Nomor : 017/AGS/X/2011 Raha, 27 Oktober 2011

Lampiran : 1 (satu berkas

!epa"a #th$:
%anitia %en&a"aan 'aran&/ (asa
)inas %en"i"ikan !ab$ *una
"i
Raha
%eriha+ : Penawaran Pekerjaan Rehabilitasi Ruang Kelas Belajar SD Negeri 6 Sawerigadi
Sehubun&an "en&an pen&umuman pen"a,taran "an pen&ambi+an )okumen %en&a"aan nomor :
02$-/%AN.'(/)/N)/!/X/2011 tan&&a+ 10 Oktober 2011 "an sete+ah kami pe+a0ari "en&an saksama )okumen
%en&a"aan "an 'erita A1ara %emberian %en0e+asan, "en&an ini kami men&a0ukan pena2aran untuk
peker0aan Rehabilitasi Ruang Kelas Belajar SD Negeri 6 Sawerigadi sebesar Rp 211.617.000! "Dua
Ratus Sebelas #uta $na% Ratus &ujuh Belas Ribu Rupiah'.
%ena2aran ini su"ah memperhatikan ketentuan "an pers3aratan 3an& ter1antum "a+am )okumen
%en&a"aan untuk me+aksanakan peker0aan tersebut "i atas$
!ami akan me+aksanakan peker0aan tersebut "en&an 0 an&ka 2aktu pe+aksanaan peker0aan se+ama
45 (6mpat %u+uh Lima hari ka+en"er$
%ena2aran ini ber+aku se+ama -0 (7i&a %u+uh hari ka+en"er se0ak tan&&a+ surat pena2aran ini$
Sesuai "en&an pers3aratan, bersama Surat %ena2aran ini kami +ampirkan :
1$ (aminan %ena2aran8
2$ )a,tar !uantitas "an 9ar&a8
-$ )okumen pena2aran teknis, ter"iri "ari :
a$ *eto"a %e+aksanaan8
b$ (a"2a+ :aktu %e+aksanaan8
1$ )a,tar %ersoni+ /nti8
"$ (enis, kapasitas, komposisi, "an 0um+ah pera+atan utama minima+ 3an& "ibutuhkan8
e$ Spesi,ikasi teknis8
4$ )okumen /sian !ua+i,ikasi
Surat %ena2aran beserta +ampirann3a kami sampaikan seban3ak 2 ("ua ran&kap 3an& ter"iri "ari
"okumen as+i 1 (satu ran&kap "an sa+inann3a 1 (satu ran&kap serta "itan"ai ;As+i< "an ;Rekaman<$
)en&an "isampaikann3a Surat %ena2aran ini, maka kami men3atakan san&&up "an akan tun"uk
pa"a semua ketentuan 3an& ter1antum "a+am )okumen %en&a"aan$
=>$ AGRO GAN/ S6(A976RA
(#. )* +D$ S*P,*( D*N-K*
)irektris
JL. GATOT SUBROTO KABUPATEN MUNA SULAWESI TENGGARA
P*K&* ,N&$-R,&*S
Sa3a 3an& bertan"a tan&an "i ba2ah ini:
Nama : (#. )* +D$ S*P,*( D*N-K*
No$ !7% : 740-10?20@500001
(abatan : )irektris
'ertin"ak untuk
"an atas nama
: =>$ AGRO GAN/ S6(A976RA
"a+am ran&ka pen&a"aan %eker0aan Rehabilitasi Ruang Kelas Belajar SD Negeri 6 Sawerigadi pa"a
)inas %en"i"ikan !abupaten *una "en&an ini men3atakan bah2a :

1$ ti"ak akan me+akukan praktek !orupsi, !o+usi, "an Nepotisme (!!N8

2$ akan me+aporkan kepa"a A%/%/ /nspektorat !ab$ *una "an/atau L!%% apabi+a men&etahui a"a in"ikasi
!!N "a+am proses pen&a"aan ini8

-$ akan men&ikuti proses pen&a"aan se1ara bersih, transparan, "an pro,esiona+ untuk memberikan hasi+
ker0a terbaik sesuai ketentuan peraturan perun"an&.un"an&an8

4$ apabi+a me+an&&ar ha+.ha+ 3an& "in3atakan "a+am %A!7A /N76GR/7AS ini, berse"ia menerima sanksi
a"ministrati,, menerima sanksi pen1antuman "a+am )a,tar 9itam, "i&u&at se1ara per"ata "an/atau
"i+aporkan se1ara pi"ana$

Raha, 27 Oktober 2011
=>$ AGRO GAN/ S6(A976RA
*aterai
(#. )* +D$ S*P,*( D*N-K*
)irektris
JL. GATOT SUBROTO KABUPATEN MUNA SULAWESI TENGGARA
JL. GATOT SUBROTO KABUPATEN MUNA SULAWESI TENGGARA
S.R*& P$RN/*&**N 0,N*& 0$N-,K.&, P$1$1*N-*N
#an& bertan"a tan&an "iba2ah ini :
N a m a : (#. )* +D$ S*P,*( D*N-K*
( a b a t a n : )irektris
'ertin"ak Antuk
)an Atas Nama : =>$ AGRO GAN/ S6(A976RA
A+amat : (+$ Sutan S3ahrir No$ 05 Raha
7e+epon/BaC : 0@1245512525
*en3atakan "en&an sebenarn3a bah2a sete+ah men&etahui pe+e+an&an 3an& akan "i+aksanakan o+eh )inas
%en"i"ikan Nasiona+ !ab$ *una 7ahun An&&aran 2011, maka "en&an ini sa3a men3atakan berminat untuk
men&ikuti proses pe+e+an&an %eker0aan Rehabilitasi Ruang Kelas Belajar SD Negeri 6 Sawerigadi sampai
se+esai$
)emikian+ah pern3ataan ini kami buat "en&an penuh kesa"aran "an rasa tan&&un& 0a2ab$
Raha, 1D Oktober 2011
#an& membuat pern3ataan,
=>$ AGRO GAN/ S6(A976RA
*aterai
(#. )* +D$ S*P,*( D*N-K*
)irektris
S.R*& P$RN/*&**N K$B$N*R*N D+K.0$N
#an& bertan"a tan&an "i ba2ah ini :
N a m a : (#. )* +D$ S*P,*( D*N-K*
( a b a t a n : )irektris
'ertin"ak Antuk
)an Atas Nama : =>$ AGRO GAN/ S6(A976RA
A+amat : (+$ Sutan S3ahrir No$ 05 Raha
7e+epon/BaC : 0@1245512525
*en3atakan "en&an sesun&&uhn3a bah2a :
1$ Se&a+a in,ormasi tentan& "okumen 3an& kami berikan a"a+ah benar$
2$ Apabi+a "ikemu"ian hari "itemui bah2a in,ormasi tentan& "okumen 3an& kami sampaikan ti"ak benar,
maka kami berse"ia "ikenakan sanksi pembata+an seba&ai 1a+on pemenan&, "imasukkan pa"a "a,tar
hitam sekuran&.kuran&3a 2 ("ua tahun, "an ti"ak bo+eh men&ikuti pen&a"aan untuk 2 ("ua tahun
berikutn3a, serta "ian1am "ituntut se1ara per"ata "an pi"ana$
Surat pern3ataan ini "i buat "en&an sebenar.benarn3a "an sa3a san&&up "ituntut "imuka %en&a"i+an Ne&eri
Raha apabi+a semua in,ormasi 3an& "iberikan 7i"ak 'enar$
)emikian pern3ataan ini "ibuat "en&an penuh tan&&un& 0a2ab untuk men&ikuti %as1akua+i,ikasi %e+e+an&an
%eker0aan Rehabilitasi Ruang Kelas Belajar SD Negeri 6 Sawerigadi pa"a )inas %en"i"ikan Nasiona+ !ab$
*una 7ahun An&&aran 2011$
Raha, 1D Oktober 2011
#an& membuat pern3ataan,
=>$ AGRO GAN/ S6(A976RA
*aterai
(#. )* +D$ S*P,*( D*N-K*
)irektris
S.R*& P$RN/*&**N &,D*K S$D*N- D*1*0
P$R0*S*1*(*N B$RK*,& D$N-*N P$N-*D,1*N
#an& bertan"a tan&an "i ba2ah ini :
N a m a : (#. )* +D$ S*P,*( D*N-K*
(abatan "a+am %erusahaan : )irektris
A+amat %erusahaan : Sutan S3ahrir No$ 05 Raha
7e+epon : 0@1245512525
*en3atakan "en&an sesun&&uhn3a bah2a sa3a baik sen"iri maupun atas nama perusahaan "an mana0emen
perusahaan benar ti"ak se"an& "a+am pen&a2asan pen&a"i+an, ti"ak ban&krut/pai+it, ke&iatan usaha ti"ak
se"an& "ihentikan serta ti"ak se"an& "a+am men0a+ani sanksi pi"ana$
)emikian pern3ataan ini "ibuat "en&an penuh tan&&un& 0a2ab untuk men&ikuti %as1a !ua+i,ikasi %e+e+an&an
%eker0aan Rehabilitasi Ruang Kelas Belajar SD Negeri 6 Sawerigadi pa"a )inas %en"i"ikan Nasiona+ !ab$
*una 7ahun An&&aran 2011$
Raha, 1D Oktober 2011
#an& membuat pern3ataan,
=>$ AGRO GAN/ S6(A976RA
*aterai
?000
(#. )* +D$ S*P,*( D*N-K*
)irektris
S.R*& P$RN/*&**N &,D*K &$R0*S.K D*1*0 P$R.S*(**N D*2&*R (,&*0
#an& bertan"a tan&an "i ba2ah ini :
N a m a : (#. )* +D$ S*P,*( D*N-K*
(abatan "a+am %erusahaan : )irektris
A+amat %erusahaan : (+$ Sutan S3ahrir No$ 05 Raha
7e+epon : 0@1245512525
*en3atakan "en&an sesun&&uhn3a bah2a sa3a baik sen"iri maupun sa+ah satu "an/ atau semua pen&urus
ba"an usaha serta ba"an usaha 3an& sa3a 2aki+i ti"ak masuk "a+am "a,tar hitam$
)emikian pern3ataan ini "ibuat "en&an penuh tan&&un& 0a2ab untuk men&ikuti %as1akua+i,ikasi %e+e+an&an
%eker0aan Rehabilitasi Ruang Kelas Belajar SD Negeri 6 Sawerigadi pa"a )inas %en"i"ikan Nasiona+ !ab$
*una 7ahun An&&aran 2011$
Raha, 1D Oktober 2011
#an& membuat pern3ataan,
=>$ AGRO GAN/ S6(A976RA
*aterai
(#. )* +D$ S*P,*( D*N-K*
)irektris
S.R*& P$RN/*&**N &,D*K S$B*-*, P$-*)*, N$-$R, S,P,1
#an& bertan"a tan&an "i ba2ah ini :
N a m a : (#. )* +D$ S*P,*( D*N-K*
(abatan "a+am %erusahaan : )irektris
A+amat %erusahaan : Sutan S3ahrir No$ 05 Raha
7e+epon !antor : 0@1245512525
*en3atakan "en&an sesun&&uhn3a bah2a sa3a bukan %e&a2ai pa"a !ementrian, Lemba&a, Satuan !er0a
%eran&kat )aerah maupun /nstitusi +ainn3a$
)emikian pern3ataan ini "ibuat "en&an penuh tan&&un& 0a2ab untuk men&ikuti %as1a !ua+i,ikasi
%e+e+an&an %eker0aan Rehabilitasi Ruang Kelas Belajar SD Negeri 6 Sawerigadi pa"a )inas %en"i"ikan
Nasiona+ !ab$ *una 7ahun An&&aran 2011$
Raha, 1D Oktober 2011
#an& membuat pern3ataan,
=>$ AGRO GAN/ S6(A976RA
*aterai
(#. )* +D$ S*P,*( D*N-K*
)irektris
S.R*& P$RN/*&**N B$RS$D,* D,S.R3$/
D*&* /*N- D,S*0P*,K*N
#an& bertan"a tan&an "i ba2ah ini :
N a m a : (#. )* +D$ S*P,*( D*N-K*
( a b a t a n : )irektris
'ertin"ak Antuk
)an Atas Nama : =>$ AGRO GAN/ S6(A976RA
A+amat : (+$ Sutan S3ahrir No$ 05 Raha
7e+epon/BaC : 0@1245512525
*en3atakan "en&an sesun&&uhn3a bah2a :
1$ 'erse"ia "i+akukan pemeriksaan/surEe3 terha"ap se&a+a "ata."ata Bormu+ir /sian !ua+i,ikasi 3an& kami sampaikan$
2$ Apabi+a "ikemu"ian hari sete+ah "i+aksanakan pemeriksaan/ surEe3 "itemui bah2a "ata Bormu+ir /sian !ua+i,ikasi
3an& te+ah kami sampaikan ti"ak benar, maka kami berse"ia "ikenakan sanksi pembata+an seba&ai 1a+on
pemenan&, "imasukkan pa"a "a,tar hitam sekuran&.kuran&n3a 2 ("ua tahun, "an ti"ak bo+eh men&ikuti pen&a"aan
untuk 2 ("ua tahun berikutn3a, serta "ian1am "ituntut se1ara per"ata "an pi"ana$
Surat pern3ataan ini "i buat "en&an sebenar.benarn3a "an sa3a berse"ia "ituntut "imuka %en&a"i+an Ne&eri Raha
apabi+a semua keteran&an 3an& "iberikan 7i"ak 'enar$
)emikian pern3ataan ini "ibuat "en&an penuh tan&&un& 0a2ab untuk men&ikuti %as1akua+i,ikasi %e+e+an&an Amum
%eker0aan Rehabilitasi Ruang Kelas Belajar SD Negeri 6 Sawerigadi %ro&ram %embinaan %emban&unan !a2asan
7ransmi&rasi Satker )inas %en"i"ikan Nasiona+ !ab$ *una 7ahun An&&aran 2011$
Raha, 1D September 2011
#an& membuat pern3ataan,
=>$ AGRO GAN/ S6(A976RA

*aterai
(#. )* +D$ S*P,*( D*N-K*
)irektris
P*K&* ,N&$-R,&*S
(masuk "a+am isian kua+i,ikasi
Sa3a 3an& bertan"a tan&an "i ba2ah ini:
Nama : (#. )* +D$ S*P,*( D*N-K*
No$/"entitas : 74$0-15$0-0771$0001 [diisi dengan no. KTP, SIM atau paspor]
(abatan : )irektris
'ertin"ak untuk
"an atas nama
: =>$ AGRO GAN/ S6(A976RA
"a+am ran&ka pen&a"aan %eker0aan Rehabi+itasi Ruan& !e+as 'e+a0ar S) Ne&eri ? Sa2eri&a"i pa"a )inas
%en"i"ikan !ab$ *una !abupaten *una "en&an ini men3atakan bah2a:

5$ ti"ak akan me+akukan praktek !orupsi, !o+usi, "an Nepotisme (!!N8

?$ akan me+aporkan kepa"a A%/% XXXXX [isi sesuai dengan K/L/D/I] 3an& bersan&kutan "an/atau L!%%
apabi+a men&etahui a"a in"ikasi !!N "a+am proses pen&a"aan ini8

7$ akan men&ikuti proses pen&a"aan se1ara bersih, transparan, "an pro,esiona+ untuk memberikan hasi+
ker0a terbaik sesuai ketentuan peraturan perun"an&.un"an&an8

@$ apabi+a me+an&&ar ha+.ha+ 3an& "in3atakan "a+am %A!7A /N76GR/7AS ini, berse"ia menerima sanksi
a"ministrati,, menerima sanksi pen1antuman "a+am )a,tar 9itam, "i&u&at se1ara per"ata "an/atau
"i+aporkan se1ara pi"ana$

Raha, 1D Oktober 2011
=>$ AGRO GAN/ S6(A976RA
(#. )* +D$ S*P,*( D*N-K*
S.R*& P$RN/*&**N
S*N--.P 0$1*KS*N*K*N P$K$R#**N
#an& bertan"a tan&an "i ba2ah ini :
N a m a : / . S R * N
(abatan "a+am %erusahaan : )irektris
A + a m a t :!e+urahan %a+an&&a !e1amatan %a+an&&a
)a+am ha+ ini bertin"ak untuk "an atas nama :
%erusahaan :=>$ ARABA9
A + a m a t :!e+urahan %a+an&&a !e1amatan %a+an&&a
Sete+ah men&ikuti %en0e+asan/Aan2i0Fin& "a+am pe+e+an&an :
%ro&ram : %en&emban&an :i+a3ah 7ertin&&a+
9ari/7an&&a+ : Rabu, 0? (anuari 2010
'ertempat "i : Au+a 'L! Lainea
)a+am ran&ka men&a0ukan pena2aran untuk pe+aksanaan peker0aan seperti tersebut "iatas "en&an ini men3atakan
"en&an sesun&&uhn3a seba&ai berikut :
1$ 'ah2a %erusahaan !ami :
1$1$ San&&up "an mampu me+aksanakan peker0aan tersebut "en&an baik sesuai "en&an s3arat.s3arat 3an&
"itetapkan "a+am )okumen %e+e+an&an %eker0aan "an Gambar 'estek 3an& "iberikan$
1$2$ Sete+ah %ena2aran "ibuka, ti"ak "apat men&un"urkan "iri tanpa a+asan 3an& ob3ekti, "an "apat "iterima
o+eh pihak 3an& memberikan peker0aan$
1$-$ *enerima "en&an baik se&a+a !eputusan %anitia/!uasa %en&&una An&&aran/%e0abat %embuat !omitmen
"an ti"ak akan men3an&&ah/men&&u&at keputusan tersebut se0auh ti"ak men3impan& "ari prose"ur
penun0ukan pe+aksana peker0aan "en&an +e+an&$
1$4$ !ami ti"ak akan men&a0ukan tuntutan "a+am bentuk apapun 0u&a apabi+a, )ana 3an& terse"ia "a+am )/%A
7ahun An&&aran 2010 "ibata+kan, tern3ata ti"ak "isetu0ui$
2$ (ika %erusahaan !ami "itun0uk seba&ai pemenan& "a+am penun0ukan pe+aksana peker0aan "en&an +e+an&
peker0aan ini, maka "en&an pe+aksanaan peker0aan nantin3a :
2$1$ ti"ak akan men&un"urkan "iri "ari kesan&&upan me+aksanakan peker0aan tersebut sete+ah "itetapkan
seba&ai pemenan& "a+am +e+an& peker0aan ini$
2$2$ !ami berse"ia untuk men&ikuti "an mematuhi semua s3arat.s3arat "a+am Surat %er0an0ian %e+aksanaan
%eker0aan (!ontrak baik mutu, Eo+ume peker0aan serta 2aktu pe+aksanaan$
2$-$ !ami berse"ia untuk menerima "an men&ikuti "en&an sun&&uh.sun&&uh se&a+a bimbin&an 3an& "iberikan
)ireksi %eker0aan "an me+aksanakan "en&an se&era perintahn3a, serta memperbaiki se&a+a kesa+ahan.
kesa+ahan/kekuran&an.kekuran&an "a+am pe+aksanaan peker0aan$
-$ (ika perusahaan kami tern3ata ti"ak mematuhi ha+.ha+ tersebut pa"a point 1 "an 2 "iatas, maka kami akan berse"ia
"ituntut "imuka pen&a"i+an serta berse"ia ti"ak "i un"an& se+ama 2 (tahun sete+ah penun0ukan peker0aan ini$
)emikian Surat %ern3ataan ini "ibuat "en&an penuh kesa"aran "an rasa tan&&un& 0a2ab$
An"oo+o, 11 (anuari 2010
#an& membuat pern3ataan,
=>$ ARABA9
X
/ . S R * N
)irektris
S.R*& P$RN/*&**N 0,N*&
.N&.K 0$N-,K.&, P$N-*D**N B*R*N-4#*S*
#an& bertan"a tan&an "iba2ah ini :
N a m a : / . S R * N
( a b a t a n : )irektris
'ertin"ak Antuk
)an Atas Nama : =>$ ARABA9
A+amat : !e+urahan %a+an&&a !e1amatan %a+an&&a
7e+epon/BaC : .
6.*ai+ : .
*en3atakan "en&an sebenarn3a bah2a sete+ah men&etahui pen&a"aan 3an& akan "i+aksanakan o+eh %ro&ram
%en&emban&an :i+a3ah 7ertin&&a+ Satker )inas %en"i"ikan Nasiona+ !ab$ !ona2e Se+atan 7A$ 2010, maka "en&an ini
sa3a men3atakan untuk men&ikuti proses %eker0aan %aket /// (7i&a %eker0aan %emban&unan (a+an %oros/pen&hubun&
"an 0a+an "esa sampai se+esai$
)emikian+ah pern3ataan ini kami buat "en&an penuh kesa"aran "an rasa tan&&un& 0a2ab$
An"oo+o, 11 (anuari 2010
#an& membuat pern3ataan,
=>$ ARABA9
X
/ . S R * N
)irektris
P*K&* ,N&$-R,&*S
Sa3a 3an& bertan"a tan&an "iba2ah ini, "a+am ran&ka %en&a"aan %aket /// (7i&a %eker0aan %emban&unan (a+an
%oros/%en&hubun& "an (a+an )esa %ro&ram %en&emban&an :i+a3ah 7ertin&&a+ Satker )inas %en"i"ikan Nasiona+ !ab$
!ona2e Se+atan 7A$ 2010, "en&an ini men3atakan bah2a sa3a :
1$ 7i"ak akan me+akukan praktek !!N8
2$ Akan me+aporkan kepa"a pihak 3an& ber2a0ib/ber2enan& apabi+a men&etahui a"a in"ikasi !!N "i"a+am proses
pen&a"aan ini8
-$ )a+am proses pen&a"aan ini, ber0an0i akan me+aksanakan tu&as se1ara bersih, transparan, "an pro,esiona+ "a+am arti
akan men&erahkan se&a+a kemampuan "an sumber "a3a se1ara optima+ untuk memberikan hasi+ ker0a terbaik
mu+ai "ari pen3iapan pena2aran, pe+aksanaan, "an pen3e+esaian peker0aan/ke&iatan ini8
4$ Apabi+a sa3a me+an&&ar ha+.ha+ 3an& te+ah sa3a n3atakan "a+am %A!7A /N76GR/7AS ini, sa3a berse"ia "ikenakan
sanksi mora+, sanksi a"ministrasi serta "ituntut &anti ru&i "an pi"ana sesuai "en&an ketentuan peraturan
perun"an&.un"an&an 3an& ber+aku$
An"oo+o, 11 (anuari 2010
A$ %en&&una 'aran&/(asa : GGGG )rs$ LA :A96
'$ %anitia/%e0abat %en&a"aan :
1$ NASA %A7RA SA*%6, S7 GGGG
2$, S$Sos
2$ !ASNA)/ !A*/L, S7 GGGG
GG
-$ !ARN/A:AN /L#AS, S9 GGGG
4$ 9AL/! A))/N, S$ Sos GGGG
5$ /R%AN 7ONGASA GGGG
=$ %en3e"ia 'aran&/(asa : GGGG # A S R A N
S.R*& P$RN/*&**N K$B$N*R*N ,N2+R0*S,
2+R0.1,R ,S,*N K.*1,2,K*S, /*N- D,S*0P*,K*N
#an& bertan"a tan&an "i ba2ah ini :
N a m a : # A S R A N
(abatan "a+am %erusahaan : )irektris
A+amat %erusahaan : !e+urahan %a+an&&a !e1amatan %a+an&&a
7e+epon !antor : .
*en3atakan "en&an sesun&&uhn3a bah2a :
-$ Se&a+a Surat %en3ataan "an /n,ormasi )ata."ata Bormu+ir /sian !ua+i,ikasi 3an& kami berikan a"a+ah benar$
4$ Apabi+a "ikemu"ian hari "itemui bah2a /n,ormasi Bormu+ir /sian !ua+i,ikasi 3an& te+ah kami sampaikan ti"ak benar,
maka kami berse"ia "ikenakan sanksi pembata+an seba&ai 1a+on pemenan&, "imasukkan pa"a "a,tar hitam
sekuran&.kuran&3a 2 ("ua tahun, "an ti"ak bo+eh men&ikuti pen&a"aan untuk 2 ("ua tahun berikutn3a, serta
"ian1am "ituntut se1ara per"ata "an pi"ana (%eppres R/ No$ D5 7ahun 200@ 7entan& %erubahan !etu0uh !eppres
R/ No$ @0 7ahun 200- 'a&ian ke+ima %ara&ra, %ertama %asa+ 14 a3at D$
Surat pern3ataan ini "i buat "en&an sebenar.benarn3a "an sa3a san&&up "ituntut "imuka %en&a"i+an Ne&eri An"oo+o
apabi+a semua keteran&an 3an& "iberikan 7i"ak 'enar$
)emikian pern3ataan ini "ibuat "en&an penuh tan&&un& 0a2ab untuk men&ikuti %as1a !ua+i,ikasi %e+e+an&an Amum
%aket /// (7i&a %eker0aan %emban&unan (a+an %oros/%en&hubun& "an (a+an )esa pa"a %ro&ram %en&emban&an
:i+a3ah 7ertin&&a+ Satker )inas %en"i"ikan Nasiona+ !ab$ !ona2e Se+atan 7A$ 2010$
An"oo+o, 11 (anuari 2010
#an& membuat pern3ataan,
=>$ ARABA9
X
/ . S R * N
)irektris
S.R*& P$RN/*&**N &,D*K 0$1*K.K*N KKN
#an& bertan"a tan&an "i ba2ah ini :
N a m a : # A S R A N
(abatan "a+am %erusahaan : )irektris
A+amat %erusahaan : !e+urahan %a+an&&a !e1amatan %a+an&&a
)en&an ini men3atakan "en&an sebenarn3a, bah2a "a+am pe+aksanaan pen&a"aan baran&/0asa %aket /// (7i&a
%eker0aan %emban&unan (a+an %oros/%en&hubun& "an (a+an )esa pa"a %ro&ram %en&emban&an :i+a3ah 7ertin&&a+
Satker )inas %en"i"ikan Nasiona+ !ab$ !ona2e Se+atan 7A$ 2010 sa3a :
1$ *en3ampaikan "ata serta "okumen pen&a"aan baran& 0asa pemboron&an "an 0asa +ainn3a 3an& benar$
2$ 7i"ak me+akukan ko+usi (persen&kon&ko+an, pen3uapan, pema+suan "an korupsi$
Apabi+a "ikemu"ian hari tern3ata pern3ataan 3an& sa3a buat ini ti"ak benar, sa3a/kami berse"ia :
1$ %erusahaan 3an& kami 2aki+i "i&u&urkan seba&ai peserta pen&a"aan baran&/0asa sesuai "en&an 3an& "iatur "a+am
%eppres R/ Nomor @ 7ahun 200? tentan& %erubahan !eempat Atas !eppres R/ Nomor @0 7ahun 200- tentan&
%en&a"aan 'aran&/(asa %emerintah$
2$ )ituntut "i %en&a"i+an seba&ai /mp+ementasi pertan&&un&0a2aban kepa"a mas3arakat$
-$ *enerima hukuman sosia+ "ari +in&kun&an ker0a maupun mas3arakat berupa pen3ampaian in,ormasi kepa"a pub+ik
tentan& pembuatan "an sanksi 3an& "i0atuhkan$
)emikian pern3ataan ini "ibuat "en&an penuh tan&&un& 0a2ab$
An"oo+o, 11 (anuari 2010
#an& membuat pern3ataan,
=>$ ARABA9
X
/ . S R * N
)irektris
S.R*& P$RN/*&**N B$RS$D,* D,S.R3$/
D*&* /*N- D,S*0P*,K*N
#an& bertan"a tan&an "i ba2ah ini :
N a m a : # A S R A N
(abatan "a+am %erusahaan : )irektris
A+amat %erusahaan : !e+urahan %a+an&&a !e1amatan %a+an&&a
7e+epon !antor : .
*en3atakan "en&an sesun&&uhn3a bah2a :
-$ 'erse"ia "i+akukan pemeriksaan/surEe3 terha"ap Se&a+a )ata."ata Bormu+ir /sian !ua+i,ikasi 3an& kami sampaikan$
4$ Apabi+a "ikemu"ian hari "itemui bah2a "ata Bormu+ir /sian !ua+i,ikasi 3an& te+ah kami sampaikan ti"ak benar, maka
kami berse"ia "ikenakan sanksi pembata+an seba&ai 1a+on pemenan&, "imasukkan pa"a "a,tar hitam sekuran&.
kuran&n3a 2 ("ua tahun, "an ti"ak bo+eh men&ikuti pen&a"aan untuk 2 ("ua tahun berikutn3a, serta "ian1am
"ituntut se1ara per"ata "an pi"ana (%eppres R/ No$ D5 7ahun 200@ 7entan& %erubahan !etu0uh !eppres R/ No$ @0
7ahun 200- 'a&ian ke+ima %ara&ra, %ertama %asa+ 14 a3at D$
Surat pern3ataan ini "i buat "en&an sebenar.benarn3a "an sa3a san&&up "ituntut "imuka %en&a"i+an Ne&eri An"oo+o
apabi+a semua keteran&an 3an& "iberikan 7i"ak 'enar$
)emikian pern3ataan ini "ibuat "en&an penuh tan&&un& 0a2ab untuk men&ikuti %as1a !ua+i,ikasi %e+e+an&an Amum
%aket /// (7i&a %eker0aan %emban&unan (a+an %oros "an (a+an )esa %a"a %ro&ram %en&emban&an :i+a3ah 7ertin&&a+
Satker )inas %en"i"ikan Nasiona+ !ab$ !ona2e Se+atan 7A$ 2010$
An"oo+o, 11 (anuari 2010
#an& membuat pern3ataan,
=>$ ARABA9
X
/ . S R * N
)irektris