Ruj : KP / JPS.

IPTS (Premis) KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA PARAS 1, BLOK K PUSAT BANDAR DAMANSARA 50604 KULA LUMPUR BORANG H AKTA INSTITUSI PENDIDIKAN TINGGI SWASTA 1996 PERATURAN-PERATURAN INSTITUSI PENDIDIKAN TINGGI SWASTA (PENDAFTARAN) 1997 PERMOHONAN UNTUK MENUKAR ATAU MENGUBAHSUAI PREMIS INSTITUSI PENDIDIKAN TINGGI SWASTA No. Perakuan Pendaftaran :

KPT/JPT/DFT/US/ K03

Ketua Pendaftar Institusi Pendidikan Tinggi Swasta, Kementerian Pendidikan Malaysia. Saya mohon untuk menukar atau mengubahsuai premis institusi pendidikan tinggi swasta sebagaimana butir-butir yang dinyatakan dalam ini. 2. Saya sertakan bersama-sama ini fee yang berikut: (a) menukar premis: Istitusi pendidikan tinggi swasta yang bertaraf Universiti, kolej universiti atau kampus Cawangan Institusi pendidikan tinggi swasta RM 50.00 RM 100.00

(b) mengubahsuai premis:

Institusi pendidikan tinggi swasta yang bertaraf . RM 100.00

Institusi pendidikan tinggi swasta

. RM

50.00

Nama bank :... No. draf bank :..

Yang benar,

. (Tandatangan Ketua Eksekutif) Nama penuh :.. No. kad Pengenalan/Pasport :. 11.05.2011 Tarikh :..

PROF. DATO WIRA DR. JAMIL BIN OSMAN 500305-02-5251

* Potong jika tidak berkenaan BAHAGIAN I UNTUK DIISI OLEH KETUA ESEKUTIF

1. 2.

Nama institusi :

KOLEJ UNIVERSITI INSANIAH

LEBUHRAYA SULTANAH BAHIYAH, ALOR SETAR, KEDAH Alamat institusi : 05350

Poskod :..

04-7320163 04-7320164

No. telefon : No. faks :..

admin@insaniah.edu. my E-mail :..

3.

Maklumat tentang penubuhan :

KPT(JPS)/600-07/70(14)

No. rujukan kelulusan penubuhan :.

15 MEI 2006

Tarikh kelulusan :.

4.

Maklumat pendaftaran :

KPT/JPT/DFT/US/K03 18 MEI 2011 17 MEI 2016

No. Perakuan Pendaftaran : Tarikh pendaftaran : Tarikh habis tempoh :..

BAHAGIAN II JIKA PERMOHONAN ADALAH UNTUK MENUKAR PREMIS

( Sila tanda (_/ ) dikotak-kotak yang berkenaan ) JALAN DATO HAJI SHUIB, OFF LEBUHRAYA SULTANAH Alamat institusi baruBAHIYAH, : ALOR SETAR, KEDAH 05250 Poskod :.. No. telefon : No. faks :.. E-mail :..

5.

6.

Jenis Institusi

universiti

kolej universiti

kampus cawangan

institusi pendidikan tinggi swasta

institusi pendidikan jarak jauh

7.

Maklumat premis ; (i) Jenis premis

Bangunan kampus

kompleks pejabat

Kompleks membeli-belah

rumah kedai

Rumah

lain-lain : (nyatakan)

(ii)

Pemunyaan

Pemunya

penyewa

Amaun sewa : RMsebulan /setahun* Tarikh habis tempoh sewaan : Nama dan alamat pemunya premis: (Sila lampirkan suatu salinan perjajian sewaan) (iii) Luas lantai premis : meter persegi (Sila lampirkan suatu salinan lantai premis)

(iv)

Luas tapak premis: hekter ( Sila lampirkan suatu salinan pelan tapak premis )

8.

Butir-butir Bilik:

No. Bilik ARAS BAWAH Bilik Ketua Bahagian Bilik Pensyarah 1 Bilik Pensyarah 2 Bilik Pensyarah 3 Ruang Tamu Bilik Rujukan

Jenis Kegunaan Bilik

Ukuran Bilik 15.4 Meter 6.85 Meter 6.85 Meter 12.6 Meter 18.3 Meter 28.2 Meter

ARAS SATU

Bilik Gym Bilik Aktiviti Pelajar Bilik Tidur 1 Bilik Tidur 2 Bilik Rawatan Bilik Mensyuarat Bilik Pensyarah 1 Bilik Pensyarah 2 Bilik Pensyarah 3 Bilik Kelas 1 Bilik Kelas 2 Bilik Kelas 3 Bilik Kelas 4 Bilik Kelas 5 Bilik Kelas 6 Bilik Tidur 1A Bilik Tidur 2A Bilik Tidur 3A Bilik Tidur 4A Bilik Tidur 1B Bilik Tidur 2B Bilik Tidur 3B Bilik Tidur 4B Bilik Belajar Bilik Tidur 1A Bilik Tidur 2A Bilik Tidur 3A Bilik Tidur 4A Bilik Tidur 1B Bilik Tidur 2B Bilik Tidur 3B Bilik Tidur 4B Bilik Belajar Bilik Tidur 1A Bilik Tidur 2A Bilik Tidur 3A Bilik Tidur 4A Bilik Tidur 1B Bilik Tidur 2B Bilik Tidur 3B Bilik Tidur 4B Bilik Tidur 5

33.3 Meter 33.3 Meter 14 Meter 10.5 Meter 21 Meter 8.5 Meter 11 Meter 14 Meter 33 Meter 33 Meter 33 Meter 33 Meter 33 Meter 33 Meter 22.7 Meter 14 Meter 14 Meter 14 Meter 22.7 Meter 14 Meter 14 Meter 14 Meter 24.5 Meter 22.7 Meter 14 Meter 14 Meter 14 Meter 22.7 Meter 14 Meter 14 Meter 14 Meter 24.5 Meter 22.7 Meter 14 Meter 14 Meter 14 Meter 22.7 Meter 14 Meter 14 Meter 14 Meter 24.5 Meter

ARAS DUA

ARAS TIGA

9. Bil. ARAS BAWAH

Butir-butir Kemudahan/Kelengkapan: Jenis Kemudahan /Kelengkapan Tempat Letak Kereta Jumlah 1

Tempat Letak Motosikal 2 Tandas 15 Bilik Dapur 1 Bilik Masak 2 Bilik Rehat 1 Bilik Mandi 2 Utiliti 2 ARAS SATU Tandas 8 Utiliti 3 Ruang Rehat 2 ARAS DUA Tandas 8 Utiliti 1 Ruang Rehat 2 Pantri 1 ARAS TIGA Tandas 8 Utiliti 1 Ruang Rehat 1 Pantri 1 ( Sila lampirkan pelan bangunan bagi premis baru dengan menomborkan setiap bilik)

BAHAGIAN III JIKA PERMOHONAN ADALAH UNTUK MENGUBAHSUAI PREMIS ( Sila tanda ( _/ ) di kotak-kotak yang berkenaan )

10.

Jenis pengubahsuaian:

Tambah bilik/bangunan

Pengurangan bilik/bangunan

Pengubahsuaian kegunaan bilik/bangunan

Pengubahsuaian lain: (nyatakan) ..

11. Bil.

Butir-butir Pengubahsuaian: Bilik/Bangunan Sedia Ada Bilik/Bangunan baru

(Sila lampirkan suatu salinan pelan lantai dan pelan lantai baru yang ditentusahkan)

BAHAGIAN IV PENGAKUAN

Saya ...No. Kad Pengenalan / (Nama Ketua Eksekutif )

PROF. DATO WIRA DR. JAMIL BIN OSMAN

500305-02-5251 Pasport: ........................ bagi pihak syarikat / penubuhan / perbadanan / institusi* iaitu KOLEJ UNIVERSITI ... dengan sesungguhnya INSANIAH
mengaku bahawa (a) Pernyataan-pernyataan yang terkandung dalam borang permohonan ini dan dokumendokumen yang dikepilkan adalah benar sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya; (b) Tandatangan pada borang permohonan ini adalah dengan tulisan tangan saya; dan (c) Sepanjang pengetahuan saya, semua anggota pengurusan, kakitangan dan guru yang diambil kerja di institusi pendidikan tinggi swasta ini tidak mempunyai apa-apa rekod jenayah. Ditandatangan dan diakui oleh saya, Cap Rasmi

( Tandatangan Ketua Eksekutif )

.. ( 11.05.2011 )

Potong mana yang tidak berkaitan

JADUAL KETIGA (Peraturan II) FEE

1.

Permohonan pendaftaran(i) institusi pendidikan tinggi swasta yang bertaraf universiti kolej universiti atau kampus cawangan (ii) institusi pendidikan tinggi swasta RM 500.00 RM20,000.00

2.

Permohonan untuk membaharui perakuan pendaftaran(i) institusi pendidikan tinggi swasta yang bertaraf universiti kolej universiti atau kampus cawangan (ii) institusi pendidikan tinggi swasta RM 500.00 RM100.00

3.

Permohonan untuk menukar atau mengubahsuai premis(i) institusi pendidikan tinggi swasta yang bertaraf universiti kolej universiti atau kampus cawangan (ii) institusi pendidikan tinggi swasta RM 50.00 RM100.00

4.

Permohonan penggantian perakuan pendaftaran yang hilang atau rosak(i) institusi pendidikan tinggi swasta yang bertaraf universiti kolej universiti atau kampus cawangan (ii) institusi pendidikan tinggi swasta RM 500.00 RM100.00