Pengadaan Barang

PEJABAT PENGADAAN
DINAS KEBUDAYAAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA

Jln. dr. Hadrianus Sinaga Pangururan 22392 Telp/Fax : -
Email : disbudpora.samosir@gmail.com
Pangururan, 24 Agustus 2017

Nomor : 005/06/PPBJ/Disbudpora/VIII/2017 Kepada Yth :
Sifat : Penting Pimpinan CV. Bima Masa
Lamp : 1 (satu) Set
Perihal : Undangan Pengadaan Langsung di –
Barang/Jasa. Pangururan
Sesuai dengan Dokumen Pelaksanaan Pekerjaan Dinas Kebudayaan,

Kepemudaan dan Olahraga Kab. Samosir, Dinas ini akan melakukan Pengadaan
langsung atas Belanja Modal Komputer dan Mobiler Dinas Kebudayaan,
Kepemudaan dan Olahraga Kab. Samosir yang meliputi :
No Uraian Spesifikasi
1 Komputer PC - Tipe All in one PC

- Prosesor Intel (R) Core (TM) i3
- RAM 4 GB
- HDD 1 TB
- Sistem 32 Bit Operating System
2 Laptop - Tipe Ideapad
-Prosesor Intel i5
- RAM 4 GB
- HDD 1 TB
- Layar 14”
- Baterai 2 Cell
3 Printer - Tinta Cair
- Copy in A4
- Scan in A4
- Tinta Langsung disamping
4 Meja Eselon IV - Bahan Kayu/Plywood
- Lapisan atas Kaca 3 mm
- Laci kanan : 3 buah
5 Kursi Eselon IV - Bahan Plastik dan Kain
- Berlengan
- Dapat diputar
6 Meja Staf - Bahan Kayu/Plywood
- Laci kanan 1 buah Besar
7 Kursi Staf - Bahan Metal dan Kain Busa
- Tidak Berlengan dan Tidak dapat diputar
Diharapkan agar Saudara memasukkan penawaran atas barang dengan

Spesifikasi diatas paling lambat 28 Agustus 2017.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Pejabat Pengadaan
Novalina F. Siboro, SE
NIP. 19811129 200502 2 001
INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA (IKP)
A.UMUM
1. Lingkup 1.1 Penyedia menyampaikan penawaran atas paket

Pekerjaan Pengadaan Jasa Lainnya sebagaimana
tercantum dalam LDP.
1.2 Nama paket dan uraian singkat lingkup

pekerjaan sebagaimana tercantum dalam LDP.
2. Sumber Dana Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan

sebagaimana tercantum dalam LDP.
3. Larangan Penyedia dan pihak yang terkait dengan pengadaan

Korupsi, ini berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan
Kolusi, dan dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut:
Nepotisme a. berusaha mempengaruhi Pejabat Pengadaan
(KKN) serta dalam bentuk dan cara apapun, untuk memenuhi
Penipuan keinginan penyedia yang bertentangan dengan
Dokumen Pengadaan, dan/atau peraturan
perundang-undangan;
b. membuat dan/atau menyampaikan dokumen
dan/atau keterangan lain yang tidak benar untuk
memenuhi persyaratan dalam Dokumen
Pengadaan ini.
4. Larangan 4.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi,

Pertentangan dan perannya, menghindari dan mencegah
Kepentingan pertentangan kepentingan baik secara langsung
maupun tidak langsung.
4.2 Pertentangan kepentingan sebagaimana

dimaksud pada angka 4.1 antara lain meliputi:
a. pengurus koperasi pegawai dalam suatu
K/L/D/I atau anak perusahaan pada
BUMN/BUMD yang mengikuti Pengadaan,
merangkap sebagai Pejabat Pengadaan atau
PPK
b. PPK dan/atau Pejabat Pengadaan, baik
langsung maupun tidak langsung
mengendalikan atau menjalankan
perusahaan penyedia.
4.3 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi penyedia

kecuali cuti diluar tanggungan K/L/D/I.
LEMBAR DATA PENGADAAN (LDP)
A. LINGKUP PEKERJAAN 1. Pejabat Pengadaan : Dinas Kebudayaan,

Kepemudaan dan Olahraga Kab. Samosir
2. Alamat Pejabat Pengadaan: Jl. Hadrianus Sinaga
Pangururan
3. Website : -
4. Nama paket pekerjaan : Belanja Modal Komputer dan
Mobiler Dinas Kebudayaan, Kepemudaan dan
Olahraga Kab. Samosir
5. Uraian singkat pekerjaan:
Kegiatan meliputi Pengadaan Komputer PC 2 (dua)
unit, Laptop 3 (tiga) unit, Printer 2 (dua) unit, Meja
eselon IV 1 (satu) unit, Kursi eselon IV 2 (dua) unit,
Meja Staf 5 (lima) unit dan Kursi Staf 5 (lima) unit
6. Jangka waktu penyelesaian pekerjaan: 15 (lima belas)
hari kalender.
B. SUMBER DANA Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan APBD Kab.
Samosir tahun anggaran 2017
Masa berlakunya surat penawaran: 5 (lima) hari kalender.

C. MASA BERLAKUNYA
PENAWARAN
D. DOKUMEN PENAWARAN Bagian Pekerjaan yang Disubkon-trakkan -
E. SYARAT PENYEDIA Memiliki izin usaha bidangnya

PEMERINTAH KABUPATEN SAMOSIR
DINAS KEBUDAYAAN, KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA
Jln. dr. Hadrianus Kab. Samosir Sumatera Utara
Email :disbudpora.samosir@gmail.com
HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS) DAN SPESIFIKASI TEKNIS
Pada Hari ini Jumat, tanggal dua puluh empat bulan Agustus Tahun dua ribu tujuh
belas telah ditetapkan harga perkiraan sendiri dan spesifikasi teknis untuk pengadaan
Belanja Modal Komputer dan Mobiler Dinas Kebudayaan, Kepemudaan dan Olahraga Kab.
Samosir sebagai berikut :
No Uraian Spesifikasi Unit HPS
1 Komputer PC - Tipe All in one PC 2 Rp…………..

- Prosesor Intel (R) Core (TM) i3
- RAM 4 GB
- HDD 1 TB
2 Laptop - Tipe Ideapad 3
-Prosesor Intel i5
- RAM 4 GB
- HDD 1 TB
- Layar 14”
- Baterai 2 Cell
3 Printer - Tinta Cair 2
- Copy in A4
- Scan in A4
4 Meja Eselon - Bahan Kayu/Plywood 1
IV - Lapisan atas Kaca 3 mm
5 Kursi - Bahan Plastik dan Kain 2
Eselon IV - Berlengan
- Dapat diputar
6 Meja Staf - Bahan Kayu/Plywood 5
7 Kursi Staf - Bahan Metal dan Kain Busa 5
Demikian Harga Perkiraan Sendiri ini ditetapkan sebagai berdasarkan survey harga
pasar yang didapat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kepala Dinas Kebudayaan, Kepemudaan dan

Olahraga Kab. Samosir /
Pengguna Anggaran
Drs. Gomgom Naibaho, MM

Pembina Tk. I
Nip. 19680227 199512 1 001
PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : Drs. Gomgom Naibaho, MM
NIP : 19680227 199512 1 001
Jabatan : Kepala Dinas Kebudayaan, Kepemudaan dan

Olahraga/Pengguna Anggaran
2. Nama : Novalina F. Siboro, SE
NIP : 19811129 200502 2 001
Jabatan : Pejabat pengadaan Dinas Kebudayaan,

Kepemudaan dan Olahraga.
dalam rangka pengadaan Belanja Modal Komputer dan Mobiler Dinas Kebudayaan,
Kepemudaan dan Olahraga Kab. Samosir dengan ini menyatakan bahwa:
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. akan melaporkan kepada APIP Pemerintah Kab. Samosir dan/atau LKPP apabila
mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara
pidana.

Pangururan, Agustus 2017

1. Drs. Gomgom Naibaho, MM
2. Novalina F. Siboro, SE
Nomor : /BM/VIII/2017 Pangururan, Agustus 2017
Lampiran : 2 (dua) lembar
Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan pada Dinas Kebudayaan,
di
Pangururan
Perihal : Penawaran Pekerjaan Belanja Modal Komputer dan Mobiler Dinas

Kebudayaan, Kepemudaan dan Olahraga Kab. Samosir.
Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung Nomor : 005/06/PPBJ

/Disbudpora/VIII/2017 tanggal 24 Agustus 2017 dan setelah kami pelajari dengan saksama
Dokumen Pengadaan, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Belanja
Modal Komputer dan Mobiler Dinas Kebudayaan, Kepemudaan dan Olahraga Kab. Samosir
sebesar Rp.69.780.000,00 (enam puluh sembilan juta tujuh ratus delapan puluh ribu rupiah).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum

dalam Dokumen Pengadaan Langsung untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan

pekerjaan selama 15 (lima belas) hari kalender.
Penawaran ini berlaku selama 5 (lima) hari kalender sejak tanggal surat penawaran
ini.
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap

dokumen asli.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan
akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
CV. BIMA MASA
ORAVAL C. MALAU
DIREKTUR
Lampiran I : Spesifikasi Teknis Barang yang ditawarkan
N Uraian Spesifikasi
o
1 Komputer PC - Merk Lenovo
- Tipe All in one PC
- Prosesor Intel (R) Core (TM) i3-6100T CPU @#3,20 GHz
- RAM 4 GB
- HDD 1 TB
2 Laptop - Merk Lenovo
- Tipe Ideapad 310-141 KB
-Prosesor Intel i5-7200U 2.5 G
- RAM 4 GB
- HDD 1 TB
- Layar 14”
- Baterai 2 Cell
3 Printer - Merk Epson
- Tipe L360
- Tinta
Cair
- Copy in A4
- Scan in A4
4 Meja Eselon IV - Bahan Kayu/Plywood

5 Kursi Eselon IV Merk ZOA

Tipe PI : LFPI 16-09-007
- Bahan Plastik dan Kain
- Berlengan
- Dapat diputar
6 Meja Staf - Bahan Kayu/Plywood

7 Kursi Staf - Merk Chitose

- Tipe Prince
- Bahan Metal dan Kain Busa
CV. BIMA MASA
ORAVAL C. MALAU
DIREKTUR
Lampiran II : Rincian Harga
No Uraian Banyaknya Harga Satuan Jumlah Harga Keterangan
1 Komputer PC 2 Unit
Rp……. Rp…….
2 Laptop 3 Unit
3 Printer 2 Unit Rp……. Rp…….
4 Meja Eselon IV 1 Unit Rp……. Rp…….
5 Kursi Eselon IV 2 Unit Rp……. Rp…….
6 Meja Staf 5 Unit Rp……. Rp…….
7 Kursi Staf 5 Unit Rp……. Rp…….
JUMLAH TOTAL Rp…….

Terbilang : ……………………………………………..
Harga yang ditawarkan sudah termasuk PPN.
CV. BIMA MASA
ORAVAL C. MALAU
DIREKTUR
PAKTA INTEGRITAS

Nama : Oraval C. Malau
No. Identitas : 1217080712740001
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. BIMA MASA

dan atas nama
dalam rangka pengadaan Belanja Modal Komputer dan Mobiler Dinas Kebudayaan,
Kepemudaan dan Olahraga Kab. Samosir dengan ini menyatakan bahwa:
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. akan melaporkan kepada APIP Pemerintah Kab. Samosir dan/atau LKPP apabila
mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

CV. BIMA MASA
Oraval C. Malau
Direktur
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI


Nama : Oraval C. Malau
No. Identitas : 1217080712740001
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. BIMA MASA

dan atas nama
Alamat : Jl. Raya Rianiate Km. 5,5 Pangururan
Telepon/Fax : -
Email : -

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama CV. Bima Masa berdasarkan
Akta Notaris Anna Farina Grace Sembiring sesuai SK Menteri Kehakiman dan HAM RI
Nomor C-1052.HT.03.01-TH.2002;
2. saya bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga Pemerintah/Pegawai

Daerah/Instansi Pemerintah;
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam Daftar Hitam;
7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A. Data Administrasi

1. Nama Badan Usaha : CV. BIMA MASA

2. Status : Pusat Cabang
Jl. Raya Rianiate Km.

Alamat Kantor Pusat :
5.5 Panguruan
3. No. Telepon : -
No. Fax : -
E-Mail : -
4. Alamat Kantor Cabang : -
No. Telepon : -
No. Fax : -
E-Mail : -

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor : 3
b. Tanggal : 14 Agustus 2006
c. Nama Notaris : Anna Farina Grace Sembiring, SH
d.Nomor Pengesahan C-1052.HT.03.01-TH.2002
Kementerian Hukum dan HAM.
(untuk yang berbentuk PT)
2. Perubahan Terakhir Akta
Pendirian Perusahaan /Anggaran
Dasar Koperasi
a. Nomor : -
b. Tanggal : -
c. Nama Notaris : -
C. Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan
Usaha
1 Oraval Citroen Malau 1217080712740001 Pimpinan
D. Izin Usaha
1. No. Surat Izin Usaha
: Tanggal 18 Agustus 2014
570/00005/SIUKC/VIII/2014
2. Masa berlaku izin usaha : 18 Agustus 2018
Badan Penanaman Modal dan
3. Instansi pemberi izin usaha :
Perijinan Terpadu Kab. Samosir
E. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham
No. Nama No. Identitas Alamat Persentase
1 Oraval C. Malau 1217080712740001 Pangururan 100%

2. Pajak
01.200.079.0-124.000
a. Nomor Pokok Wajib Pajak :
b. Bukti laporan Pajak Tahun No.S-01035584/PPH2114/WPJ.01/
:
terakhir KP.0803/2015 tanggal 19 Mei 2015
c. Bukti Laporan bulanan (tiga

:
bulan terakhir):
: No. - tanggal -
1) PPh Pasal 21;
: No. - tanggal -
2) PPh Pasal 23;
: No. - tanggal -
3) PPh Pasal 25/Pasal 29;
: No. - tanggal -
4) PPN
d. [Surat Keterangan Fiskal
(sebagai pengganti huruf b : No. ________tanggal ______
dan c)]
F. Pekerjaan yang sedang dikerjakan
Pemberi Tugas/ Pejabat

Kontrak
Pembuat Komitmen
Nama
Bidang
No. Paket Lokasi
Pekerjaan No/
Pekerjaan Nama Alamat/ Telepon Nilai
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan
tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia
dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

CV. BIMA MASA
[6.000]
CV. BIMA MASA

PIMPINAN
PEJABAT PENGADAAN

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KELENGKAPAN

DOKUMEN PENAWARAN
Nomor : /PPBJ/Disbudpora/VIII/2017
Tanggal : 29 Agustus 2017
Pada hari ini, Selasa tanggal dua puluh sembilan bulan Agustus Tahun dua ribu tujuh
belas, Pejabat Pengadaan Dinas Kebudayaan, Kepemudaan dan Olahraga Kab. Samosir yang
diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kebudayaan, Kepemudaan dan
Olahraga Kab. Samosir Nomor 04 Tahun 2017 telah melakukan pemeriksaan terhadap
dokumen penawaran atas Paket Belanja Modal Komputer dan Mobiler Dinas Kebudayaan,
Kepemudaan dan Olahraga Kab. Samosir dengan hasil sebagai berikut :
No Uraian Kelengkapan Keterangan

Lengkap Tidak
Lengkap
1 Surat penawaran V
2 Dokumen penawaran teknis V
3 Dokumen penawaran harga V
4 Pakta Integritas V
5 Formulir Isian Kualifikasi V
Demikian Berita Acara Hasil Pemeriksaan Kelengkapan Dokumen Penawaran ini

dibuat, untuk dipergunakan seperlunya.
Pejabat Pengadaan
NIP. 19811129 200502 2 001
PEJABAT PENGADAAN

BERITA ACARA HASIL HASIL EVALUASI DOKUMEN PENAWARAN

Pada hari ini, Selasa tanggal dua puluh sembilan bulan Agustus Tahun dua ribu tujuh
belas, Pejabat Pengadaan Dinas Kebudayaan, Kepemudaan dan Olahraga Kab. Samosir yang
Olahraga Kab. Samosir Nomor 04 Tahun 2017 telah melakukan evaluasi terhadap dokumen
penawaran atas Paket Belanja Modal Komputer dan Mobiler Dinas Kebudayaan, Kepemudaan
dan Olahraga Kab. Samosir dengan hasil sebagai berikut :
No Uraian Evalusi Memenuhi Tidak Keterangan

Memenuhi
Evaluasi Administrasi
1 ditandatangani oleh Pimpinan/Direktur/Penerima V
Kuasa dari Pimpinan
2 mencantumkan penawaran harga V
3 jangka waktu berlakunya surat penawaran tidak V
kurang dari waktu sebagaimana tercantum dalam LDP
4 jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan V
tidak melebihi jangka waktu sebagaimana tercantum
dalam LDP
5 bertanggal V
Evaluasi Teknis
1 Adanya Spesifikasi teknis yang ditawarkan V
2 Adanya identitas (jenis, tipe dan merek) barang/bahan V
yang ditawarkan tercantum dengan lengkap dan jelas
3 jangka waktu pelaksanaan pekerjaan V
Evaluasi Harga
1 Adanya Rincian harga penawaran (Daftar Kuantitas V
dan Harga)
2 Adanya Jumlah total harga penawaran V
3 Biaya overhead dan keuntungan serta semua pajak, V
bea, retribusi, dan pungutan lain yang sah serta biaya
asuransi (apabila diperlukan) yang harus dibayar oleh
penyedia untuk pelaksanaan pengadaan jasa lainnya
ini diperhitungkan dalam total harga penawaran
Evaluasi Kualifikasi
1 memiliki surat izin usaha sesuai LDP V
2 menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa V
badan usaha yang bersangkutan dan manajemennya
tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit,
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau
direksi yang bertindak untuk dan atas nama
perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi
pidana
3 salah satu dan/atau semua pengurus dan badan V
usahanya tidak masuk dalam daftar hitam
No Uraian Evalusi Memenuhi Tidak Keterangan
Memenuhi
4 Memiliki NPWP dan memenuhi perpajakan tahunan V
5 memperoleh paling sedikit 1 (satu) paket pekerjaan V
dalam kurun waktu 4 tahun
6 memiliki kemampuan pada bidang pekerjaan yang V
sesuai
Demikian Berita Acara Hasil Evaluasi Dokumen Penawaran ini dibuat, untuk
dipergunakan seperlunya.
Pejabat Pengadaan
NIP. 19811129 200502 2 001
PEJABAT PENGADAAN


Nomor : 005/ /PPBJ/Disbudpora/VIII/2017 Kepada Yth :
Sifat : Penting Pimpinan CV. Bima Masa
Lamp : 1 (satu) Set
Perihal : Undangan klarifikasi dan di –
negoisasi harga. Pangururan
Sehubungan dengan akan dilaksanakan pengadaan Belanja Modal

Komputer dan Mobiler Dinas Kebudayaan, Kepemudaan dan Olahraga Kab.
Samosir, maka kami mengundang saudara untuk melakukan klarifikasi dan
negoisasi harga yang saudara tawarkan dalam dokumen penawaran Saudara.
Klarifikasi dan negoisasi harga akan dilaksanakan pada :
Hari : Kamis
Tempat : Dinas Kebudayaan, Kepemudaan dan Olahraga Kab. Samosir
Demikian disampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Pejabat Pengadaan
Nip. 19811129 200502 2 001
PEJABAT PENGADAAN

BERITA ACARA HASIL KLARIFIKASI DAN NEGOISASI HARGA

Pada hari ini, Kamis tanggal tiga pulu satu bulan Agustus Tahun dua ribu tujuh belas,
Pejabat Pengadaan Dinas Kebudayaan, Kepemudaan dan Olahraga Kab. Samosir yang
Olahraga Kab. Samosir Nomor 04 Tahun 2017 telah melakukan klarifikasi dan negoisasi harga
yang ditawarkan dalam dokumen penawaran atas Paket Belanja Modal Komputer dan Mobiler
Dinas Kebudayaan, Kepemudaan dan Olahraga Kab. Samosir dengan hasil sebagai berikut :
No Uraian Sat Jlh HPS Harga Penawaran % Harga Timpang Harga Negoisasi
penawara / Tidak
n terhadap Timpang
HPS
Harga Total Harga Harga Total Harga Harga Total Harga
Satuan Satuan Satuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Komputer Unit 2 Rp……. Rp……. Rp……. Rp……. 95,40 Tidak Rp……. Rp…….
PC Timpang
2 Laptop Unit 3 Rp……. Rp……. Rp……. Rp……. 89,17 Tidak Rp……. Rp…….
Timpang
3 Printer Unit 2 Rp……. Rp……. Rp……. Rp……. 96,30 Tidak Rp……. Rp…….
Timpang
4 Meja Unit 1 Rp……. Rp……. Rp……. Rp……. 100,00 Tidak Rp……. Rp…….
Eselon IV Timpang
5 Kursi Unit 2 Rp……. Rp……. Rp……. Rp……. 100,00 Tidak Rp……. Rp…….
Eselon IV Timpang
6 Meja Staf Unit 5 Rp……. Rp……. Rp……. Rp……. 100,00 Tidak Rp……. Rp…….
Timpang
7 Kursi Staf Unit 5 Rp……. Rp……. Rp……. Rp……. 100,00 Tidak Rp……. Rp…….
Timpang
JUMLAH Rp……. Rp……. Rp……. Rp…….
Demikian Berita Hasil Klarifikasi dan Negoisasi Harga ini dibuat, untuk dipergunakan
seperlunya.
Pejabat Pengadaan
NIP. 19811129 200502 2 001
PEJABAT PENGADAAN

BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG

Pada hari ini, Kamis tanggal tiga puluh satu bulan Agustus Tahun dua ribu tujuh belas,
Pejabat Pengadaan Dinas Kebudayaan, Kepemudaan dan Olahraga Kab. Samosir yang
Olahraga Kab. Samosir Nomor 04 Tahun 2017 telah melakukan evalusai terhadap dokumen
penawaran serta klarifikasi dan negoisasi harga yang ditawarkan dalam dokumen penawaran
atas Paket Belanja Modal Komputer dan Mobiler Dinas Kebudayaan, Kepemudaan dan
Olahraga Kab. Samosir dengan hasil sebagai berikut :
No Uraian Hasil Keterangan

1 2 3 4
1 Nama dan alamat penyedia CV. Bima Masa
Jl. Raya Rianiate Km. 5,5
Pangururan
2 harga penawaran terkoreksi dan 69.780.000,00
harga hasil negosiasi enam puluh sembilan juta tujuh
ratus delapan puluh ribu rupiah
3 unsur-unsur yang dievaluasi

- Evaluasi Administrasi LULUS
- Evaluasi Teknis LULUS
- Evaluasi Harga LULUS
- Evaluasi Kualifikasi LULUS
Demikian Berita Hasil Pengadaan Langsung ini dibuat, untuk dipergunakan

seperlunya.
Pejabat Pengadaan
NIP. 19811129 200502 2 001
DINAS KEBUDAYAAN KEPEMUDAAN

DAN OLAHRAGA
JL. Dr. Hadrianus Sinaga Pangururan Telp./Fax.
e-mail : disbudpora.samosir@gmail.com
SURAT PERINTAH KERJA

SURAT PERINTAH KERJA DINAS KEBUDAYAAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA KABUPATEN SAMOSIR
HALAMAN 1 DARI 4 NOMOR : 430/005/SPK-DISBUDPORA/IX/2017
TANGGA : 04 SEPTEMBER 2017
L
PAKET PEKERJAAN :
Belanja Modal Komputer dan Mobiler Dinas Kebudayaan, Kepemudaan dan Olahraga Kab.
Samosir
SUMBER DANA : DPA DINAS KEBUDAYAAN, KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA KAB. SAMOSIR
TAHUN ANGGARAN 2017

WAKTU PELAKSANAAN : 15 (LIMA BELAS) HARI KALENDER
NILAI PEKERJAAN
No Komponen Biaya Volume Harga Satuan Biaya
1 Komputer PC 2 Rp……. Rp…….

- Merk Lenovo
- Prosesor Intel (R) Core (TM) i3-
6100T CPU @#3,20
GHz
- RAM 4 GB
- HDD 1 TB
2 Laptop 3 Rp……. Rp…….

- Merk Lenovo
- RAM 4 GB
- HDD 1 TB
- Layar 14”
- Baterai 2 Cell
3 Printer 2 Rp……. Rp…….

- Merk Epson
- Tipe L360
- Tinta Cair
- Copy in A4
- Scan in A4
4 Meja Eselon IV 1 Rp……. Rp…….

- Bahan Kayu/Plywood

1
No Komponen Biaya Volume Harga Satuan Biaya
5 Kursi Eselon IV 2 Rp……. Rp…….

- Merk ZOA
- Tipe PI : LFPI 16-09-007
- Berlengan
- Dapat diputar

6 Meja Staf 5 Rp……. Rp…….

7 Kursi Staf 5 Rp……. Rp…….
- Merk Chitose
- Tipe
JUMLAH
TERBILANG : ………………………………………………………….
Rp…….
Catt : Harga sudah termasuk PPN.
INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA:

Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan yang diperintahkan dalam
SPK ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima. Jika pekerjaan tidak dapat
diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau kelalaian
Penyedia maka Penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada PPK sebesar 1/1000
(satu per seribu) dari bagian tertentu nilai SPK setiap hari kalender keterlambatan.
PENGGUNA ANGGARAN/ PENYEDIA BARANG/JASA

KEPALA DINAS KEBUDAYAAN CV. BIMA MASA
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
KAB. SAMOSIR
Drs. GOMGOM NAIBAHO, MM ORAVAL C. MALAU

PEMBINA TK. I DIREKTUR
NIP. 196802271995121001
2
SYARAT UMUM
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
1. LINGKUP PEKERJAAN
Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan pekerjaan dalam jangka
waktu yang ditentukan, sesuai dengan volume, spesifikasi teknis dan harga yang
tercantum dalam SPK.
2. HUKUM YANG BERLAKU

Keabsahan, interpretasi, dan pelaksanaan SPK ini didasarkan kepada hukum Republik
Indonesia.
3. HARGA SPK
a. PPK membayar kepada penyedia atas pelaksanaan pekerjaan dalam SPK sebesar
harga SPK.
b. Harga SPK telah memperhitungkan beban pajak (bila dikenakan PPN).
c. Rincian harga sesuai dengan rincian yang tercantum dalam SPK.
4. PERPAJAKAN
Penyedia Jasa berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan
lain yang dibebankan oleh hukum yang berlaku atas pelaksanaan SPK. Semua
pengeluaran perpajakan ini dianggap telah termasuk dalam nilai SPK.
5. JADWAL
a. SPK ini berlaku efektif pada tanggal penandatanganan oleh para pihak (SPK ini
berlaku seperti SPMK).
b. Waktu pelaksanaan SPK adalah sejak tanggal mulai kerja yang tercantum dalam
SPK.
c. Penyedia harus menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal yang ditentukan.
d. Apabila penyedia berpendapat tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal
karena keadaan diluar pengendaliannya dan penyedia telah melaporkan kejadian
tersebut kepada PPK, maka PPK dapat melakukan penjadwalan kembali
pelaksanaan tugas penyedia dengan adendum SPK.
6. PERUBAHAN SPK
a. SPK hanya dapat diubah melalui adendum SPK.
b. Perubahan SPK bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh para pihak, meliputi:
1) Pekerjaan disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh para pihak dalam
SPK sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam SPK;
2) Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan;
3) Perubahan harga SPK akibat adanya perubahan pekerjaan dan/atau perubahan
pelaksanaan
pekerjaan.
c. Apabila rekanan tidak memenuhi kewajiban sebagaimana dimaksud angka (1) Surat
perintah Kerja ini, PPK dapat sewaktu-waktu memutuskan Surat Perintah Kerja ini
dengan tanpa membayar ganti rugi apapun;
d. Pemutusan Surat perintah Kerja sebagaimana dimaksud dalam Point c Pasal ini
dapat dilakukan tanpa membayar ganti rugi apapun;
7. PEMBAYARAN
a. Pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh PPK, dengan
ketentuan:
1) pembayaran dilakukan langsung kepada:
Nama : CV. BIMA MASA
Nama Bank : BANK SUMUT
Nomor Rekening : 241.01.04.000278-5
NPWP : 01.200.079.0-124.000
2) pembayaran yang diterima adalah pembayaran setelah dipotong pajak.
8. PENYELESAIAN PERSELISIHAN
PPK dan Penyedia Jasa Konsultansi berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh 3
menyelesaikan secara damai semua perselisihan yang timbul dari atau berhubungan
dengan SPK ini atau interpretasinya selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan ini. Jika
perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah maka perselisihan akan
diselesaikan melalui pengadilan negeri dalam wilayah hukum Republik Indonesia.
PENGGUNA ANGGARAN/ PENYEDIA BARANG/JASA

KEPALA DINAS KEBUDAYAAN CV. BIMA MASA
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
KAB. SAMOSIR
Drs. GOMGOM NAIBAHO, MM ORAVAL C. MALAU

PEMBINA TK. I DIREKTUR
NIP. 196802271995121001

DAN OLAHRAGA
BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor : 007/PPHP/BA-HPP/DISBUDPORA/IX/2017
Pada hari ini Senin tanggal delapan belas bulan September tahun dua ribu tujuh belas,
Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan telah melakukan pemeriksaan atas Pelaksanaan Belanja
Modal Komputer dan Mobiler Dinas Kebudayaan, Kepemudaan dan Olahraga Kab. Samosir
dengan rincian Hasil Pemeriksaan adalah sebagai berikut :
No Komponen Biaya Volume Sesuai Tidak Sesuai
1 Komputer PC 2 V
- Merk Lenovo
- Prosesor Intel (R) Core (TM) i3-
6100T CPU @#3,20
GHz
- RAM 4 GB
- HDD 1 TB
2 Laptop 3 V
- Merk Lenovo
- RAM 4 GB
- HDD 1 TB
- Layar 14”
- Baterai 2 Cell
3 Printer 2 V
- Merk Epson
- Tipe L360
- Tinta Cair
- Copy in A4
- Scan in A4
4 Meja Eselon IV 1 V

5 Kursi Eselon IV 2 V
- Merk ZOA
- Tipe PI : LFPI 16-09-007
- Berlengan
- Dapat diputar

6 Meja Staf 5 V
No Komponen Biaya Volume Sesuai Tidak Sesuai
7 Kursi Staf 5 V
- Merk Chitose
- Tipe Prince
Dari hasil pemeriksaan, Pejabat berkesimpulan bahwa CV. BIMA MASA telah
melaksanakan dan menyelesaikan Pekerjaan Belanja Modal Komputer dan Mobiler Dinas
Kebudayaan, Kepemudaan dan Olahraga Kab. Samosir dengan benar, cukup dan baik
sesuai dengan ketentuan dalam persyaratan yang tercantum dalam dokumen Surat Perintah
Kerja (SPK) Nomor : 430/005/SPK-DISBUDPORA/IX/2017 tanggal 4 September 2017, oleh
karena itu dapat diterima untuk dilakukan Serah Terima Pekerjaan.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani sesuai dengan hasil Pemeriksaan
yang dilakukan untuk dapat dipergunakan sebagai pendukung untuk pelaksanaan Serah
Terima Pekerjaan.
PEJABAT PENERIMA HASIL

PEKERJAAN
Rolambok Sitanggang
NIP. 199006062015041003

DAN OLAHRAGA
BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN
Nomor :007 /PPHP/BA.ST/DISBUDPORA/IX/2017
Pada hari ini Senin tanggal Delapan Belas bulan September tahun Dua Ribu Tujuh Belas,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama/NIP : ROLAMBOK SITANGGANG/ NIP. 199006062015041003

Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan pada Dinas Kebudayaan,
Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Samosir.
Alamat : Jl. Dr. Hadrianus Sinaga , Kec. Pangururan
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : ORAVAL. C. MALAU

Jabatan : DIREKTUR CV. BIMA MASA
Alamat : Jl. Raya Rianiate Pangururan
Kedua belah pihak berdasarkan :
1. Surat Perjanjian (Surat Perintah Kerja (SPK))

Nomor : 430/005/SPK-DISBUDPORA/IX/2017
Tanggal : 4 September 2017
2. Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan

Nomor : 007/PPHP/BA-HPP/DISBUDPORA/IX/2017
Tanggal : 18 September 2016
Dengan ini kami kedua belah pihak telah melakukan Serah Terima Pekerjaan dengan
ketentuan sebagai berikut :
A. Pihak Kedua dalam jabatannya sebagaimana tersebut diatas menyerahkan

pekerjaan kepada Pihak Pertama dan Pihak Pertama dalam jabatannya
sebagaimana tersebut diatas menerima pekerjaan tersebut dari Pihak Kedua dalam
keadaan baik yaitu :
Pekerjaan : Belanja Modal Komputer dan Mobiler Dinas Kebudayaan,

Surat Perintah Kerja
(SPK) Nomor : 430/005/SPK-DISBUDPORA/IX/2017
Tanggal 4 September 2017
Nilai SPK : Rp. .......................,00
(……………………………………………………..)
dengan rincian pengadaan sebagai berikut :
No Komponen Biaya Volume
1 Komputer PC 2
- Merk Lenovo
- Prosesor Intel (R) Core (TM) i3-6100T CPU @#3,20 GHz
- RAM 4 GB
- HDD 1 TB
No Komponen Biaya Volume
2 Laptop 3
- Merk Lenovo
- RAM 4 GB
- HDD 1 TB
- Layar 14”
- Baterai 2 Cell
3 Printer 2
- Merk Epson
- Tipe L360
- Tinta Cair
- Copy in A4
- Scan in A4
4 Meja Eselon IV 1
5 Kursi Eselon IV 2
- Merk ZOA
- Tipe PI : LFPI 16-09-007
- Berlengan
- Dapat diputar
6 Meja Staf 5
7 Kursi Staf 5
- Merk Chitose
- Tipe Prince
Demikian Berita Acara Serah Terima Pendahuluan Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 3
(tiga) untuk dapat dipergunakan sebagai syarat pembayaran pekerjaan.
PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN CV. BIMA MASA
ROLAMBOK SITANGGANG
NIP. 199006062015041003 ORAVAL C. MALAU
DIREKTUR
Mengetahui,
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN/
PENGGUNA ANGGARAN
Drs. GOMGOM NAIBAHO, MM

NIP. 196802271995121001
HARGA BARANG
N Uraian Spesifikasi Harga

o Satuan
1 Komputer - Prosesor Intel (R) Core (TM) i3-6100T CPU Rp…….
PC @#3,20 GHz
- RAM 4 GB
- HDD 1 TB
2 Laptop -Prosesor Intel i5-7200U 2.5 G Rp…….
- RAM 4 GB
- HDD 1 TB
- Layar 14”
- Baterai 2 Cell
3 Printer - Tinta Cair Rp…….
- Copy in A4
- Scan in A4
4 Meja Eselon - Bahan Kayu/Plywood Rp…….
5 Kursi - Bahan Plastik dan Kain Rp…….

- Dapat diputar
6 Meja Staf - Bahan Kayu/Plywood Rp…….

- Laci kanan : 1 buah Besar
7 Kursi Staf - Bahan Metal dan Kain Busa 600.000

CV. BIMA MASA
ORAVAL C. MALAU
DIREKTUR
HARGA BARANG
N Uraian Spesifikasi Harga

o Satuan
1 Komputer - Prosesor Intel (R) Core (TM) i3-6100T CPU Rp…….
PC @#3,20 GHz
- RAM 4 GB
- HDD 1 TB
2 Laptop -Prosesor Intel i5-7200U 2.5 G Rp…….
- RAM 4 GB
- HDD 1 TB
- Layar 14”
- Baterai 2 Cell
3 Printer - Tinta Cair Rp…….
- Copy in A4
- Scan in A4
4 Meja Eselon - Bahan Kayu/Plywood Rp…….
5 Kursi - Bahan Plastik dan Kain Rp…….

- Dapat diputar
6 Meja Staf - Bahan Kayu/Plywood Rp…….

- Laci kanan : 1 buah Besar
7 Kursi Staf - Bahan Metal dan Kain Busa Rp…….


Pengadaan Barang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pengadaan Barang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEJABAT PENGADAAN

DINAS KEBUDAYAAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA

Pangururan, 24 Agustus 2017

Sesuai dengan Dokumen Pelaksanaan Pekerjaan Dinas Kebudayaan,

1 Komputer PC - Tipe All in one PC

Diharapkan agar Saudara memasukkan penawaran atas barang dengan

Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

1. Lingkup 1.1 Penyedia menyampaikan penawaran atas paket

1.2 Nama paket dan uraian singkat lingkup

2. Sumber Dana Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan

3. Larangan Penyedia dan pihak yang terkait dengan pengadaan

4. Larangan 4.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi,

4.2 Pertentangan kepentingan sebagaimana

4.3 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi penyedia

A. LINGKUP PEKERJAAN 1. Pejabat Pengadaan : Dinas Kebudayaan,

Masa berlakunya surat penawaran: 5 (lima) hari kalender.

D. DOKUMEN PENAWARAN Bagian Pekerjaan yang Disubkon-trakkan -

E. SYARAT PENYEDIA Memiliki izin usaha bidangnya

HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS) DAN SPESIFIKASI TEKNIS

1 Komputer PC - Tipe All in one PC 2 Rp…………..

Kepala Dinas Kebudayaan, Kepemudaan dan

Drs. Gomgom Naibaho, MM

NIP : 19680227 199512 1 001

Jabatan : Kepala Dinas Kebudayaan, Kepemudaan dan

2. Nama : Novalina F. Siboro, SE

NIP : 19811129 200502 2 001

Jabatan : Pejabat pengadaan Dinas Kebudayaan,

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

Pangururan, Agustus 2017

1. Drs. Gomgom Naibaho, MM

Perihal : Penawaran Pekerjaan Belanja Modal Komputer dan Mobiler Dinas

Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung Nomor : 005/06/PPBJ

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan

Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap

CV. BIMA MASA

4 Meja Eselon IV - Bahan Kayu/Plywood

5 Kursi Eselon IV Merk ZOA

6 Meja Staf - Bahan Kayu/Plywood

7 Kursi Staf - Merk Chitose

CV. BIMA MASA

No Uraian Banyaknya Harga Satuan Jumlah Harga Keterangan

3 Printer 2 Unit Rp……. Rp…….

4 Meja Eselon IV 1 Unit Rp……. Rp…….

5 Kursi Eselon IV 2 Unit Rp……. Rp…….

6 Meja Staf 5 Unit Rp……. Rp…….

7 Kursi Staf 5 Unit Rp……. Rp…….

JUMLAH TOTAL Rp…….

Harga yang ditawarkan sudah termasuk PPN.

CV. BIMA MASA

No. Identitas : 1217080712740001

Bertindak untuk : CV. BIMA MASA

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

Pangururan, Agustus 2017

CV. BIMA MASA

No. Identitas : 1217080712740001

Bertindak untuk : CV. BIMA MASA

Alamat : Jl. Raya Rianiate Km. 5,5 Pangururan

2. saya bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga Pemerintah/Pegawai

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

Jl. Raya Rianiate Km.

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan