MPKL/JPL/AM/L/390/PLPPI/B14-2017 (PINDAAN 1)

JABATAN PELESENAN
MAJLIS PERBANDARAN KUALA LANGAT
Persiaran Majlis, Jalan Sultan Alam Shah,
42700 Banting, Selangor.
Tel: 03-3187 2825 / 2732 / 8597 Faks: 03-3187 9304
Web: http://www.mpkl.gov.my Email : admin@mpkl.gov.my

BORANG PERMOHONAN PERMIT SEMENTARA KAKI LIMA

DI PREMIS PERNIAGAAN
ARAHAN :
1. SILA ISIKAN BORANG PERMOHONAN INI DENGAN LENGKAP, TERANG DAN JELAS (HURUF BESAR)
MENGGUNAKAN PEN BERDAKWAT HITAM ATAU BIRU SERTA KOSONGKAN MANA-MANA YANG
TIDAK BERKENAAN
2. SILA TANDA ( / ) PADA PETAK YANG BERKENAAN

SYARAT-SYARAT PERMOHONAN
Kembalikan borang ini beserta dokumen-dokumen berikut:

BIL SENARAI DOKUMEN KEPERLUAN SEMAKAN

KAKI LIMA PREMIS
1. Salinan Lesen Perniagaan MPKL
2. Salinan Kad Pengenalan
3. Pelan lakaran ruang lokasi premis
4. Gambar lokasi meja dan kerusi / barang perniagaan / stall
Surat kebenaran daripada peniaga / pengusaha premis
5.
bersebelahan (Jika Perlu)
SKRIN LAYAR
Pelan lokasi tempat Skrin Layar diletakkan di premis (beserta
1.
gambar)

1. Nama Pemohon : ________________________________________________

2. No Kad Pengenalan
3. Nama Syarikat
4. Jenis Perniagaan
5. Alamat Premis Perniagaan
6. No.Telefon
7. Tempoh
8. Masa Perniagaan
9. Saiz Skrin Layar (Jika ada) :
: ________________________________________________
: ________________________________________________
: ________________________________________________
: ________________________________________________
_________________________________________________
:____________________ (P): ____________________ (H/P)
:______________________hingga_________________
:______________________hingga_________________
4’ x 4’ 8’ x 4’ (Had maksimum yang dibenarkan)

Bilangan yang dimohon :-

1. Bilangan Meja & Kerusi : Meja x RM 30 / Meja x Bulan = RM
2. Barang Perniagaan (Lot Kedai) : Lot Kedai x RM 50 / Lot x Bulan = RM
3. Skrin Layar : Skrin x RM 30 / Skrin x Bulan = RM

4. Stall : Stall x RM 30 / Skrin x Bulan = RM

 MPKL/JPL/AM/L/390/PLPPI/B14-2017 (PINDAAN 1)

PENGAKUAN PEMOHON:

Saya ………………………………………………. No. K/P: ……………………………….. mengaku

bahawa butir-butir yang dinyatakan di atas adalah benar dan berjanji akan mematuhi syarat-
syarat yang telah ditetapkan oleh Majlis Perbandaran Kuala Langat.

………………………………………......…. Nama : ………………...….......................

(Tandatangan Pemohon & Cop Syarikat)
No. K/P : …………………………............

Tarikh : ………………………….…..........

Ulasan Bahagian Pelesenan

Permohonan Disokong / Tidak Disokong mengikut syarat-syarat yang ditentukan oleh Majlis
Perbandaran Kuala Langat dan syarat lain seperti berikut:

1. Jumlah Bilangan Meja yang dibenarkan : ……………….....…………..

2. Bilangan Lot Kedai yang dibenarkan : ……………….....…………..
3. Lain-lain : …………………………………………………………..…………..
…………………………………………………………..…………..

……………………………………
(COP)

Ulasan Pengarah Jabatan

Permohonan Diluluskan / Tidak Diluluskan dengan mematuhi syarat-syarat yang ditetapkan

dalam borang permohonan.

……………………………….
(COP)