BKJ-BOR-DAF/APC-02

SENARAI SEMAK PERMOHONAN PENGAMALAN JURURAWAT TAHUNAN (PPT)

(A) Kerajaan (B) Swasta


(C) Borang Lengkap (D) Borang Tidak Lengkap

(E) Permohonan Berkumpulan (F) Permohonan Individu



BIL.

PERKARA PERLU
DILENGKAPKAN

KOMEN

1.

Butir-butir Peribadi:-

a) Nama Pemohon

b) No. Kad Pengenalan

c) Bangsa dan Agama

d) No. Daftar dan Tarikh Daftar

e) Alamat Kediaman

f) Tempat Amalan









....







...


2.


Nombor PPT Terakhir / Pengekalan Nama




3.


Tindakan Tatatertib




4.


Tempoh Dipohon




5.


Kiriman Wang / Wang Pos/ Bank Draf / Fee
Lewat





6.

Tarikh dan Tandatangan Pemohon



7.

Cop dan Tandatangan Majikan




8.

Warna Borang :-

a) Jururawat Terlatih - Hijau

b) Penolong Jururawat Putih

c) Jururawat Masyarakat Merah Jambu










9.

Borang CPD-LB / CPD Point





Nota : Borang yang tidak lengkap dikembalikan kepada pemohon untuk dilengkapkan.