GUILLAIN BARRE - SYNDROME

PENDAHULUAN
Guillain-Barre Syndrome (GBS) adalah salah satu penyakit
demyelinating saraf (Nolte 1999). Juga merupakan salah satu
polineuropati, karena hingga sekarang belum dapat dipastikan
penyebabnya. Namun karena kebanyakan kasus terjadi sesudah
proses infeksi, diduga GBS terjadi karena sistem kekebalan tidak
berfungsi. Gejalanya adalah kelemahan otot (parese hingga plegia),
biasanya perlahan, mulai dari bawah ke atas. Jadi gejala awalnya
biasanya tidak bisa berjalan, atau gangguan berjalan. Sebaliknya
penyembuhannya diawali dari bagian atas tubuh ke bawah, sehingga
bila ada gejala sisa biasanya gangguan berjalan (Fredericks et all
1996).
Meskipun orang yang terjangkit penyakit ini bisa mengalami
kelumpuhan total, prognosisnya bagus. Enam bulan setelah terserang,
85% dari kasus yang dilaporkan sembuh. Secara keseluruhan hanya
5% yang meninggal akibat GBS (Fredericks et all 1996). Oleh
karenanya, disamping perawatan pada tahap akut, tata laksana
fisioterapi akan sangat menentukan prognosis, apakah akan ada
gejala sisa atau sembuh total.

Saya akan membahas secara singkat patologi Guillain-Barre
Syndrome, dan secara mendetail akan membahas problem dan
penatalaksanaan PT, baik dalam tahap akut maupun kronis.

I. Guillain-Barre Syndrome
Pemeriksaan secara patologis pada saraf penderita penyakit Guillain-
Barre Syndrome menunjukkan kalau terjadi proses penghancuran
selaput myelin pada saraf tepi. Baik pada pangkalnya (akar saraf)
ataupun pada bagian yang lebih ujung (distal). Pada umumnya yang
terserang akar saraf tulang belakang bagian depan (anterior root
nerves of spinal cord), tetapi tidak menutup kemungkinan akar saraf
bagian belakang (posterior root nerves of spinal cord). Uniknya selaput
myelin yang terserang dimulai dari saraf tepi paling bawah, terus naik
ke saraf tepi yang lebih tinggi (Fredericks et all 1996, dan Nolte 1999).

Fungsi selaput myelin adalah mempercepat konduksi saraf. Oleh
karenanya hancurnya selaput ini mengakibatkan keterlambatan
konduksi saraf, bahkan mungkin terhenti sama sekali (Nolte 1999).
Sehingga penderita GBS mengalami gangguan motor dan sensorik.
Kelambatan kecepatan konduksi otot bisa dilihat dari hasil
pemeriksaan EMG. Disamping itu, hancurnya selaput myelin mungkin
juga menyerang cranial nerves (Pryor & Webber 1998) termasuk
diantaranya nervus vagus, yang merupakan bagian dari sistem saraf
otonomik. Oleh karena itu, bila saraf yang terserang cukup tinggi
tingkatnya, sistem saraf otonomik mungkin saja terganggu. Selain
nervus vagus, cranial nerves yang lain mungkin saja terserang,
misalnnya saraf ke-XI.

Gangguan motorik yang pada GBS diawali dengan kelemahan otot
bagian bawah. Mula-mula yang dirasakan kelemahan (parese), bila
berlanjut menjadi lumpuh (plegia). Diawali dari gangguan berjalan,
seperti misalnya kaki terseret, hingga tidak bisa berdiri. Perlahan-
lahan kelemahan naik otot lebih tinggi, seperti lutut dan paha,
sehingga penderita tidak bisa berdiri. Bila yang berlanjut kelemahan
otot bisa terjadi pada otot di sepajang tulang punggung, punggung dan
dada. Terus hingga ke tangan dan lengan. Bila otot-otot pernafasan
terganggu, akan terjadi kelemahan dalam bernafas. Penderita merasa
nafasnya berat.

Kadang-kadang gejala GBS juga disertai gangguan saraf otonomik,
sehingga akan terjadi gangguan saraf simpatik dan para simpatik.
Yang tampak adalah gejala naik-turunnya tekanan darah secara tiba-
tiba, atau pasien berkeringat di tempat yang dingin (Pryor & Webber
1998). Bila terjadi gangguan cranial nerves akibatnya adalah tidak bisa
menelan, berbicara atau bernafas, atau kelemahan otot-otot muka.
Uniknya kelemahan otot biasanya simetris, artinya anggota badan
yang kiri mengalami kelemahan yang sama dengan anggota badan
kanan.

Selain gangguan motorik, biasanya juga disertai gangguan sensorik.
Gangguannya bisa berupa rasa kesemutan, terbakar, tebal, atau
nyeri. Pola penyebaran gangguan sensorik biasanya tidak sama
dengan gangguan motorik. Gangguan sensorik bisa berpindah dari
waktu ke waktu (Fredericks et all 1996).

Sebagai akibat dari gangguan motorik dan sistem saraf otonomik,
terjadi gangguan kardiopulmonari. Berawal dari nafas berat, oleh
karena kelemahan otot pernafasan (baik otot intercostal maupun
diafragma), hingga gangguan ritmik oleh karena gangguan saraf
otonomik. Akibatnya fungsi paru menjadi terganggu. Paru tidak bisa
mengembang secara maksimal akibatnya kapasitas vital menurun, dan
bisa menimbulkan atelektasis. Bila kondisi ini berlanjut, bisa terjadi
infeksi paru, pneumonia, yang akan memperburuk kondisi. Ditambah
kenyataannya pasien dalam kondisi seperti di atas biasanya hanya
terbaring, posisi yang hanya akan menurunkan fungsi paru (Pryor &
Webber 1998). Bila fungsi glotis terganggu, akibat terganggunya
sistem otonomik, penderita mungkin akan tersedak. Sehingga
makanan masuk ke saluran pernafasan, dan akan menambah infeksi
paru.

Akibat terganggunya saraf otonomik, irama jantung juga terganggu.
Sehingga tekanan darah bisa naik-turun secara mendadak, atau
flushing, yaitu muka memerah secara mendadak.

Gejala-gejala tersebut akan terus muncul dalam waktu maksimal 2
minggu. Sesudah itu akan berhenti, hingga proses penyembuhan
terjadi sekitar 2 sampai 4 minggu sesudah kelemahan berhenti.

II. Problem PT
Berdasarkan penjabaran di atas dapatlah disebutkan ada 4 problem
dasar dari sisi pandang fisioterapi, yaitu problem muskuloskeletal,
kardiopulmonari, otonomik dan sensorik. Dalam bab ini akan dibahas
secara mendetail masing-masing problem.

2.1. Muskuloskeletal
Gangguan muskuloskeletal yang menonjol adalah berkurangnya
kekuatan otot. Seperti disebutkan di atas, kelemahan otot disebabkan
oleh terhambatnya atau terhentinya konduksi saraf dari spinal cord ke
neuromusculo junction, yang satuannya disebut motor unit. Satu motor
unit adalah beberapa serat otot yang mendapatkan inervasi oleh satu
motor neuron (Fredericks et all 1996). Saraf yang menginervasi motor
neuron berasal dari akar saraf tulang belakang. Satu akar saraf bisa
menginervasi ribuan motor neuron. Sebaliknya satu otot mungkin
disarafi oleh beberapa motor neuron yang berasal dari beberapa akar
saraf tulang belakang (Martini 1998). Jadi bila ada satu akar saraf
mengalami gangguan, maka sebagian serabut otot tidak mendapatkan
inervasi; sedangkan serabut otot yang mendapat innervasi dari akar
saraf lain masih mendapatkan konduksi saraf.

Kelumpuhan (plegia) terjadi akibat banyaknya motor unit, atau semua,
dalam satu otot yang tidak terkonduksi, sehingga otot tersebut tidak
bisa dikontraksikan. Sedangkan kelemahan (parese) terjadi akibat
hanya sebagian motor unit dalam satu otot yang masih terkonduksi
saraf, sehingga masih mampu untuk mengkontraksikan otot tersebut.
Oleh karena hanya sebagian serabut otot yang terinervasi yang
bekerja untuk menggerakkan satu otot, penderita GBS lebih cepat
lelah.

Selanjutnya bila otot tidak bisa berkontraksi berarti bagian badan
tersebut tidak bergerak. Bila hal ini terjadi dalam kurun waktu lama,
yang akan terjadi bukan hanya kekuatan otot yang terganggu, tetapi
juga akan terjadi pemendekan otot, dan keterbatasan luas gerak sendi
(LGS). Jadi akibat berkurangnya konduksi saraf, akan mengurangi
jumlah motor unit yang bekerja, bahkan mungkin tidak ada sama
sekali, sehingga kelemahan otot atau lumpuh sama sekali, dan akan
terjadi pemendekan otot, dan pada akhirnya keterbatasan LGS.

2.2. Kardiopulmonari
Hal yang sama juga terjadi bila proses kerusakan selaput myelin
terjadi pada tingkat akar saraf thoracal, karena akan terjadi kelemahan
otot-otot pernafasan, yakni otot intercostal. Bahkan bila menyerang
tingkat cervical, diafragma mengalami gangguan juga (Martini 1998).
Akibatnya bahkan semakin rumit. Oleh karena otot-otot intercostal,
mungkin juga diafragma, berkurang kekuatannya, maka ekspansi dada
berkurang.

Hal ini berakibat berkurangnya kapasitas vital paru, sehingga fungsi
ventilasi juga menurun. Akibat kapasitas vital menurun, kemampuan
batuk pun menurun. Sehingga kemampuan untuk membersihkan
saluran pernafasan menjadi berkurang.

Keadaan ini diperburuk oleh kenyataan bahwa penderita yang
mengalami kelemahan otot paru hanya mampu berbaring. Dalam
posisi berbaring, kapasitas paru semakin berkurang karena pengaruh
gravitasi terhadap posisi paru. Akibat gravitasi juga, otot-otot
pernafasan yang sudah lemah tersebut, semakin berat melakukan
ekspansi paru. Berkurangnya daya ekspansi paru berakibat terjadinya
atelektasis, sehingga fungsi ventilasi paru berkurang (Pryor & Webber
1998).

Resiko infeksi paru tinggi bila terjadi gangguan menelan, akibat
terserangnya cranial nerves yang bersangkutan. Karena gangguan
menelan tersebut, makanan bisa masuk ke saluran pernafasan, yang
akan menjadi sumber penyebab infeksi paru. Terjadinya infeksi paru
akan meningkatkan kebutuhan ventilasi. Sebaliknya infeksi paru juga
menurunkan kemampuan pertukaran gas di paru. Sehingga perbedaan
kebutuhan ventilasi dan kemampuan ventilasi paru akan sangat besar,
yang akan memperburuk kondisi pasien.

2.3. Sistem Saraf Otonomik
Selain gangguan kardiopulmonari, bila kerusakan selaput myelin
mencapai tulang belakang tingkat thoracal, maka akan terjadi juga
gangguan saraf otonomik simpatik. Bila gangguan selaput myelin
mencapai saraf vagus (salah satu cranial nerves) akan terjadi
gangguan parasimpatik. Oleh karena saraf-saraf tepi otonomik berakar
dari akar saraf yang keluar dari antara tulang belakang thoracal dan
saraf vagus (Martini 1998). Gangguan yang biasanya tampak adalah
naik turunnya tekanan darah, keringat yang berlebihan, ataupun
postural hipotensi.

Kecuali gangguan tekanan darah yang naik turun secara tiba-tiba, dan
menelan, gangguan-gangguan tersebut tidak akan banyak
mempengaruhi program fisioterapi. Tetapi dalam memberikan
pengobatan PT hendaknya selalu mengawasi tanda-tanda tersebut,
terutama bila hendak memberikan perubahan posisi yang berarti atau
mobilisasi.

2.4. Sensasi
Gejala lain yang dirasakan penderita GBS adalah gangguan rasa
(sensasi). Gangguan rasa yang dirasakan adalah kesemutan, tebal,
rasa terbakar, ataupun nyeri (Fredericks et all 1996). Pola
penyebarannya tidak teratur dan tidak simetris, bisa berubah setiap
saat. Meskipun gangguan tersebut tidak berbahaya, tetapi gangguan
rasa tersebut menimbulkan rasa tidak nyaman. Rasa nyeri kadangkala
juga terjadi akibat sebuah sendi tidak digerakkan dalam waktu tertentu.
Jadi kadangkala nyeri murni disebabkan oleh gangguan sensasi, tetapi
kadangkala juga disebabkan oleh kombinasi gangguann sensasi dan
sendi yang sudah lama tidak digerakkan.

Selain gangguan rasa yang berakibat tidak nyaman, gangguan sensasi
juga bisa menyebabkan komplikasi. Misalnya gangguan rasa tebal,
disertai kelemahan otot, bisa menyebabkan dekubitus. Oleh karenanya
perlu dipikirkan untuk pencegahannya.

III. Penatalaksanaan PT
Penatalaksanaan PT pada penderita GBS harus dimulai sejak awal,
yaitu sejak kondisi pasien stabil. Oleh karena perjalananan penyakit
GBS yang unik, ada dua fase yang perlu diperhatikan dalam
memberikan fisioterapi. Yang pertama adalah fase ketika gejala masih
terus berlanjut hingga berhenti sebelum kondisi pasien terlihat
membaik. Pada fase tersebut yang diperlukan adalah
mempertahankan kondisi pasien, meskipun kondisi pasien akan terus
menurun.

Sedangkan yang kedua adalah pada fase penyembuhan, ketika
kondisi pasien membaik. Pada fase ini pengobatan fisioterapi ditujukan
pada penguatan dan pengoptimalan kondisi pasien. Pada fase
pertama penekanan pada semua problem menjadi sangat penting.
Sedangkan pada fase kedua hanya problem muskuloskeletal dan
kardiopulmari yang menjadi penekanan. Secara keseluruhan
penatalaksanaan fisioterapi ditujukan pada pengoptimalan
kemampuan fungsional.

Meskipun ada 4 komponen problem dari sudut PT,
penatalaksanaannya tidak dapat dipisahkan satu dengan yang lain.
Oleh karenanya sulit memisahkan satu masalah dengan masalah yang
lain. Penulis berusaha memisahkan penatalaksanaan PT berdasarkan
tiap problem, sesuai dengan penguraian problem di atas supaya lebih
detail. Tetapi pada prakteknya, pemberian fisioterapi tidak dapat
dipisahkan satu dari yang lain.

3.1. Penatalaksanaan PT pada Problem Muskuloskeletal
Seperti telah disebutkan di atas, masalah muskuloskeletal adalah
penting baik pada fase pertama maupun kedua oleh karena bukan
hanya motorik adalah masalah utama penderita GBS, tetapi juga
skeletal sebagai akibat dari gangguan motorik. Pada fase pertama
yang perlu diberikan adalah mempertahankan kekuatan otot, panjang
otot, luas gerak sendi (LGS), tanpa melupakan bahwa kondisi pasien
masih akan terus memburuk dalam waktu maksimal 2 minggu.

Bila panjang otot dan LGS terus terjaga pada fase pertama, PT pada
fase kedua ditekankan peningkatan kekuatan otot, dengan tetap
memperhitungkan jumlah motor unit yang kembali bekerja.

3.1.1. Penatalaksanaan pada masalah kekuatan otot
Pada fase pertama, program awal yang bisa diberikan adalah latihan
aktif, bila memungkinkan. Bila penderita tidak mampu menggerakkan
sendiri anggota badannya, sebaiknya bantuan diberikan (=aktif asistif).
Bila kemudian kondisi kelemahan otot sangat menonjol, latihan pasif
harus diberikan; artinya fisioterapis yang menggerakkan angota badan
penderita. Oleh karena dalam fase ini, kondisi penderita akan
menurun, maka biasanya bantuan yang diberikan fisioterapis kepada
pasien semakin banyak dari waktu ke waktu.

Sebaiknya seorang DPT mempunyai sistematis dalam menggerakkan
anggota tubuh pasien, sehingga tidak ada bagian yang terlewati.
Selain itu DPT juga akan bisa sekaligus mengamati perkembangan
motorik pasien bila dilakukan secara sistematis. Dianjurkan
menggerakkan anggota tubuh dari bawah, sehingga akan diakhiri
dengan bagian tubuh yang terkuat. Secara psikis hal ini juga akan
sangat membantu motivasi pasien. Selain menggerakkan bagian tubuh
secara sistematis, juga sebaiknya arah gerakan tiap sendi dibuat
secara sistematis, sehingga tidak ada gerakan otot yang tertinggal.

Dalam menggerakkan anggota badan, sebaiknya DPT mengamati
tingkat toleransi pasien terhadap latihan. Jangan sampai pasien
dibiarkan terlalu lelah atau memaksa menggerakkan anggota tubuh,
karena akan merusak motor unit. Berikan kesadaran kepada pasien
bahwa pada waktunya ototnya akan kembali bergerak, asalkan
dilakukan gerakan secara rutin. Bagi pasien GBS, frekuensi latihan
seharusnya tidak terlalu tinggi dalam satu sesi, untuk mencegah
kelelahan, mengingat jumlah motor unit yang bekerja hanya terbatas.
Intensitas latihan dalam sehari bisa ditingkatkan dengan melakukan
lebih banyak sesi dalam sehari.

Penatalaksanaan pada fase kedua tidak jauh berbeda dengan fase
sebelumnya. Sasaran utama pada fase ini adalah peningkatan
kekuatan otot. Meskipun demikian latihan yang diberikan masih harus
tidak boleh terlalu berat, karena jumlah motor unit yang aktif terbatas.
Program latihan aktif seharusnya ditingkatkan bila penderita sudah
mampu melakukan latihan aktif dan memenuhi LGS normal tanpa
kesulitan. Latihan kemudian meningkat menjadi aktif resistif, artinya
menggunakan beban unntuk meningkatkan kekuatan otot.

Jenis latihan bisa bervariasi, bisa menggunakan beban manual, artinya
DPT memberikan beban secara manual, hingga latihan dengan alat,
seperti misalnya quadricep bench. Dalam memberikan program
latihan, hendaknya selalu diingat bahwa tujuan akhir program
fisioterapi adalah memaksimalkan kemampuan fungsional. Jadi dalam
meningkatkan kekuatan otot, perlu diingat otot-otot mana saja yang
diperlukan dalam beraktivitas, atau mensiasati bila ada keterbatasan.

Untuk mengukur perubahan kondisi pasien, bisa digunakan
pengukuran kekuatan otot (MMT- manual muscles testing). Tentu saja
pada fase pertama kekuatan pasien tidak akan mengalami kenaikan,
sesuai dengan perjalanan penyakit. Tetapi pengukuran kekuatan
terakhir pasien, saat kekuatan biasanya berhenti sebelum kemudian
membaik, bisa dijadikan titik balik pengukuran pada tahap berikutnya.
Sebaiknya pengukuran dilakukan secara berkala, misalnya tiap
minggu, atau tiap 3 hari. Dengan demikian DPT maupun penderita
bisa melihat perkembangan yang terjadi, yang mungkin juga akan
menjadi motivasi keduanya.

3.1.2 Penatalaksanaan pada Luas Gerak Sendi (LGS)
Bersamaan dengan digerakkannya otot anggota tubuh penderita, bisa
dikatakan semua sendi sudah digerakkan. Hanya perlu diingat bahwa
pada fase pertama, otot penderita GBS biasanya tidak mampu
menggerakkan LGS secara penuh. Oleh karenanya DPT perlu
membantu penderita untuk menggerakkan sendi sesuai dengan luas
gerak sendi yang normal, minimal yang fungsional.

Sama seperti memberikan latihan untuk otot, menggerakkan sendi
sebaiknya juga dilakukan secara sistematis supaya tidak ada yang
tertinggal. Sesudah gerakan aktif setiap sendi oleh penderita,
sebaiknya ditambahkan 2 sampai 3 kali gerakan sendi oleh DPT dalam
LGS maksimal untuk mempertahankan LGS. Berbeda dengan
program untuk kekuatan otot, untuk mempertahankan sendi sama
pada fase pertama dan kedua.

Ukuran yang dipergunakan untuk mengukur luas gerak sendi adalah
pengukuran sudut setiap sendi. Alat yang digunakan adalah
goniometer. Pengukurannya dilakukan dengan satuan derajat. Dalam
satu institusi biasanya disepakati sistem apa yang digunakan, posisi
penderita dan posisi goniometer pada setiap sudut pengukuran.
Seharusnya tidak akan ada perubahan LGS dari waktu ke waktu, agar
pada akhirnya penderita masih mempunyai kemampuan fungsional
yang maksimal.

3.1.3. Penatalaksanaan pada Panjang Otot
Pada saat melakukan latihan untuk mempertahankan LGS, sebagian
besar otot juga terpelihara panjangnya. Kecuali beberapa otot yang
panjangnya melewati dua sendi. Untuk otot-otot tersebut, perlu
gerakan khusus untuk mempertahankan panjangnya. Otot-otot seperti
quadricep, iliotibial band, sartorius adalah contoh otot yang melewati
dua sendi. Otot-otot tersebut penting dalam kegiatan sehari-hari,
misalnya duduk, bersila atau bersimpuh. Sehingga bila panjang
ototnya tidak terpelihara, maka akan berpengaruh pada aktivitas
penderita bila sembuh nanti.

Agak sulit membuat pengukuran panjang otot, oleh karena panjang
otot tiap individu akan berbeda tergantung pada aktivitas dan
keturunan. Karenanya untuk mengetahui panjang otot yang normal,
secara nalar, berarti fisioterapis harus tahu penderita sebelum
menderita GBS. Kenyataannya hal itu tidak mungkin terjadi. Sehingga
salah satu cara untuk mengetahui panjang otot adalah menanyakan
aktivitas penderita, apakah penderita biasa bersila, duduk sambil
menumpangkan kaki atau bersimpuh.

Dengan demikian bisa diukur apakah panjang otot yang bersangkutan
cukup untuk kembali melakukan kembali aktivitasnya. Cara lain yang
bisa digunakan adalah membandingkan otot sebelah kiri dan kanan,
karena biasanya keduanya mempunyai panjang otot yang sama.
Pencatatannya baru dilakukan bila ada keterbatasan panjang otot.

3.2. Penatalaksanaan pada Problem Kardiopulmonari
Masalah kardiopulmonari lebih menonjol pada fase pertama. Pada
kasus GBS yang berat, terjadi kelemahan otot-otot intercostal
disebabkan karena berkurangnya jumlah motor unit yang terkonduksi.
Akibatnya tidak dapat melakukan inspirasi secara penuh, sehingga
kapasitas vital menjadi berkurang. Seperti yang telah disebutkan di
atas, menurunnya kemampuan batuk, akan menurunkan kemampuan
untuk membersihkan saluran pernafasan. Sehingga saluran
pernafasan semakin menyempit, dan ekspansi paru menjadi berkurang
juga. Sehingga pada akhirnya kembali terjadi penurunan kapasitas
vital.

3.2.1. Penatalaksanaan pada Kemampuan Ekspansi Dada
Berbeda dengan masalah muskuloskeletal yang lain, latihan pasif tidak
bisa dilakukan dengan mudah. Latihan pasif hanya bisa dilakukan
dengan bantuan ventilator atau manual hyperinflation. Dengan
terpenuhinya volume sesuai dengan kapasitas vital, maka pertukaran
gas dalam alveoli menjadi meningkat dan mampu memenuhi
kebutuhan ventilasi. Selain itu juga memelihara kelenturan jaringan-
jaringan lunak disekitarnya, sehingga LGS persendian disekitar tulang
rusuk terpelihara.

Dengan demikian bila kekuatan otot interkostal sudah kembali
membaik, rongga dada sudah siap kembali mengembang.Bila otot
intercostal dan diafragma sudah menigkat, maka latihan penguatan
harus segera diberikan. Oleh karena tekanan positif yang diberikan
lewat ventilator dan manual hyperinflation bisa memberikan efek
samping, seperti barotrauma. Maka latihan aktif harus segera
diberikan. Pemberian latihan masih harus memperhatikan aturan
rendah frekuensi dalam satu sesi dan banyak sesi dalam sehari. Ini
berarti harus diberikan kesempatan istirahat cukup bagi penderita
diantara sesi latihan, untuk menghindari kelelahan.

3.2.2. Penatalaksaaan pada Pembersihan Saluran Pernafasan
Dalam keadaan normal, setiap hari dihasilkan sekitar 100 ml sekresi
saluran pernafasan dalam sehari. Pembersihan dilakukan sebagai
bagian dari sistem pertahanan, yakni didorong oleh cilia yang
kemudian tertelan. Bila sekresi yang dihasilkan lebih dari normal, atau
ada kegagalan kerja cilia, maka diperlukan mekanisme batuk untuk
mengeluarkannya dari saluran pernfasan. Agar bisa meletupkan batuk
yang kuat, seseorang harus bisa menghirup cukup volume udara.

Sehingga seorang penderita GBS dengan kelemahan otot pernafasan
yang menonjol tidak mampu melakukan batuk yang kuat untuk
mengeluarkan sekresi. Bila sekresi dibiarkan menumpuk, maka
diameter saluran pernafasan akan menyempit. Ini berarti volume udara
yang bisa masuk ke paru berkurang, sehingga kemampuan ventilasi
menjadi berkurang.

Pada fase awal, pada penderita GBS dengan kelemahan otot
pernafasan yang menonjol, pembersihan saluran pernafasan bisa
dilakukan dengan bantuan ventilator atau manual hyperinflation.
Dengan teknik tertentu, maka panjang ekspirasi bisa diperpendek,
sehingga kecepatan udara yang keluar pada waktu ekspirasi bisa
meningkat. Dengan demikian sekresi saluran pernafasan bisa
dikeluarkan. Selain menggunakan bantuan ventilator dan manual
hyperinflation, bisa dilakukan postural drainage untuk membantu
memindahkan sekresi dari saluran pernafasan yang distal ke yang
lebih proksimal. Untuk membersihkan sekresi dari saluran pernafasan,
penderita harus mampu batuk, atau bila tidak harus dilakukan suction.

Selama melakukan postural drainage, haruslah diwaspadai tanda-
tanda gangguan otonomik, seperti kecepatan nafas permenit, nadi
permenit, atau saturasi penderita agar selalu dalam batas normal.
Jelaslah bahwa melatih batuk sejak dini sangatlah diperlukan untuk
meningkatkan kemampuan pembersihan saluran pernafasan. Hal ini
biasanya bisa terlaksana pada fase ke-dua, ketika otot-otot pernafasan
mulai menguat. Atau pada fase pertama bila kelemahan otot-otot
pernafasan masih mampu menghasilkan batuk, sehingga latihan batuk
berguna untuk mempertahankan kekuatan otot.

3.2.3. Penatalaksanaan pada Gangguan Menelan
Jika terjadi juga gangguan menelan, maka resiko infeksi dada semakin
tinggi. Oleh karena kemungkinan masuknya benda asing ke saluran
pernafasan menjadi lebih besar. Benda tersebut kemudian akan
menjadi sumber infeksi dada. Dalam hal ini ada dua masalah dalam
sistem respiratori, yakni benda itu sediri, dan sekresi yang berlebihan
akibat adanya benda asing yang masuk ke saluran pernafasan. Bila
kemampuan pasien untuk batuk kuat, maka pasien mampu
mengeluarkan benda asing dari saluran pernafasan dan
membersihkan sekresi. Sayangnya, biasanya gangguan menelan
disertai kelemahan otot pernafasan, sehingga penderita tidak mampu
batuk.

Namun penderita dengan gangguan menelan biasanya menerima
makanan melalui slang yang langsung masuk ke lambung, sehingga
tidak perlu dikawatirkan akan masuk ke saluran pernafasan. Pada fase
pertama tidak banyak fisioterapi yang bisa dilakukan. Tetapi pada fase
ke dua program fisioterapi yang bisa diberikan adalah segera
memberikan latihan batuk, bila otot-otot pernafasan sudah bertambah
kuat. Sehingga pada saatnya penderita belajar menelan, resiko
masuknya benda asing ke saluran pernafasan sudah teratasi.

3.3. Penatalaksanaan pada Problem Saraf Otonomik
Seperti disebutkan diatas, gangguan saraf otonomik akan timbul, bila
kehancuran selaput myelin mencapai tingkat thoracal atau lebih tinggi,
yakni cranial nerves. Pada umumnya gangguann saraf otonnomik
tersebut adalah hal yang perlu dicermati dalam melakukan tindakann
fisioterapi. Gangguan-gangguan tersebut antara lain labilnya tekanan
darah, keluarnya keringat tidak sesuai keadaan, atau postural
hipotensi. Gangguan-gangguan tersebut akan mejadi masalah,
biasanya pada waktu mobilisasi. Pada waktu mobilisasi, misalnya dari
berbaring ke duduk, tubuh memerlukan berbagai adaptasi, oleh karena
terjadi perbedaan pengaruh terhadap tubuh.

Tanpa gangguan saraf otonomik pun, seseorang yanng berbaring
lama memerlukan waktu untuk beradaptasi terhadap tekanan darah.
Adaptasi tersebut teratasi oleh karena pusat pengaturan tekanan
darah mendapatkan input, kemudian tekanann darah meningkat atas
pengaruh saraf otonnom. Bila terjadi gangguan saraf otonnomik, maka
adaptasi tersebut akan terganggu.

Maka, dalam memberikan tindakan fisioterapi harus selalu dicermati
tekanan darah dari waktu ke waktu. Oleh karena yang diukur adalah
tekanan darah, maka yang dijadikan aturan adalah tekanan darah. Bila
memungkinkan digunakan spirometer elektronik yang terus bisa
dimonitor setiap saat. Disamping tekanan darah, bisa dicermati
kemampuan komunikasi penderita, atau warna muka sebagai indikator
tekanan darah.

3.3. Penatalaksanaan pada Problem Sensasi
Problem sensasi pada penderita GBS yang muncul adalah rasa
terbakar, kesemutan, rasa tebal atau nyeri. Tidak banyak yang bisa
dilakukan untuk mengurangi ketidaknyamanan akibat rasa tebal, rasa
terbakar, atau kesemuta. Secara teori rasa nyeri bisa dikurangi dengan
pemberian TNS. Rasa nyeri bisa disebabkan murni oleh karena
gangguan sensasi.

Tetapi nyeri pada punggung mungkin juga disebabkan oleh kurangnya
gerakan pada sendi-sendi tulang belakang. Bila sesudah peregangan
sendi-sendi tulang belakang beserta otot-otot disekitarnya, rasa nyeri
berkurang, maka rasa nyeri tersebut disebabkan oleh kurangnya
gerakan. Tetapi bila rasa nyeri tersebut tidak hilang, maka gangguan
tersebut disebabkan oleh gangguan sensasi. Seringkali rasa nyeri
yang timbul karena kombinasi
keduanya.

Jadi bila sesudah peregangan rasa nyeri berkurang, tetapi tidak hilang
sama sekali. Bila rasa nyeri disebabkan oleh kuranngnya gerakan
sendi, tindakan yang bisa dilakukan adalah peregangan lebih lanjut,
atau lebih spesifik bisa dilakukan manipulasi atau mobilisasi pada
tulang belakang tertentu. Selain ketidaknyamanan, rasa tebal juga bisa
menimbulkan komplikasi, yaitu dekubitus.

Rasa tebal menyebabkan penderita tidak dapat merasakan tekanan
kasur pada penonjolan-penonjolan tulang, sehingga memungkinkan
terjadi lecet dan akhirnya dekubitus. Oleh karenanya perubahan posisi
harus selalu dilakukan sebagai usaha pencegahan. Idealnya
perubahan posisi dilakukan setiap 2 jam, dan setiap penonjolan tulang
harus selalu mendapat perhatian.

CONTOH KASUS
Nn. Y, 17 tahun, datang ke RS A setelah dirawat 11 hari di RS lain. Dia
datang dengan diagnosa GBS, dan gangguan fungsi kardiopulmonari
yang menonjol, disamping fungsi motoriknya. Hasil foto rongent
menjelaskan adanya atelektasis pada segmen lobus atas dan lobus
tengah kanan. Fungsi motorik pada anggota atas memerlukan bantuan
untuk bergerak, sedangkan anggota bawah plegi. Di RS A penderita
dirawat di ruang ICU 14 hari dengan bantuan ventilator via lubang
tracheostomy untuk bernafas, dan 3 hari lepas lepas ventilator dengan
masker oksigen untuk memaksimalkan saturasi.

Setelah itu Nn. Y dirawat di ruangan selama 18 hari. Meskipun formal
program PT dimulai minggu ke-2, sebenarnya programnya telah
dilaksanakan perawat, seperti posisioning, manual hyperinflation,
sehingga foto rongent yang dilakukan ulang 5 hari berikutnya sudah
menunjukkan tidak ada kelainan di paru. Dengan demikian program
PT yang dilakukan ditekankan pada problem muskuloskelettal, karena
dalam pemeriksaan tidak ditemukan gangguan sensasi.

Program PT dimulai dengan dengan memberikan latihan aktif asistif
pada anggota atas dan pasif pada anggota bawah. Hari ke 11
fisioterapi, program ditingkatkan dengan mobilisasi setengah duduk.
Pada saat itu sudah ada peningkatan kekuatan otot-otot anggota
bawah (2 minus). Pada akhir minggu ke-3 pemberian fisioterapi,
kekuatan otot-otot tungkai sudah 3. Penderita sudah mampu duduk di
toilet.

Awal minggu ke-4 Program PT dilakukan di gymnasium dengan
bantuan alat-alat, seperti over head pulley dan suspension, disamping
juga dilakukan koreksi duduk. Hari berikutnya ditingkatkan dengan
restorator kemudian quadricep bench. Pada akhir minggu ke-4
fisioterapi penderita sudah berangsur-angsur belajar berdiri, berjalan di
paralel bar, berjalan dengan walker, dan berjalan dengan bantuan
pegangan tangan.

Penderita menjalani PT selama 4 minggu dan pulang dengan berjalan
dengan bantuan pegangan tangan. Selama fisioterapo diberikan,
tracheostomy tetap terbuka, kanul dilepas hari terakhir penderita di
RS.IV.

Kesimpulan Guillain Barre Syndrome (GBS) adalah salah satu
penyakit demyelinating Yang menyerang susunan saraf tepi, pada
umumnya saraf motorik tetapi mungkin juga saraf sensorik dan
otonomik. Serangan GBS biasanya mengikuti infeksi saluran
pencernaan, sehingga diduga akibat dari gangguan sistem kekebalan
tubuh. Keparahan gejala GBS tergantung dari tingginya akar saraf
yang terserang. Semakin tinggi yang terserang, maka gejalanya
semakin parah. Sebaliknya semakin rendah yang terserang, maka
gejalanya semakin ringan.

Berdasarkan gejala yang timbul, dapatlah disimpulkan ada 4 problem
utama dalam penatalaksanaan fisioterapi pada kasus GBS, yakni
problem muskuloskeletal, kardiopulmonari, sensori dan gangguan
sistem saraf otonomi.

Disamping itu, berdasarkan tahap penyembuhan pasien dengan GBS,
ada 2 tahap penatalaksanaan fisioterapi pada GBS, yakni fisioterapi
pada tahap awal dan lanjut. Pada tahap awal - ketika waktu gejalanya
memburuk hingga berhenti -Program PT ditujukan pada pemeliharaan
fungsi dan kondisi. Pada tahap ini problem kardiopulmonari dan
muskuloskeletal menjadi perhatian utama.

Fungsi ventilasi paru harus tetap dijaga, sehingga fungsi tubuh juga
dapat optimal. Selain itu luas gerak sendi, panjang otot, dan kekuatan
sendi harus tetap dipelihara, sehingga pada saatnya ada peningkatan
kondisi fungsi muskuloskeletal bisa segera difungsikan. Tidak banyak
yang bisa dilakukan untuk problem sensorik selain mencegah
terjadinya dekubitus.

Gangguan sistem saraf otonomi biasanya belum menjadi problem bagi
fisioterapis pada tahap ini, karena biasanya belum dilakukan
mobilisasi. Pada tahap ini kerjasama dengan perawatan sangat
diharapkan.Sedangkan pada tahap akhir - ketika kondisi pasien sudah
membaik - PT ditujukan pada peningkatan fungsi. Yang menjadi
perhatian utama adalah problem muskuloskeletal, yakni peningkatan
kekuatan otot.

Dengan demikian diharapkan akan ada peningkatan fungsi secara
maksimal. Selain itu fungsi paru juga harus tetap ditingkatkan untuk
mendukung peningkatan aktivitas dan metabolisma. Bila ada
gangguan sensorik, harus juga dilakukan tindakan untuk meningkatkan
fungsi sensori.

Selama pemberian tindakan PT, selalu diperhatikan toleransi pasien
terhadap perubahan posisi. Selain pasien yang sudah lama berbaring,
gangguan sistem saraf otonomi akan lebih menghambat program
mobilisasi.Dengan tidak mengurangi pentingnya pengobatan pada
tahap lanjut, keberhasilan penanganan pada kasus Guillain Barre
Syndrome (GBS) secara menyeluruh sangat tergantung pada
perawatan tahap awal. Hal ini didukung oleh kenyataan bahwa
prognose penderita GBS adalah baik.

Oleh karenanya kerja sama yang baik tim medik pada tahap ini akan
menentukan hasil akhir kondisi pasien, termasuk diantaranya
penatalaksanaan PT pada tahap lanjut yang akan mengembalikan
penderita pada fungsi sosial seperti semula.

Pada pemeriksaan status motorik ditemukan atrofi otot, tidak ada
deformitas, tidak tampak gerakan-gerakan abnormal; tidak ada fasikulasi atau
reaksi mioedema. Tonus otot pada keempat eksremitas menurun. Kekuatan
otot pada ekstremitas kanan atas 3/2/2/2, pada ekstremitas kiri atas 3/2/2/2,
pada ekstremitas kanan bawah 1/1/0/0, pada ekstremitas kiri bawah 1/1/0/0.
Refleks fisiologis, refleks rahang bawah +, refleks biseps +/+,
refleks triseps +/+, brakioradialis +/+; refleks patella +/+, refleks tendon achilles
+/+. Refleks patologis Babinsky group dan non Babinsky group-/-.
Pada pemeriksaan status sensorik ditemukan hipestesi eksteroseptif
daerah distal keempat ekstremitas.
Pada pemeriksaan status autonom tidak ditemukan retensio atau
inkontinentisa uri dan alvi, hidrosis normal.