FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebun Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
PANTI SOSIAL BINA INSANI BANGUN DAYA

CASE
Nama Mahasiswa

: Brandon Haskel

NIM

: 11-2012-136

Dokter Pembimbing

: dr.Andri, SpKJ

Nama Pasien (inisial)

: Tn.KBB

Masuk Panti pada tanggal

: 4 Juli 2014

Pengantar

: Dibawa Satpol PP

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial)
Tempat/Tanggal lahir
Umur

Tanda Tangan :

: Tn.KBB
: Porsea, 17 April 1959
: 55 tahun
1

Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Status Perkawinan
II.

: Kristen
: Sekolah Teknik Menengah
: Tidak Bekerja
: Komplek DIT Bekang, Cibinong
: Belum menikah

RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis :
27 Oktober 2014, pukul 10.00
A. KELUHAN UTAMA
Ditangkap Satpol PP saat duduk di depan pasar jaya
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
4 bulan yang lalu, pasien ditangkap oleh satpol PP saat sedang duduk di depan
pasar jaya Tanah Abang, Jakarta Pusat. Pasien mengaku, saat itu pasien sedang
bekerja sebagai petugas keamanan dari pasar jaya tersebut. Saat itu, pasien sedang
menunggu pedagang air untuk membeli air sebanyak 2 jerigen. Pasien mengaku air
itu akan dipergunakan untuk mandi dan mencuci pakaian. Pasien juga mengaku
akan mandi karena saat itu pasien mengaku ingin ke jamsostek untuk claim gaji
yang selama ini belum keluar. Saat sedang menunggu pedagang air, pasien
ditangkap tiba-tiba oleh Petugas Satpol PP dengan mobil dinasnya.
Selama dirawat di panti, pasien mengakui tidak dapat tidur karena takut dibunuh
oleh teman sekamarnya yang ia rasa merupakan kumpulan pembunuh bayaran.
Meskipun kurang tidur, pasien masih mengakui bersemangat.
C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
1. Gangguan Psikiatrik
Tidak diketahui
2. Riwayat Gangguan Medic
Adanya riwayat trauma kepala, kejang, ataupun tumor disangkal
3. Riwayat Gangguan Zat Psikoaktif
Pasien hanya pernah menggunakan zat psikoaktif berupa rokok. Konsumsi zat
psikoaktif maupun alkohol disangkal oleh pasien.
4. Riwayat Gangguan Sebelumnya
Disangkal
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Dikatakan pasien bahwa pasien tidak diberi tahu oleh orang tua
2. Riwayat Perkembangan Kepribadian
a. Masa kanak awal (0-3 tahun)
2

Tidak diketahui
b. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Tidak diketahui
c. Masa remaja (12-18 tahun)
Tidak diketahui
3. Riwayat Pendidikan
Pasien hanya sekolah sampai STM dikarenakan merasa kecewa dengan guru
dan teman-temannya
4. Riwayat Pekerjaan
Pasien mengaku bekerja sebagai keamanan di pasar jaya tanah abang
5. Kehidupan Beragama
Pasien mengaku rajin ke gereja HKBP Cibinong hingga sebelum masuk ke
panti
6. Kehidupan social dan perkawinan
Pasien mengaku pernah bertunangan dengan seorang wanita sejak usia 5 tahun,
namun saat ini tunangannya sudah pergi bekerja sendiri, dan tidak pernah
berhubungan dengan dirinya lagi
D. RIWAYAT KELUARGA (pohon keluarga)
ket:
sehat
3

pasien

Berdasarkan wawancara pasien, pasien merupakan anak ke enam dari enam

bersaudara, keadaan saudara-saudara pasien tidak diketahui dan orangtua pasien
telah meninggal
E. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG
Pasien tidak mempunyai teman, karena tidak suka bergaul, selalu merasa orang
lain akan menyakiti dirinya. Pasien mengaku hanya memiliki teman montir yang
selalu bersama dirinya sebagai keamanan di pasar jaya tanah abang
III.

STATUS MENTAL
(berdasarkan autoanamnesis yang dilakukan pada tanggal 27 Oktober 2014
pukul 10.00 WIB)
A. Deskripsi Umum
3

1. Penampilan
Pasien seorang laki-laki berusia 55 tahun, tinggi badan 165 cm, berat badan +
60kg. penampilan rapi dengan rambut pendek berwarna putih, pakaian
menggunakan kemeja coklat dengan celama panjang berwarna hitam.
Penampilan pasien tampak sesuai usia, kebersihan tubuh terjaga. Tampak
mengalungkan nametag yang berisi KTP, kartu jamsostek, dan tanda bukti
pengiriman barang PT.Pos Indonesia. Pasien tampak selalu membawa-bawa tas
selempang berupa kantong plastik besar berwarna hitam yang diikatkan dengan
tali dan berisi banyak barang termasuk arsip. Pasien tampak tidak mengenakan
alas kaki.
.
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologic: Compos Mentis.
b. Kesadaran psikiatrik: tidak tampak terganggu.
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
- Sebelum wawancara
Pasien sedang melamun di ruangannya
-

Selama wawancara
Selama wawancara, pasien tampak bersemangat. Pasien menjawab
dengan spontan apa yang ditanya oleh pemeriksa. Pasien dapat melihat
fokus kearah pemeriksa. Saat diajukan pertanyaan, pasien dapat
menjawab hampir semua pertanyaan dengan lancar, namun terkadang
jawaban cenderung irelevan.

Setelah wawancara
Setelah wawancara, pasien terlihat bangga, dan pasien kembali ke aula
bersama pasien lainnya.

4. Sikap terhadap pemeriksa

Pasien sangat kooperatif dan menjawab hampir semua pertanyaan dengan baik.
5. Pembicaraan
a. Cara bicara
Berbicara spontan, cenderung banyak bicara, dan emosional
4

b. Gangguan berbicara
Tidak terdapat gangguan berbicara.
B. Alam Perasaaan
1. Suasana perasaan (mood)
2. Afek ekspresi afektif
3. Keserasian

: elasi
: wajar
: serasi (respon emosi sesuai dengan

rangsang

emosinya).
C. Gangguan persepsi
a. Halusinasi
b. Ilusi
c. Depersonalisasi
d. Derealisasi

: Tidak ada
: Tidak ada.
: Tidak ada.
: Tidak ada.

D. Sensorium dan kognitif (fungsi intelektual)

1. Taraf pendidikan
: kesan sesuai dengan tingkat pendidikan.
2. Kecerdasan
: kesan sesuai dengan tingkat pendidikan.
3. Konsentrasi/perhatian
: kurang baik.
4. Orientasi
a. Waktu
: baik (mengetahui tanggal sekarang yaitu 27 oktober 2014).
b. Tempat
: baik (karena mengetahui alamat lengkap tempat dia berada).
c. Orang
: baik (pasien mengenali bahwa yang sedang mewawancara
adalah dokter muda).

5. Daya ingat
- Jangka panjang
: baik (dapat mengingat tanggal kelahiran).
- Jangka pendek
: baik. (dapat mengingat menu makanan)
- Segera
: baik ( dapat mengingat nama pemeriksa)
6. Pikiran abstrak
Pasien dapat mengerti persamaan dari buah-buahan yang pemeriksa tanyakan.
7. Visuospasial : tidak dapat dinilai (pasien menolak menggambar jam)
8. Kemampuan menolong diri sendiri
Pasien dapat mandi, makan, dan berpakaian sendiri.
E. Proses Pikir
1. Arus pikir
a. Produktivitas
b. Kontinuitas pikiran

: flight of ideas
: terarah, irelevan, kurangnya hubungan sebab

akibat dalam menjelaskan sesuatu,

c. Hendaya berbahasa
: tidak ada.
5

2. Isi pikir

Preokupasi

:tidak ada

Waham

: waham kebesaran, waham kejar.

Obsesi

: tidak ada

Fobia

: tidak ada

Gagasan Rujukan

: tidak ada

Gagasan Pengaruh

: tidak ada

F. Pengendalian impuls
Baik
G.
1.
2.
3.

Daya nilai
Daya nilai social
Uji daya nilai
Daya nilai realita

: baik
: baik
: buruk

H. Tilikan
derajat 1 karena pasien menyangkal penyakitnya dan mengaku tidak mengetahui
alasan dibawa ke panti
I. Reliabilitas
IV.

: buruk

PEMERIKSAAN FISIK
A. Status internus
Keadaan umum/Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Suhu
Frekuensi Pernapasan
Kepala
Mata
THT
Thoraks
Abdomen

: baik/compos mentis.
: tidak dilakukan
: 82 x/menit
: tidak dilakukan
: 19 x/menit
: normocephali, distribusi rambut merata
: konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
: datar, nyeri tekan (-)
6

Ekstremitas

B. Status neurologis

: akral hangat, edema (-)

: Kesan tidak terdapat defisit neurologis.

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

VI.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang laki-laki berusia 55 tahun ditangkap satpol pp saat menunggu pedagang
air di depan pasar jaya Tanah Abang. Pasien berniat untuk claim gaji dari
jamsostek, maka harus mandi dan menunggu pedagang air, saat itu pasien
ditangkap satpol PP. adanya gangguan tidur diakui oleh pasien.
Pada wawancara didapatkan penampilan sesuai usia, pasien tampak bersemangat,
mood elasi, waham kebesaran, waham kejar, daya nilai realita buruk, dengan
tilikan derajat 1

VII.

FORMULA DIAGNOSTIK
Susunan formulasis diagnostic ini berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna dengan
urutan untuk evaluasi multiaksial, seperti berikut:
Aksis I (gangguan klinis dan kondisi klinis yang menjadi focus perhatian klinis)
Manik dengan gejala psikotik
Atas dasar:
Suasana perasaan (mood) meninggi, tidak sepadan dengan keadaan individu
Elasi yang disertai kebanyakan bicara dan berkurangnya tidur
Perhatian mudah dialihkan
Optimisme yang tinggi
Harga diri yang membumbung
Waham kebesaran
Waham kejar
Episode berlangsung lebih dari 1 minggu

Differential Diagnosis :
Schizophrenia Hebefrenik
Schizophrenia Paranoid
Skizoafektif
Aksis II (gangguan kepribadian dan retardasi mental)
7

Tidak ada
Aksis III (kondisi medic umum)
Tdak ada
Aksis IV (masalah psikososial dan lingkungan)
Tidak diketahui
Aksis V (penilaian fungsi secara global)
GAF 31-40 karena terdapat beberapa gangguan dalam uji realitas atau komunikasi
(seperti: pembicaraan tidak logis, kabur, dan tidak relevan)
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
: Manik dengan gejala psikotik (F30.2)
Aksis II
: tidak ada diagnosis
Aksis III
: tidak ada diagnosis
Aksis IV
: tidak diketahui
Aksis V
: GAF 31-40

IX.
X.

XI.

PROGNOSIS
Dubia ad bonam
DAFTAR MASALAH
Organobiologik
:
Tingginya kadar serotonin
Psikologi/psikiatrik
:
Waham kebesaran, waham kejar
Social/keluarga
Tidak diketahui
TERAPI
Psikofarmaka
Divalproex Na 3x250mg
Clorpromazin 1x100mg malam hari

Psikoterapi
o Mengedukasi pasien tentang penyakit yang dialami pasien
o Memotivasikan pasien supaya minum obat secara teratur.
8

o Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan masalahnya

o Mengajarkan pasien untuk mengontrol amarahnya
o Memotivasi pasien bahwa kecurigaan yang terdapat dalam diri pasien
hanyalah perasaan semata, bahwa tidak ada yang berniat membunuh pasien

Psikososial
o Memotivasi pasien untuk dapat bersosialisasi dan aktif dalam bergaul di
lingkungan panti
o memotivasi pasien agar lebih dapat mempercayai orang lain
o mencoba bermain peran dengan orang lain