LEMBAR

VERIFIKASI KELAYAKAN USULAN KEGIATAN PANITIA

No ASPEK YANG DIVERIFIKASI
PENILAIAN
KELAYA KAN
CATATAN
(PENYEMPURNAAN)
YA TIDAK
A ASPEK ORGANISASI
1 Adakah pengurus, anggota, sekretariat kantor atau
alamat domisili Panitia yang jelas ?
2 Apakah Panitia telah Mendaftar pada BKM?
3 Apakah Panitia Merupakan Pemanfaat & Pemelihara
arana & Prasarana?
! Adakah kontri"usi #adaya masyarakat ?
B ASPEK MANAJEMEN, TEKNIS KEGIATAN
1 Apakah Prasarana yang diusulkan sesuai dokumen
P$M%Pronangkis ?
2 Apakah Penerima Manfaat dominan adalah #arga
miskin &minimal ' ()* adalah #arga miskin+ ?
3 Apakah ren,ana Bangunan tidak "erpotensi
menim"ulkan -ampak .egatif &merusak+ /ingkungan?
! Apakah ren,ana Bangunan tidak "ertentangan
dengan -aftar Kegiatan 0erlarang ?
1 2en,ana Pelaksanaan Kegiatan 3
a+ Adakah $ad#al Pelaksanaan Kegiatan ?
"+ Adakah truktur 4rganisasi5usunan 0im
Pelaksanaan Kegiatan ?
,+ Adakah Perhitungan 2AB #adaya dan 2AB
B/M5P2KP ?
d+ Adakah -aftar Kuantitas Pekerjaan?
e+ Adakah Kesepakatan 6arga 6asil ur7ey &minimal
3 toko setempat+ ?
f+ Adakah ,alon tenaga kerja yang akan terli"at ?
g+ Adakah 8am"ar sederhana 9nfrastruktur ?
h+ Adakah dokumentasi5photo kondisi a#al &)*+ ?
( Apakah ren,ana Bangunan layak se,ara teknis?
&Keamanan Pemakai, :mur Prasarana5Kualitas Bahan
:tama, Pen,apaian Manfaat, dan Kemampuan -ana
&#adaya5B/M+ yang ada+;
JUSTIFIKASI KELAYAKAN :
Nama Yang Meme!i"ika#i Rek$menda#i %a#i& Ve!i"ika#i Tandatang
an
UPL ' Yang me(aki&i :
&;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;+
/A<AK 5 /A<AK -=.8A.
P=.<=MP:2.AA. 5 09-AK /A<AK >+
TIM KM)'Yang Me(aki&i :
&;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;+
/A<AK 5 /A<AK -=.8A.
P=.<=MP:2.AA. 5 09-AK /A<AK >+
*) Pilih Yang Sesuai
6al; )1
F$!m : V*+
LEMBAR
VERIFIKASI KELAYAKAN TEKNIK USULAN KEGIATAN PANITIA
,O&e- Tim KM).
No ASPEK YANG DIVERIFIKASI
PENILAIAN
KELAYA KAN
CATATAN
(PENYEMPURNAAN
)
YA TIDAK
/ ASPEK KELAYAKAN TEKNIK
1 Apakah /okasi <ang -ipilih sesuai dengan $enis
9nfrastruktur yang diren,anakan ?
2 Apakah -esain & kualitas "ahan utama yang
diren,anakan ,ukup "aik5kuat &prasarana dapat tahan
lama 3 kira%kira 3%1 tahun+ ?
3 Apakah "angunan utama dan pelengkap dari
prasarana sudah diren,anakan &minimal untuk
menjamin keamanan "agi pemakai atau agar usia
pemakaian prasarana le"ih lama+ ?
! Apakah desain sudah memperhatikan ke"iasaan
lokal?
5
Apakah Panitia Mampu mengerjakan sendiri
Prasarana terse"ut? &:ntuk pekerjaan pemadatan
perkerasan &Kerikil5irtu, 0elfor, Makadam+ agar
diupayakan menggunakan mesin gilas5pemadat+?
( Apakah perkiraan #aktu pelaksanaan infrastruktur
terse"ut sudah ,ukup &tidak akan dikerjakan tergesa%
gesa sehingga mengurangi kualitas+ ?
7
Apakah desain sudah mempertim"angkan
pen,apaian manfaat dari prasarana, khususnya
prasarana seperti Air Bersih, -rainase, dll?
8
Apakah pemilihan desain5infrastruktur sesuai
kemampuan Biaya yang tersedia ?
@ Apakah Pemilihan -esain sudah mempertim"angkan
kemampuan masyarakat untuk dapat melaksanakan
pemeliharaan?
JUSTIFIKASI KELAYAKAN :
Nama Yang Meme!i"ika#i Rek$menda#i %a#i& Ve!i"ika#i>+ Tandatangan
TIM KM)'Yang Me(aki&i :
&;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;+
&;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;+
/A<AK
/A<AK -=.8A. P=.<=MP:2.AA.
09-AK /A<AK
&;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;+
&;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;+
*) Pilih Yang Sesuai
6al; )2
F$!m : V*0
BERITA ACARA
HASIL VERIFIKASI KELAYAKAN USULAN KEGIATAN LINGKUNGAN
Pada hari ini tanggal bulantahun .telah dilaksanakan
verifikasi kelayakan proposal usulan kegiatan KSM Lingkungan (Panitia sebagai!ana yang telah
ditetapkan berdasarkan skala prioritas" #enta P$M pronangkis.
%erdasarkan kesepakatan hasil verifikasi !aka dinyatakan bah&a kegiatan berikut '
Uraian Kegiatan Reo!en"a#i Ke$a%aan
&' Na!a (eer)aan '.
LAYAK
*nt* "i$a#anaan #e#*ai
etent*an P+KP %ang a"a
+' Loa#i '.
,' Vo$*!e '.
-' Ni$ai Kegiatan '.
a' S.a"a%a ' #p.
/' BLM P+KP ' #p.
0' APBD1Lainn%a ' #p.
"' T2TAL (a3/30) ' #p.
4' Na!a KSM1Panitia '.
Se(ara lengkap hasil verifikasi terla!pir (Formulir Verifikasi Form V1 dan V2).
)e!ikian berita a(ara ini dibuat dengan sebenar*benarnya untuk dipergunakan sebagai!ana
!estinya.
............................". tgl......................................
Mengeta5*i1Sa#i6#a#i 7
No Na!a 8a/atan Tan"atangan
Lurah+Kades
Ketua #,
Ketua #-
-o Mas+Me&akili
6al; )3
Fa#ke& Teknik
(
Tim Ve!i"ika#i :
A#k$!k$t In"!a
(
Ket1a UPL,
(
Ket1a PANITIA
(
Peng1#1& :
F$!m : V*2