kurikulum Pelatihan
Jabatan Fungsional Perawat Ahli

Jenis operasi

Golongan
operasi
Posisi tangan

O Bersih
O Bersih
komtaminasi
O
O Kotor
Kontamin
asi
O Khusus O Besar

O
O Terlipat
Terlentang
Catheter
O Ya O Tidak O Dalam OK
Urine
O Ruangan
Dipasang

oleh
..(Nama jelas)
Disenfeksi
O Povidone iodine O
kulit
Yodium
O
O Iodopors
Alkhohol
Incisie kulit
O Mediana O Pranmetial
OLain.
Dipasang

oleh
..(Nama jelas)
Lokasi plat diatermi
O Bokong O
Tungkai kaki
O Bahu
O Tangan O
Paha
Pemeriksaan
O
O Menggelembung
sebelumnya
Utuh
Pemeriksaan
O
O Menggelembung
sesudah
Utuh
Monitor anestesi
O
O
O Stanbay
Ya
Tidak
Mesin anastesi
O
O
O Stanbay
Ya
Tidak
Unit pemanas
O
O Tidak
Ya
Mulai.s/d
..
Thorniquet
O
O
O Lokasi
Ya
Tidak
O Lengan ka/ki
O
Kaki ka/ki
Mulais/d
Tekanan. Di awasi oleh...
Pemakaian
O
O Tidak
Imaging
Ya Lokasi.
Jenis.
Irigasi luka
O
O
Ya Tidak

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

Hal : 38

Kurikulum Pelatihan
Jabatan Fungsional Perawat Ahli

Cairan O NaC1 0,9


%
O H2 O2

Tampon

Kassa yang
dipakai operasi
Kassa besar yang
dipakai operasi
Deppers yg
dipakai operasi
Pisau yang
dipakai operasi
Jarum yang
dipakai operasi
Instrumen
lengkap
Keseimbangan
cairan
Cairan
masuk

Jumlah
total

Jumlah

O H2 O2 Povidone
O
O
Ya Tidak
O Dalam
OK
O
O
Ya Tidak
O
Ya
O
Ya
O
Ya
O
Ya
O
Ya

O RL
O
Antibiotika
O Aquadest

O Ruangan
Jumlah:
.

O
Jumlah:
Tidak .
O
Jumlah:
Tidak .
O Tidak Jumlah:..
Ukuran:..
O Tidak Jumlah:..
Ukuran:..
O Tidak Diperiksa
oleh:.

Cairan
keluar

Jumlah
total

Jumlah

:
:
c
cc
c
:
:
c
cc
c
:
:
c
cc
c
:
:
c
cc
c
Balance
:
..cc
Lokasi
:

Jaringan
O Ya
O Tidak

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

Hal : 39

Kurikulum Pelatihan
Jabatan Fungsional Perawat Ahli

PA/Kultur/Sitologi
Formulir

O Ya

O Tidak

Perawat Kamar Operasi

(
)

FORMAT
DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. DATA INTI
I. Data Organisasi
a. Lokasi
b. Luas Wilayah
c. Batas Wilayah

: ......
: ..
: ..

II. Demografi
a. Jumlah Penduduk
Berdasarkan jenis kelamin
- Laki-laki
- Perempuan
Berdasarkan kelompok usia
- Bayi
- Anak-anak
Remaja
- Dewasa
- Lansia
Berdasarkan agama
- Islam
- Kristen
- Khatolik
- Hindu
- Budha
Berdasarkan suku bangsa
- Jawa
- Madura
- Lain lain
b. Kepadatan Penduduk
c. Pertambahan penduduk

:...... Jiwa
: ......... Jiwa
: ..... Jiwa
:
:
:
:
:

... Orang
... Orang
... Orang
... Orang
... Orang

:
:
:
:
:

..
..
..
..
..

:
:
:
:
:

... Orang
... Orang
... Orang
........ Orang / Km
....

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

Hal : 40

Kurikulum Pelatihan
Jabatan Fungsional Perawat Ahli

III. Data Status Kesehatan


a. Kesehatan Ibu dan Anak
a.1. Jumlah ibu hamil
: ... Orang
a.2. Pemeriksaan kehamilan
- Teratur
: .. Orang (..%)
- Tidak teratur
: .. Orang (..%)
a.3. Kelengkapan Imunisasi TT
- Lengkap
: .. Orang (..%)
- Belum lengkap
: .. Orang (..%)
a.4. Jumlah balita
: ... Orang
a.5. Pemeriksaan balita ke Posyandu / Puskesmas
- Teratur
: .. Orang (..%)
- Tidak teratur
: .. Orang (..%)
a.6. Kelengkapan Imunisasi balita
- Lengkap
: .. Orang (..%)
- Belum lengkap
: .. Orang (..%)
a.7. Status gizi balita berdasar KMS
- Garis Hijau
: ..... (..%)
- Garis Kuning
: ..... (..%)
- Garis Merah
: ..... (..%)
b. Keluarga Berencana
b.1. Jumlah PUS
: ... Orang
b.2. Keikutsertaan PUS pada program KB
- Ikut program KB
: ..... (..%)
- Belum ikut KB
: ..... (..%)
b.3. Jenis kontrasepsi yang diikuti
- IUD
: ........... Orang
- Pil
: ........... Orang
- Kondom
: ........... Orang
- Suntik
: ........... Orang
- Susuk
: ........... Orang
- MOW
: ........... Orang
- MOP
: ........... Orang
- Tidak KB
: ........... Orang
c. Kesehatan Remaja
c.1. Jumlah Penduduk
usia remaja
: .. Orang (..%)
c.2. Jenis kegiatanpenduduk remaja mengisi waktu luang :
- Kumpul - kumpul
: ..... (..%)
- Mengikuti kursus
: ..... (..%)
- Olahraga
: ..... (..%)
- Remaja masjid / Gereja
: ..... (..%)
- Lain lain (Sebutkan)
: ..... (..%)
d. Kesehatan Lansia
d.1. Jumlah penduduk lanjut usia
: ... Orang
d.2. Keadaan kesehatan lansia
- Ada masalah (sebutkan)
: . (..%)

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

Hal : 41

Kurikulum Pelatihan
Jabatan Fungsional Perawat Ahli

- Tidak ada masalah


e. Distribusi penyakit di masyarakat
e.1. ISPA
e.2. Diare
e.3. DHF
e.4. Penyakit kulit
e.5. Hipertensi
e.6. DM
e.7. TB Paru
B. DATA SUBSYSTEM
I. Lingkungan Fisik
a. Sumber air dan air minum
a.1. Penyediaan air bersih
- PAM
- Sumur
- Sungai
- Lain lain (sebutkan)
a.2. Penyediaan air minum
- PAM
- Sumur
- Sungai
- Lain lain (sebutkan)
a.3. Pemanfaatan air minum
- PAM
- Air mineral steril
a.4. Pengelolaan air minum
- Selalu dimasak
- Kadang kadang dimasak
- Tidak pernah dimasak
b. Saluran pembuanan air / sampah
b.1. Kebiasaan membuang sampah
- Ditimbun
- Dibakar
- Diangkut petugas
- Lain lain (sebutkan)
b.2. Pembuangan air limbah
- Got
- Sungai
- Kolam
- Lain lai (sebutkan)
b.3. Keadaan pembuangan air limbah
- Meluber kemana mana
- Lancar
c. Kandungan lemak
c.1. Kepemilikan kandang ternak
- Ya

: . (..%)
:
:
:
:
:
:
:

.. Orang (..%)
.. Orang (..%)
.. Orang (..%)
.. Orang (..%)
.. Orang (..%)
.. Orang (..%)
.. Orang (..%)

:
:
:
:

. (..%)
. (..%)
. (..%)
. (..%)

:
:
:
:

. (..%)
. (..%)
. (..%)
. (..%)

: . (..%)
: . (..%)
: . (..%)
: . (..%)
: . (..%)
:
:
:
:
:

. (..%)
. (..%)
. (..%)
. (..%)
. (..%)

:
:
:
:

. (..%)
. (..%)
. (..%)
. (..%)

: . (..%)
: . (..%)
: . (..%)

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

Hal : 42

Kurikulum Pelatihan
Jabatan Fungsional Perawat Ahli

- Tidak
: . (..%)
c.2. Letak kandang ternak
- Di luar rumah
: . (..%)
- Di dalam rumah
: . (..%)
d. Jamban
d.1. Kepemilikan jamban
- Memiliki jamban
: . (..%)
- Tidak memiliki jamban
: . (..%)
d.2. Macam jamban yang dimiliki
- Septic tank
: . (..%)
- Sumur cemplung
: . (..%)
- Sumur dengan perserapan
: . (..%)
d.3. Bila tidak mempunyai jamban berak di
- WC umum
: . (..%)
- Jamban tetangga
: . (..%)
- Sungai
: . (..%)
- Sawah
: . (..%)
d.4. Keadaan jamban
- Bersih
: . (..%)
- Kotor
: . (..%)
e. Keadaan rumah
e.1. Tipe rumah
- Type A (tembok)
: . (..%)
- Type B (1/2 tembok)
: . (..%)
- Type C (Papan atas)
: . (..%)
e.2. Status rumah
- Milik sendiri
: . (..%)
- Kontrak
: . (..%)
e.3. Lantai rumah
- Tanah
: . (..%)
- Papan
: . (..%)
- Tegel /semen
: . (..%)
e.4. Ventilasi
- Ada
: . (..%)
- Tidak ada
: . (..%)
e.5. Luas kamar tidur
- Memenuhi syarat
: . (..%)
- Tidak memenuhi syarat
: . (..%)
e.6. Penerangan rumah oleh cahaya matahari
- Baik
: . (..%)
- Cukup
: . (..%)
- Kurang
: . (..%)
f. Halaman rumah
f.1. Kepemilikan
- Memiliki
: . (..%)
- Tidak memiliki
: . (..%)

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

Hal : 43

Kurikulum Pelatihan
Jabatan Fungsional Perawat Ahli

f.2. Pemanfaatan pekarangan / halama rumah


- Ya
: . (..%)
- Tidak
: . (..%)
f.3. Jenis pemanfaatan pekarangan rumah
- Sayuran
: . (..%)
- Buah buahan
: . (..%)
- Toga
: . (..%)
- Tanaman
: . (..%)
- Lain lain (sebutkan)
: . (..%)
f.4. Keadaan pekarangan
- Bersih
: . (..%)
- Kotor
: . (..%)
II. Pendidikan
a. Distribusi penduduk berdasarkan kegiatan pendidikan (usia sekolah)
Penduduk sekolah
: .. Orang (..%)
Penduduk tidak sekolah
: .. Orang (..%)
b. Distribusi penduduk berdasarkan jenis pendidikan
Pedidikan formal
: . (..%)
Pendidikan non-formal
: . (..%)
c. Distribusi penduduk berdasarkan tingkat pendidikan formal
Tidak sekolah / buta aksara
: . (..%)
SD
: . (..%)
SLTP
: . (..%)
SMU
: . (..%)
PT
: . (..%)
III. Fasilitas umum dan kesehatan
a. Fasilitas umum
a.1. Sarana pendidikan formal
- Jumlah TK
- Jumlah SD/ sederajat
- Jumlah SLTP / sederajat
- Jumlah SMU / sederajat
- Jumlah PT / sederajat
a.2. Sarana kegiatan kelompok
- Karang taruna
- Pengajian
- Ceramah agama x/bulan
- PKK
- Pondok pesantren / TPA
Kelompok
- Lain lain (sebutkan)
a.3. Sarana ibadah
- Jumlah masjid
- Mushola
- Gereja

:
:
:
:
:

Buah
.... Buah
.... Buah
.... Buah
.... Buah

:
:
:
:

Kelompok
Kelompok
... x / bulan
... x / bulan

: Kelompok
: ..
: Buah
: Buah
: .... Buah

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

Hal : 44

Kurikulum Pelatihan
Jabatan Fungsional Perawat Ahli

- Pura / Vihara
a.4. Sarana olahraga
- Lapangan sepak bola
- Lapangan Bola volley
- Lapangan bulu tangkis
- Lain lain (sebutkan)
- a.5. Tempat perkumpulan umum
- Balai desa
- Dukuh
- RW
- RT
b. Fasilitas kesehatan
b.1. Jenis fasilitas kesehatan
- Puskesmas pembantu
Jarak dari desa
- Puskesmas
Jarak dari desa
- Rumah sakit
Jarak dari desa
- Praktek dokter swasta
- Praktek bidan / Polindes
Praktek kesehatan lain
(sebutkan)
Tukang gigi
b.2. Pemanfaatan fasilitas kesehatan
- Puskesmas pembantu
Puskesmas
Rumah sakit
Praktek dokter swasta
Praktek bidan / Polindes
Praktek kesehatan lain
(sebutkan)

: .... Buah
: .... Buah
: .... Buah
: .... Buah
: .... Buah
: .... Buah
: .... Buah
: .... Buah
: .... Buah

:
:
:
:
:
:
:
:

Buah
... Km
Buah
... Km
Buah
... Km
Buah
Buah

: Buah
: Buah
:
:
:
:
:

Buah
Buah
Buah
Buah
Buah

: Buah

IV. Sosial Ekonomi


a. Karakteristik pekerjaan
a.1. Jenis pekerjaan
- PNS / Polisi / TNI
: . (..%)
- Pegawai swasta
: . (..%)
- Wiraswasta
: . (..%)
- Petani (sawah / tambak)
: . (..%)
- Buruh tani / buruh pabrik
: . (..%)
- Nelayan
: . (..%)
- Lain lain (sebutkan)
: . (..%)
a.2. Status pekerjaan penduduk > 18 tahun < 65 tahun
- Penduduk bekerja
: . (..%)
- Penduduk tidak bekerja
: . (..%)
b. Pusat kegiatan ekonomi

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

Hal : 45

Kurikulum Pelatihan
Jabatan Fungsional Perawat Ahli

Pasar tradisional
Pasar swalayan
Toko kelontong
c. Penghasilan rata rata perbulan
< Rp. 450.000 / bulan
Rp. 450.000 Rp. 600.000
Rp. 600.000 Rp. 800.000
> Rp. 800.000 / bulan
Lain lain (sebutkan)
d. Pengeluaran rata rata perbulan
< Rp. 150.000 / bulan
Rp. 150.000 Rp. 300.000
Rp. 300.000 Rp. 500.000
> Rp. 500.000 / bulan
Lain lain (sebutkan)
e. Kepemilikan industri

: . Buah
: . Buah
: . Buah
:
:
:
:
:

. (..%)
. (..%)
. (..%)
. (..%)
. (..%)

: . (..%)
: . (..%)
: . (..%)
: . (..%)
: . (..%)

Ada
Tidak ada
f. Jenis industri kecil
Makanan
Pakaian
Sepatu
V. Keamanan dan Transportasi
a. Keamanan
Pemadam kebakaran
: . Buah
Instansi polisi
: . Buah
Poskamling
: . Buah
b. Transportasi
b.1. Fasilitas transpotasi
- Jalan raya
: .... Km
- Jalan tol
: .... Km
- Jalan setapak
: .... Km
b.2. Alat transportasi yang dimiliki masyarakat
- Tidak punya
: . (..%)
- Sepeda pancal
: . (..%)
- Sepeda motor
: . (..%)
- Mobil
: . (..%)
- Lain lain (sebutkan)
: . (..%)
b.3. Penggunaan sarana transportasi oleh masyarakat
- Angkutan / kendaraan umum : . (..%)

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

Hal : 46

Kurikulum Pelatihan
Jabatan Fungsional Perawat Ahli

: . (..%)

- Kendaraan pribadi
VI. Politik dan Pemerintahan
a. Struktur organisasi pemerintahan
Ada

Tidak ada

b. Kelompok pelayanan kepada masyarakat (PKK, Karang taruna, Panti, LKMD,


Posyandu, UKGMD)
Ada

Tidak ada

c. Kebijakan pemerintah dalam pelayanan kesehatan


Ada
d. Peran serta partai politikdalam pelayanan kesehatan
Ada

Tidak ada
Tidak ada

VII. Komunitas
a. Fasilitas komunikasi yag ada di masyarakat
Radio
: . (..%)
TV
: . (..%)
Telepon
: . (..%)
Majalah
: . (..%)
Lain lain (sebutkan)
: . (..%)
b. Teknik penyampaian informasi kepada masyarakat
Radio TV
Papan pengumuman
Pengeras suara keliling
Lain lain (sebutkan)

VIII. Sarana rekreasi


- Tempat wisata alam
- Kolam renang
- Taman kota
- Bioskop
- Lain lain (sebutkan)

:
:
:
:
:

. Buah
. Buah
. Buah
. Buah
. Buah

ANALISA DATA
NO

PENGELOMPOKAN DATA

KEMUNGKINAN

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

Hal : 47

MASALAH

Kurikulum Pelatihan
Jabatan Fungsional Perawat Ahli

PENYEBAB

KEPERAWATAN
KOMUNITAS

Skoring Prioritas Masalah Keperawatan Komunitas


Diagnosa
Pentingnya
keperawatan penyelesaian
komunitas
masalah
1 : rendah
2 : sedang
3 : tinggi

Perubahan positif untuk


penyelesaian di komunitas
0 : tidak ada
1 : rendah
2 : sedang
3 : tinggi

Penyelesaian untuk Total score


Peningkatan
kualitas hidup
0 : tidak ada
1 : rendah
2 : sedang
3 : tinggi

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

Hal : 48

Kurikulum Pelatihan
Jabatan Fungsional Perawat Ahli

FORMULIR KUNJUNGAN RUMAH

A. Identitas pasien/keluarga :

E. Spiritual :

Nama
: _________________
Umur
: _________________
Jenis Kelamin : _________________
No. Telp
: _________________
Sarana Kesehatan Yang
digunakan
: _________________

Taat beribadah
Ya / Tidak
Kepercayaan yg berlawanan
dengan kesehatan
Ya / Tidak

F. Psikologi :

B. Pemeriksaan fisik :

Bagaimana keadaan emosi anda


pada saat ini:

Keluhan yang dirasakan: __________

Marah
Sedih
Ketakutan
Putus asa

C. Kegiatan sehari-hari :
Makan/minum
Istirahat
BAK/BAB
Kebersihan diri

baik
baik
baik
baik

/ kurang
/ kurang
/ kurang
/ kurang

D. Perilaku Tidak sehat :


Merokok
Minum kopi
Mengkonsumsi garam
Minuman beralkohol/obat
dan zat adiktif
Perilaku seks bebas
Tanda vital:
TD:
Nadi:
Suhu:
RR:

Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak

G. Faktor resiko masalah kesehatan :


Lantai rumah licin
Ya / Tidak
Pola rentang gerak
Ya / Tidak
Penataan perabotan rumah Ya / Tidak
Hubungan tidak harmonis
Ya / Tidak

Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak

__________________
__________________
__________________
__________________

Status mental:
Bingung
Cemas
Disorientasi
Depresi
Menarik diri
Lain-lain
Sistem integumen:
dikonsumsi:
Warna kulit
______________

Sistem kardiovaskuler:
Aritmia
Nyeri dada
Distensi vena jugularis

Nyeri spesifik:
Lokasi
Tipe
Durasi
Intensitas

Wheezing
Riwayat pengobatan:
Alergi
Jenis obat yang

Ronchi
Batuk
Sputum
Edema perifer

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

Hal : 49

Kurikulum Pelatihan
Jabatan Fungsional Perawat Ahli

Akral
______________
Diaporesis
Jaundice
Luka
Mukosa mulut
Kapiler refil
Lain-lain
______________

Sistem perkemihan:
Disuria
Hematuria
Frekuensi
Retensi
Inkontinensia
Jumlah

Sistem muskuloskeletal:
Tonus otot
Paralisis
Hemiparesis
Rentang gerak/ROM
Keseimbangan
Sistem persyarafan:
Sakit kepala
Pusing
Tremor
Reflek pupil

Efek samping:

Kesimpulan:

Sistem pencernaan:
Intake cairan
Mual/muntah
Nyeri perut
Muntah darah
Flatus
Distensi
Onstomy
Diare
Konstipasi
Bising usus
Sonde

Petugas,

_________________

Tingkat Kemandirian Dalam Kehidupan Sehari-hari, dengan memberikan tanda


pada kolom yang sesuai.
No.
Jenis kegiatan sehari-hari
1.
Makan & minum
2.
Berpindah dari kursi ke tempat tidur
dan sebaliknya
3.
Kebersihan diri; cuci muka, menyisir,
mencukur dan aktifitas di kamar
mandi.
4.
Berjalan dijalan yang datar
5.
Naik turun tangga
6.
Berpakaian termasuk mengenakan
sepatu
7.
Mengontrol buang air besar
8.
Mengontrol buang air kecil
9.
Olahraga/latihan fisik
10. Pemanfaatan waktu luang/rekreasi

Mandiri

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

Hal : 50

Dengan bantuan

Kurikulum Pelatihan
Jabatan Fungsional Perawat Ahli

Perumasan masalah/Diagnosa keperawatan:

Perencanaan Keperawatan Keluarga :

Pelaksanaan tindakan (hari/tanggal & jam)

Hasil/Evaluasi

Petugas,

_____________________

Ditambah 5 tugas keluarga.

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

Hal : 51