FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebun Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
PANTI SOSIAL BINA INSANI BANGUN DAYA

UJIAN
Nama Mahasiswa

: Brandon Haskel

NIM

: 11-2012-136

Dokter Pembimbing

: dr.Andri, SpKJ

Nama Pasien (inisial)

: Ny.AL

Masuk Panti pada tanggal

: Juli 2014

Pengantar

: Dibawa Satpol PP

I.

Tanda Tangan :

IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial)
: Ny.AL
Tempat
: Tanah Sereal
Umur
: 37 tahun
1

Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Status Perkawinan
II.

: Islam
: Tidak sekolah
: Ibu Rumah Tangga
: Jl. Gang Talib Raya RT 010/006 kel.Tanah Sereal
: Menikah

RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis :
3 November 2014
A. KELUHAN UTAMA
Ditangkap Satpol PP saat duduk di depan pemadam kebakaran
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
4 bulan lalu, pasien ditangkap oleh satpol PP saat sedang duduk di depan pemadam
kebakaran. Pasien mengaku, saat itu pasien baru selesai makan bersama temannya
di warung nasi sekitar tempat kejadian. Setelah makan, teman pasien pergi naik
motor sebentar, dan sementara pasien menunggu, pasien duduk di depan pemadam
kebakaran. Pasien mengaku ditangkap oleh mantan pacarnya yang bernama edi.
Menurut pengakuan pasien, ini adalah kali ketiga mantan pacarnya menyamar
sebagai satpol PP untuk mendapatkan pasien.
Pasien mengaku memiliki banyak teman pria yang mendekati dirinya dan ingin
mendapatkannya, namun pasien sering menolak pria-pria tersebut, yang
mengakibatkan ada seorang pria dari kampungnya yang mengubah wajahnya
menggunakan santet sehingga tampak lebih tua dari usianya
Pasien mengaku, sejak berusia 12 tahun, pasien dimasuki roh gaib oleh ayahnya
kedalam tubuhnya sehingga ia dapat berkomunikasi dengan ayahnya hingga
sekarang dengan istilah papa banyuwangi. pasien juga mengaku, selama di panti,
pasien mendapatkan kiriman dari papa banyuwangi namun tidak mau diserahkan
kepada dirinya karena dikorupsi oleh pegawai-pegawai panti, padahal pasien tidak
membawa alat komunikasi manapun dan tidak pernah dibesuk oleh keluarganya.
Pasien juga mengakui sering melihat bayangan anak kecil yang seperti tuyul sering
bermain-main diatas tubuh temannya setiap malam hari, setiap saat kejadian
tersebut, pasien merasakan ada sesuatu yang bergerak-gerak di seluruh permukaan
kulitnya.
Pasien mengaku, saat berusia 18 tahun, pasien diperkosa oleh mantan pacarnya
yang bernama edi, saat itu pasien diberikan obat sehingga pasien tidak sadar
kejadiannya, namun menurut pengakuan pasien, ayah pasien diguna-guna oleh edi,
2

yang mengakibatkan ayah pasien menyuruhnya menikah lagi dengan edi meskipun
suami pasien masih ada, namun ditolak oleh pasien.
Selama di panti, pasien mengaku bisa tidur dengan nyaman, nafsu makan juga
baik. Pasien ingin pulang, namun pasien tidak menghubungi keluarga pasien untuk
menjemput karena pasien tidak mau merepotkan keluarga pasien.
Riwayat trauma kepala, maupun kecelakaan yang mengakibatkan kehilangan
kesadaran disangkal. Pasien menyangkal riwayat konsumsi alkohol dan obatobatan terlarang, namun pasien mengaku mengonsumsi rokok sudah sejak usia 12
tahun.
C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
1. Gangguan Psikiatrik
1 tahun yang lalu, pasien saat sedang duduk di cideng pada pukul 10.00 WIB,
dibawa oleh dinas sosial yang merupakan edi yang sedang menyamar, ke panti
di grogol, di ruang mayat, lalu 1 hari kemudian dipindahkan ke ruang cempaka
selama 10 hari, kemudian dipindahkan lagi ke RS Soeharto Heerdjan selama 1
bulan. Disana Pasien diberikan obat, namun tidak diminum, hanya ditaruh di
samping lidah dan dibuang ke kran air. Alasan pasien tidak mau minum obat
adalah, karena pasien merasa tidak sakit, dan apabila pasien mengonsumsi obat
tersebut malah menjadi gila.
2. Riwayat Gangguan Medic
Adanya riwayat trauma kepala, kejang, ataupun tumor disangkal
3. Riwayat Gangguan Zat Psikoaktif
Pasien mengaku mengonsumsi rokok sejak usia 12 tahun, sebanyak 2 bungkus
sehari dan pasien menyangkal konsumsi zat psikoaktif
4. Riwayat Gangguan Sebelumnya
Sejak usia 12 tahun, pasien mengaku telah disisipi oleh roh gaib oleh ayahnya
sendiri agar dapat berkomunikasi dengan ayahnya kapanpun. Semenjak itu,
pasien mengaku dapat melihat, mendengar, dan merasakan roh halus serta
berkomunikasi dengan mereka.
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Pasien dilahirkan oleh ibunya dengan bantuan ayahnya sebagai paraji
2. Riwayat Perkembangan Kepribadian
a. Masa kanak awal (0-3 tahun)
3

Tidak dapat dinilai

b. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Tidak dapat dinilai
c. Masa remaja (12-18 tahun)
Pasien mengaku banyak pria yang mendekati dirinya untuk menikahinya
meskipun beliau pada usia 14 tahun telah menikah, dan pasien juga
mengaku bahwa pria-pria yang mendekatinya telah melakukan segala cara
termasuk menyantet dirinya agar tidak didekati oleh pria lain
3. Riwayat Pendidikan
Pasien tidak bersekolah sama sekali dikarenakan pasien malas sekolah dan
hanya mau bermain-main saja
4. Riwayat Pekerjaan
Pasien mengaku hanya bekerja sebagai ibu rumah tangga saja yang mengurus
ayahnya dan anak-anaknya
5. Kehidupan Beragama
Pasien mengaku masih rajin sholat di mushola ataupun di kamar
6. Kehidupan social dan perkawinan
Pasien mengaku memiliki banyak teman sebelum dirawat di panti. Pasien
mengaku menikah sejak berusia 14 tahun, pasien mengaku pernah diperkosa
oleh mantan pacarnya yang bernama edi sebanyak 2 kali, dan juga pernah
diberikan obat tidur agar tidak sadar proses pemerkosaannya.
D. RIWAYAT KELUARGA (pohon keluarga)

ket:
sehat

Berdasarkan wawancara pasien, pasien mengaku

3 pasien
2
t
meninggal
3
h
2
t
merupakan
anak tunggal,
h

ibu

pasien telah meninggal sejak 10 tahun yang lalu, ayah pasien masih hidup dan
sehat. Pasien telah menikah dan memiliki 5 orang anak, kelimanya sehat. Pasien
4

mengaku pernah dilakukan operasi dalam proses persalinan anak ke3, dikatakan
karena posisi sungsang.

Suami pasien saat ini bekerja sebagai polisi di Jawa, meskipun tinggal di
jakarta, pasien diakui pulang pergi setiap hari, saat wawancara pasien berkata
bahwa suami pasien dapat pergi ke tempat kerja hanya dalam 10 menit dengan
menggunakan sajadah.

Anak pertama laki-laki dilahirkan saat pasien berusia 19 tahun, lahir normal,
kini berusia 18 tahun

Anak kedua laki-laki dilahirkan saat pasien berusia 23 tahun, lahir normal, kini
berusia 14 tahun

Anak ketiga perempuan dilahirkan saat pasien berusia 24 tahun, lahir operasi
karena letak sungsang, kini berusia 13 tahun

Anak keempat laki-laki dilahirkan saat pasien berusia 25 tahun, lahir normal,
kini berusia 12 tahun

Anak kelima perempuan dilahirkan saat pasien berusia 28 tahun, lahir normal,
kini berusia 9 tahun

E. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Pasien mempunyai banyak teman, pasien suka bergaul, pasien juga merasakan
bahwa banyak pria yang mengejar dirinya dan banyak yang melakukan segala cara
untuk mendapatkan dirinya meskipun harus menggunakan ilmu gaib
III.

STATUS MENTAL
(berdasarkan autoanamnesis yang dilakukan pada tanggal 27 Oktober 2014
pukul 10.00 WIB)
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang perempuan berusia 37 tahun, tinggi badan 150 cm, berat badan
+ 60 kg. penampilan rapi dengan rambut panjang berwarna hitam, pakaian
menggunakan baju berwarna orange dengan celana panjang berwarna hitam.
5

Penampilan pasien tampak lebih tua dengan usia, kebersihan tubuh terjaga.
Postur agak membungkuk. Tidak terdapat gangguan cara berjalan
.
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologic: Compos Mentis.
b. Kesadaran psikiatrik: tidak tampak terganggu.
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
- Sebelum wawancara
Pasien sedang menari sambil mendengarkan lagu dangdut
-

Selama wawancara
Selama wawancara, pasien tampak tenang. Pasien menjawab dengan
spontan apa yang ditanya oleh pemeriksa. Pasien dapat melihat fokus
kearah pemeriksan. Saat diajukan pertanyaan, pasien dapat menjawab
semua pertanyaan dengan lancar. Tampak gerakan memunguti (picking)
yakni memunguti dan memakan daun yang ada di sekitar lokasi
wawancara(pika) .

Setelah wawancara
Setelah wawancara, pasien kembali ke ruangan untuk makan

4. Sikap terhadap pemeriksa

Pasien sangat kooperatif dan menjawab semua pertanyaan dengan baik.
5. Pembicaraan
a. Cara bicara
Berbicara spontan dan cenderung banyak bicara
b. Gangguan berbicara
Tidak terdapat gangguan berbicara.

B. Alam Perasaaan
1. Suasana perasaan (mood)
2. Afek ekspresi afektif
3. Keserasian

: eutimik
: wajar
: serasi (respon emosi sesuai dengan

rangsang

emosinya).
C. Gangguan persepsi
a. Halusinasi

: Halusinasi Visual : pasien sering melihat bayangan

orang lain maupun anak kecil namun tidak ada orangnya
6

Halusinasi Auditorik : pasien sering mendengar bisikan

dari

papa

yang

selalu

menemani

dirinya

dan

berkomunikasi dengan dirinya

Halusinasi Taktil : pasien sering merasakan adanya
perasaan raba-raba dan merinding di seluruh tubuhnya
b. Ilusi
c. Depersonalisasi
d. Derealisasi

: Tidak ada.
: Tidak ada.
: Tidak ada.

D. Sensorium dan kognitif (fungsi intelektual)

1. Taraf pendidikan
: sesuai dengan taraf pendidikan.
2. Kecerdasan
: sesuai dengan taraf pendidikan.
3. Konsentrasi/perhatian
: baik.
4. Orientasi
a. Waktu
: baik (mengetahui tanggal sekarang yaitu 3 November 2014).
b. Tempat
: baik (karena mengetahui tempat dia berada saat ini yakni
panti).
c. Orang

: baik (pasien mengenali bahwa yang sedang mewawancara

adalah dokter muda).

5. Daya ingat
- Jangka panjang

: kurang baik ( tidak dapat mengingat tanggal

kelahiran).
Jangka pendek
Segera

: baik (dapat mengingat menu makanan)

: kurang baik ( tidak dapat mengingat nama

pemeriksa)
6. Pikiran abstrak
Pasien dapat mengerti persamaan dari apel dan mangga yang pemeriksa
tanyakan yakni buah-buahan
7. Visuospasial : sulit dinilai (pasien menolak menggambarkan jam)
8. Kemampuan menolong diri sendiri
Pasien dapat mandi, makan, dan berpakaian sendiri.
E. Proses Pikir
1. Arus pikir
a. Produktivitas
b. Kontinuitas pikiran
c. Hendaya berbahasa

: spontan
: koheren
: tidak ada

2. Isi pikir
7

Preokupasi

:tidak ada

Waham

: waham cemburu: pasien mengaku mengetahui

bahwa suami pasien sedang bercinta dengan wanita lain meskipun pasien
sedang berada di panti dan tidak mendapat informasi dari siapapun
waham kejar : pasien meyakini bahwa banyak
pria yang mengejar dirinya dan merubah wajahnya menjadi lebih tua agar
pasien tidak dapat dekat dengan pria lain, dan pasien juga meyakini bahwa
banyak pria yang ingin memperkosa dirinya

Obsesi

: tidak ada

Fobia

: tidak ada

Gagasan Rujukan

: tidak ada

Gagasan Pengaruh

: tidak ada

F. Pengendalian impuls
Baik, selama wawancara pasien dapat berlaku dengan tenang dan tidak
menunjukkan gejala yang agresif
G. Daya nilai
1. Daya nilai social
2. Uji daya nilai

: baik (Pasien mengatakan memukul itu tidak baik)

: baik (Pasien mengatakan jika menemukan dompet di

jalan akan mengembalikannya)

3. Daya nilai realita
: buruk
H. Tilikan
derajat 1 karena pasien menyangkal penyakitnya dan mengaku tidak mengetahui
alasan dibawa ke panti
I. Reliabilitas
IV.

: buruk

PEMERIKSAAN FISIK
A. Status internus
Keadaan umum/Kesadaran
Tekanan darah
Nadi

: baik/compos mentis.
: 110/80 mmHg
: 82 x/menit
8

Suhu
Frekuensi Pernapasan
Kepala
Mata
THT
Thoraks
Abdomen
Ekstremitas

B. Status neurologis

: 37,00C
: 21 x/menit
: normocephali, distribusi rambut merata
: konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
: datar, nyeri tekan (-)
: akral hangat, edema (-)
: Kesan tidak terdapat defisit neurologis.

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

VI.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang perempuan berusia 37 tahun, beragama islam, berpenampilan rapi, kebersihan
diri baik, kulit sawo matang, rambut panjang berwarna hitam, tampak lebih tua dari
usianya. Pasien bersikap sangat kooperatif dan kontak mata cukup. Postur tubuh
pasien agak membungkuk
Pasien dibawa ke panti 4 bulan yang lalu karena duduk tanpa tujuan di depan
pemadam kebakaran. Pasien mengaku ditangkap oleh mantan pacarnya yang
menyamar sebagai satpol PP untuk mendapatkan dirinya. Pasien mengatakan ada
seorang pria dari kampungnya yang menyantet wajahnya menjadi tua.
Saat wawancara, pasien tampak memunguti dan memakan daun-daunan. Sikap
terhadap pemeriksaan sangat kooperatif. Suasana perasaan eutimik, afek wajar dan
sesuai mood. Terdapat gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik, visual, dan
taktil. Terdapat waham berupa waham cemburu dan kejar. Pada sensorium dan
kognitif, terdapat gangguan daya ingat jangka panjang dan segera. Pikiran visuospasial
sulit dinilai karena pasien menolak. Riwayat kejang, trauma kepala, dan penggunaan
zat psikoaktif disangkal.
Pemeriksaan fisik dalam batas normal dan pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan

VII.

FORMULA DIAGNOSTIK
Susunan formulasis diagnostic ini berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna dengan
urutan untuk evaluasi multiaksial, seperti berikut:
Aksis I (gangguan klinis dan kondisi klinis yang menjadi focus perhatian klinis)
Schizophrenia Paranoid
9

Atas dasar:

Gangguan ini sebagai Gangguan Mental Non Organik (GMNO) karena :

-

Tidak ada penyakit organik yang berkaitan

dengan gejala psikisnya

Tidak ada riwayat trauma atau penggunaan

zat.

Tidak ada gangguan kesadaran neurologik.

Gangguan ingatan dan kognisi belum
berlangsung selama 6 bulan

Gangguan ini bukan sebagai Gangguan Mental dan Perilaku akibat zat, karena
tidak adanya riwayat penggunaan zat psikoaktif.

Sesuai kriteria diagnosis untuk Schizophrenia:

o Terdapat gejala karakteristik: waham dan hallusinasi
o Terdapat disfungsi sosial/okupasional
o Durasi: tanda berlangsung sejak berusia 12 tahun
o Eksklusi gangguan mood dan skizoafektif
o Eksklusi kondisi medis umum/zat

Sesuai kriteria diagnosis untuk schizophrenia paranoid:

o Terdapat halusinasi dan waham yang menonjol
Waham berupa waham kejar dan waham cemburu
Halusinasi berupa halusinasi auditorik, visual, dan taktil
Waham yang terjadi relatif stabil
o Tidak ada bicara kacau, perilaku kacau atau katatonik, atau afek datar, atau
tidak sesuai
o Gejala afektif tidak menonjol

Differential Diagnosis :
Gangguan waham menetap
Schizophrenia Hebefrenik
Skizoafektif tipe manik
Aksis II (gangguan kepribadian dan retardasi mental)
Tidak ada
Aksis III (kondisi medic umum)
Tdak ada
10

Aksis IV (masalah psikososial dan lingkungan)

Tidak diketahui
Aksis V (penilaian fungsi secara global)
GAF 51-60 gejala sedang: kesulitan sedang dalam fungsi sosial dan okupasional
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
: Schizophrenia Paranoid (F20.0)
Aksis II
: tidak ada diagnosis
Aksis III
: tidak ada diagnosis
Aksis IV
: tidak diketahui
Aksis V
: GAF 51-60

IX.

PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad malam
Ad sanationam : Dubia ad malam
Ad functionam : Dubia ad malam
Yang meringankan:
Menikah
Gejala positif
Yang memberatkan:
Awitan muda
Tidak ada faktor presipitasi
Awitan insidious

X.

DAFTAR MASALAH
Organobiologik
:
Ketidakseimbangan dopaminergik
Psikologi/psikiatrik
:
Waham cemburu, waham kejar, halusinasi auditorik, visual, dan taktil
Social/keluarga
Tidak diketahui

XI.

TERAPI
Psikofarmaka
Haloperidol 2x5mg

11

Merupakan obat antipsikotik generasi 1 (APG1) yang juga merupakan

antipsikotik tipikal
Bekerja dengan memblokade dopamin pada reseptor pasca-sinaps
neuron di otak, khususnya di sistem limbik dan sistem ekstrapiramidal
(Dopamine D2 receptor antagonist) sehingga efektif untuk gejala
positif
o Pada pasien ini gejala khas yang tampak adalah gejala positif
tanpa adanya gejala negatif yang terlihat. Maka, obat yang

dipilih yang cocok untuk pasien ini adalah antipsikotik tipikal

Efek samping obat antipsikotik antara lain:
o Sedasi dan inhibisi psikomotor (mengantuk, kewaspadaan
berkurang)
o Gangguan ekstrapiramidal (distonia akut, akathisia, sindrom
parkinson: tremor, bradikinesia, rigiditas)

TrihexylPhenydil 2x2mg
Merupakan obat antikolinergik
Dipergunakan untuk mencegah atau mengobati gejala ekstrapiramidal
o Pada pasien ini, karena sedang dirawat di panti, perlu diberikan
obat

antikolinergik,

karena

apabila

muncul

gejala

ekstrapiramidal akan kurang diperhatikan

Psikoterapi
o Psikoterapi suportif
Ventilasi: pasien diberikan kesempatan untuk meluapkan isi hatinya
Persuasi: menerangkan secara masuk akal tentang gejala-gejala

penyakitnya yang timbul.

Sugesti : menanamkan

gangguannya akan hilang

Reassurance: meyakinkan kembali kemampuan pasien bahwa dia

sanggup mengatasi masalahnya

Bimbingan: memberikan bimbingan yang praktis yang berhubungan
dengan masalah

kepada

kesehatan

pasien bahwa

jiwa pasien

gejala-gejala

agar pasien

lebih

bersemangat mengatasinya
Konseling: membantu pasien mengerti dirinya sendiri secara lebih
baik, agar ia dapat mengatasi permasalahannya dan dapat
menyesuaikan diri
12

o Psikoedukatif
Memberikan informasi kepada pasien dan edukasi mengenai
penyakit yang dideritanya, gejala-gejala, dampak, pengobatan,
komplikasi, prognosis, dan resiko kekambuhan agar pasien tetap
taat meminum obat dan segera datang ke dokter bila timbul gejala

serupa di kemudian hari.

Menasihati pasien supaya lebih banyak mendekati lingkungan

secara perlahan-lahan
Memberi edukasi untuk membantu pasien agar dapat mengerti
keadaan yang sekarang dan mengatasi permasalahan yang ada dan
menyesuaikan diri dengan lingkungannya

Psikososial
o Melibatkan pasien dalam kegiatan di panti seperti berkomunikasi dan
berolahraga bersama teman-teman di panti, ikut kegiatan di aula, serta ikut
bernyanyi-nyanyi

13