G.

DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang dipersyaratkan dalam kurun
waktu 5 tahun terakhir)

No

Pengguna
Jasa/Sumber Dana

Nama Paket Pekerjaan

No Kontrak

Periode

Orang
Bulan

Nilai Kontrak
( Rp )

H. DATA PERSONALIA
Tenaga Ahli / Teknis
No

Nama

Tingkat Pendidikan

Jabatan

Keternagan)

SMA

OPERATOR KOMPUTER

Full Time

1.

JAMILAH

Mitra Kerja

2.

MUHAMAD DAUD

3.

AHMAD SYUFRI

D III

ADMINISTRASI

Full Time

SMU

TENAGA TEKNIS

Full Time

I. DATA FASILTAS/PERALATAN/PERLENGKAPAN YANG MENDUKUNG

Jenis
No Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan
1

KOMPUTER

LAPTOP

Jumlah

Kapasitas

Merk dan
Type

Tahun
Pembuatan

Kondisi
(%)

Lokasi
sekarang

Bukti
Milik/SewaBeli/Sewa

Core Two
2

ACER

2011

Baik

Jambi

Milik Sendir

Intel I3 2,9
GHZ

ACER

2012

BAIK

Jambi

Milik Sendiri

1 SET
2

PRINTER

2 BUAH

CANON
MP237

2014

BAIK

Jambi

Jambi, 02 Oktober 2014

CV. TRI MITRA JAYA

DODO YOLESTA
Direktur

J. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

Milik Sendiri

No

Bidang
Pekerjaan

Sub
Bidang
Pekerjaan

Lokasi

Pemberi Tugas /
Pengguna Jasa

Kontrak

Proses Terakhir

Nama

Alamat
/Telepon

No /
Tanggal

Nilai

Tanggal

Prestasi Kerja
%

10

N I H I L

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian
hari, ditemui bahwa data / dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia
dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2
(dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

K. Modal Kerja

Surat Keterangan dukungan keuangan dari Bank :

Nomor

Tanggal

Nama Bank

Nilai

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian
hari, ditemui bahwa data / dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia
dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (
dua ) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang undangan yang berlaku.

Jambi, 02 Oktober 2014

CV. TRI MITRA JAYA

DODO YOLESTA
Direktur