1

TEXTBOOK READING
dr. Fatma. R / dr. Damayanti, SpKK
Jumat, 30 Agustus 2013 12.30


BAB 188
Infeksi Jamur Superfisial: Dermatofitosis, Tinea Nigra, Piedra
(BAGIAN III)





Onikomikosis merupakan suatu infeksi pada kuku yang disebabkan oleh jamur dermatofit,
jamur non dermatofit atau yeast. Tinea unguium mengacu pada infeksi dermatofit yang
mengenai lempeng kuku. Secara klinis ada tiga jenis onikomikosis yang meliputi: (1)
onikomikosis subungual distolateral (DLSO), (2) onikomikosis subungual proksimal (PSO), dan
(3) onikomikosis putih superfisial (WSO).

Epidemiologi
Onikomikosis merupakan penyakit kuku yang paling umum dan menyumbang sekitar 50% dari
semua distrofi kuku. Penyakit ini mempengaruhi 14% populasi dengan prevalensi dan insiden
yang meningkat pada usia tua. Insiden onikomikosis juga meningkat sampai dengan 20% pada
anak-anak dan pasien dewasa. Faktor resiko infeksi kuku meliputi trauma kuku, imunosupresi
seperti HIV, diabetes mellitus, dan penyakit vaskular perifer. Peningkatan prevalensi penyakit
ini mungkin sekunder karena penggunaan sepatu yang ketat, banyaknya penderita yang
menggunakan obat imunosupresan dan penggunaan loker secara bersamaan. Dermatofitosis
umumnya dimulai dengan tinea pedis sebelum meluas ke lempeng kuku dimana eradikasi
menjadi lebih sulit. Area ini menjadi reservoir untuk rekurensi lokal dan penyebaran infeksi ke
area lain. Sebanyak 40% pasien dengan onilomikosis kaki menunjukkan infeksi kulit yang lain
terutama tinea pedis (30%).

Etiologi
Pada sebagian besar kasus, onikomikosis disebabkan oleh dermatofit, dan T.rubrum dan
T.interdigitale bertanggung jawab untuk 90% semua kasus. T.tonsurans dan E.floccosum juga
didokumentasikan sebagai penyebab onikomikosis. Yeast dan jamur non-dermatofit seperti
Acremonium, Aspergillus, Fusarium, Scopulariopsis brevicaulis dan Scytalidium merupakan
penyebab 10% kasus onikomikosis kaki. Menariknya, spesies Candida bertanggung jawab
ONIKOMIKOSIS
2

hingga 30% kasus kuku jari tangan, sementara jamur non-dermatofit tidak terdeteksi pada
kasus kuku jari tangan.

Gejala Klinis
Tipe Subungual Distolateral
DLSO merupakan bentuk onikomikosis yang paling umum dan mungkin disebabkan oleh semua
organisme yang disebut diatas. Dimulai dengan invasi pada stratum korneum dari hiponychium
dan lempeng kuku distal, yang kemudian membentuk kekeruhan berwarna abu-abu kekuningan
pada ujung kuku (gambar 188-14A). Infeksi kemudian menyebar secara proksimal diatas nail
bed hingga ke bagian ventral nail plate. Hiperproliferasi maupun perubahan diferensiasi dari
nail bed sebagai respon terhadap infeksi tampak sebagai subungual hiperkeratosis, sedangkan
invasi progresif pada nail plate tampak sebagai peningkatan distrofi kuku.

Tipe Subungual Proksimal
PSO (Gambar 188-14B) terutama berasal dari infeksi T. rubrum dan T.megninii dari lipatan kuku
proksimal, dan tampak sebagai kekeruhan berwarna putih krem pada lempeng kuku proksimal.
Kekeruhan ini secara bertahap membesar dan mempengaruhi seluruh kuku, hiperkeratosis
subungual, leukonikia, onikolisis proksimal, dan pada akhirnya kerusakan seluruh kuku. Pasien
dengan PSO harus menjalani skrining HIV, karena PSO dikenal sebagai petanda penyakit ini.

Tipe White Superficial
WSO (Gambar 188-14C) terbentuk karena invasi langsung dari lempeng kuku dorsal yang
mengakibatkan perubahan warna putih kusam kekuningan, berbatas tegas dan terletak di mana
saja pada permukaan kuku. Kelainan ini biasanya disebabkan oleh T. interdigitale, meskipun
jamur non-dermatofit seperti Aspergillus, Scopulariopsis, dan Fusarium juga dikenal sebagai
patogen penyebab. Spesies Candida menyerang melalui epitel hyponychial yang kemudian
mempengaruhi seluruh ketebalan lempeng kuku.




Gambar 188-14. Tinea Unguium. A. Tipe subungual distal. Perubahan warna, penebalan dan debris
A B C
3

subungual pada distal kuku kaki. B. Tipe subungual proksimal. Perubahan warna dan penebalan kuku
bagian proksimal pada pasien dengan acquired immunodeficiency syndrome, sarkoma Kaposi juga
terlihat pada ibu jari keempat. C. Tipe superfisial putih. Lesi ireguler berwarna putih pada beberapa
bagian lempeng kuku.

Diagnosa Banding (kotak 188-6)


Tes laboratorium
Meskipun onikomikosis bertanggung jawab pada 50% distrophia kuku, konfirmasi laboratorium
diagnostik sebelum pengobatan dengan antijamur oral seringkali membantu. Pemeriksaan KOH
dari debris subungual dan kultur jamur pada SDA (dengan dan tanpa antimikroba) dan
pewarnaan PAS sangat berguna. Namun, pemeriksaan KOH seringkali menunjukkan kultur yang
negatif. Karena sebagian false-negatif disebabkan karena kesalahan sampling, langkah-langkah
sederhana untuk memaksimalkan hasil adalah dengan memaksimalkan ukuran sampel dan
melakukan koleksi ulangi. Panduan berikut digunakan untuk membedakan kontaminan dan
patogen : (i) jika dermatofit terisolasi pada kultur maka dianggap sebagai patogen, (ii) kultur
jamur non-dermatofit atau yeast dianggap signifikan jika terdapat hifa, spora atau sel yeast
pada pemeriksaan mikroskopis, dan (iii) didapatkan pertumbuhan jamur non-dermatofit yang
jelas tanpa adanya isolasi dari dermatofit. Kultur merupakan tes spesifik untuk menegakkan
onikomiosis, sementara pemeriksaan PAS paling sensitif dan tidak harus menunggu hingga
mingguan untuk mendapatkan hasil.

Histopatologi
Hifa terlihat diantara lamina kuku, sejajar dengan permukaan, dan memiliki predileksi pada
kuku ventral serta strata corneum. Pada epidermis dapat terlihat spongiosis dan fokus
parakeratosis, dan terdapat ada respon inflamasi kulit minimal. Pada WSO, organisme terdapat
pada permukaan kuku dorsal dan menampilkan bentukan unik "perforating organ" dan
"eroding fronds." Pada onikomikosis kandidiasis tampak invasi pseudohifa seluruh lempeng
kuku, kutikula yang berdekatan, lapisan granular, dan stratum spinosum dari lempeng
kuku,begitu juga dengan stratum korneum hyponychial.
Kotak 188-6
Diagnosis Banding Onikomikosis
Paling Sering
Psoriasis, liken planus, trauma, onychogryphosis
Pertimbangkan
Pachyonychia congenita, leukonikia dapatan maupun kongenital, Penyakit Darier-White disease, Sindroma Yellow Nail
Kesampingkan
Melanoma

4

Terapi Dermatofit


Beberapa agen antifungi sistemik dan topikal tersedia untuk mengatasi dermatofit pada kuit,
rambut dan kuku


Infeksi yang melibatkan kulit yang ditumbuhi rambut memerlukan anti jamur oral karena
dermatofit yang menembus folikel rambut umumnya sulit dijangkau oleh agen topikal.
Kotak 188-10
Terapi Dermatofit
PENYAKIT TERAPI TOPIKAL TERAPI SISTEMIK
Tinea Kapitis Hanya sebagai adjuvan Dewasa :
Griseofulvin, 20-25 mg/kg/hari x 6-8 mgg

Selenium sulfide 1 atau 2,5% Fluconazole, 6 mg/kg/hari x 3 mgg
Zinc pyrithione 1 atau 2% Itraconazole, 5 mg/kg/hari x 2-4 mgg
Povidone iodine 2,5%
Ketoconazole 2%
Terbinafine, 250 mg/kg/hari x 2-8 mgg
Anak-anak :
Terbinafine 3-6 mg/kg/hari x 2-8 mgg
Selebihnya sama


Tinea barbae Hanya sebagai adjuvant Griseofulvin, 1 g/hari
Topikal anti-jamur Itraconazole, 200 mg/hari x 2-4mgg
Terbinafine, 250 mg/hari x 2-4 mgg
Fluconazole, 200 mg/hari x 4-6 mgg
Tinea korporis/kruris Allylamines Dewasa :
Imidazoles Fluconazole, 150-300 mg/mgg x 4-6
mgg

Tolnaftate Itraconazole, 100 mg/hari x 1 mgg
Butenafine Terbinafine, 250 mg/hari x 2-4 mgg
Ciclopirox Griseofulvin, 500 mg/hari x 2-4 mgg
Anak-anak :
Griseofulvin, 10-20 mg/kg/hari x 2-4
mgg

Itraconazole, 5 mg/kg/hari x 1 mgg
Terbinafine, 3-6 mg/kg/hari x 2 mgg
Tinea pedis/manuum Allylamine Dewasa :
Azole Terbinafine, 250 mg/hari x 2 mgg
Ciclopirox Itraconazole, 200 mg dua kali/hari x 1
mgg

Benzylamine Fluconazole, 150 mg/mgg x 3-4 mgg
Tolnaftate Anak-anak :
Undecenoic acid Itraconazole, 5 mg/kg/hari x 2 mgg
Terbinafine 3-6 mg/kg/hari x 2 mgg

Onikomikosis Ciclopirox Dewasa :
Terbinafine, 250 mg/hari x 6-12 mgg

Amorolfine Itraconazole, 200 mg/hari x 2-3 bulan
Fluconazole, 150-300 mg /mgg x 3-12 bulan
Anak-anak :
Terbinafine 3-6 mg/kg/hari x 6-12 mgg
Itraconazole 5 mg/kg/hari x 2-3 bulan
Flucobnazole 6 mg/kg/mgg x 3-6 bulan

TINEA KAPITIS DAN FAVUS

5

Griseofulvin bersama-sama dengan allylamine (terbinafin) dan oral triazole (itraconazole and
fluconazole) aman dan efektif untuk penanganan tinea kapitis.

Griseovulfin
Griseovulfin bersama dengan terbinafin untuk pasien diatas umur 4 tahun merupakan terapi
sistemik untuk tinea kapitis yang direkomendasi oleh FDA Amerika. Dosis pediatrik yang
direkomendasikan sebelumnya adalah 10-20mg/kg/hari terbagi selama 6-8 minggu dimakan
bersamaan dengan makanan berlemak untuk memfasilitasi penyerapan. Namun, angka
kegagalan dengan rejimen ini membuat dosis disesuaikan menjadi 20-25mg/kg/hari dalam
bentuk ukuran mikro, dan 15mg/kg/hari dalam dosis terbagi selama 8 minggu. Meskipun
rekomendasi ini tidak didasarkan hasil dari percobaan terkontrol, pengalaman klinis
menunjukkan efikasi terapi. Kerugian griseovulfin meliputi komplians yang rendah karena
durasi terapi yang panjang serta rasa yang pahit dalam bentuk cair. Efek samping meliputi
fotosensitifitas, nyeri kepala, dan keluhan gastrointestinal. Griseovulfin juga termasuk pemicu
enzim sitokrom P450 yang poten.

Terbinafin
Terbinafine (Lihat Bab. 233) Dosis 3 sampai 6 mg / kg / hari terbinafine dapat menyembuhkan
Trichophyton tinea capitis dalam 2 sampai 4 minggu, tapi 4 sampai 8 minggu pengobatan
diperlukan untuk pemberantasan Microsporum. Dua studi acak mengkonfirmasi peningkatan
efikasi terbinafine (5-8mg/kg/hari) untuk terapi T.tonsurans dibandingkan dengan griseofulvin
20-25mg/kg/hari. Namun, pada dosis yang rendah ini, griseofulvin menunjukkan angka
eradikasi yang lebih baik terhadap infeksi M.canis. Masih tidak jelas bahwa terbinafin 5-
8mg/kg/hari memiliki keuntungan terapeutik terhadap tinea kapitis jika dibandingkan dengan
griseofulvin dosis tinggi (20-25mg/kg/hari). Terbinafine mungkin menyebabkan efek samping
gastrointestinal. Seperti itrakonazol, ada laporan kegagalan hati pada pasien yang
menggunakan obat ini.Terbinafin memiliki efek inhibisi CYP2D6, bagian dari sitokrom P450.
Sebagian kecil obat menjalani metabolisme melalui CYP2D6 dan CYP 3A4 yang dihambat oleh
itraconazole dan ketoconazole, interaksi antara B-blocker dan antidepresan trisiklik telah terjadi
dengan penggunaan terbinafine.

Itraconazole
Pada dosis 5 mg/kg/hari selama 2-4 minggu, itrakonazol efektif untuk eradikasi tinea kapitis
yang disebabkan oleh Microsporum atau spesies Trichophyton. Terapi pulsatil pada 5
mg/kg/hari selama 1 minggu tiap bulannya selama satu sampai tiga siklus juga efektif. Efek
samping yang mungkin meliputi gangguan pencernaan, diare dengan sediaan cair, dan edema
perifer, terutama bila digunakan bersama dengan penghambat kalsium. Penyerapan Itraconazol
membaik dengan konsumsi makanan, yang akan menghasilkan getah lambung dan pH yang
6

lebih rendah. Sebaliknya, antasida seperti penghambat H
2
mungkin menurunkan absorbsinya.
Seperti flukonazol, hepatotoksisitas terjadi pada tingkat yang jauh lebih rendah dibandingkan
dengan ketoconazole. Itraconazole juga jarang dikaitkan dengan gagal jantung kongestif.
Itraconazole merupakan inhibitor CYP 3A4 yang merupakan bagian dari sistem sitokrom P450.

Flukonazol
Tersedia dalam bentuk tablet dan cairan dengan rasa yang menyenangka. Flukonazol dosis 6
mg/kg/hari selama 20 hari efektif dalam menyembuhkan tinea kapitis. Pilihan pengobatan
lainnya dengan metode pulsatil yaitu dosis mingguan 6 mg/k/hari selama 8-16 minggu.
Penyerapan flukonazol tidak terpengaruh oleh pH lambung, dan efek samping gastrointestinal
jarang terjadi. Hepatitis telah dilaporkan tetapi lebih jarang terjadi jika dibandingkan dengan
ketoconazole. Flukonazol merupakan inhibitor sitokrom P450 yang poten, terutama CYP 2C9
dan 2C19. Karena sebagian besar obat melalui sistem metabolisme sitokrom P450 khususnya
CYP 3A4, flukonazol memiliki potensi interaksi yang lebih rendah dibanding imidazol sistemik
lainnya.

Terapi Adjuvan
Selenium sulfida (1% dan 2,5%), zync pyrithione (1% dan 2%), povidon iodine (2,5%) dan
ketoconazol (2%) merupakan preparat shampo yang digunakan untuk memberantas dermatofit
dari kulit kepala anak-anak. Rekomendasi umum adalah dengan menggunakan shampo ini 2 -4
kali seminggu selama 2-4 minggu. Penggunaan shampoo ketokonazol 2% atau selenium sulfida
2,5% oleh semua anggota rumah tangga tiga kali seminggu juga mengurangi penularan dengan
menghambat penyebaran spora.
Glukokortikoid oral dapat mengurangi timbulnya jaringan parut akibat respon inflamasi karena
tinea kapitis. Meskipun tidak ada bukti yang konsisten dalam perbedaan tingkat kesembuhan,
glukokortikoid oral bermanfaat dalam mengurangi rasa sakit dan pembengkakan. Dosis
prednison yang umum dipakai adalah 1 -2 mg/kg setiap pagi untuk minggu pertama terapi.



Seperti tinea kapitis, anti jamur oral penting dalam pengobatan tinea barbae. Griseofulvin
ultramicronized 500mg dua kali dalam sehari selama 6 minggu, terbinafine 250 mg sehari
selama 2 -4 minggu, itrakonazol 200 mg sehari selama 2-4 minggu, atau flukonazol 200 mg
sehari selama 4 -6 minggu merupakan pengobatan yang efektif. Glukokortikoid sistemik selama
minggu pertama pengobatan sangat membantu pada lesi inflamasi yang berat.


TINEA BARBAE

7


Untuk lesi terisolasi pada kulit tanpa rambut, agen topikal seperti allylamines, imidazoles,
tolnaftate, butenafine atau ciclopirox efektif. Kebanyakan agen topikal dioleskan dua kali sehari
selama 2 -4 minggu. Anti-jamur oral dipakai jika lesi luas atau inflamasi berat. Studi banding
pada orang dewasa menunjukkan terbinafine 250 mg sehari selama 2 minggu, itrakonazol 100
mg setiap hari selama 15 hari dan flukonazol 150 mg setiap minggu selama 4 -6 minggu, lebih
efektif dibanding griseofulvin 500 mg perhari. Rejimen yang aman dan efektif untuk anak-anak
meliputi termasuk terbinafine 3 -6 mg/kg/hari selama 2 minggu, itraconazole 5 mg/kg/hari
selama 1 minggu, dan ultramicrosize griseofulvin 10-20mg/kg/hari hingga 6 minggu.



Tinea pedis ringan pada interdigital tanpa adanya bakteri bisa diobati secara topikal dengan
allylamine, azol, ciclopirox, benzylamine, tolnaftate, atau krim undecenoic acid. Krim
terbinafine yang dioles dua kali dalam sehari selama 1 minggu efektif pada 66% kasus. Dosis
terbinafine sebesar 250 mg sehari selama 2 minggu. Rejimen efektif itrakonazol untuk orang
dewasa adalah 400 perhari selama 1 minggu, 200 mg sehari selama 2-4 minggu, atau 100 mg
sehari selama 4 minggu, dengan hasil yang sama. Sementara untuk anak-anak dosisnya sebesar
5 mg/kg/hari selama 2 minggu. Flukonazol diberikan 150mg mingguan selama 3 -4 minggu.
Pemberian kortikosteroid topikal atau sistemik mungkin berguna untuk mengurangi gejala
selama awal terapi pada tinea pedis vesikulobullosa. Maserasi, denudasi, pruritus, dan bau tak
sedap menunjukkan adanya koinfeksi bakteri sehingga dibutuhkan pewarnaan Gram dan kultur
yang biasanya menunjukkan adanya kuman Gram negatif seperti Pseudomonas dan Proteus.
Antibiotik harus dimulai setelah infeksi bakteri ditegakkan dan dipilih berdasarkan studi
sensitivitas. Onikomikosis di tempat lain yang bersamaan juga umum terjadi dan jika ada maka
pengobatan sebiknya diperpanjang untuk mencegah rekurensi. Anti-jamur oral generasi baru
telah menggantikan peran griseofulvin sebagai pengobatan pilihan untuk tinea pedis yang berat
atau refrakter yang disertai dengan onikomikosis.


Penatalaksanaan onikomikosis tergantung padabeberapa faktor meliputi beratnya keterlibatan
kuku, tinea pedis pada saat yang bersamaan, bersamaan dengan efikasi dan efek samping dari
rejimen terapi. Pada kelainan kuku yang minimal terapi tidak selalu dibutuhkan, tetapi jika
TINEA KORPORIS / KRURIS

TINEA PEDIS DAN MANUM

ONIKOMIKOSIS

8

pada saat bersamaan didapatkan tinea pedis maka harus diberikan terapi, terutama pada
kondisi diabetus mellitus untuk mencegah selulitis.

Terapi Topikal
Pada pasien dengan kelainan kuku distal dan atau dengan kontraindikasi terapi sistemik,
pemberian agen topikal perlu dipertimbangkan. Ciclopirox 8% yang diberikan setiap hari selama
48 minggu memberikan angka kesembuhan mikologis sebesar 29-36% kasus dan angka
kesembuhan klinis sebesar 7% pada kasus dermatofit ringan hingga sedang. Meskipun
efikasinya lebih rendah bila dibandingkan dengan anti-jamur oral, ciclopirox topikal mengurangi
resiko interaksi obat. Amorolfine 5% yang diberikan dua kali dalam seminggu merupakan agen
topikal lain yang bisa digunakan. Obat ini merupakan golongan anti-jamur baru (derivat
morfolin) yang menunjukkan aktifitas melawan yeast, dermatofit dan jamur lain yang
menyebabkan onikomikosis.Amorolfine memiliki angka kesembuhan mikologis yang lebih besar
yaitu 38%-54% setelah 6 bulan terapi jika dibandingkan dengan ciclopirox, namun masih
dibutuhkan validasi studi prospektif yang lebih baik.

Terapi sistemik
Anti-jamur oral digunakan untuk onikomikosis yang mengenai area matriks atau ketika rejimen
pengobatan yang lebih pendek serta probabilitas kesembuhan yang lebih diharapkan. Memilih
anti-jamur harus didasarkan pada organisme penyebab, potensi efek samping serta resiko
interaksi obat.
Terbinafine adalah fungistatik dan fungisida terhadap dermatofit, Aspergillus, dan
Scopulariopsis. Terbinafine tidak direkomendasikan untuk Candida karena menunjukkan
aktivitas yang lemah terhadap spesies ini. Pemberian terbinafine 250 mg sehari selama 6
minggu efektif untuk infeksi kuku jari tangan, sementara pemberian minimal 12 minggu
dianjurkan untuk infeksi kuku jari kaki. Efek samping yang paling buruk adalah gastrointestinal
seperti diare, mual, gangguan indera perasa dan peningkatan enzim liver. Rejimen terbinafine
secara terus menerus selama 3 bulan merupakan pengobatan oral yang paling efektif untuk
infeksi kuku kaki yang tersedia saat ini. Angka kesembuhan klinis dari berbagai studi
menunjukkan angka sekitar 50%, meskipun keberhasilannya lebih rendah pada usia diatas 65
tahun.
Itraconazole adalah fungistatik terhadap dermatofit, jamur non-dermatofit, dan yeast.
Pemberian dosis yang aman dan efektif meliputi dosis pulsatil 400 mg sehari selama 1 minggu
setiap bulannya atau dosis terus menerus 200 mg sehari, yang keduanya membutuhkan 2 bulan
atau 2 siklus pengobatan untuk kuku jari tangan dan setidaknya 3 bulan atau 3 siklus untuk
kuku jari kaki. Dosis untuk anak-anak adalah 5 mg/kg/hari. Peningkatan enzim liver terjadi pada
0,3-5% pasien, dan akan kembali normal dalam waktu 12 minggu pemberhentian obat.
Meskipun itraconazole memiliki aktivitas spektrum yang lebih luas dibanding terbinafine,
9

penelitian telah menunjukkan angka kesembuhan signifikan yang lebih rendah (25% vs. 50%)
dan angka rekurensi yang lebih tinggi(50 vs. 20%). Flukonazole merupakan fungistatik terhadap
dermatofit, beberapa jamur non-dermatofit, dan Candida. Dosis yang biasa digunakan adalah
150-300 mg sekali per minggu selama 3 sampai 12 bulan. Griseofulvin tidak lagi dianggap
pengobatan standar untuk onikomikosis karena durasi pengobatan yang panjang, efek samping,
interaksi obat, dan angka kesembuhan yang rendah.
Terapi kombinasi telah terbukti memiliki tingkat kesembuhan yang lebih efektif daripada
pengobatan oral maupun topikal saja. Terbinafin oral yang dikombinasikan dengan ciclopirox
pernis kuku menunjukkan angka kesembuhan mikologis dan klinis sebesar 59% pasien
dibandingkan hanya 45% jika diberikan terbinafin oral saja. Namun, studi lain gagal
menunjukkan keuntungan kombinasi terbinafin oral dengan solusio ciclopirox 8%.
Aktivias fungisidal invitro dari thymol, camphor, mentol dan minyak Eucalyptus citriodora
menunjukkan potensi terapi tambahan untuk onikomikosis. Thymol 4% dalam etanol bisa
digunakan untuk obat tetes pada lempeng kuku dan hyponychium. Aplikasi preparat topikal
komersial seperti Vicks VapoRub
TM
menunjukkan keberhasilan meskipun tidak ada bukti yang
jelas. Pilihan akhir untuk kasus refrakter meliputi pecabutan kuku maupun melarutkan kuku
dengan cairan kimia yang berisi campuran urea 40% dengan kombinasi anti-jamur topikal dan
oral.



Tinea nigra adalah dermatomikosis superfisial yang disebabkan oleh dematiaceous, berwarna
gelap, Hortaea werneckii (sebelumnya bernama Phaeoannellomyces werneckii dan Exophiala
werneckii) .

Epidemiologi
Tinea Nigra biasanya terjadi di daerah tropis atau sub-tropis, termasuk Amerika Tengah dan
Selatan, Afrika, dan Asia. Insidennya di Amerika Serikat dan Eropa jarang. Dari sekitar 150 kasus
yang dilaporkan di Amerika Utara sejak tahun 1950, mayoritas dikaitkan dengan travel, fokus
endemik ada di pesisir tenggara Amerika Serikat dan Texas. Penyebaran dari orang ke orang
cukup jarang. Tinea nigra memiliki predileksi perempuan dibanding laki-laki sebesar 3:1.

Etiologi
Hampir selalu disebabkan oleh H. werneckii, jamur dematiaceous lain seperti Stenella araguata
dapat menghasilkan gambaran klinis yang sama. Jamur dematiaceous umumnya ditemukan di
tanah, limbah, dan vegetasi yang membusuk. Tinea nigra muncul setelah setelah trauma kulit
dan memiliki masa inkubasi khas 2-7 minggu.
TINEA NIGRA

10

Gambaran klinis
Tinea nigra ditemukan pada orang sehat dan tidak menunjukkan gejala , timbul berbintik-bintik
coklat sampai makula hitam kehijauan pada telapak tangan atau kaki. (Gambar 188-15). Makula
ini seringkali lebih gelap pada daerah tepi. Karena warna dan lokasinya, tidak jarang kelainan ini
salah terdiagnosa sebagai melanoma lentiginous acral.


GAMBAR 188-15. Tinea nigra palmaris. Makula tak teratur berwarna hitam kecoklatan di telapak tangan
yang disebabkan oleh Hortaea werneckii. (Digunakan dengan izin dari Stuart Salasche, MD)

Diagnosis Banding


Tes Laboratorium
Pemeriksaan KOH dari kerokan lesi menunjukkan hifa yang berwarna cokelat, bercabang
bersamaan dengan bentukan yeast oval tunggal atau berpasangan. Kultur dapat dilakukan pada
SDA dengan cycloheximide dan kloramfenikol yang akan tumbuh dalam waktu 1 minggu. Koloni
awalnya berbentuk yeast coklat dan hitam mengkilap dan tampak sebagai yeast bersel dua
Kotak 188-7
Diagnosa Banding Tinea Nigra
Paling Sering
Junctional nevus,dysplastic nevus, melanoma
Pertimbangkan
Paparan bahan kimia
Kesampingkan
Penyakit Addison, sifilis, framboesia

11

pada pemeriksaan mikroskopis. Seiring waktu, pertumbuhan miselia mendominasi dan
menunjukkan koloni hitam keabu-abuan.

Terapi
Tinea nigra merespon baik terapi topikal dengan keratolitik (salep Whitfield, 2% asam salisilat),
yodium, atau anti-jamur topikal. Perawatan harus dilanjutkan selama 2-4 minggu setelah
resolusi klinis untuk mencegah kekambuhan. Meskipun ketokonazol, itrakonazol dan terbinafin
efektif, namun terapi sistemik bukan suatu pilihan.



Piedra adalah infeksi jamur asimptomatik batang rambut yang juga dikenal sebagai trikomikosis
nodularis. Piedra Hitam disebabkan oleh Piedraia hortae, sedangkan piedra putih disebabkan
oleh spesies patogen dari genus Trichosporon, yaitu Trichosporon asahii, T. ovoides, T. inkin, T.
mucoides, T. asteroides, dan T. cutaneum.

Epidemiologi
Piedra Hitam umumnya terlihat pada manusia dan primata dari daerah tropis seperti Amerika
Selatan, Kepulauan Pasifik, Far East, dan kurang umum di Afrika dan Asia. P.hortae terdapat di
tanah dan genangan air serta pada tanaman. Rambut kepala paling sering terinfeksi. Infeksi ini
juga didorong alasan agama dan estetika karena beberapa adat budaya.
Sementara Piedra putih paling umum di daerah beriklim sedang dan semi-tropis seperti
Amerika Selatan dan Asia, Timur Tengah, India, Afrika, Jepang. Penyakit ini jarang terjadi di
Amerika Serikat dan Eropa. Piedra putih umumnya mengenai rambut wajah, ketiak, genital dan
lebih sering daripada kulit kepala. T . ovoides umumnya mengenai rambut kepala, T. inkin
ditemukan lebih umum pada rambut kemaluan dan T. asahii mengenai bagian tubuh lainnya.
Transmisi dari orang ke orang jarang terjadi dan infeksi tidak dikaitkan dengan perjalanan ke
area endemik.

Gejala Klinis
Piedra hitam berbatas tegas, keras, dan berwarna coklat-hitam pada batang rambut yang
memiliki ukuran bervariasi dari sangat keci hingga beberapa milimeter. Bagian rambut kulit
kepala yang paling sering terpengaruh adalah pada bagian frontal. Piedra hitam melemahkan
batang rambut dan mengakibatkan rambut rusak.
Piedra putih umumnya lebih lembut dan berwarna putih kekuningan dan mungkin menyatu
membentuk struktur mirip lengan pada batang rambut. Piedra putih mudah terlepas dari
PIEDRA

12

batang rambut karena mempengaruhi lapisan luar batang rambut. Kadanng-kadang didapatkan
rambut patah dan frekwensinya lebih jarang jika dibanding dengan piedra hitam.
Pemeriksaan dibawah mikroskop bisa segera membedakan piedra dari telur kutu, cast rambut,
gangguang perkembangan rambut, dan trichomycosis axillaris. Selain itu, nodul dari
trichomycosis axillaris biasanya lebih kecil dan dapat berpendar di bawah lampu Wood.

Diagnosa Banding


Tes Laboratorium
Nodul dari piedra hitam jika diperiksa dengan KOH akan menunjukkan hifa perifer yang selaras
dan pusat sel berdinding tebal yang terorganisir dengan baik, kadang-kadang disebut
pseudoparenkim. Nodul ini sebagian besar berada di luar batang rambut. P. hortae tumbuh
dengan baik, meskipun lambat, pada media laboratorium dan tidak dihambat oleh
cycloheximide.
Nodul dari piedra putih memiliki penampilan yang kurang terorganisir dan lebih terletak
didalam batang rambut jika dibandingkan nodul piedra hitam. Hifa tersusun tegak lurus dengan
batang rambut. T. asahii berkembang pada SDA dan dihambat oleh cycloheximide.

Terapi
Mencukur rambut yang terinfeksi seringkali kuratif dan merupakan pengobatan terbaik untuk
kedua jenis piedra hitam dan putih, meskipun seringkali dibutuhkan penggunaan preparat azol
topikal. Karena tingkat rekurensi yang tinggi dan juga bukti adanya organisme intrafollikular
pada piedra putih, beberapa penulis menyarankan menggunakan anti-jamur sistemik tambahan
seperti itrakonazole oral.
Kotak 188-8
Diagnosa Banding Piedra
Paling Sering
Pedikulosis, trikomikosis aksilaris, tinea kapitis
Pertimbangkan
Monilethrix