KOP SURAT

…………, …………….,……..
Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Kepala DPUPR Kota Cilegon
Perihal : Permohonan Surat Keterangan di-
Rencana Kota (SKRK) Kota Cilegon

Yang bertanda tangan dibawah ini Pemohon/Pemilik Tanah :

Nama : …………………………………………………………………………………………...
Alamat : …………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
No Tlp/Hp : …………………………………………………………………………………………...
Alamat E-mail : …………………………………………………………………………………………...

Dengan ini kami mengajukan Permohonan Surat Keterangan Rencana Kota (SKRK) untuk menjadi
kelengkapan persyaratan Persetujuan Bangunan Gedung (PBG) dengan:

a. Bukti Hak Atas Tanah No : …………………………………………………………………..

b. Luas Tanah : …………………………………………………………………..
c. Letak Tanah : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………...
d. Fungsi Bangunan : Hunian/Rumah Tinggal
Tempat Usaha
Industri
Gudang
Kantor
RS/Klinik/Balai Pengobatan
Penggunaan Campuran (Ruko, Rukan dan sejenisnya)
Lainnya ……………………………

e. Kondisi Eksisting : ( tanah kosong / proses pembangunan / sudah terbangun )

*coret yang tidak perlu

Deskripsi kegiatan : …………………………………………………………………………………………......

Sebagai bahan persyaratan permohonan SKRK, kami lampirkan data dan informasi sebagai berikut :
1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy Tanda Bukti Kepemilikan Lahan
3. Kordinat Lokasi
4. Sketsa Lahan
5. Gambar Rencana Tata Letak Bangunan (Format Cetak)
6. Gambar Rencana Tata Letak Bangunan (Format CAD)
7. Akte Pendirian Perusahaan (Untuk Badan Usaha)
8. Dokumen Legal lainnya yang telah dimiliki

Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

……………, ………………., ……..

Hormat Kami

………………………