Form Medik Panitia

Nama : Muhammad Rheza Rizqiaputra

NPM : 150610120104
Bidang : Rohani
No Hp Orang Tua (ayah/ibu) : 08112247435
1. Penyakit apa yang sering anda alami? Maag, Asma, Sakit Kepala, Nyeri di lutut (ex
Dislokasi)
2. Bagaimana gejalanya / penyebab dari penyakit tersebut?
Gejala maag & asma secara umum. Asma sering kambuh krn perubahan suhu drastis,
sakit kepala random penyebabnya.
Kapan itu terjadi? Tak tentu~
Apakah mempunyai obat sendiri? Ada
3. Penyakit berat apakah yang pernah anda alami dalam kurun waktu 1 tahun terakhir? -
4. Apakah anda pernah mengalami fraktur / patah tulang akibat kecelakaan? Pernah
Kapan itu terjadi? 2011 & 2012
5. Apakah anda pernah melakukan operasi yang diakibatkan oleh fraktur? Tidak
Kapan itu terjadi? -
6. Apakah anda pernah melakukan operasi yang diakibatkan oleh adanya penyakit dalam
atau penyakit Berat ? Ya
Kapan itu terjadi? 2005 & 2007
7. Apakah anda mempunyai alergi, baik itu alergi terhadap lingkungan maupun alergi
yang diakibatkan oleh makanan / obat tertentu?(kalau ada jelaskan dengan detail)
Alergi dingin, susu sapi, coklat, dan daging putih
8. Adakah Obat pribadi yang harus dibawa dan Obat apa yang sering digunakan?
Proneuron
9. Apakah anda mempunyai Phobia? Tidak
Apa? -