DANA A R R A A K G C A A N

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK
No. Formulir
Selain yang diisi oleh petugas (bagian yang diarsir),
diisi oleh wajib pajak
Beri tanda silang pada kolom yang sesuai
KANTOR PELAYANAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN
JENIS TRANSAKSI 1. 1. Perekaman Data 2. Pemutakhiran Data 3. Penghapusan Data
KEC KEL/DES BLOK NO URUT KODE PR DT II
NOP
NOP BERSAMA
2.
3.
NOP ASAL
NOP SPPT LAMA
4.
5.
NAMA JALAN 6.
KELURAHAN/DESA 8.
7. BLOK/KAV/NOMOR
9. RW 10. RT
STATUS
Pekerjaan
NAMA SUBJEK PAJAK
11.
12.
13.
1. Pemilik
1. PNS *)
2. Penyewa
2. ABRI *)
3. Pengelola
3. Pensiunan *)
4. Pemakai
4. Badan
14. NPWP
5. Sengketa
5. Lainnya
NAMA JALAN 15.
KELURAHAN/DESA 17. 18. RW
16. BLOK/KV/NOMOR
19. RT
KABUPATEN/KOTAMADYA-KODE POS 20.
NOMOR KTP 21.
LUAS TANAH
(M2)
22.
JENIS TANAH 24. Tanah +
Bangunan
1. Kavling
Siap Bangun
2. Tanah
Kosong
3. Fasilitas
Umum
4.
23. ZONA NILAI TANAH
KP. PBB 1.1/94
Catatan : *) yang penghasilannya semata-mata berasal dari gaji atau uang pensiunan
Dilanjutkan dihalaman berikutnya.
A. INFORMASI TAMBAHAN UNTUK DATA BARU
B. DATA LETAK OBJEK PAJAK
C. DATA SUBJEK PAJAK
D. DATA TANAH
JUMLAH BANGUNAN 25.
E. DATA BANGUNAN
F. PERNYATAAN SUBJEK PAJAK
G. INDENTITAS PENDATA/PEJABAT YANG BERWENANG
Saya menyatakan bahwa informasi yang telah saya berikan dalam formulir ini termasuk lampirannya adalah benar, jelas
dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya, sesuai dengan Pasal 9 ayat (2) Undang-Undang No.12 Tahun 1985
26. NAMA SUBJEK PAJAK/
KUASANYA
27. TANGGAL 28. TANDA TANGAN
- Dalam hal bertindak selaku kuasa, Surat Kuasa harap dilampirkan
- Dalam hal Subjek Pajak mendaftarkan sendiri Objek Pajak, supaya menggambarkan Sket/Denah Lokasi Objek Pajak.
- Batas waktu pengembalian SPOP 30 (tiga puluh) hari sejak diterima oleh Subjek Pajak sesuai dengan pasal 9 ayat (2) UU No. 12 Tahun 1985
SKET/DENAH LOKASI OBJEK PAJAK
PETUGAS PENDATA
TANGGAL (TGL/BLN/THN)
TANDA TANGAN
NAMA JELAS ..............................
NIP.
29.
30.
31.
32.
MENGETAHUI PEJABAT YANG BERWENANG
TANGGAL (TGL/BLN/THN)
TANDA TANGAN
NAMA JELAS ..............................
NIP.
33.
34.
35.
36.
Contoh Penggambaran
Jl. Kerinci
Karno
Ali
Saidi
Burhan
J
l
.

S
e
m
e
r
u
Gambarkan sket/denah lokasi Objek Pajak
(tanpa skala), yang dihubungkan dengan jalan raya/
jalan protokol, jalan lingkungan dan lain-lain, yang
mudah diketahui oleh umum.
Sebutkan batas-batas pemilikan sebelah utara,
selatan, timur dan barat.
-
-
KETERANGAN :