FORMULIR ISIAN CALON PESERTA

PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA

PUSAT PENGEMBANGAN KEWIRAUSAHAAN DAN

PRODUKTIVITAS NASIONAL
UNIVERSITAS PADJADJARAN
2014

PERSYARATAN PESERTA PMW UNPAD 2014

1.
2.
3.

4.
5.

5.

6.

7.

8.

Mahasiswa S1 dan D3 Universitas Padjadjaran.

Maksimum telah duduk di semester 6 (S1) dan semester 4 (D3).
Bersedia untuk :
a. Mengikuti seleksi awal.
b. Mengikuti Pelatihan/pembekalan apabila lolos seleksi awal.
c. Mengajukan Usulan Bisnis Plan (Bisplan).
d. Melaksanakan usaha sesuai Bisnis Plan apabila lolos Uji Bisnis Plan.
e. Menandatangani Surat Perjanjian/Pernyataan untuk mentaati
peraturan dan ketentuan pelaksanaan PMW-Unpad 2014.
f. Membuat laporan berkala mengenai perkembangan usaha.
Saat pengajuan proposal ini, Peserta diharapkan telah memiliki usaha
atau rintisan usaha sebelumnya
Usulan usaha diajukan secara individual dan besarnya usulan biaya
maksimal Rp 5.500.000,- ( Lima Juta Lima Ratus Ribu Rupiah). Soft
copy dikirm ke : mpi-kemahasiswaan@unpad.ac.id dan di cc ke :
yoesdinain@yahoo.co.id.
Setiap individu hanya diperkenankan untuk mengajukan dan menjadi
pelaksana PMW sebanyak 1 (satu) program usaha. Bila diketahui
mengajukan dan atau melaksanakan lebih dari satu program, maka
akan dibatalkan keikutsertaannya.
Mahasiswa Peserta PMW-Unpad 2009 , 2010 2011, 2012 dan 2013
tidak diperkenankan untuk mengajukan atau menjadi peserta PMWUnpad 2014.
Pengajuan untuk mengikuti PMW- Unpad 2014 harus disetujui dan
diusulkan oleh Kepala P2K2M di mana mahasiswa Pengusulnya
sebagai Ketua Kelompok.
Fakultas menyampaikan Usulan Calon Peserta PMW-Unpad 2014
secara tertulis kepada Rektor, u.p. Wakil Rektor Bidang Pembelajaran
dan Kemahasiswaan Universitas Padjadjaran (LPKA), dengan
melampirkan Dokumen yang diperlukan ( hard copy).

DOKUMEN CALON PESERTA PMW-UNPAD 2014

1.

Pra-Proposal Wirausaha Mahasiswa (Maksimal 5 halaman)

Sampul
Lembar Pengesahan
Ringkasan
Daftar Isi
Daftar Tabel
Daftar Gambar
Daftar Lampiran
Sampul
Lembar Pengesahan
1. Judul Wirausaha
2. Jenis Wirausaha (pilih salah satu) :
a. Boga (makanan / minuman)
b. Industri dan Jasa Non Boga
c. Industri Kreatif (kerajinan, dan sejenisnya)

1. Karakteristik Keunikan Produk Barang dan Jasa Layanan

Mendeskripsikan ciri-ciri dan orisinalitas kreasi produk barang atau jasa
layanan sebagai luaran usaha yang mendasarkan diri kepada IPTEKS.
Jika telah ada barang atau jasa layanan sejenis, keunikan dan
keunggulan produk perlu dikemukakan.
2. Analisis Kompetisi dan Peluang Pasar Produk Barang dan Jasa
Layanan
Mendeskripsikan segmen pasar yang akan dibidik, serta risiko
kompetisi dari produk barang atau jasa sejenis atau mirip dan memiliki
sifat komplementer-substitutif terhadap usaha yang akan dilaksanakan.
3. Aspek Mekanisme Produksi Barang dan Jasa Layanan
Mendeskripsikan metode, cara atau rangkaian proses untuk
menghasilkan produk yang akan ditawarkan pada usaha. Karakteristik
proses produksi padat tenaga kerja, ramah lingkungan dan
terorganisasikan dalam kelompok perlu dijelaskan. Lebih lanjut, faktorfaktor produksi yang telah ada dan siap dipakai di dalam proses perlu
pula diutarakan.
4. Rencana Pemasaran Pasar Produk Barang dan Jasa Layanan
Mendeskripsikan target-target pemasaran, skala produksi yang
direncanakan, biaya pokok produksi serta besaran margin usaha yang
diharapkan.
5. Rencana Anggaran dan Laporan
Mendeskripsikan
indikator-indikator
kelayakan
usaha
rencana
penggunaan anggaran serta pelaporan perkembangan usaha dan arus
kas.

Lampiran-lampiran
Pra-Proposal Wirausaha Mahasiswa
Sampul
Lembar Pengesahan
Ringkasan Pra-Proposal
Lampiran
1. Judul Wirausaha :
2. Jenis Usaha

a. Produksi
b. Jasa
3. Bidang Usaha : a. Boga (makanan dan atau minuman)
b. Industri dan Jasa Non makanan/minuman
*)
c. Industri Kreatif (kerajinan, atau sejenisnya)
4. Mahasiswa Pelaksana :
Nama
: ..................................................
NPM ........................................
1. Rencana Biaya
:
a. Belanja Modal
: Rp. .......................................
b. Belanja Bahan
: Rp. .......................................
c. Biaya
: Rp. .......................................
Operasional
d. Biaya Lain-lain
: Rp. .......................................
Jumlah
: Rp. .......................................
Terbilang
......................................................................................
.......
......................................................................................
.......
Keterangan : *) pilih salah satu dengan cara melingkari pada butir yang
dipilih.
RINGKASAN PRA-PROPOSAL
Uraikan secara singkat Rencana Usaha Saudara sebagai berikut :
1. Karakteristik Keunikan Produk Barang atau Jasa :
Mendeskripsikan ciri-ciri dan orisinalitas kreasi produk barang atau
jasa layanan sebagai luaran usaha yang mendasarkan diri kepada
IPTEKS. Jika telah ada barang atau jasa layanan sejenis, keunikan dan
keunggulan produk perlu dikemukakan.
................................................................................................................
...........
................................................................................................................
...........
................................................................................................................
...........
2. Analisis Kompetisi dan Peluang Pasa Produk Barang atau Jasa :
Mendeskripsikan segmen pasar yang akan dibidik, serta resiko

kompetisi dari produk barang atau jasa sejenis atau mirip dan memiliki
sifat
komplementer-substitutif
terhadap
usaha
yang
akan
dilaksanakan.
................................................................................................................
...........
................................................................................................................
...........
................................................................................................................
...........
3. Mekanisme Produksi Barang atau Jasa :
Mendeskripsikan metode, cara atau rangkaian proses untuk
menghasilkan produk yang akan ditawarkan pada usaha. Karakteristik
proses produksi padat tenaga kerja, ramah lingkungan dan
terorganisasikan dalam kelompok perlu dijelaskan. Lebih lanjut, faktorfaktor produksi yang telah ada dan siap dipakai di dalam proses perlu
pula diutarakan.
................................................................................................................
...........
................................................................................................................
...........
................................................................................................................
...........
4. Rencana Pemasaran / Pasar Produk Barang atau Jasa :
Mendeskripsikan target-target pemasaran, skala produksi yang
direncanakan, biaya pokok produksi serta besaran margin usaha yang
diharapkan.
................................................................................................................
...........
................................................................................................................
...........
................................................................................................................
...........
5. Rencana Anggaran, Prediksi Untung-Rugi (dalam kurun waktu
1 tahun) :
Mendeskripsikan indikator-indikator kelayakan usaha, rencana
penggunaan anggaran, analisis untung-rugi, rencana pengembalian
modal usaha.
................................................................................................................
...........
................................................................................................................
...........
................................................................................................................
...........
Kelompokkan kebutuhan biaya berdasarkan :
1) Belanja Upah/Gaji
2) Bahan dan Alat :
a. Investasi
b. Operasional/bahan habis pakai
3) Perjalanan (bila ada)

4) Biaya lainnya ( yang tidak termasuk dalam butir 1, 2, dan 3).

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PESERTA PMW 2014
I.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

IDENTITAS
Nama Lengkap
NPM
Tempat, Tgl Lahir
Jenis kelamin
Fakultas
Jurusan/Prog.Studi
Semester
Jumlah SKS ditempuh
Alamat Rumah

:
:
:
:
:
:
:
:
:

10. Telpon/Hp.

11. Alamat Orang tua

12. Telpon

II. PENDIDIKAN DAN PENGALAMAN

2.1. Pendidikan Formal
No

Jenjang Pendidikan

Nama
Sekolah

Kota

Tahun

1
2
3
2.2. Pendidikan Non Formal
No

Nama
Lembaga Lama
Pendidikan
/
(Bln/th)
Training /Course

Tempat
pendidikan
kota

dan Tahun

1
2
3
2.3. Pengalaman Kewirausahaan :
1. .................................................................................................................
..........
2. .................................................................................................................
..........
3. .................................................................................................................
..........

4. .................................................................................................................
..........
II.4.
No

Prestasi /Penghargaan /Award

Nama Penghargaan

Tahun

Lembaga
pemberi
Penghargaan

Kota

1.
2.
3.
2.5. Pengalaman Organisasi :
1. ..................................................................................................................
...........
2. ..................................................................................................................
...........

.2014

( .............................................
)
NPM.

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI PROGRAM

MAHASISWA WIRAUSAHA
Judul Kegiatan
: ....................................................................................
....................................................................................
Status dalam Program
NPM
:
FAKULTAS
:
JURUSAN
:

: KETUA

Bersama ini saya menyatakan bahwa saya bersedia mengikuti Program

Wirausaha Mahasiswa Universitas Padjadjaran-2014 sesuai dengan aturan
yang berlaku yaitu :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.

Mengikuti seleksi
Menyusun rencana bisnis
Mengikuti pembekalan
Aktif dalam kegiatan cluster dan UKM Kewirausahaan bagi yang usaha
baru dan mengembangkan usaha bagi usaha yang telah ada
Mendirikan dan menjalankan usaha
Secara aktif berkonsultasi dengan pembimbing/Pendamping.
Mengembalikan pinjaman modal kerja sesuai aturan yang berlaku
Membuat laporan reguler mengenai perkembangan usaha
dengan tepat waktu.
Tidak sebagai anggota/ketua di kelompok usaha lain yang diajukan
dalam PMW 2014 maupun PMW 2009, 2010, 2011, 2012 dan 2013
Lokasi usaha terletak di Bandung , Jatinangor & Sumedang.
Bila dikemudian hari ditemukan menyalahi aturan tersebut, bersedia
dibatalkan.
..................

...........................2014

(...................................................)
NPM.

SURAT BERKEPALA FAKULTAS DI LINGKUNGAN UNPAD

REKOMENDASI
No. ...../ ...... / ...........
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap

2. NIP

3. Jabatan

: Kepala P2K2M

4. Fakultas

I. Merekomendasikan mahasiswa :
No

Nama Lengkap

NPM

Fak/Jur/PS

.
1.
2.
3.
4.
5.
Untuk mengikuti Program Mahasiswa Wirausaha (PMW) Universitas
Padjadjaran tahun 2014, dengan alasan telah memenuhi persyaratan
yang ditetapkan oleh Pengelola PMW-Unpad.
II. Bersedia untuk mendukung kelancaran pelaksanaan PMW-Unpad tahun
2014.
Demikian

REKOMENDASI

ini

dibuat

dengan

sebenarnya

untuk

dipergunakan sesuai keperluan.

Bandung,
2014
Kepala P2K2M,

10

( .................................................... )
NIP. ........................................

11

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

MENJADI DOSEN PENDAMPING PMW-2014
Bersama

ini

saya

: .....................................................................................
.......
Nama Lengkap

:.................................................................. ( L / P

)
NIP

: .....................................................................................

......
Fakultas

:......................................................................................

.......
Jabatan

: ...........................................................................

.................
Menyatakan bahwa saya bersedia untuk menjadi Pendamping
Universitas

Padjadjaran

2014

sampai

dengan

selesainya

PMW-

program

(Desember 2014) dari :

Nama usaha
: ..............................................................................................
.....................................................................................
.........
Nama

Ketua

usaha

: ..............................................................................................
NPM

: .....................................................................................

.........
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan saya lampirkan
Curikulum

Vitae

sesuai

dengan

format

yang

ditentukan

Pengelola

Mahasiswa Wirausaha Universitas Padjadjaran.

Bandung,

....................................,

2014

12

( ................................................. )

Lampiran 7. Profil usaha bagi mahasiswa yang telah berpengalaman

menjalankan usaha. (Bila ada)
1.

Nama

usaha
:.................................................................................

..
2.

Alamat

usaha

: ................................................................................
..
Nomer Telpon/Fax

: ..........................................................................

E-mail

:...........................................................................

3.Badan Hukum Usaha:........................................................................

4. Tanggal berdiri

:........................................................................

5.Bergerak dalam bidang :....................................................................

6.Produk yang dihasilkan :....................................................................
Pemilik atau yang bertanggung Jawab :
Nama
jawab :

pemilik

bertanggung

..........................................................

Jabatan
:.................................................................................
....
Alamat
:.................................................................................
.....

13

Telphon

&

HP
: ...............................................................................

......
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa mahasiswa :
Nama
: ..............................................................................
......
NIM
:...............................................................................
......
Fakultas
:...............................................................................
......
Telah

berpengalaman

bekerja

di

perusahaan

di

atas

mulai

tanggal .............. s/d ............................... dengan baik.

Surat ini kami buat dengan sebenarnya, dan kami bersedia memberikan
informasi yang sebenarnya bila diperlukan dikemudian hari .
..

CAP

Bandung,

____________________________
Nama pembuat pernyataan

LEMBAR PENGESAHAN PROPOSAL

PROGRAM MAHASISWA KEWIRAUSAHAAN
IDENTITAS PENGUSUL
Nama Usaha
Nama Lengkap
NIM
Fakultas
Alamat Usaha

:..................................
:...................................
:...................................
:...................................
:...................................

14

No Telephon/Fax
:...................................
e-mail
:...................................
Jumlah Biaya yang diajukan
:...................................
Nama Pembimbing usaha (Bila ada)
:....................................

..........................
......................, 2014
Ketua Program

(Nama Lengkap)
NPM ............................................
Menyetujui :
Fakultas Pertanian Universitas Padjadjaran
Kepala P2K2M

Noladhi Wicaksana, SP.,MP., Ph.D.

NIP. 197408011999031005

15