Late Hemorrhage Postpartum e.

c
Arteri Venous Malformation
Oleh:
Rubianti

Pembimbing:
Dr. Maria F.T Loho, SpOG-K
Pendahuluan
Perdarahan postpartum hilangnya darah 500cc
pada persalinan pervaginam atau 1000cc pada SC

Menurut waktu terjadinya:
1. perdarahan postpartum primer (early
postpartum hemorrhage) dalam 24 jam
2. perdarahan postpartum sekunder (late
postpartum hemorrhage) setelah 24 jam
Etiologi late postpartum hemorrhage
Tertinggalnya sebagian plasenta
Subinvolusi di daerah insersi plasenta
Dari luka bekas sectio cesarea
Arteri venous malformation
Arteri venous malformasi
AVM jalinan pembuluh darah dengan
karakteristik histologi dari arteri dan vena
tetapi tanpa bukti jaringan kapiler

AVM dibagi 2:
AVM kongenital
AVM yang didapat

AVM kongenital
Muncul dari kelainan dalam perkembangan
embriologik struktur pembuluh darah primitif,
sehingga terjadi komunikasi yang abnormal
antara arteri dan vena

Memiliki koneksi beberapa pembuluh darah
dapat ditemukan di tempat lain.
AVM yang didapat
Memiliki satu sambungan antara arteri dan
vena hanya terjadi di satu tempat

Didahului dengan traumatis kuretase
uterus, bedah cesarea, histerektomi, trauma
panggul, kehamilan sebelumnya,
endometriosis, neoplasma trofoblas
gestasional, karsinoma.
Laporan Kasus
Identitas
Nama : Ny.SR
Umur : 39 tahun
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Agama : islam
Alamat : sea
MRS : 20 juni 2012
Keluhan utama:
keluar darah dari jalan lahir

Riwayat penyakit sekarang:
Keluar darah dari jalan lahir sejak jam 19.00
Riwayat SCTP 20 mei a.i plasenta previa
Pada tanggal 11 juni 2012 19 juni 2012 di
rawat di RSUP Prof.Kandou karena late HPP,
hasil USG dari konsulen suatu AVM
Riwayat pernikahan:
Menikah 1 x, usia pernikahan 13 tahun

Riwayat haid:
Haid pertama umur 12 tahun, siklus teratur,
lamanya haid 4-5 hari tiap siklus

Riwayat penggunaan KB:
Sebelum hamil KB pil, rencana KB suntik
Riwayat kehamilan:
1. perempuan, spontan LBK, oleh bidan di
tempat praktek bidan, BBL 3100gr, tahun
2000, hidup
2. Laki-laki, spontan LBK, oleh dokter di RSUP
Prof.Kandou, BBL 3100gr, tahun 2010, hidup
3. perempuan, SC oleh dokter di RSUP
Prof.Kandou, BBL 3000gr, tahun2012, hidup
Pemeriksaan Fisik
Status praesens:
KU : lemah
Kesadaran : compos mentis
TD : 80/palpasi
Nadi : 110x/m
Pernapasan : 32x/m
Suhu badan : 36,6C
Status Ginekologi
Inspekulo:
Fluksus (+), tampak sisa bekuan darah di jalan
lahir, dibersihkan, porsio licin, OUE tertutup,
perdarahan aktif (-)
Resume masuk
Pasien P3A0 39 tahun MRS 20 juni 2012
dengan keluhan perdarahan dari jalan lahir,
perdarahan sejak pukul 19.00. riwayat SCTP 20
mei 2012 a.i plasenta previa, 11 juni 2012 19
juni 2012 di rawat karena late HPP. Status
praesens TD: 80/palpasi, N:110x/m, R:32x/m,
S: 36,6C

Diagnosis kerja:
P3A0 39 tahun, late HPP + post SCTP hari ke-31 +
syok hipovolemik

Sikap:
IVFD
Rencana histerektomi
Konseling
Observasi perrdarahan
Lab, EKG
Observasi T,N,R,S
Observasi
Kamis, 21 juni 2012
Keluhan : tidak ada
KU : cukup kesadaran: compos mentis
TD: 110/70mmHg N: 80 x/m
S: 36,5C R: 20x/m
Hasil lab. : Na 145 mmol/L
K 3,7 mmol/L
Cl 110 mmol/L
Diagnosis : P3A0 39 tahun dengan late HPP + post SCTP hari XXXII
Sikap : - Transfusi 1 bag WB
- rencana HT
- konseling
- perbaiki keadaan umum transfusi sampai Hb 10gr/dL
- observasi T, R, N, S
Lapor di meeting advis acc HT segera

Laporan Operasi
Pukul 21.00 : operasi dimulai
Diagnosis pre-operasi
P3A0 39 tahun dengan post SCTP hari ke-33 a.i
plasenta previa + AVM
Jenis operasi : histerektomi + adhesiolisis
Uterus antefleksi dengan ukuran 8x7cm

Tampak perlekatan pada bagian posterior uterus
dengan usus besar dan bagian depan uterus dengan
vesika urinaria dilakukan adhesiolisis

Konsul dr.JL,SpOG diatas meja operasi dilakukan
ligasi arteri hipogastrika bilateral dan dilanjutkan
dengan histerektomi totalis

Dilakukan abdominal packing (5 pak kassa @ 1o)

KU post-operasi :TD: 110/90mmHg,
N:104x/m, R:20x/m
Perdarahan : 2000cc
Diuresis : 200cc

Diagnosa post operasi:
P3A0 39 tahun post HT + adhesiolisis + ligasi
a.hipogastrica bilateral + abdominal packing

Sikap: - kontrol T, N, R, S, balance cairan
- puasa sampai flatus / peristaltik (+)
- IVFD RL: D5% 2:2 20gtt/menit
- cek Hb 2 jam dan 6 jam post operasi, bila
Hb 10gr/dL protransfusi
- rencana re-laparotomi 2 hari kemudian
- rencana CT-angiografi dengan kontras
- meropenem 3x1gr IV
- metronidazole 2x0,5gr drips
- transamin 500 mg 3x1amp IV

Jumat, 22 juni 2012
Keluhan : perdarahan minimal, nyeri perut bekas luka
operasi
KU : cukup kesadaran: compos mentis
TD: 110/70mmHg N: 80 x/m
S: 36,5C R: 20x/m
Transfusi 4 bag WB
Hasil lab. : leukosit 12.200/mm
3
Na 135 mmol/L

Eritrosit 3,58x10
6
/mm
3
K 3,6
mmol/L

Hemoglobin 10,5g/dL Cl 101 mmol/L
Hematokrit 30,5% APTT 32,7
Trombosit 165x10
3
/mm
3
PT 15,9
SGOT 14 U/L
SGPT 20 U/L
Urea 10,0 mg/dL
Creatinin 0,29 mg/dL

Diagnosis : P3A0 39 tahun, post HT + ligasi
a.hipogastrika bilateral + abdominal packing
e.c arteri vena malformasi.
Sikap :- IVFD RL: D5% 2:2
20gtt/menit
- meropenem 3x1gr IV
- metronidazole 2x0,5gr drips
- asam traneksamat 3x1amp IV
- vit.C inj 1x1 amp IV
- kaltrofen supp 1x2
- observasi ketat

Sabtu, 23 juni 2012

Jam 21.30 : operasi dimulai
Diagnosa pre-operasi : P3A0 39 tahun
dengan post HT + ligasi a.hipogastrika bilateral
+ abdominal packing
Jenis operasi : laparotomi
Laporan operasi:
Kassa tampon dikeluarkan satu per satu
jumlah kassa tampon lengkap

Rongga abdomen dicuci dengan cairan
fisiologis NaCl 0,9% 2000cc

Dilakukan pemasangan drain abdomen

KU post operasi :TD: 110/90mmHg,
N:104x/m, R:20x/m
Perdarahan : 2000cc
Diuresis : 200cc

Diagnosa post operasi: P3A0 39 tahun post
HT + adhesiolisis + ligasi a.hipogastrica
bilateral + abdominal packing

Sikap: - kontrol T, N, R, S, balance cairan
- puasa sampai flatus / peristaltik (+)
- IVFD RL: D5% 2:2 20gtt/menit
- cek Hb 2 jam dan 6 jam post operasi, bila Hb
10gr/dL protransfusi
- meropenem 3x1gr IV
- metronidazole 2x1gr drips
- asam tranexamat 3x1 amp IV
- kaltrofen supp II
Hasil lab. : leukosit 7600/mm
3


Eritrosit 3,20x10
6
/mm
3


Hemoglobin 9,6g/dL
Hematokrit 27,3%
Trombosit 166x10
3
/mm
3


Senin, 25 juni 2012

Keluhan : tidak ada keluhan
KU : cukup kesadaran: compos mentis
TD: 150/100mmHg N: 76 x/m
S: 38,0C R: 20x/m
Abdomen : - luka bekas operasi tertutup haas, rembesan darah(-) pus
(-)
- drain 125 cc
Lab. : B-HCG 0,63 mIU/mL
Diagnosis : P3A0 39 tahun, post HT + ligasi a.hipogastrika bilateral +
abdominal packing hari II e.c arteri vena malformasi.
Sikap :- meropenem 3x1gr
- metronidazole 2x1gr
- transamin 3x500mg
- ranitidin 1x1 amp
- nifedipin 3x10mg
advis
- bila darah < 20 cc aff drain abdomen
- omeprazole forte 2x1
- antasida doen 2x1, bila perlu
- B-HCG test prodia


Selasa, 26 juni 2012
Keluhan : tidak ada keluhan
KU : cukup kesadaran: compos mentis
TD: 150/110mmHg N: 76 x/m
S: 36,6C R: 20x/m
Abdomen : - luka bekas operasi tertutup haas, rembesan
darah(-) pus (-)
- drain 30 cc
CT-scan : kesan tak tampak aliran ke distal dari a.iliaca
interna kanan kiri (post op)
Diagnosis : P3A0 39 tahun, post HT + ligasi a.hipogastrika
bilateral + abdominal packing e.c arteri
vena malformasi hari III.
Sikap :- ciprofloxacin 3x1
- metronidazole 3x1
- SF 1x1
- vit.C 2x1

Rabu, 27 juni 2012
Keluhan : tidak ada keluhan
KU : cukup kesadaran: compos mentis
TD: 130/90mmHg N: 76 x/m
S: 36,5C R: 20x/m
Abdomen : - luka bekas operasi tertutup haas, rembesan
darah(-) pus (-)
- drain 10 cc
Diagnosis : P3A0 39 tahun, post HT + ligasi a.hipogastrika
bilateral + abdominal packing e.c arteri
vena malformasi hari IV.
Sikap :- levofloxacin 1x1
- metronidazole 3x1
- SF 1x1
- vit.C 3x1
- aff drain
- aff infus
- luka biasa
Kamis, 28 juni 2012
Keluhan : tidak ada keluhan
KU : cukup kesadaran: compos mentis
TD: 150/100mmHg N: 80 x/m
S: 36,7C R: 20x/m
Abdomen : - luka bekas operasi tertutup haas, rembesan
darah(-) pus (-)
Diagnosis : P3A0 39 tahun, post HT + ligasi a.hipogastrika
bilateral + abdominal packing e.c arteri vena
malformasi hari V.
Sikap :- levofloxacin 1x1
- metronidazole 3x1
- SF 1x1
- vit.C 3x1
- antasida doen 3x1 ct
- omeprazole 3x1
- konselinG diet TKTP
- mobilisasi
Jumat, 29 juni 2012
Keluhan : tidak ada keluhan
KU : cukup kesadaran: compos mentis
TD: 140/100mmHg N: 80 x/m
S: 36,6C R: 20x/m
Abdomen : - luka bekas operasi tertutup haas,
rembesan darah(-) pus (-)
Diagnosis : P3A0 39 tahun, post HT + ligasi
a.hipogastrika bilateral + abdominal packing
e.c arteri vena malformasi hari VI.
Sikap :- levofloxacin 1x1
- metronidazole 3x1
- SF 1x1
- vit.C 3x1
- antasida doen 3x1 ct
- mobilisasi

Sabtu, 30 juni 2012
Keluhan : tidak ada keluhan
KU : cukup kesadaran: compos mentis
TD: 120/70mmHg N: 80 x/m
S: 36,6C R: 20x/m
Abdomen: - TFU 4 jari di bawah pusat
- luka operasi terawat
Diagnosis : P3A0 39 tahun, post HT + ligasi
a.hipogastrika bilateral + abdominal
packing e.c arteri vena malformasi hari
VII.
Sikap :- cefadroxil 3x1
- metronidazole 3x1
- SF 1x1
- vit.C 3x1
Minggu, 1 juli 2012
Keluhan : tidak ada keluhan
KU : cukup kesadaran: compos mentis
TD: 120/70mmHg N: 80 x/m
S: 36,6C R: 20x/m
Abdomen: - TFU 4 jari di bawah pusat
- luka post operasi terawat
- perembesan pus (-), darah (-)
Diagnosis : P3A0 39 tahun, post HT + ligasi
a.hipogastrika bilateral + abdominal
packing e.c arteri vena malformasi hari VIII.
Sikap :- cefadroxil 3x1
- metronidazole 3x1
- SF 1x1
- vit.C 3x1

Senin, 2 juli 2012
Keluhan : tidak ada keluhan
KU : cukup kesadaran: compos mentis
TD: 120/80mmHg N: 84 x/m
S: 36,5C R: 22x/m
Abdomen : - TFU 4 jari di bawah pusat
- luka post operasi terawat
- perembesan pus (-), darah (-)
Diagnosis : P3A0 39 tahun, post HT + ligasi a.hipogastrika
bilateral + abdominal packing e.c arteri vena
malformasi hari IX.
Sikap :- cefadroxil 3x1
- metronidazole 3x1
- SF 1x1
- vit.C 3x1
Rencana pulang hari ini
Advis konsulen : - pulang hari ini
- aff hecting selang-seling
- kontrol poli
Diskusi
Diagnosis:
Anamnesis Perdarahan yang refraktori
Pem.fisik massa yang berdenyut pada
pem.vagina
Pem.penunjang angiografi, doppler
ultrasonografi, CT-scan, MRI, histopatologi

Pada kasus ini:
AVM yang didapat riwayat SC tgl 20 mei
mei, hanya ada satu sambungan antara arteri
dan vena yaitu di uterus
Diagnosis d tegakkan berdasarkan anamnesis
dan pem.penunjang datang dengan
perdarahan postpartum lambat 19 hari pasca
SCTP dan refraktori (MRS 2x), dan temuan
ultrasonografi


Penanganan:
Stabilisasi pasien
Ligasi arteri uterus
Histerektomi
Hormonal esterogen dan methylergonovine
Embolisasi arteri uterus
Gonadotropin-releasing hormon
Pada pasien ini:

Manajemen aktif untuk menstabilkan keadaan
hemodinamika pasien IVFD
Ligasi arteri hipogastrika bilateral
a.hipogastrika memberi cabang ke a.uterina
untuk uterus dan bagian atas vagina
Histerektomi pertimbangan pasien sudah
mempunyai 3 orang anak

Komplikasi

Komplikasi SC AVM yang ditandai dengan
perdarahan postpartum lambat yang
menyebabkan pasien anemia dan jatuh dalam
keadaan syok hipovolemik
Prognosis

Pada pasien ini dubia ed bonam
penanganan tepat: perbaikan KU, ligasi arteri
hipogastrika bilateral dan histerektomi.
Kesimpulan
Kasus ini merupakan late HPP yang
disebabkan oleh AVM.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pem.fisik & kebidanan, serta pem.penunjang.
Penatalaksanaan tepat, dimana dilakukan
perbaiakan keadaan umum penderita, ligasi
a.hipogastrika bilateral, & histerektomi.
Saran
Perlu dilakukan edukasi kepada wanita yang baru
menjalani persalinan untuk melakukan kontrol ke
rumah sakit atau layanan kesehatan lainnya
setelah keluar dari rumah sakit.
Perlu dilakukan edukasi kepada wanita yang telah
yang telah menjalani persalinan untuk tidak
menunda dan segera kembali ke rumah sakit jika
mendapat perdarahan pasca persalinan untuk
meminimalkan resiko yang dapat terjadi.

TERIMA KASIH