PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. A

Umur

: 53 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Alamat

: Asrama Yonzikon 11

Pekerjaan

: TNI-AD

Status

: Kawin

Tanggal masuk

: 19 Februari 2014

Tanggal keluar

: 24 Februari 2014

II. ANAMNESIS
Keluhan utama

: Badan terasa lemah

Keluhan Tambahan : Pusing, demam, pandangan berkabut, batuk berdahak, sakit

tenggorokan, nyeri menelan, kedua kaki terasa baal.
RPS

OS datang ke RS.MRM dengan keluhan badan terasa lemah sejak 2 hari SMRS.
Keluhan ini dirasakan OS bersamaan dengan demam, sakit kepala, pandangan berkabut, dan
kedua kaki terasa baal sejak 2 hari SMRS. OS mengaku 1 minggu SMRS mengeluh batuk
berdahak warna putih, kadang disertai darah, sakit pada tenggorokan, nyeri menelan
makanan. untuk menghilangkan gejala demam dan batuk berdahak, os memilih untuk
membeli obat di warung, namun obat yang diminum OS tidak dapat mengurangi gejala
demam dan batuk berdahak.
RPD:
-

OS mengaku memiliki penyakit Diabetes Melitus sejak tahun 2012.

Riwayat Batuk berdarah dan flek pada paru disangkal pasien

Riwayat hipertensi disangkal.

RPK:
1

Tidak ada dari keluarga yang mempunyai gejala seperti pasien

Riwayat Kebiasaan :
- Riwayat merokok (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

A.

Pemeriksaan Umum

Kesadaran

: Compos Mentis

Kesan Gizi

: Cukup

Tinggi badan : 168 Cm

Berat badan

: 60 Kg

Vital Sign

: TD

: 130/80 mmHg

Nadi

: 80x/menit

Respirasi

: 18x/menit, thoraco abdominal, reguler

Suhu

: 36,2 C

B.

Pemeriksaan Khusus

Kepala

: Normocephal, rambut warna hitam

Mata

: Pandangan berkabut
Palpebra

: Tidak tampak edema

Konjungtiva

: Anemis (+/+)

Sklera

: Tidak tampak ikterik

Pupil

: Bulat isokor

Refleks Cahaya

: Langsung +/ + , tidak langsung +/+

Hidung

: Tidak tampak deformitas.

Bibir

: Normal, tidak sianosis, tidak terdapat stomatitis

Lidah

: Di tengah, berwarna merah

Rongga leher

: Uvula tidak deviasi, tonsil T1T1, Faring hiperemis,

sekret (+), warna putih.

Leher

: Massa abnormal tidak ditemukan

Pembesaran tiroid tidak ditemukan
Nyeri tekan dan pembesaran KGB tidak ditemukan
Deviasi trakea tidak ditemukan

Thoraks
Inspeksi

Dinding dada simetris pada keadaan statis dan dinamis

Normochest, diameter ventrolateral : AP = 2 : 1

Palpasi

Ictus cordis teraba di ICS V midclavicularis sinistra

Fremitus taktil/vokal simetris, tidak ada pergerakan dinding dada yang

tertinggal

Perkusi

Terdengar sonor pada seluruh lapangan paru

Perenjakan paru positif, batas jantung kanan pada ICS V linea sternalis
dextra

Batas jantung kiri pada ICS V satu jari medial linea midclavicularis
sinistra

Batas pinggang jantung pada ICS III linea parasternalis dextra

Auskultasi

S1(N) S2(N) S3(-) S4(-) Regulitas : regular, HR : 80X/menit reguler

Murmur (-), Gallop (-)

Vesikuler di kedua hemitoraks , Rh -/- Wh -/-

Abdomen
Inspeksi

Permukaan rata, simetris, venektasi (-)

Palpasi

pembesaran

supel, nyeri tekan (-), Hepar, lien, dan ginjal tidak teraba adanya

Perkusi

Timpani pada seluruh lapang abdomnen

Auskultasi

Bising usus ( + )

Ekstremitas atas :

Eutoni, eutrophi, gerakan bebas, kekuatan +5, nyeri sendi (-), edema (-), jaringan parut (-),
pigmentasi normal, acral hangat, jari tabuh (-), turgor kembali cepat, clubbing finger (-).
o

Ekstremitas bawah :

Eutoni, euttrophi, gerakan bebas, kekuatan +5, nyeri sendi (-), edema pretibial (-), jaringan
parut (-), pigmentasi normal, acral hangat, clubbing finger (-), turgor kembali cepat.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium darah

Darah rutin

( 19 Februari 2014)

Hb

: 8,4 g/dl

(14-16 g/dl)

Ht

: 24 %

(40-46%)

Leukosit

: 8700/mm3 (H)

(5000-10000/ul)

Trombosit

: 388000/mm3

(200000-500000/ul)

Hitung jenis :

Basofil

: 0%

(0-1%)

Eosinofil

: 3%

(1-3%)

Batang

: 1%

(2-6%)
4

Segmen

: 76%

(50-70%)

Limfosit

: 20%

(20-40%)

Monosit

: 0%

(2-8%)

Kimia Darah (19 Februari 2014)

Glukosa sewaktu

: 354 mg/dl

Ureum

: 32 mg/dl

(10-50 mg/dl)

Kreatinin

: 1,27 mg/dl

(0,5-1,3 mg/dl)

SGOT

: 14 U/I

(<37 U/I)

SGPT

: 10 U/I

(<42 U/I)

Darah rutin

( 22 Februari 2014)

Hb

: 9,3 g/dl

(13-16 g/dl)

Ht

: 26 %

(40-46%)

Leukosit

: 8000/mm3 (H)

(5000-10000/ul)

Trombosit

: 486000/mm3

(200000-500000/ul)

Kimia Darah (22 Februari 2014)

-

Glukosa nuclear

: 78 mg/dl

(70-115 mg/dl)

Glukosa 2 jam PP

: 143 mg/dl

( sampai 120)

V. RESUME
Seorang Pria 53 tahun datang ke RS.MRM dengan keluhan badan terasa lemah sejak
2 hari SMRS. Keluhan ini dirasakan OS bersamaan dengan demam, sakit kepala, pandangan
berkabut, dan kedua kaki terasa baal sejak 2 hari SMRS. OS mengaku 1 minggu SMRS
mengeluh batuk berdahak kadang disertai darah, sakit pada tenggorokan, nyeri menelan
makanan. untuk menghilangkan gejala demam dan batuk berdahak, os memilih untuk
membeli obat di warung, namun obat yang diminum OS tidak dapat mengurangi gejala
demam dan batuk berdahak.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan Mata: konjungtiva anemis (+/+), Pandangan
berkabut, Rongga Leher: faring hiperemis, sekret (+) warna putih.
5

Pada pemeriksaan penunjang ditemukan: Darah rutin (19 Februari 2014): Hb: 8,4g/dl,
Ht: 24 %, Kimia Darah (19 Februari 2014): Glukosa sewaktu : 354 mg/dl. Darah rutin
( 22 Februari 2014): Hb: 9,3 g/dl, Ht: 26 %.

VI. DIAGNOSIS KERJA

1. Faringitis Bakterial
2. Anemia Defisiensi Besi
3. Diabetes Melitus Tipe 2 suspek Retinopati Diabetik
VII. DIAGNOSIS BANDING
1. Nefropati Diabetik
VIII. PENATALAKSANAAN
-

Non medikamentosa :
Tirah baring
diet bubur 1700 kalori

Medikamentosa :
Nacl 20 tetes per menit
injeksi lantus 12 unit
injeksi ceftriakson 2 x 1gr
metil prednisolon 2 x 4 mg tablet
Vit.C 2 x 1 tablet
Parasetamol 3 x 1 tablet
Ambroxol 3 x 1 tablet

IX. RENCANA PEMERIKSAAN

-

Laboratorium : gambaran darah tepi dan retikulosit

Rontgen Thorax

Konsul dokter Spesialis Mata

X. PROGNOSIS
-

Quo ad vitam

: Dubia ad bonam

Quo ad functionam

: Dubia

XI. Follow-Up

19-02-2014

20-02-2014

21-02-2014

Hari perawatan ke-2

Hari perawatan ke-3

Hari perawatan ke-4

Badan lemas, demam,

pusing (+), batuk
berdahak (+), dahak
kadang keluar darah,
sakit tenggorokan, nyeri
menelan, pucat (+),
BAB dan BAK tidak ada
keluhan.
KU/Kes : TSS/CM
Tanda-tanda vital :
TD : 130/80 mmHg
HR: 80 x/menit
RR :18 x/menit
Suhu :36,2 0C

Demam (-),Pusing (-),

mata kabur, batuk
berkurang (+), dahak (-),
kaki terasa baal.

Pandangan mata kabur,

batuk berkurang (+),
kaki terasa baal di
bagian telapak kaki
(+/+)

KU/Kes : TSS/CM
Tanda-tanda vital :
TD : 150/90 mmHg
HR: 64 x/menit
RR : 17 x/menit
Suhu : 36,40C

KU /Kes : TSS/CM
Tanda-tanda vital :
TD: 130/80 mmHg
N: 74 x/menit
RR :18 x/menit
Suhu :36,3 0C

Kepala : Normocephali
Mata : CA +/+, SI -/Telinga : liang telinga
lapang, sekret -/Hidung : sekret (-)
Mulut: mukosa bibir
lembab
Leher :Pembesaran
KGB(-),
Faring
Hiperemis(+),
sekret
puith
Thorax :
BJ I-II regular, murmur
(-), gallop (-). SN
Vesikuler (+/+), Rhonki
(-), Wheezing(-).
Abdomen
:
datar,
supel,BU(+)normal,turg
or kulit cepat <2,hepar
dan lien tidak teraba

Kepala : Normocephali
Mata : CA +/+, SI -/-,
penglihatan kabur (+/+)
Telinga : liang telinga
lapang, sekret -/Hidung : sekret (-)
Mulut: mukosa bibir
lembab
Leher :Pembesaran
KGB(-), faring hiperemis
(-)
Thorax :
BJ I-II regular, murmur
(-), gallop (-). SN
Vesikuler (+/+), Rhonki
(-), Wheezing(-).
Abdomen
:
datar,
supel,BU(+)normal,turgo
r kulit cepat <2,hepar
dan lien tidak teraba

Kepala : Normocephali
Mata : CA +/+, SI -/-,
pandangan kabur
Telinga : liang telinga
lapang, sekret -/Hidung : sekret (-),
Mulut: mukosa bibir
lembab
Leher :Pembesaran
KGB (-)
Thorax :
BJ I-II regular, murmur
(-), gallop (-). SN
Vesikuler (+/+),Rhonki
(-), Wheezing(-).
Abdomen
:
datar,
supel,BU(+)normal,turg
or kulit cepat <2,hepar
dan lien tidak teraba
Ekstremitas : Akral
7

hangat, CRT < 2

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2

hangat, CRT < 2, kaki Telapak kaki baal (+/+)
baal (+/+)

1. Faringitis Bakterial
2. Anemia Defisiensi
Besi
3. DM tipe 2
-Nacl 20 tetes per menit

1. Faringitis Bakterial
2. Anemia Defisiensi
Besi
3. DM tipe 2
-Nacl 20 tetes per menit

1. Faringitis Bakterial
2. Anemia Defisiensi
Besi
3. DM tipe 2
-Nacl 20 tetes per menit

-injeksi lantus 12 unit

-injeksi lantus 12 unit

-injeksi lantus 16 unit

Ekstremitas : Akral

-injeksi
2x1gr

ceftriakson -injeksi
2x1gr

ceftriakson -injeksi
2x1gr

ceftriakson

-metil prednisolon 2 x 4 -metil prednisolon 2 x 4 -metil prednisolon 2 x 4

mg tablet
mg tablet
mg tablet
-Vit.C 2 x 1 tablet

-Vit.C 2 x 1 tablet

-Vit.C 2 x 1 tablet

-Parasetamol 3 x 1 tablet

-Parasetamol 3 x 1 tablet

-Parasetamol 3x 1 tablet

-Ambroxol 3 x 1 tablet

-Ambroxol 3 x 1 tablet

-Ambroxol 3 x 1 tablet

-Diet bubur 1700 kalori

-Diet bubur 1700 kalori

-Diet bubur 1700 kalori

GDS= 364 mg/dl

- metformin 3 x500mg GDS = 132

tablet
GDS = 323 mg/dl

22-01-2014

23-01-2014

24-01-2014

Hari perawatan ke-5

Hari perawatan ke-6

Hari perawatan ke-7

Mata pandangan
berkabut, tenggorokan
kering
KU/Kes : TSS/CM
Tanda-tanda vital :
TD : 140/80 mmHg
HR: 76 x/menit
RR :18 x/menit
Suhu :36,3 0C

Mata pandangan
berkabut, sulit tidur,
batuk jarang.
KU/Kes : TSS/CM
Tanda-tanda vital :
TD : 150/80 mmHg
HR: 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,50C

Mata berkabut

KU /Kes : TSS/CM
Tanda-tanda vital :
TD: 140/90 mmHg
N: 70 x/menit
RR :18 x/menit
Suhu :36,2 0C

Kepala : Normocephali Kepala : Normocephali

Kepala : Normocephali
Mata : CA -/-, SI -/-,
Mata : CA -/-, SI -/Mata : CA -/-, SI -/Telinga : liang telinga Telinga : liang telinga Telinga : liang telinga
8

lapang, sekret -/Hidung : sekret (-),

NCH (-)
Mulut: mukosa bibir
lembab
Leher :Pembesaran
KGB (-)
Thorax :
BJ I-II regular, murmur
(-), gallop (-). SN
Vesikuler (+/+), Rhonki
(-), Wheezing(-).
Abdomen:
datar,
supel,BU(+)normal,turg
or kulit cepat <2,hepar
dan lien tidak teraba
Ekstremitas : Akral

hangat, CRT < 2

lapang, sekret -/Hidung : sekret (-), NCH

(-)
Mulut: mukosa bibir
lembab
Leher :Pembesaran
KGB (-)
Thorax :
BJ I-II regular, murmur
(-), gallop (-). SN
Vesikuler (+/+), Rhonki
(-), Wheezing(-).
Abdomen:
datar,
supel,BU(+)normal,turgo
r kulit cepat <2,hepar
dan lien tidak teraba
Ekstremitas : Akral
hangat, CRT < 2

lapang, sekret -/Hidung : sekret (-),

NCH (-)
Mulut: mukosa bibir
lembab
Leher :Pembesaran
KGB (-)
Thorax :
BJ I-II regular, murmur
(-), gallop (-). SN
Vesikuler (+/+), Rhonki
(-), Wheezing(-).
Abdomen:
datar,
supel,BU(+)normal,turg
or kulit cepat <2,hepar
dan lien tidak teraba
Ekstremitas : Akral
hangat, CRT < 2

1. Faringitis Bakterial
2. Anemia Defisiensi
Besi
3. DM tipe 2
-Nacl 20 tetes per menit

1. Faringitis Bakterial
2. Anemia Defisiensi
Besi
3. DM tipe 2
-Nacl 20 tetes per menit

1. Faringitis Bakterial
2. Anemia Defisiensi
Besi
3. DM tipe 2
-Nacl 20 tetes per menit

-injeksi lantus 12 unit

-injeksi lantus 12 unit

-injeksi lantus 8 unit

-injeksi
2x1gr

ceftriakson -injeksi
2x1gr

ceftriakson -injeksi
2x1gr

ceftriakson

-metil prednisolon 2 x 4 -metil prednisolon 2 x 4 -Vit.C 2 x 1 tablet

mg tablet
mg tablet
-Parasetamol 3x 1 tablet
-Vit.C 2 x 1 tablet
-Vit.C 2 x 1 tablet
-Ambroxol 3 x 1 tablet
-Parasetamol 3x 1 tablet -Parasetamol 3x 1 tablet
-Diet bubur 1700 kalori
-Ambroxol 3 x 1 tablet
-Ambroxol 3 x 1 tablet
- metformin 3 x500mg
-Diet bubur 1700 kalori
-Diet bubur 1700 kalori
- metformin 3 x500mg
tablet
GDS= 136