4

BAB II
ILUSTRASI KASUS


2.1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S
Usia : 42 tahun
No.MR : 239862
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Sekampung
Masuk UGD : 28 Agustus 2014


2.2. ANAMNESIS PENYAKIT (ALLOANAMNESIS PADA 29 AGUSTUS
2014)

A. Keluhan Utama :
Pasien datang dengan keluhan demam terus menerus sejak 7 hari.
Keluhan Tambahan :
Mual, muntah, gusi berdarah, kencing berwarna merah, perut terasa sakit.

B. Riwayat Perjalanan Penyakit
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 7 hari SMRS. Pasien
merasakan demam yang terus menerus. Demam dirasa mendadak dan
demam tinggi. Tidak terdapat mengigil dan berkeringat ataupun fase
kejang saat demam.
5

Pasien juga mengalami mual dan muntah. Muntah dialami sebanyak 3 kali
banyaknya kurang lebih seperempat gelas.Muntah berisi makanan dan
tidak bercampur darah. Gusi berdarah dirasakan pasien sejak 3 hari yang
lalu, banyaknya hingga membasahi 2 gumpalan kapas. Tidak terdapat
trauma sebelumnya hingga menyebabkan gusinya berdarah.
Kencing pasien juga dikatakan berwarna merah sejak 3 hari yang
lalu. Tidak dirasakan nyeri saat berkemih, warna merah dialami dari awal
hingga ahir buang air kecil. Pasien juga mengatakan perutnya terasa sakit
dan membengkak. Tidak kentut disangkal pasien. Pasien juga mengatakan
bahwa timbul bintik- bintik merah pada sekujur tubuhnya. Pasien
mengatakan tidak terlalu banyak minum akibat muat dan mulutnya terasa
pahit.

C. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah dirawat
inap dengan indikasi apapun. Riwayat hipertensi diakui oleh pasien, pasien
juga mengaku tidak pernah kontrol. Riwayat DM disangkal, riwayat
penyakit ginjal sebelumnya disangkal.

D. Riwayat Keluarga
Riwayat penyakit yang sama pada pasien disangkal.

2.3. PEMERIKSAAN FISIK (28 AGUSTUS 2014)
2.3.1. Status Present
Tinggi Badan : 172cm
Berat badan : 80 kg
a) Keadaan Umum : Tampak Sakit Ringan
b) Kesadaran : Compos Mentis
c) Vital Sign :-TD : 160/90 mmHg
- Nadi : 86 x/menit
- RR : 28 x/menit
- Suhu : 36,8 C
6

2.3.2. Status Generalis
Kepala
Bentuk : Normochepal, simetris
Muka : Sembab (+)
Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut
Mata : Kelopak mata oedem +/+, perdarahan sclera.
Telinga : Bentuk normal, simetris, liang sempit, serumen -/-.
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-)
Mulut : Sianosis (-), lidah kotor (-), faring tidak hiperemis

Leher
Bentuk : Simetris
Trachea : Ditengah (normal)
KGB : Tidak ada pembesaran
JVP : Peningkatan JVP 5+2 mmHg

Thoraks
Bentuk : Bentuk simetris kanan=kiri
Retraksi : Suprasternal (-), substernal (-), interkostalis (-)
ICS : Normal, tidak terjadi pelebaran

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Redup (batas jantung kanan : Linea Parasternalis Destra ICS
II, batas jantung atas : Linea Midclavicularis Sinistra ICS III,
batas jantung kiri : Linea Axillaris Anterior Sinistra ICS VI)
Auskultasi : irama jantung teratur, murmur (-), gallop (-)




7

Paru
Anterior Posterior
Kiri Kanan Kiri Kanan
Inspeksi Gerakan nafas #
simetris kanan
<kiri
Gerakan nafas #
simetris kanan
<kiri
Gerakan nafas #
simetris kanan
<kiri
Gerakan nafas #
simetris kanan
<kiri
Palpasi Fremitus taktil
dan fremitus
vokal kanan<kiri
Fremitus taktil
dan fremitus
vokal kanan<kiri
Fremitus taktil
dan fremitus
vokal kanan<kiri
Fremitus taktil
dan fremitus
vokal
kanan<kiri
Perkusi Sonor Redup Sonor Redup
Auskultasi Bronkovesikuler
Ronkhi -
Wheezing -
Bronkovesikuler
menurun
Rbhalus +
Wheezing -
Bronkovesikuler
Ronkhi -
Wheezing -
Bronkovesikuler
menurun
Rbh +
Wheezing -


Abdomen
Inspeksi : Datar, simetris, ptekie (+)
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (+)
Perkusi : Redup, shifting dullness (+)
Auskultasi : Bising usus (+)

Genitalia Eksterna
Kelamin : Laki-laki,Tidak ada kelainan

Ekstremitas
Superior : Oedem (+/+), sianosis(-), ikterik (-), ptekie (+)
Inferior : Oedem (-/-), sianosis (-), ikterik (-), ptekie (+)

2.3.3. Status Neurologis
Refleks Fisiologis (+)
Refleks Patologis (-)



8

2.4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

TANGGAL JENIS PEMERIKSAAN HASIL
25/8/14 IgM +
Ig G +
Leukosit 8
RBC 3.72
HGB 11.9
HCT 32.7
PLT 13.000
26/8/14 Ureum 86
Creatinin 1.7
WB 7,3
RBC 3,66
HGB 11
HCT 11.1
PLT 20.000
27/8/14 WB 8,9
RBC 3.56
HGB 12.6
HCT 32.6
PLT 10
28 /8/14 WBC 8,1
RBC 3,15
HGB 11
HCT 28.7
PLT 16.000
28/8/14 WBC 7.6
RBC 2.84
HGB 8.9
PLT 20

9


Rontgen :
Hasil USG Abdomen :
- Efusi pleura dextra dan asites
- Hepar, vesica fela, ren bilateral, pankreasa dalam batas normal
- Splenomegali ringan

2.5. DIAGNOSIS BANDING
DHF Grade IV + Efusi Pleura + AKI
DSS + efusi pleura + AKI

2.6. DIAGNOSIS KERJA
DHF Grade IV + Efusi Pleura + AKI

2.7. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa:
IVFD RL /12 jam
Aminofluid / 24 jam
Kalnex 3x1 IV
Vit K 3x1 IV
Ceftriaxon 2x1 gr
Omeprazole 1x1 IV
Puasa

Non-Medikamentosa
Observasi balance cairan.
Cek Hb, Ht, Trombo/6 jam.
Observasi TTV.
Tirah baring.



10

2.8. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam