Contoh Format Pengkajian

Kurikulum Pelatihan
Jabatan Fungsional Perawat Ahli
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN BEDAH

Ruangan :.....................................................
NO Reg :.....................................................
PENGKAJIAN DIAMBIL :
TANGGAL :..................................JAM ...................................
I. IDENTITAS
1. Nama
: Ny.SF
2. Umur
: 40 tahun
3. Jenis Kelamin
: Perempuan
4. Suku /bangsa
: Jawa
5. Agama
: Islam
6. Pekerjaan
: Konveksi
7. Pendidikan
: SMP
Alamat
: Murnajati Lawang
Alasan dirawat
: Nyeri pinggang
Keluhan Utama
: Nyeri pinggang
Riwayat Keluhan Utama
: Setengah jam yang lalu klien mengeluh nyeri
pinggang menjalar ke perut dan kencing kemerahan,mual,muntah
Upaya yang Telah dilakukan
: Keluarga langsung membawa klien ke IRD
8. Terapi operasi yang telah dilakukan : 9.
II. RIWAYAT PERAWATAN.( NURSING HISTORY ).
1. Riwayat penyakit sebelumnya
Klien mengatakan sering disuria
2. Riwayat penyakit sekarang
Setengah jam yang lalu klien mengeluh nyeri pinggang menjalar ke perut disertai
mual muntah dan kencing kemerahan
3. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan bahwa tidak ada keluarganya yang mengalami penyakit seperti
yang dideritanya sekarang ini
`
4 Keadaan kesehatan lingkungan
Klien mengatakan bahwa Lingkungan rumah tempat tinggal cukup bersih
1.
2.
Riwayat kesehatan lainnya

: .........................................................................
III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : ....................................................................................................
2. Tanda tanda vital..
Suhu :..................c, Nadi :......................x/mnt, Tensi :............................mmHg
Axilla
Teratur
Lengan kiri
Rectal
Tidak teratur
Lengan kanan
Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011
Hal : 1
Kurikulum Pelatihan
Oral
Kuat
Berbaring
Duduk
RR :.............................x/mnt
Normal
Cyanosis
HR ;.......................x/mnt
Teratur
Tidak teratur.
Cheynestoke
Kusmaul
Lainnya ( sebutkan ! ) :............................................................................................
3.
Body System
PERNAPASAN ( B1 : BREATHING ).
Hidung
Trachea
:...............................................................................................
:...............................................................................................
Nyeri
Cyanosis
Sputum
Tracheostomy
Dyspnea
Batuk Darah
Retraksi dada
Respirator
Orthopnea
Napas Dangkal
Suara Tambahan :
Whezing Lokasi......................................................................................
Ronchi Lokasi.......................................................................................
Rales
Lokasi.......................................................................................
Crackles Lokasi.......................................................................................
Bentuk Dada :
Simetris
:..................................................................................
Tidak Simetris
:..................................................................................
Lainnya ( sebutkan )..........................................................................................
CARDIOVASCULAR ( B2 : BLEEDING )
Nyeri Dada
Pusing Kepala
Kram kaki
Palpitasi
Sakit kepala
Clubbing finger.
Suara Jantung :
Normal
Ada kelainan ( sebutkan )...................................................................
Edema :
Palpebrae
Anasarca
Lainnya ( sebutkan )
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Ascites
Tidak ada
.........................................................................................
PERSYARAFAN ( B3 : BRAIN )
Compos mentis
Apatis
Sopor
Somnolens
Hal : 2
Kurikulum Pelatihan
Koma
Gelisah
GCS ( Glascow Coma Scale ):

Respon Eyes..................Respon Verbal................Motorik..................................
Total nilai
:....................................................................................
Kepala dan Wajah
:....................................................................................
Mata
Sklera
:
Putih
Merah
Perdarahan
Icterus
Conjungtiva :
Pucat
Merah Muda
Isocor
Anisocor
Miosis
Medriasis
Leher
:..............................................................................................
Refleks (spesifik) :...............................................................................................
Lainnya sebutkan :...............................................................................................
PERKEMIHAN ELIMINASI URIN ( B4 : BLADDER )
Produksi Urine :..............................ml:................................x/hari
Warna
:.............................Bau :.......................................
Tidak ada masalah
Menetes
Incontinensia
Oliguri
Nyeri
Retensi urine
Poliuria
Panas
Hematuria
Disuria
Sering
Nocturia
Dipasang catheter
Cystostomy
Lainnya sebutkan :..............................................................................................
PENCERNAAN ELIMINASI ALVI ( B5 : BOWEL )
Mulut dan Tenggorokan :..............................................................................
Abdomen
:..............................................................................
Rectum
:..............................................................................
BAB :.....................x/hari
Konsistensi:....................................................
Tidak ada masalah
Diare
Constipasi
Faeces berdarah
Tidak terasa
Kesulitan
Melena
Colostomy
Wasir
Obat Pencahar
Ya
Tidak
Lavement
Ya
Tidak
TULANG- OTOT- INTEGUMEN ( B6 : BONE ).
Kemampuan pergerakan sendi :
Parese
:
Ya
Tidak
Paralisis
:
Ya
Tidak
Hemiparese
:
Ya
Tidak
Ekstremitas :
Atas :
Tidak ada kelainan

Patah Tulang
Peradangan
Perlukaan
Hal : 3
Kurikulum Pelatihan
Lokasi .......................................................................................
Tidak ada kelainan
Peradangan
Patah Tulang
Perlukaan
Lokasi .......................................................................................
Tulang Belakang
:..............................................................................
Bawah :
Kulit
Warna Kulit
Ikterik
Cyanotik
Pucat
Kemerahan
Pigmentasi
Turgor :
Acral :
Hangat
Panas
Dingin Kering
Dingin basah
Elastis
Jelek
IV. POLA FUNGSI KESEHATAN

4.1 Persepsi terhadap kesehatan penyakit :..................................................................
4.2 Nutrisi -metabolisme
TB .................cm
BB sebelum sakit.........................................
BB saat sakit...............................................
Diet Khusus :
Tidak ada
Ya
Cair
Rendah garam
Lunak
Saring
Diabet.................kalori
Rendah lemak
TKTP
Rendah purin
Lainnya sebutkan :............................................................................
Pantangan sebutkan...................................................................................................
Kebiasaan makan
Frekwensi :..........................................x/hari
Memakai sendok
Ya
Tidak
Kadang kadang
Jajan diluar
Ya
Tidak
Kadang kadang
Jenis makanan di rumah :...........................................................................................
Nafsu makan
:.....................................................................................................
Minum
:.....................................................................................................
Jumlah
:......................................................................cc/24 jam.
Jenis
:.....................................................................................................
Kebiasaan
:.....................................................................................................
Keluhan masalah ;
Mual
Muntah
Rasa haus
Sakit mulut
Kesukaran menelan
Masalah cerna
Lainnya sebutkan :.....................................................................................................
4.3. Pola tidur dan Istirahat :..........................................................................................
4.4. Kognitif-perseptual
:..........................................................................................
Hal : 4
Kurikulum Pelatihan
4.5. Persepsi konsep diri :

Body Image
:.............................................................................................
Identitas diri
:.............................................................................................
Ideal diri
:.............................................................................................
Harga diri
:.............................................................................................
Peran
:.............................................................................................
Ekspresi Afek dan Emosi :
Senang
Sedih
Marah
Takut
Mudah tersinggung
Gelisah
Lainnya sebutkan :...................................................................................................
4.6.
4.7.
4.8.
4.9.
Peran - berhubungan
Berkomunikasi :
Bahasa Sehari hari :................................................................................................
Berbicara :
Normal
Gagap
Parau
Tidak dapat menyampaikan
Dengan isyarat
Afasia
Hubungan dengan keluarga :.....................................................................................
Hubungan dengan petugas /tenaga kesehatan :.........................................................
Aktifitas dan kebersihan diri :....................................................................................
Koping- toleransi stress ( mekanisme pembelaan ego ) :...........................................
Nilai pola keyakinan
Menjalankan Ibadah
:.....................................................................................
Persepsi tentang kematian :.....................................................................................
Lainnya sebutkan
:.....................................................................................
V. KEBIASAAN WAKTU LUANG.
VI. DATA PENUNJANG.
Tanda Tangan Nurse
(.....................................................)
Nama Terang
Hal : 5
Kurikulum Pelatihan
PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIK

Nama/umur
Tanggal/jam MRS
No. Reg
Alamat
Jenis Kelamin
:____________________
:______________________ Diagnosa medis / IO
:______________
:______________________ Tanggal/Jam pengkajian :______________
:____________________
:___
Riwayat Sakit dan Kesehatan

Keluhan utama
Riwayat penyakit saat ini
Penyakit yang pernah diderita
Penyakit yang pernah diderita keluarga
Riwayat alergi
Riwayat penggunaan Obat-obatan :
I.
:________________________________________
: ________________________________________
: ________________________________________
: ________________________________________
: O Ya O Tidak Jenis Alergen :
Observasi dan Pemeriksaan fisik

Keadaan Umum : O Baik O Sedang O Lemah
Tanda Vital
: TD:
Nadi:
Suhu:
II.
RR:
Sistem Pernapasan
MASALAH
Pola nafas, irama : O Teratur O Tidak teratur
Jenis
: O Dispnoe O Kusmaul O Ceyne Stokes Ketidak efektifan bersihan jalan nafas
Gangguan pola nafas
O Ortopnea O Takipnea O Hiperpnea
Gangguan pertukaran gas
O Hiperventilasi O Pernafasan disritmi
Suara nafas : O Vesikuler O Stridor O Wheezing O Ronchi
Sesak nafas :O Ya O Tidak
Batuk
: O Ya O Tidak Dahak : O Ya O Tidak
Istirahat/tidur
:
Jam/hari:
III. Sistem Kardiovaskuler
Irama jantung : O Reguler O Irreguler O S1/S2 tunggal
Nyeri dada (istiraha): O Ya O Tidak
Bunyi jantung
: O Normal OMurmur O Gallop
Lain-lain
:
CRT
: O 2 dt O 2 dt
Akral
: O Hangat O Panas O Dingin kering
O dingin basah O Cianosis O Hipotensi
O Perubahan fungsi sensori / motorik
O Perubahan jaringan trofik : luka yang
tidak sembuh, kuku tebal,
kuku keras / tebal
Gangguan perfusi jaringan
IV.
Sistem Persyarafan Dan Penginderaan
GCS Eye :
Verbal:
Motorik :
Total :
Refleks fisiologis : O patella O triceps O biceps Lain-lain:
Refleks patologis : O babinsky O budzinsky O kernig
Penglihatan (mata):
Hal : 6
Kurikulum Pelatihan
Pupil
: O Isokor O Anisokor Lain-lain:
Sclera/Konjungtiva : O Anemis O Ikterus Lain-lain:
Visus
: O Tajam O Berkurang O Kabur
Pendengaran / Telinga :
Gangguan pendengaran : O Ya O Tidak Jelaskan:
Penciuman (hidung):
Bentuk
: O Normal O Tidak Jelaskan:
Gangguan penciuman : O Ya O Tidak Jelaskan:
Pilek
: O Ya O Tidak O Kanan O Kiri
Epistaksi
: O Ya O Tidak O Kanan O Kiri
Perasa ( lidah)
: O Tajam O Berkurang O Jatuh
Sistem Perkemihan
13.
14.
Kebersihan
: O Bersih O Kotor
Urin: Jumlah :
cc/hr
Warna:
Bau: 15.
16.
Alat Bantu
: (kateter, dan lain-lain):
Kandung kencing :
O Membesar
O Nyeri tekan O Anuria O oliguria
O Inkontinensia O Nokturia Lain-lain :
7.
8.
9.
Risiko cedera
Ansietas
Kerusakan /gangguan
mobilitas fisik
Kerusakan komunikasi
verbal
Intoleransi aktivitas
Gangguan istirahat tidur
10.
11.
12.
Ggn keseimbangan cairan dan elektrolit berlebih / kurang

Risiko terhadap infeksi
Nyeri akut / kronik
Risiko terhadap kerusakan integritas kulit
Sistem Pencernaan
Nafsu makan : O Baik O Menurun Frekuensi:
x/hr
Porsi makan : O Habis O Tidak BB:
Ket:
Minum
:
cc/hr
Jenis:
Mulut Dan Tenggorokan
Mulut
: O Bersih O Kotor O berbau
Mukosa
: O Lembab O Kering O stomatitis
Lidah
: O Jamur O lesi O Gusi berdarah
Tenggorokan : O Sakit menelan/nyeri tekan
O Kesulitan menelan
O Pembesaran tonsil
NGT
: O Terpasang O Tidak Keluaran :
Abdomen
Perut
: O Tegang O Kembung O Asites O Nyeri tekan
Peristaltik
:
x/mnt
Flatus : O Ya O Tidak
Pembesaran hepar : O Ya O Tidak
Pembesaran lien : O Ya O Tidak
Buang air besar
:
x/hr Teratur O Ya O Tidak
Konsistensi:
: Bau :
Warna : Lendir :
Sistem Muskuloskeletal/ Integumen
Kemampuan pergerakan sendi : O Bebas O Terbatas
Kekuatan otot
Kontraktur/atropi : Oya O tidak
Kulit : O Bula O Vesikula O Karbunkel O Furunkel O Bersisik
Warna kulit : O Ikterus O Sianosis O Kemerahan O Pucat
O Hiperpigmentasi
17.
18.
19.
20.
Perubahan nutrisi kurang

dari
kebutuhan tubuh
Diare / konstipasi
Perubahan kenyamanan
Perubahan membran
mukosa
21. Gangguan/kerusakan
mobilitasfisik /
kekakuan pada sendi
22. Kerusakan integritas
kulit
23. Perubahan
membranmukosa oral
24. Ggn rasa
yaman(nyeri)
25. Risiko infeksi
26. Risiko TIK meningkat
Hal : 7
Kurikulum Pelatihan
Turgor
: O Baik O Sedang O Jelek
Oedema
: O Ada O Tidak ada Lokasi:
Lain-lain :..
VIII. Sistem Endokrin
O Tiroid membesar O Hiperglikemi O Hipoglikemia
O Luka gangren Lain-lain:
O Siklus menstruasi ( teratur/ tidak ) O Pembesaran KGB
O Keputihan O Hamil ( HPHT :
)
IX. Personal Hygiene
Mandi
:
x/hr Sikat gigi
:
Keramas
:
x/mg Memotong kuku:
Ganti pakaian:
x/hr
x/hr
x/mg
Psiko Sosio Spiritual

Kegiatan ibadah : O Rutin O Tidak rutin
Konsep diri (Penerimaan status) :
Penampilan : Rapi
Tidak rapi
Bicara
: Cepat
Membisu Lambat
Kontak mata :
Suasana hati (mood): Sedih
Takut
Cemas
Tak punya harapan
Persepsi
: Halusinasi
Tidak
Ada
Sebutkan............................................................................
Proses pikir : Bloking
Lain-lain..
Gangguan orientasi (waktu, tempat, orang) :
Ada
Tidak ada
Insight
Baik
Mengingkari
Menyalahkan orang lain
Mekanisme pertahanan diri : Adaptif
Mal Adaptif
Sebutkan.....................
Orang yang berarti dan terdekat :
Suami/Istri
Anak
Orang tua
Teman
Saudara
Hubungan dengan orang lain :
Baik
Tidak
Aktivitas motorik :
Lemah
Tegang
Agitasi
Compulsif
Mondar-mondir
Amuk
Lain-lain........................................................................
Data Penunjang (Lab, Foto, USG, dll) :
Terapi
27.
28.
Kelelahan
Perubahan proses pikir
29.
30.
Kurang perawatan diri

Gangguan integritas kulit
30.
Ggn Komunikasi verbal
31.
Support sistem tak adekuat
32.
Ggn konsep diri
33.
Ggn interaksi sosial
34.
Koping tidak efektif
35.
Kecemasan
36.
Ggn mekanisme pertahanan

diri (individu)
37.
Risiko menciderai diri

sendiri dan orang lain
38.
Potensial amuk
39.
Ggn sensori perceptual

(penglihatan)
40.
Lain lain .
..,
Nurse
()
Hal : 8
Kurikulum Pelatihan
PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Tanggal Pengkajian
IDENTITAS ANAK
Nama pasien:
Tanggal lahir
Jenis kelamin
Tanggal MRS
Diagnosa medis
Alamat
:
:
:
:
:
:
Jam / No.Reg :
IDENTITAS ORTU
Nama ayah :
Nama ibu
:
Pekerjaan ayah
:
Pekerjaan ibu :
Agama
:
Alamat
:
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan utama
:
Riwayat penyakit sekarang :
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat penyakit kronik dan menular
..
Riwayat penyakit alergi
ya
..
ya
tidak jenis
tidak jenis
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya
Tidak
jenis .
RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
BB saat ini : .... kg,
TB : .... cm,
LK : . cm,
. cm,
LLA : . cm
BB lahir : .. gr
BB sebelum sakit : . Kg
Panjang lahir : ..
Imunisasi :
BCG .
Polio .
DPT .
Campak .
Hepatitis .
LD
RIWAYAT NUTRISI
Napsu makan
Baik Tidak
Mual
Muntah
MK : ...
Pola makan
2x/hari
3x/hari
> 3x/hari
Minum jenis
jumlah . cc/hari
Pantangan makanan : ,.
Jenis
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK (Review of System)
MK : ...
Observasi
Tanda tanda vital
o
S:
C
N:
x/mnt T :
/
mmHg
RR :
x/mnt
Kesadaran :
Compos Mentis
Apatis
Somnolent
Sopor
Koma
GCS : .
Hal : 9
Kurikulum Pelatihan
Pemeriksaan Fisik
Sistem Pernafasan
Keluhan :
sesak
batuk
produktif
nyeri waktu nafas
hijau
berdarah
(inspirasi/ekspirasi)
Sputum :
kuning
putih
kental
cair
Irama nafas :
Reguler
Otot bantu nafas :

Suara nafas :
Ireguler
tidak
ya
Vesikuler
Lokasi..
Bronkovesikuler
Ronki
Wheezing
Tidak ada
Terpasang O2 :
tidak
nasal
masker .lpm
MK : ...
Sistem Kardiovaskuler
Keluhan nyeri dada :
ya
Suara dan irama jantung :
tidak
Tunggal
Reguler
Ireguler
Konjunctiva :
kemerahan
pucat
Sklera :
kemerahan
anemis
ikterik
dingin
lembab
kering
Mur-mur Gailop
CRT :
. detik
Akral :
hangat
JVP : normal
meningkat:
MK : ...
Sistem Persyarafan
Reflek-reflek :
Moro
Menghisap
Menoleh
Menggenggam
Babinsky
Patella
Kejang : .. jenis
Itonik
Kaku kuduk :
Brudzinsky 1 : ada
ya
tidak
tidak ada
Nyeri kepala :
Klonik
Brudzinsky 2 : ada
ya
tidak ada
tidak
Istirahat tidur : Siang jam/hari,
Malam jam/hari
Kebiasaan sebelum tidur :
mainan
minum susu
MK : ...
cerita/dongeng
Sistem Perkemihan
Hal : 10
Kurikulum Pelatihan
Keluhan :
normal
kencing menetes
inkontinensia
retensi
Anuria
hematuri
Disuria
Poliuria
tenosis
Gross
Oliguria
Kebersihan kelamin :
bersih
Urine :
Warna ..
Kateter :
Ya
kotor
luka
Bau ..
Tidak
Produksi urine : ..
ml/hari
Intake cairan :
Oral : .. cc/hari
Parenteral : ..
cc/hari
Nyeri tekan suprapubik :
Ya
Tidak
MK : ...
Lain-lain :
Sistem Pencernaan
Mulut Mukosa :
luka rongga mulut
Tenggorokan :
sakit menelan
lembab
kering
kesulitan menelan
stomatitis
pembesaran
tonsil
Abdomen :
nyeri tekan, lokasi ..

distensi
supel
kembung
ascites
luka operasi
pembesaran hepar/lien
BAB : .. x/hari
Konsisitensi :
Diet :
keras
lunak
cair
padat
lunak
cair
Frekuensi : .. x/hari
lendir/darah
Jenis : ..
MK : ...
Lain-lain :
Sistem Muskuloskeletal dan Integumen
Pergerakan sendi :
bebas
Kulit :
sianosis
Turgor :
ikterik
terbatas
Kekuatan otot
kemerahan
hiperpigmentasi
dekubitus/selulitis, lokasi ..
lecet, lokasi ..
drainage, jenis ..
jumlah . cc
baik
jelek
kurang
Lain-lain
MK : ..
Hal : 11
Kurikulum Pelatihan
Sistem Endokrin
Pembesaran kelenjar tyroid :
ya
tidak
Pembesaran kelenjar getah bening: ya
tidak
MK : ...
Lain-lain
Pengkajian Psikososial
1. Ekspresi afek dan emosi :
cemas
senang
sedih
menangis
marah
2. Hubungan dengan keluarga :
akrab
kurang akrab
3. Dampak hospitalisasi bagi anak :

4. Dampak hospitalisasi bagi orang tua :
Pemeriksaan penunjang ,
Terapi
Tanda tangan perawat
(
)
Hal : 12
Kurikulum Pelatihan
PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU..
Tanggal pengkajian:
I. DATA SUBYEKTIF
BIODATA:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
Nama
Umur
Nama suami
Umur
Suku/bangsa
Status perkawinan
Agama
Pendidikan
Alamat
Diagnosa kebidanan
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
1. II. RIWAYAT KEPERAWATAN/KESEHATAN

a.
Keluhan Utama
:
b.
Riwayat keperawatan/ kesehatan sekarang
c.
Riwayat keperawatan/ kesehatan masa lalu
d.
Riwayat keperawatan/ kesehatan keluarga
e.
Riwayat keperawatan/ kesehatan lingkungan
f.
Riwayat psikososial
g.
Latar belakang budaya
:
h.
Dukuangan Keluarga
i.
Riwayat Kebidanan
1) Riwayat haid
:
Menarche
:
Siklus haid
:
Keluhan selama haid
:
Hari pertama haid terakhir (HPHT)
:
Tafsiran persalian (TP)
:
2)
Riwayat perkawinan
3)
Riwayat kehamilan dan persalinan
KEHAMILAN
N
o.
Suami
ke
keluh
an
:
:
:
:
:
:
:
:
:
NIF
AS
PERSALINAN
Usia
kehamila
n
penolo
ng
Cara
persalinan
penyu
lit
Hal : 13
K
B
ANAK
sex
BB
L
usi
a
Kurikulum Pelatihan
j. Riwayat kehamilan ksekarang:

Pemeriksaan kehamilan: x, dilakukan di.
HE yang pernah diterima:.........
Terapi yang didapat:.................
k.
1)
2)
3)
4)
l.
Data persalinan :
Kala I :
Kala II :
Kala III
:
Kala IV
:
Keadaan Bayi :
2. III. POLA-POLA FUNGSI KESEHATAN

a.
Pola persepsi-pemeliharaan kesehatan :
b.
Pola aktivitas latihan
:
c.
Pola nutrisi-metabolisme
:
d.
Pola eliminasi
:
e.
Pola tidur-istirahat
:
f.
Pola kognitif-perseptual
:
g.
Pola toleransi-koping stress
h.
Pola persepsi diri-konsep diri
:
i.
Pola seksual-reproduksi
:
j.
Pola hubungan dan peran
:
k.
Pola nilai dan keyakinan
:
II.
IV. DATA OBYEKTIF

1.
Tanda-tanda vital
a.
Tekanan darah
:
b.
Nadi
:
c.
Suhu tubuh :
d.
Pernafasan :
2.
Tinggi badan
:
3.
Berat badan
:
4.
Pemeriksaan Fisik (Head to too)
a.
Kepala :
1)
Rambut
: kerapian, kebersihan, ketombe
2)
Muka
: Cloasma gravidarum, kesimetrisan, edema
3)
Mata
: konjunktiva, sclera
4)
Hidung
: kapatenan, sinusistis, bentuk
5)
Gigi dan Mulut: caries, stomatitis, kebersihan
6)
Telinga
: Kebersihan, pendengaran
b.
Leher :
1)
Kelenjar tyroid
:
2)
Vena jugularis
:
c.
Dada :
1)
Jantung
:
Hal : 14
Kurikulum Pelatihan
2)
3)
Paru
Payudara
:
: kesimetrisan, pembesaran, bentuk puting,
hiperpigmentasi, massa, pengeluaran, kebersihan
d.
Abdomen :
1)
Bentuk
:
2)
Strie
:
3)
Linea
:
4)
Bising usus
:
5)
Palpasi LEOPOLD (I-IV) :
6)
DJJ
:
e.
Genetalia
: kebersihan, penyakit kelamin,
pengeluaran
f.
Ekstrimitas
: Edema, varices, reflek patella.
5.
Pemeriksaan Panggul Luar
:
6.
Tafsiran berat janin
:
7.
Pemeriksaan penunjang
:
., Tgl..
Perawat
()
Hal : 15
Kurikulum Pelatihan
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT _____________________ TANGGAL DIRAWAT ______________
I. IDENTITAS KLIEN
: _________________ (L/P) Tanggal Pengkajian : __________________
Umur
: _________________
RM No. : _________________
Informan : _________________
II. ALASAN MASUK
a. Menurut Status (Keluarga)
b. Menurut Klien
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Tidak
2. Pengobatan sebelumnya.
Berhasil
Ya
Kurang berhasil
Tidak berhasil
3.
Pelaku/Usia
Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3
:
_____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ____________________________________________________
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Tidak
Hubungan keluarga
Gejala
Riwayat pengobatan/perawaran
Hal : 16
Ya
Kurikulum Pelatihan
______________________
_______________
______
_______________
______
___________________
_______________________
___________________
Masalah Keperawatan :
_________________________________________________________
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
________________________________________________________________________
___________
Masalah Keperawatan
________________________________________________________________
IV. FISIK
1. Tanda vital
: TD : __________ N : ________
_______________
2. Ukur
: TB : __________ BB : ________
3. Keluhan fisik
Ya
S : _________ P :
Tidak
Jelaskan
:
______________________________________________________________
Masalah keperawatan :
______________________________________________________________
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelaskan
:
_______________________________________________________________
Masalah Keperawatan
:
_______________________________________________________________
2. Konsep diri
a Gambaran diri
:
_______________________________________________________________
b. Identitas
:
_______________________________________________________________
c. Peran
:
_______________________________________________________________
d. Ideal diri
:
_______________________________________________________________
Hal : 17
Kurikulum Pelatihan
e. Harga diri
:
_______________________________________________________________
Masalah Keperawatan
:
_______________________________________________________________
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti
:
_______________________________________________________________
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
_______________________________________
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain :
________________________________________
Masalah keperawatan:
________________________________________________________________
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
_________________________________________________________________
b. Kegiatan ibadah
:
_________________________________________________________________
Masalah Keperawatan____________________________________________
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi
Penggunaan pakaian
tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti

biasanya
Jelaskan
:
______________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :___________________________________________________
2. Pembicaraan
Cepat
Keras
Apatis
mampu memulai
Gagap
Lambat
Inkoheren
Membisu
Tidak
pembicaraan
lelaskan :________________________________________________________________
Masalah Keperawan :
_____________________________________________________________
3. Aktivitas Motorik:
Hal : 18
Kurikulum Pelatihan
Lesu
Tegang
Gelisah
Tik
Grimasen
Tremor
Agitasi
Kompulsif
Jelaskan :
________________________________________________________________________
__
Masalah Keperawatan : _______________________________________________
4. Alam perasaaan
Sedih
berlebihan
Ketakutan
Putus asa
Khawatir
Gembira
Jelaskan :
________________________________________________________________________
__
5. Afek
Datar
Tumpul
Labil
Tidak sesuai
Jelaskan :
________________________________________________________________________
__
6. lnteraksi selama wawancara
bermusuhan
Tidak kooperatif
Kontak mata (-)
Mudah tersinggung
Defensif
Curiga
Jelaskan :
________________________________________________________________________
__
______________________________________________________________
7. Persepsi
Pendengaran
Penglihatan
Pengecapan
Penghidu
Perabaan
Hal : 19
Kurikulum Pelatihan
Jelaskan :
________________________________________________________________________
__
______________________________________________________________
8. Proses Pikir
sirkumtansial
tangensial
flight of idea
pembicaraan/persevarasi
blocking
kehilangan asosiasi
pengulangan
Jelaskan :
________________________________________________________________________
__
______________________________________________________________
9. Isi Pikir
Obsesi
Fobia
depersonalisasi
Hipokondria
ide yang terkait
pikiran magis
Waham
Agama
Somatik
nihilistic
Kontrol pikir
Kebesaran
sisip pikir
Curiga
Siar pikir
Jelaskan :
________________________________________________________________________
__
______________________________________________________________
10. Tingkat kesadaran
bingung
sedasi
stupor
Disorientasi
Hal : 20
Kurikulum Pelatihan
waktu
tempat
orang
Jelaskan :
________________________________________________________________________
__
______________________________________________________________
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
gangguan daya ingat jangka
gangguan daya ingat saat ini
konfabulasi
pendek
Jelaskan :
________________________________________________________________________
__
______________________________________________________________
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
mudah beralih
sederhana
tidak mampu konsentrasi
Tidak mampu berhitung
Jelaskan :
________________________________________________________________________
__
______________________________________________________________
13. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan
gangguan bermakna
Jelaskan :
________________________________________________________________________
__
______________________________________________________________
14. Daya tilik diri
mengingkari penyakit yang diderita
menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Hal : 21
Kurikulum Pelatihan
Jelaskan :
________________________________________________________________________
__
______________________________________________________________
VII. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan
Bantuan minimal
Bantuan total
2. BAB/BAK
Bantuan minimal
Bantual total
Jelaskan :
________________________________________________________________________
__
______________________________________________________________
3. Mandi
Bantuan minimal
Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal
Bantual total
5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama
: .s/d
Tidur malam lama : s/d

Kegiatan sebelum / sesudah tidur
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal
Bantual total
7. Pemeliharaan Kesehatan
Hal : 22
Kurikulum Pelatihan
Perawatan lanjutan
Ya
Tidak
Perawatan pendukung
Ya
Tidak
8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan
Ya
Menjaga kerapihan rumah
Tidak
Ya
Mencuci pakaian
Tidak
Ya
Pengaturan keuangan
Tidak
Ya
Tidak
9. Kegiatan di luar rumah

Belanja
Ya
Tidak
Transportasi
Ya
Tidak
Lain-lain
Ya
Tidak
Jelaskan :
________________________________________________________________________
__
______________________________________________________________
VIII. Mekanisme Koping
Adaptif
Maladaptif
Bicara dengan orang lain
Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah
reaksi lambat/berlebih
Teknik relaksasi
bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif
menghindar
Hal : 23
Kurikulum Pelatihan
Olahraga
mencederai diri
Lainnya _______________
lainnya : __________________
______________________________________________________________
IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
________________________________________
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
_____________________________________
___________________________________________________________________
___________
Masalah dengan pendidikan, spesifik
________________________________________________
___________________________________________________________________
___________
Masalah dengan pekerjaan, spesifik
_________________________________________________
___________________________________________________________________
___________
Masalah dengan perumahan, spesifik
________________________________________________
___________________________________________________________________
___________
Masalah ekonomi, spesifik
________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
________________________________________
___________________________________________________________________
___________
Masalah lainnya, spesifik
_________________________________________________________
_________________________________________________________________
X. Pengetahuan Kurang Tentang:
Penyakit jiwa
System pendukung
Faktor presipitasi
Penyakit fisik
Hal : 24
Kurikulum Pelatihan
Koping
Obat-obatan
Lainnya :
______________________________________________________________________
_________________________________________________________
XI. Aspek Medik
Diagnosa Medik :
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Terapi Medik :
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
XII. Daftar Masalah Keperawatan
_______________________________________
___________________________________
_______________________________________
___________________________________
_______________________________________
___________________________________
XIII. Daftar Diagnosis Keperawatan
_________________________________________________________________________
_____________
_________________________________________________________________________
_____________
_________________________________________________________________________
_____________
_____________
,______________
Perawat,
(...................................)
PENGKAJIAN KEPERAWATAN GADAR
LEMBAR KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Hal : 25
Kurikulum Pelatihan
TANGGAL: No Reg:.
Nama Pasien: ..Umur: .
ASS/Pengkajian:
Diagnosa Medis:
..........................
...
...
INSTRUKSI DOKTER:
Pemberian
Infus
....................................
A/P Tidak efektifnya bersihan jalan nafas (Asma, Hemaptoe, Kejang, COB, Tetraplegi)
A/P Pola nafas/pertukaran gas tidak efektif (Efusi pleura, fraktur costa, Asma,
Perdarahan, Anemis, Tetraplegi, Kejang)
Perubahan Volume cairan (Perdarahan, GGK, Combustio, internal Bleeding, DHF, GE,
Fraktur femur)
A/P peningkatan TIK (tumor otak, COR, COS, COB, CVA)
Nyeri (IMA, Fraktur, Vulnus, Hernia, Apendik, Combustio, Peritonitis, Glaukoma,
trauma, kolik)
Perubahan eliminasi urine (retensi, kateter)
Perubahan eliminasi alvi (colostomy, diare, melena, Obstipasi)
Kerusakan intregritas kulit (Combustio)
Cemas (akan Operasi, prosedur invasive)
Rencana Perawatan
Observasi vital Sign
Tindakan
Pasang Bidai
Rawat luka
Jam
GCS
SUH
U
NADI
Persetujuan Tindakan
Suction
Pemberian
Puasa
TENS
I
RR
CAIRA
N
Implementasi
Bebaskan jalan
nafas
Atur Posisi
Hal : 26
TT
Perawat
Kurikulum Pelatihan
Oksigen
Pasang Bidai
Rawat Luka
Persetujuan
Tindakan
Suction
Puasa
Nebulizer
Kateter
NGT
Injeksi
Obat tetes
Supositoria
Laborat
X-Ray
EKG
A/P : Actual/Potensial
Tanda tangan
Perawat
(
PENGKAJIAN KEPERAATAN INTENSIF
IDENTITAS PASIEN
A.
1.
Nama
Pasien
2.
Pendidikan
3.
Pekerjaan
4.
Tgl. Masuk
RS
5.
Tgl. Masuk
ICU
6.
II.
Diagnosa
Medis
:
:
:
7.
Umur
8.
Agama
9.
Bahasa Yg. Digunakan
10.
Status Perkawinan
11.
Alamat
12.
Tgl, Jam, Pengmbl. Data
RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat penyakit sekarang
2. Riwayat kesehatan yg lalu & riwayat

kesehatan keluarga
Hal : 27
:
:
:
:
:
:
Kurikulum Pelatihan
III.
PEMERIKSAAN FISIK / BIOLOGIS :

1. SISTEM PERNAFASAN
a. Nafas :
Sponta
n
Ventilat
or
ETT
Tracheosto
my
b. Mode Ventilator :
IPPV/C
R
BIPAP
SIMV
ASB/PS
c. Frekwensi Pernafasan
*Freq Ventilator
:
*Freq Nafas
:
Spontan
*RR Pada Monitor :
d.
CPAP
x/mnt
x/mnt
x/mnt
FiO2
e.
f.
g.
h.
Peep
Insp MV
Exp MV
SpaO2
:
:
:
:
i.
Suara Nafas :
Normal
Ronchi
Wheezin
g
Rales
Gerakan Dada
Simetri
s
Asimetr
is
Retraksi
Tracheal
Intercost
al
Tug
j.
:
k.
Sputum
*Konsistensi :
Encer
Kental
Kering
*Warna :
Putih
Hijau
Hijau
Kekunin
gan
Jernih
*Berbau :
l.
Keadaan Luka
Trancheostomy
Penggunaan
Obat :
Obat
Brochodilator
m.
Pink
Proty
Ya
Tidak
Kering
Basah
Kemerah
an
Berbau
Ya
Tidak
Jenis
Obat :
Dosis :
Hal : 28
Kotor
Kurikulum Pelatihan
n.
Obat
Mukolitik
Penggunaan
Nebulizer
o.
Bulleau
drainage
Kekuatan
menghisap :
p.
Kultur
Spuntum
q.
2.
a.
b.
c.
d.
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Jenis
Obat :
Dosis :
Jumlah
Drain :
Kanan
cc/
jam
cc/
:
jam
:
Kiri
Positif
Negatif
Analisa Gas Darah : PH :

, PaO2 :
HCO3 :
Tanggal, jam Pengambilan GBA
SISTEM CARDIOVASKULER
Tekanan Darah :
mmHg
ABP
Nadi
:
x/mnt
Reguler
o
Suhu
:
C
CVP
:
CmH2O, Keadaan Luka
CVP
e. Infus Perifer
Keadaan
Tusukan Infus
Ya
Tidak
Donor
Collor
g. Suara Jantung
S1
Brandic
ardi
Lainlain
S2
h. Nyeri Dada
Ya
Tidak
i. Palpitasi
j. Perfusi
Ya
HKM
Tidak
BDP
k. Pemb Dopamin
Ya
Tidak
l. Pemb Dobutamin
Ya
Tidak
m. Pemberian
Ya
Tidak
f. Irama Jantung
Sinus
VF
Jenis
Kuman :
Sensitif terhadap Anti Biotik :
, PaCO2 :
, BE :
, AaDO2 :
Dengan FiO2 :
ABP
Ireguler
Manual
Adekuat
Lemah
Kering
Collor
Basah
Tumor
Kaki
Tangan
Tumor
Nekrosis
Bernanah
AT
AF
VT
Mur-mur
Intermite
n
Lain-lain
Bersih
Donor
Lokasi
Infus :
: ..
Menetap
Kapilari Refill Time :

Detik
Dosis
Mcg(gama)/Kg BB :
:
cc/jam
Dosis
Mcg(gama)/Kg BB :
:
cc/jam
Dosis
Hal : 29
Kurikulum Pelatihan
:
Stretokinase
n. Pendarahan
Ya
Tidak
Lokasi Pendarahan :
cc
JM :
3. SISTEM KESADARAN / PERSYARAFAN

a. Kesadaran
CM
b. GCS
E:
c. Kejang
Apatis
V:
Ya
Tidak
Somnole
n
M:
Tonic
Sopor
Coma
Clonic
Trism
us
Epistoto
nus
d. Pupil
Isokor
e. Drain
f. Sakit Kepala
Ya
Ya
4. SISTEM UROGENITAL
Sponta
a. BAK
n
Anisok
or
Tidak
Tidak
Dower
Katerer
,Ukuran pupil :
,Reflek Cahaya :
,jumlah Drain :
Produksi
Urine :
Warna
Urine
cc/jam
Jernih
b. Tanggal pemasangan kateter :

c. Keadaan
Urifisium/genital
Keruh
Lain-lain
Tak
Collor
Dollor
Keputih
an
Menstr/
Lain-lain
Kerin
g
Tumor
Nifas
d. Pemberian
Deuretik
Ya
e. Irigasi
5.
Ya
SISTEM PENCERNAAN
a. Makan
Oral
b. Minum
c. Bab
cc/hari
Lembe
k
Sponta
Tidak
Tidak
Jenis
Obat
Dosis
Jenis
Cairan
:
:
:
Sonde
Jenis makanan / sonde :

Volume :
cc/24
jam
Frekwensi :
x/hari
Keras
Diare
Melena :
Bowell/dievakuasi
Hal : 30
cc
Kurikulum Pelatihan
n
d. Abdomen
Tak
e. Bising usus
Ada
Kembu
ng
Tdk
Ada
x/mnt
6.
f. Maag Slang
Ya
Tidak
g. Mual
h. Muntah
i. Kesulitan
Menelan
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
j. Colostomy
Ya
Tidak
Tegang
Asites
Hiper
Nyeri
Peristalti
k
Cairan MS :
Warna :
Produksi :
Konsisten :
Normal
Fraktur
Lokasi :
Parese
Plegi
Paraplegi
c. Kukuatan Otot
:
..
d. Tulang
belakang
Frengkel
cc/24 jam
Kontraktur
cc
Grade :
Pucat
Atrofi
e. Traksi
f. Gibs
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Ekternal
Lokasi :
g. Luka Operasi
Ya
Tidak
Lokasi :
Keadaan
Luka :
h. Luka Bakar
Ya
Tidak
Luas :
%
Lokasi :
Keadaan
Luka
Grade
Lain-lain :
Tetrapleg
i
Fr.
Thoracal
C
Fr Servical
Jam,
Jumlah :.cc
SISTEM INTEGUMEN & MUSCULOSKELETAL

Decubitus, Lokasi :
a. Keadaan Kulit
Normal
Ukiuran :
Bulla
Eritema
Fistula
b. Ekstremitas
Tekan
Mema
r
Fr.
Lumbal
D
Internal
Lokasi :
Bersih
Kotor
Bernanah
7.
DATA PSIKOLOGIS < SOSIOLOGIS & SPIRITUAL

Psikologis
TAK
Gelisah
Takut
Sedih
Hal : 31
Renda
h
Diri
Kurikulum Pelatihan
Hiperak
tif
Apatis
Marah
Mudah
Tersingg
ung
Sosiologis
TAK
Menari
k
Diri
Perlu dibantu dalam

beribadah
Spiritual
8.
9.
Ganggua
n
Komunit
as
DATA
PENUNJANG
a. Hasil Lab
b. Radiologi
c. EKG
d. Terapi
e. Data
tambahan
MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN

a.
..
b.
..
c.
..
d.
..
Surabaya
,
(
..)
Tanda tangan dan nama jelas
Hal : 32
Lain-lain
Kurikulum Pelatihan
perawat
PENGKAJIAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

Nama
Pasien
Umur
Ruang
Rawat
Diagnosa
Medis
Tindakan
No. DMK
Dokter
Operator
Dokter
Anestesi
Tanggal
Operasi
Pasien Datang
Di OK
MASALA
H
KEPERA
WATAN
PENGKAJIAN
INTERVENSI
/IMPLEMEN
(Jam Dilakukan)
PRA OPERASI
Keluhan utama :
Keadaan
O
O Somnolent
umum
Composmen
tis
O Apatis
O
O Coma
Stupo
r
TandaTD : .mmHg N :.x/mnt
tanda
S :..oC
Vital
Rr :..x/mnt TB :..cm
BB :..Kg
Pernafasn O
O
O
Sponta Canul O2=..It/mnt
n
a
O
O
O Tdk ada
Tenang Cema respon
s
Surat Iji Operasi O O
Ya Tida
k
Prostease (gigi
O O
palsu, Cat
Ya Tida
k
Hal : 33
EVALUASI
(Paraf dan
Tanggal)
Kurikulum Pelatihan
kuku, kontak
lensa)
Perhiasan
O
Ya
Folley Catheter
O
Ya
Persiapan
kulit/cukur
O
Ya
Huknah,
gliserin,
O
Ya
Yalt ( Jelly )
Persediaan darah
O
Ya
Contoh darah
O
Ya
Hasil
Labolatorium
O
Ya
Hasil roentgen,
USG,
O
Ya
O
Tida
k
O
Tida
k
O
Tida
k
O
Tida
k
O
Tida
k
O
Tida
k
O
Tida
k
O
Tida
k
Pukul :
Jml:
Jenis:..
Jumlah :
CT Scan, MRI,
Lain-lain
Infus:
.
Obat yang telah diberikan :
Alergi Obat
O O
Jenis :
Ya Tida
k
.
Obat
O O
premedikasi
Ya Tida
k
Pernah operasi
O O
O < 6 bln ; O
Ya Tida > 6 bln
k
Pendidikan kesehatan yang
telah diberikan
O Nafas Dalam
O Batuk
O Latihan
Hal : 34
Kurikulum Pelatihan
miring
O Lain-lain:..
Nama Mahasiswa :
..
NIM
:
Perawat Anastesi
(
)
MASALA
H
KEPERA
WATAN
PENGKAJIAN
INTERVENSI
/IMPLEMEN
(Jam Dilakukan)
PRA OPERASI
Masuk RR jam :
Keluhan utama :
.
Tanta-tanda vital
TD :mmHg
N :..x/mnt
S:
..oC
Rr :..x/mnt
Menggigil O Ya O
Hal : 35
EVALUASI
(Paraf dan
Tanggal)
Kurikulum Pelatihan
Tidak
O
Sedan
g
Keadaan
Umum
O
Baik
Kesadaran
O
Composment
is
O Apatis O
Stupor
O Buruk
O
Somnolent
O
Com
a
Pernafasan O Spontan O Tersumbat
ONasal O Oral
Sirkulasi
O Merah
O Cyanosis
muda
Turgoe
O Elastis
O Tidak elastic
Kulit
Mukosa
O Lembab
O Kering
mulut
Ekstremita O Hangat
O Dingin
s
Posisi
O Terlentang O Fowler/semi
flower
O Miring
Ka/Ki
Perdaraha
n
..cc
Cairan
O
O Tidak Warna:
drain
Ya Jumlah:cc
Keadaan
O
O Gelisah
emosi
Tenan
g
Yang menerima pasien :
.(Nama jelas)
Resep
O Ya O
Tida
k
Jam memanggil Perawat
Ruangan
Jam Perawat datang
..
.
..
.
Hal : 36
Kurikulum Pelatihan
Catatan
......
......
......
......
......
......
Perawat ICU
(
)
MASALA
H
KEPERA
WATAN
PENGKAJIAN
INTERVENSI
/IMPLEMEN
(Jam Dilakukan)
INTRA OPERASI
Anestesi mulai :s/d. Pembedahan
mulai :s/d
Jenis
O Spinal O General O
pembiusan
Lokal O Regional
Posisi Infus
O Tangan ka/ki O Arteri line
O CVP
Posisi
O Supine O Prone O
Pembedahan Lateral O Lithotomi
O Lumbotomi O Lain-lain:
O Meja traksi
Hal : 37
EVALUASI
(Paraf dan
Tanggal)
Kurikulum Pelatihan
Jenis operasi
Golongan
operasi
Posisi tangan
O Bersih
O Bersih
komtaminasi
O
O Kotor
Kontamin
asi
O Khusus O Besar
O
O Terlipat
Terlentang
Catheter
O Ya O Tidak O Dalam OK
Urine
O Ruangan
Dipasang
oleh
..(Nama jelas)
Disenfeksi
O Povidone iodine O
kulit
Yodium
O
O Iodopors
Alkhohol
Incisie kulit
O Mediana O Pranmetial
OLain.
Dipasang
oleh
..(Nama jelas)
Lokasi plat diatermi
O Bokong O
Tungkai kaki
O Bahu
O Tangan O
Paha
Pemeriksaan
O
O Menggelembung
sebelumnya
Utuh
Pemeriksaan
O
O Menggelembung
sesudah
Utuh
Monitor anestesi
O Ya O
O Stanbay
Tidak
Mesin anastesi
O Ya O
O Stanbay
Tidak
Unit pemanas
O Ya O Tidak
Mulai.s/d
..
Thorniquet
O Ya O
O Lokasi
Tidak
O Lengan ka/ki
O
Kaki ka/ki
Mulais/d
Tekanan. Di awasi oleh...
Pemakaian
O
O Tidak
Imaging
Ya Lokasi.
Jenis.
Irigasi luka
O
O
Ya Tidak
Hal : 38
Kurikulum Pelatihan
Cairan O NaC1 0,9

%
O H2 O2
O H2 O2 Povidone
O
O
Ya Tidak
O Dalam
OK
O
O
Ya Tidak
Tampon
Kassa yang
dipakai operasi
Kassa besar yang
dipakai operasi
O
Ya
Deppers yg
dipakai operasi
O
Ya
Pisau yang
dipakai operasi
Jarum yang
dipakai operasi
Instrumen
lengkap
Keseimbangan
cairan
O
Ya
O
Ya
O
Ya
Cairan
masuk
Jumlah
total
Jumlah
:
cc
:
cc
:
cc
:
cc
O RL
O
Antibiotika
O Aquadest
O Ruangan
Jumlah:
O
Tidak
Jumlah:
.
O
Jumlah:
Tidak
.
O Tidak Jumlah:..
Ukuran:..
O Tidak Jumlah:..
Ukuran:..
O Tidak Diperiksa
oleh:.
Cairan
keluar
cc
cc
cc
Jumlah
total
cc
Jumlah
Hal : 39
Kurikulum Pelatihan
Balance :
..cc
Lokasi :
Jaringan
O Ya
O Tidak
PA/Kultur/Sitologi
Formulir
O Ya
O Tidak
Perawat Kamar Operasi
(
)
FORMAT
DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
A. DATA INTI
I.
II.
Data Organisasi
a. Lokasi
b. Luas Wilayah
c. Batas Wilayah
: ......
: ..
: ..
Demografi
a. Jumlah Penduduk
Berdasarkan jenis kelamin
- Laki-laki
- Perempuan
Berdasarkan kelompok usia
- Bayi
- Anak-anak
Remaja
- Dewasa
- Lansia
Berdasarkan agama
- Islam
- Kristen
- Khatolik
- Hindu
- Budha
:...... Jiwa
: ......... Jiwa
: ..... Jiwa
:
:
:
:
:
... Orang
... Orang
... Orang
... Orang
... Orang
:
:
:
:
:
..
..
..
..
..
Hal : 40
Kurikulum Pelatihan
Berdasarkan suku bangsa

- Jawa
- Madura
- Lain lain
b. Kepadatan Penduduk
c. Pertambahan penduduk
III.
:
:
:
:
:
... Orang
... Orang
... Orang
........ Orang / Km
....
Data Status Kesehatan

a. Kesehatan Ibu dan Anak
a.1. Jumlah ibu hamil
: ... Orang
a.2. Pemeriksaan kehamilan
- Teratur
: .. Orang (..%)
- Tidak teratur
: .. Orang (..%)
a.3. Kelengkapan Imunisasi TT
- Lengkap
: .. Orang (..%)
- Belum lengkap
: .. Orang (..%)
a.4. Jumlah balita
: ... Orang
a.5. Pemeriksaan balita ke Posyandu / Puskesmas
- Teratur
: .. Orang (..%)
- Tidak teratur
: .. Orang (..%)
a.6. Kelengkapan Imunisasi balita
- Lengkap
: .. Orang (..%)
- Belum lengkap
: .. Orang (..%)
a.7. Status gizi balita berdasar KMS
- Garis Hijau
: ..... (..%)
- Garis Kuning
: ..... (..%)
- Garis Merah
: ..... (..%)
b. Keluarga Berencana
b.1. Jumlah PUS
: ... Orang
b.2. Keikutsertaan PUS pada program KB
- Ikut program KB
: ..... (..%)
- Belum ikut KB
: ..... (..%)
b.3. Jenis kontrasepsi yang diikuti
- IUD
: ........... Orang
- Pil
: ........... Orang
- Kondom
: ........... Orang
- Suntik
: ........... Orang
- Susuk
: ........... Orang
- MOW
: ........... Orang
- MOP
: ........... Orang
- Tidak KB
: ........... Orang
c. Kesehatan Remaja
c.1. Jumlah Penduduk
usia remaja
: .. Orang (..%)
c.2. Jenis kegiatanpenduduk remaja mengisi waktu luang :
- Kumpul - kumpul
: ..... (..%)
- Mengikuti kursus
: ..... (..%)
Hal : 41
Kurikulum Pelatihan
- Olahraga
- Remaja masjid / Gereja
- Lain lain (Sebutkan)
d. Kesehatan Lansia
d.1. Jumlah penduduk lanjut usia
d.2. Keadaan kesehatan lansia
- Ada masalah (sebutkan)
- Tidak ada masalah
e. Distribusi penyakit di masyarakat
e.1. ISPA
e.2. Diare
e.3. DHF
e.4. Penyakit kulit
e.5. Hipertensi
e.6. DM
e.7. TB Paru
B. DATA SUBSYSTEM
I.
Lingkungan Fisik
a. Sumber air dan air minum
a.1. Penyediaan air bersih
- PAM
- Sumur
- Sungai
- Lain lain (sebutkan)
a.2. Penyediaan air minum
- PAM
- Sumur
- Sungai
a.3. Pemanfaatan air minum
- PAM
- Air mineral steril
a.4. Pengelolaan air minum
- Selalu dimasak
- Kadang kadang dimasak
- Tidak pernah dimasak
b. Saluran pembuanan air / sampah
b.1. Kebiasaan membuang sampah
- Ditimbun
- Dibakar
- Diangkut petugas
b.2. Pembuangan air limbah
- Got
- Sungai
- Kolam
: ..... (..%)
: ..... (..%)
: ..... (..%)
: ... Orang
: . (..%)
: . (..%)
:
:
:
:
:
:
:
.. Orang (..%)
.. Orang (..%)
.. Orang (..%)
.. Orang (..%)
.. Orang (..%)
.. Orang (..%)
.. Orang (..%)
:
:
:
:
. (..%)
. (..%)
. (..%)
. (..%)
:
:
:
:
. (..%)
. (..%)
. (..%)
. (..%)
: . (..%)
: . (..%)
: . (..%)
: . (..%)
: . (..%)
:
:
:
:
:
. (..%)
. (..%)
. (..%)
. (..%)
. (..%)
: . (..%)
: . (..%)
: . (..%)
Hal : 42
Kurikulum Pelatihan
- Lain lai (sebutkan)

: . (..%)
b.3. Keadaan pembuangan air limbah
- Meluber kemana mana
: . (..%)
- Lancar
: . (..%)
c. Kandungan lemak
c.1. Kepemilikan kandang ternak
- Ya
: . (..%)
- Tidak
: . (..%)
c.2. Letak kandang ternak
- Di luar rumah
: . (..%)
- Di dalam rumah
: . (..%)
d. Jamban
d.1. Kepemilikan jamban
- Memiliki jamban
: . (..%)
- Tidak memiliki jamban
: . (..%)
d.2. Macam jamban yang dimiliki
- Septic tank
: . (..%)
- Sumur cemplung
: . (..%)
- Sumur dengan perserapan
: . (..%)
d.3. Bila tidak mempunyai jamban berak di
- WC umum
: . (..%)
- Jamban tetangga
: . (..%)
- Sungai
: . (..%)
- Sawah
: . (..%)
d.4. Keadaan jamban
- Bersih
: . (..%)
- Kotor
: . (..%)
e. Keadaan rumah
e.1. Tipe rumah
- Type A (tembok)
: . (..%)
- Type B (1/2 tembok)
: . (..%)
- Type C (Papan atas)
: . (..%)
e.2. Status rumah
- Milik sendiri
: . (..%)
- Kontrak
: . (..%)
e.3. Lantai rumah
- Tanah
: . (..%)
- Papan
: . (..%)
- Tegel /semen
: . (..%)
e.4. Ventilasi
- Ada
: . (..%)
- Tidak ada
: . (..%)
e.5. Luas kamar tidur
- Memenuhi syarat
: . (..%)
- Tidak memenuhi syarat
: . (..%)
e.6. Penerangan rumah oleh cahaya matahari
Hal : 43
Kurikulum Pelatihan
- Baik
: . (..%)
- Cukup
: . (..%)
- Kurang
: . (..%)
f. Halaman rumah
f.1. Kepemilikan
- Memiliki
: . (..%)
- Tidak memiliki
: . (..%)
f.2. Pemanfaatan pekarangan / halama rumah
- Ya
: . (..%)
- Tidak
: . (..%)
f.3. Jenis pemanfaatan pekarangan rumah
- Sayuran
: . (..%)
- Buah buahan
: . (..%)
- Toga
: . (..%)
- Tanaman
: . (..%)
: . (..%)
f.4. Keadaan pekarangan
- Bersih
: . (..%)
- Kotor
: . (..%)
II.
III.
Pendidikan
a. Distribusi penduduk berdasarkan kegiatan pendidikan (usia sekolah)
- Penduduk sekolah
: .. Orang (..%)
- Penduduk tidak sekolah
: .. Orang (..%)
b. Distribusi penduduk berdasarkan jenis pendidikan
- Pedidikan formal
: . (..%)
- Pendidikan non-formal
: . (..%)
c. Distribusi penduduk berdasarkan tingkat pendidikan formal
- Tidak sekolah / buta aksara
: . (..%)
- SD
: . (..%)
- SLTP
: . (..%)
- SMU
: . (..%)
- PT
: . (..%)
Fasilitas umum dan kesehatan
a. Fasilitas umum
a.1. Sarana pendidikan formal
- Jumlah TK
- Jumlah SD/ sederajat
- Jumlah SLTP / sederajat
- Jumlah SMU / sederajat
- Jumlah PT / sederajat
a.2. Sarana kegiatan kelompok
- Karang taruna
- Pengajian
- Ceramah agama x/bulan
- PKK
:
:
:
:
:
Buah
.... Buah
.... Buah
.... Buah
.... Buah
:
:
:
:
Kelompok
Kelompok
... x / bulan
... x / bulan
Hal : 44
Kurikulum Pelatihan
Pondok pesantren / TPA

Kelompok
a.3. Sarana ibadah
- Jumlah masjid
- Mushola
- Gereja
- Pura / Vihara
a.4. Sarana olahraga
- Lapangan sepak bola
- Lapangan Bola volley
- Lapangan bulu tangkis
- a.5. Tempat perkumpulan umum
- Balai desa
- Dukuh
- RW
- RT
b. Fasilitas kesehatan
b.1. Jenis fasilitas kesehatan
- Puskesmas pembantu
Jarak dari desa
- Puskesmas
Jarak dari desa
- Rumah sakit
Jarak dari desa
- Praktek dokter swasta
- Praktek bidan / Polindes
Praktek kesehatan lain
(sebutkan)
Tukang gigi
b.2. Pemanfaatan fasilitas kesehatan
- Puskesmas pembantu
Puskesmas
Rumah sakit
Praktek dokter swasta
Praktek bidan / Polindes
Praktek kesehatan lain
(sebutkan)
IV.
Sosial Ekonomi
a. Karakteristik pekerjaan
a.1. Jenis pekerjaan
- PNS / Polisi / TNI
- Pegawai swasta
- Wiraswasta
- Petani (sawah / tambak)
: Kelompok
: ..
:
:
:
:
Buah
Buah
.... Buah
.... Buah
: .... Buah
: .... Buah
: .... Buah
: .... Buah
: .... Buah
: .... Buah
: .... Buah
: .... Buah
:
:
:
:
:
:
:
:
Buah
... Km
Buah
... Km
Buah
... Km
Buah
Buah
: Buah
: Buah
:
:
:
:
:
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
: Buah
:
:
:
:
. (..%)
. (..%)
. (..%)
. (..%)
Hal : 45
Kurikulum Pelatihan
b.
c.
d.
e.
- Buruh tani / buruh pabrik

: . (..%)
- Nelayan
: . (..%)
: . (..%)
a.2. Status pekerjaan penduduk > 18 tahun < 65 tahun
- Penduduk bekerja
: . (..%)
- Penduduk tidak bekerja
: . (..%)
Pusat kegiatan ekonomi
- Pasar tradisional
: . Buah
- Pasar swalayan
: . Buah
- Toko kelontong
: . Buah
Penghasilan rata rata perbulan
- < Rp. 450.000 / bulan
: . (..%)
- Rp. 450.000 Rp. 600.000
: . (..%)
- Rp. 600.000 Rp. 800.000
: . (..%)
- > Rp. 800.000 / bulan
: . (..%)
: . (..%)
Pengeluaran rata rata perbulan
- < Rp. 150.000 / bulan
: . (..%)
- Rp. 150.000 Rp. 300.000
: . (..%)
- Rp. 300.000 Rp. 500.000
: . (..%)
- > Rp. 500.000 / bulan
: . (..%)
: . (..%)
Kepemilikan industri
Ada
Tidak ada
V.
f. Jenis industri kecil

Makanan
Pakaian
Sepatu
Keamanan dan Transportasi
a. Keamanan
- Pemadam kebakaran
: . Buah
- Instansi polisi
: . Buah
- Poskamling
: . Buah
b. Transportasi
b.1. Fasilitas transpotasi
- Jalan raya
: .... Km
- Jalan tol
: .... Km
- Jalan setapak
: .... Km
b.2. Alat transportasi yang dimiliki masyarakat
- Tidak punya
: . (..%)
- Sepeda pancal
: . (..%)
- Sepeda motor
: . (..%)
- Mobil
: . (..%)
: . (..%)
Hal : 46
Kurikulum Pelatihan
b.3. Penggunaan sarana transportasi oleh masyarakat

- Angkutan / kendaraan umum : . (..%)
- Kendaraan pribadi
: . (..%)
VI.
Politik dan Pemerintahan

a. Struktur organisasi pemerintahan
Ada
Tidak ada
b. Kelompok pelayanan kepada masyarakat (PKK, Karang taruna, Panti, LKMD,
Posyandu, UKGMD)
Ada
c. Kebijakan pemerintah dalam pelayanan kesehatan
Ada
d. Peran serta partai politikdalam pelayanan kesehatan
Ada
VII.
VIII.
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Komunitas
a. Fasilitas komunikasi yag ada di masyarakat
- Radio
: . (..%)
- TV
: . (..%)
- Telepon
: . (..%)
- Majalah
: . (..%)
: . (..%)
b. Teknik penyampaian informasi kepada masyarakat
Radio TV
Papan pengumuman
Pengeras suara keliling
Lain lain (sebutkan)
Sarana rekreasi
- Tempat wisata alam
- Kolam renang
- Taman kota
- Bioskop
:
:
:
:
:
. Buah
. Buah
. Buah
. Buah
. Buah
ANALISA DATA
NO
PENGELOMPOKAN DATA
KEMUNGKINAN
PENYEBAB
MASALAH
KEPERAWATAN
KOMUNITAS
Hal : 47
Kurikulum Pelatihan
Skoring Prioritas Masalah Keperawatan Komunitas

Diagnosa
Pentingnya
keperawatan penyelesaian
komunitas
masalah
1 : rendah
2 : sedang
3 : tinggi
Perubahan positif untuk

penyelesaian di komunitas
0 : tidak ada
1 : rendah
2 : sedang
3 : tinggi
Penyelesaian untuk Total score

Peningkatan
kualitas hidup
0 : tidak ada
1 : rendah
2 : sedang
3 : tinggi
Hal : 48
Kurikulum Pelatihan
FORMULIR KUNJUNGAN RUMAH

A. Identitas pasien/keluarga :
E. Spiritual :
Nama
: _________________
Umur
: _________________
Jenis Kelamin : _________________
No. Telp
: _________________
Sarana Kesehatan Yang
digunakan
: _________________
Taat beribadah
Ya / Tidak
Kepercayaan yg berlawanan
dengan kesehatan
Ya / Tidak
F. Psikologi :
B. Pemeriksaan fisik :
Bagaimana keadaan emosi anda

pada saat ini:
Keluhan yang dirasakan: __________

C. Kegiatan sehari-hari :
Makan/minum
Istirahat
BAK/BAB
Kebersihan diri
baik
baik
baik
baik
/ kurang
/ kurang
/ kurang
/ kurang
D. Perilaku Tidak sehat :

Merokok
Minum kopi
Mengkonsumsi garam
Minuman beralkohol/obat
dan zat adiktif
Perilaku seks bebas
Tanda vital:
TD:
Nadi:
Suhu:
RR:
Marah
Sedih
Ketakutan
Putus asa
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
G. Faktor resiko masalah kesehatan :

Lantai rumah licin
Ya / Tidak
Pola rentang gerak
Ya / Tidak
Penataan perabotan rumah Ya / Tidak
Hubungan tidak harmonis Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
__________________
__________________
__________________
__________________
Status mental:
Bingung
Cemas
Disorientasi
Depresi
Menarik diri
Lain-lain
Sistem integumen:
dikonsumsi:
Warna kulit
______________
Sistem kardiovaskuler:
Aritmia
Nyeri dada
Distensi vena jugularis
Nyeri spesifik:
Lokasi
Tipe
Durasi
Intensitas
Wheezing
Riwayat pengobatan:
Alergi
Jenis obat yang
Ronchi
Batuk
Sputum
Edema perifer
Hal : 49
Kurikulum Pelatihan
Akral
______________
Diaporesis
Jaundice
Luka
Mukosa mulut
Kapiler refil
Lain-lain
______________
Sistem perkemihan:
Disuria
Hematuria
Frekuensi
Retensi
Inkontinensia
Jumlah
Sistem muskuloskeletal:
Tonus otot
Paralisis
Hemiparesis
Rentang gerak/ROM
Keseimbangan
Sistem persyarafan:
Sakit kepala
Pusing
Tremor
Reflek pupil
Sistem pencernaan:
Intake cairan
Mual/muntah
Nyeri perut
Muntah darah
Flatus
Distensi
Onstomy
Diare
Konstipasi
Bising usus
Sonde
Efek samping:
Kesimpulan:
Petugas,
_________________
Tingkat Kemandirian Dalam Kehidupan Sehari-hari, dengan memberikan tanda

pada kolom yang sesuai.
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Jenis kegiatan sehari-hari

Makan & minum
Berpindah dari kursi ke tempat tidur dan
sebaliknya
Kebersihan diri; cuci muka, menyisir,
mencukur dan aktifitas di kamar mandi.
Berjalan dijalan yang datar
Naik turun tangga
Berpakaian termasuk mengenakan sepatu
Mengontrol buang air besar
Mengontrol buang air kecil
Olahraga/latihan fisik
Pemanfaatan waktu luang/rekreasi
Mandiri
Perumasan masalah/Diagnosa keperawatan:
Hal : 50
Dengan bantuan
Kurikulum Pelatihan
Perencanaan Keperawatan Keluarga :
Pelaksanaan tindakan (hari/tanggal & jam)
Hasil/Evaluasi
Petugas,
_____________________
Ditambah 5 tugas keluarga.
Hal : 51

Contoh Format Pengkajian

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Format Pengkajian

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kurikulum Pelatihan

Jabatan Fungsional Perawat Ahli

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN BEDAH

Riwayat kesehatan lainnya

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

GCS ( Glascow Coma Scale ):

Tidak ada kelainan

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

IV. POLA FUNGSI KESEHATAN

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

4.5. Persepsi konsep diri :

Tanda Tangan Nurse

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIK

Riwayat Sakit dan Kesehatan

Observasi dan Pemeriksaan fisik

Gangguan perfusi jaringan

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

Ggn keseimbangan cairan dan elektrolit berlebih / kurang

Perubahan nutrisi kurang

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

Psiko Sosio Spiritual

Kurang perawatan diri

Ggn Komunikasi verbal

Support sistem tak adekuat

Ggn konsep diri

Ggn interaksi sosial

Koping tidak efektif

Ggn mekanisme pertahanan

Risiko menciderai diri

Ggn sensori perceptual

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

nyeri waktu nafas

Otot bantu nafas :

Suara dan irama jantung :

Istirahat tidur : Siang jam/hari,

Kebiasaan sebelum tidur :

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

luka rongga mulut

nyeri tekan, lokasi ..

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

Pembesaran kelenjar getah bening: ya

2. Hubungan dengan keluarga :

3. Dampak hospitalisasi bagi anak :

Tanda tangan perawat

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

1. II. RIWAYAT KEPERAWATAN/KESEHATAN

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

j. Riwayat kehamilan ksekarang:

2. III. POLA-POLA FUNGSI KESEHATAN

IV. DATA OBYEKTIF

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Kekerasan dalam keluarga

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011