KOP SEKOLAH

Sidoarjo,………………..
Nomor : …………………… Kepada
Sifat : Penting Yth Bapak Kepala Dinas Pendidikan
Lampiran : 1 ( satu ) berkas dan Kebudayaan Kabupaten Sidoarjo
Perihal : Permohonan penjualan di-
dan penghapusan BMD SIDOARJO

Mendasari data BMD pada Daftar aset lain-lain dalam kondisi rusak berat
yang sudah tidak dapat digunakan lagi dalam pelaksanaan tugas dan fungsi
SDN/SMPN ……………. Kecamatan …….. sebagai berikut :
1. Terdapat ….. unit kendaraan dinas roda dua dengan total nilai perolehan sebesar
Rp. …………. ( …………. rupiah ) sebagaimana data terlampir
2. Terdapat ….. unit Alat Kantor dan Rumah Tangga dengan total nilai perolehan
sebesar Rp. ……… ( ……………. rupiah ) sebagaimana data terlampir
3. Terdapat ……. Unit Barang berupa aset tetap lainnya dengan total nilai perolehan
sebesar Rp. .......... ( ..........……… rupiah) sebagaimana data terlampir.
4. Barang berupa aset tak berwujud (software) yang sudah tidak dapat difungsikan
lagi sejumlah ……. unit dengan total nilai sebesar Rp. ………….( … rupiah)
sebagaimana data terlampir.
5. Dst..
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, maka kami mohon dapat dilakukan penjualan
dan/atau penghapusan BMD tersebut dengan pertimbangan telah memenuhi
persyaratan aspek teknis, ekonomis dan yuridis :
1. Secara teknis:
a. Alat kantor dan rumah tangga dimaksud dalam kondisi rusak berat dan tidak
dapat digunakan lagi dalam menunjang tugas dan fungsi, sudah melewati
nilai ekonomis, tidak sesuai dengan teknologi
b. Aset tetap lainnya yang dimaksud dalam kondisi …… (misal : rusak berat,
lapuk, dimakan rayap, dll)
c. Untuk software sudah tidak digunakan dengan alasan …. (misalnya sudah
diganti dengan sistem baru dst)
2. Secara ekonomis, untuk alat kantor dan rumah tangga, aset tetap lainnya kondisi
rusak berat masih bernilai ekonomis untuk dijual.
3. Secara aspek yuridis, BMD benar-benar aset Pemerintah Kabupaten Sidoarjo
yang berada dalam penguasaan Dinas Perumahan, Permukiman, Cipta Karya
dan Tata Ruang Kabupaten Sidoarjo selaku pengguna barang.

Demikian Untuk menjadi periksa.

KEPALA SEKOLAH SDN/SMPN ……..

(ttd elektronik e-buddy)

…………………………………………
Pangkat/Golongan
NIP.
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama …………………..
NIP : ………………….
Alamat : ………………….
Jabatan : Kepala Sekolah SDN/SMPN …………..

Dengan ini menyatakan hal sebagai berikut:

1. Bahwa benar BMD dalam kondisi rusak berat. (untuk kendaraan yang dijual dalam
bentuk sekrap harus disebut dalam pernyataan )
2. Bahwa benar barang dalam penguasaan SDN/SMPN ……. dengan lokasi ….
(alamat)
3. Bertanggung jawab menjaga keamanan barang yang diusulkan penjualan selama
proses sampai dipindahtangankan ke pihak lain.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

KEPALA SEKOLAH SDN/SMPN ……..

(ttd elektronik e-buddy)

…………………………………………
Pangkat/Golongan
NIP.
CATATAN:
Untuk usulan penghapusan barang karena sebab lain (hilang kecurian, terbakar, susut,
menguap, mencair, kadaluwarsa, mati) dan barang tidak berwujud (misal software), surat
pernyataan berisi:
1. Identitas pengguna/kuasa pengguna barang;
2. Pernyataan atas kebenaran permohonan dan alasannya;
3. Surat pernyataan dilampiri hasil laporan pemeriksaan/penelitian.
 CEKLIST KELENGKAPAN DATA USULAN PENJUALAN/PENGHAPUSAN

Kelengkapan Berkas
No Uraian Data Keterangan
Ada Tidak
1 Surat Permohonan
2 Pertimbangan penjualan (aspek teknis, ekonomis dan yuridis)
3 Data administratif sesuai KIB/SIMDA:
a. Tahun perolehan
b. Kode Barang
c. Kode Register
d. Nama Barang
e. Spesifikasi/identitas teknis (untuk kendaraan: merk/type, nomor
polisi/rangka/mesin lengkap)
f. Lokasi/alamat barang (untuk barang tidak bergerak) Barang bergerak
g. Nilai perolehan
h. Nilai buku
i. Kondisi barang
j. Jumlah barang
4 Softcopy data administratif (file Microsoft Excel)
5 Dokumentasi / Foto Barang terbaru (Hardcopy dan Softcopy) dan
berwarna rangkap 2 dalam 1 lembar HVS diisi 4 foto. Untuk
kendaraan difoto dari sisi depan, belakang, samping kanan dan kiri
(pengecualian kendaraan dalam bentuk sekrap)
6 Surat Pernyataan dari Pengguna Barang yang menerangkan:
a. BMD dalam penguasaan pengguna
b. BMD kondisi rusak berat
d. Lokasi barang
e. Sekrap kendaraan dan alasannya (jika diusulkan dalam bentuk
sekrap)
c. Bertanggung jawab atas keamanan BMD selama proses
pemindahtanganan sampai BAST
7 Kelengkapan data BMD berupa kendaraan dinas operasional:
a. Fotocopy STNK dan BPKB Kendaraan scrap
b. Bukti gesek Nomor Rangka dan Nomor Mesin Kendaraan scrap
c. Surat keterangan tonase untuk usulan scrap