ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S
DENGAN DIABETUS MELLITUS
DIRUANG SAKURA

Pengkajian dilakukan pada tanggal 31 Mei 2013 di Ruang Sakura. Data diperoleh dari
wawancara dengan keluarga pasien dan membaca status kesehatan pasien.

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama

: Ny.S

Umur

: 56 tahun

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Petani

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Status

: Kawin

Alamat

: Wonomulyo RT 21, Pondok, Sambirejo, Sragen

Catatan Medik
Tanggal Masuk

: 21 Mei 2013

Jam

: 02:39 WIB

No.RM

: 364087

Dx. Medis

: DM dengan Hemiparase Sinistra

Tanggal Pengkajian : 31 Mei 2013

Identitas Penanggung Jawab
Nama

: Tn. Y

Umur

: 60 tahun

Pekerjaan

:Swasta

Hub. Dg pasien

: Suami

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Kesadaran pasien menurun, ekstremitas kiri lemah, untuk bicara susah, dengan
nilai GDS : 319 g/dL
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien masuk RSUD Dr. Soehadi Prijonegoro pada tanggal 21 Mei 2013 pukul
02:39 WIB dengan penurunan kesadaran, ekstremitas kiri lemah, untuk bicara
susah, dengan nilai GDS pasien 319 g/dL. Esoknya sekitar 1 jam sebelum
dibawa ke RS, pasien tiba tiba pingsan di rumah, hingga akhirnya dibawa ke
RSUD Sragen.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga pasien mengatakan dahulu sekitar 3 minggu sebelum masuk RS
pasien pernah masuk RS dengan keluhan yang sama tapi tanpa disertai
penurunan kesadaran. Di RS pasien hanya 1 minggu dan setelah 2 minggu di
rumah, pasien kembali masuk RS dengan penurunan kesadaran. Pasien tahu
jika menderita DM pada saat masuk RS yang pertama kali.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga pasien tidak punya riwayat DM,jantung, maupun hipertensi.
e. Genogram

3. Kebutuhan Dasar
a. Sebelum sakit pasien mengatahan melakukan aktivitas sehari hari secara
normal.
ADL
0
2
3 4 5
Makan

Minum

Toileting

Berpakaian

Mobilisasi
- Dari tempat tidur
- Berpindah

Ambulasi

b. Selama sakit keluarga mengatakan aktivitas dibantu keluarga, toileting dibantu

keluarga.
ADL
0
2
3 4 5
Makan

Minum

Toileting

Berpakaian

Mobilisasi
- Dari tempat tidur

- Berpindah

Ambulasi
Keterangan

:0 : mandiri

1 : dengan alat bantu

2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain dengan alat
4 : tergantung total
1. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit kebiasaan sebelum tidur : mualai tidur malam jam 21.00 WIB, bangun
jam 04.00 WIB, kualitas tidur pasien nyenyak.
Selama Sakit kebiasaan tidur
: pasien lebih banyak, saat pasien mengantuk
pasien tidur. Kualitas tidur sering bangun.
2. Pola Nutrisi
Sebelum sakit makan
: Jenis makanan nasi, sayur, lauk dengan frekuensi 3x/
hari tidak ada pantangan makanan. Minum : pasien sering mengkonsumsi kopi dan
teh anget ( gula 2 sendok makan) setiap hari.
Selama sakit makan
: Jenis makanan susu DM 1700 kkal, frekuensi 3x/ hari,
habis.
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit BAB : 1 kali dalam sehari, BAK 5-6 kali dalam sehari, warna
kuning jernih.
Selama sakit BAB belum pernah selama dirawat di RSUD Dr. Soehadi Prijonegoro,
Sragen tangaal 21 Mei 2013, BAK pasien lancar, terpasang DC.
4. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
: Lemah
Tingkat kesadaran : Somnolen
Tanda tanda vital
:T :170/100 mmHg
R :20x/menit
o
S: 36,6 C
N : 80x/menit
2. Kepala
: Mesocepal, rambut lurus beruban, sedikit kotor.
Mata
: Simetris, konjungtiva merah muda, pandangan kadang kabur.
Hidung
: Bersih ( tidak ada polip) tidak ada napas cuping hidung
Telinga
: Fungsi pendengaran baik, tidak ada serumen
Leher
: Tidak ada pembesaran kelenjar typoid
Mulut
: Tidak ada stomatitis
3. Dada
Paru paru
: I : Pengembangan dada kanan kiri simetris
A : Resikuler
P : Fremitus raba kanan kiri sama
P : Sonor

Jantung

4. Abdomen

: I : Ictus cordis tidak nampak

P : Ictus cordis tidak teraba
P : Pekak
A : Bunyi jantung
: I : Tidak ada lesi, tidak ada benjolan
A : Terdengar peristaltik
P : Suara tympani

5. Ekstremitas
Atas : Tangan kanan terpasang infus RL 20 tpm, kiri lemah.
Bawah : Tidak ada luka, kaki kiri lemah
6. Genetalia Urinaria : Jenis kelamin perempuan, terpasang DC
7. Kulit : Warna kulit sawo matang, turgor kurang elastis
8. Intergumen : Luka dekubitus di punggung, berwarna merah, luas 5 cm, dengan
kedalaman 0,5 cm
9. GCS : 7 ( E : 2, M : 4, V : 1 )
Buka mata
Respon motorik
Respon verbal
4 : Buka mata spontan
6: Mengikuti perintah
5: Komunikasi verbal baik
3 :Buka mata dengan 5:Mengikuti
tempat jawaban tepat
rangsangan suara
rangsangan nyeri
4:Bingung,
disorientasi
2 :Buka mata dengan 4:Hanya menarik bagian waktu, tempat dan orang
rangsangan nyeri
tubuhnya bila dirangsang 3:Dengan
rangsangan
1 :Tidak buka mata nyeri
hanya ada kata kata
dengan
3:Timbul fleksi abnormal 2:dengan
rangsangan
rangsangan
bila dirangsang nyeri
hanya suara
apapun
2:Ekstensi, abnormal
1:tidak ada respons
1:Tidak
ada
gerakan
denganrangsangan apapun

5. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium 23 Mei 2013 ( 06.00 )
Jenis pemeriksaan
Hasil
Glukosa darah sewaktu
219
28 Mei 2013 ( 10:26 )
131
30 Mei 2013 ( 09:26 )

239

6. Terapi
Infus RL
20 tpm
Injeksi Ceftriaxone 1 x 1 gr
Injeksi Citicolin 2 x 1 ampul
Injeksi Sohobion 1 x 1 ampul
Injeksi Ranitidin 2 x 1 ampul
Injeksi Apidra 3 x 6 unit
Injeksi Metronodazole 3 x 500 mg

Unit
Mg/dL
Mg/dL

Nilai normal
<200
<300

Mg/dL

<200

Amlodipin 5 mg/ 24 jam

PCT (k/p) 1 fis
7. Data Fokus
DO :
1. Terdapat luka di punggung
2. Pasien lemas
3. Tirah baring lama
4. GDS 239 mg/dL
5. Kaki dan tangan kiri lemah
6. Susah bicara
7. Aktivitas dibantu keluarga
8. Kesadaran menurun
9. TD : 170/100 mmHg
N : 80 x/menit

R: 20 x/menit
S: 36,6 oC

8. Analisa Data
DS
DO

Data
Terdapat luka di punggung
Pasien lemas
Tirah baring lama
GDS : 239 mg/dL

Problem
Etiologi
Gangguan
Integritas Tirah baring lama
Kulit

DS
DO

Gangguan Mobilisasi
Kaki dan tangan kiri pasien
lemah
Pasien lemas
Kesadaran menurun
Aktivitas dibantu keluarga
TD : 170/100

Kelemahan

DS
DO

Kesadaran menurun
Kaki dan tangan kiri lemah
Pasien lemas
Susah bicara

Kelemahan

DS
DO

Defisit
pengetahuan Kurang Informasi
Pasien baru 3 minggu yang tentang proses penyakit
lalu mengetahui jika sakit
DM
Keluarga pasien terlihat
masih
belum
mengerti
tentang DM

Defisit Perawatan Diri

9. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan integritas kulit b/d tirah baring lama
2. Gangguan mobilitas b/d kelemahan
3. Defisit perawatan diri b/d tirah baring lama
4. Defisit pengetahuan tentang proses penyakit b/d kurang informasi

10. INTERVENSI
1. Dx. 1 Gangguan integritas kulit b/d tirah baring lama
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan
tercapainya proses penyembuhan luka
Kriteria hasil :
1. Pus dan jaringan berkurang
2. Adanya jaringan granulasi
Intervensi :
a. Periksa TTV sebelum dan sesudah tindakan
Rasional : Untuk mengontrol tekanan darah pasien
b. Kaji luas luka dan keadaan luka serta proses penyembuhan
Rasional : Pengkajian yang tepat terhadap luka dan proses penyembuhan akan
membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya
c. Rawat luka dengan baik dan benar : membersihkan luka secara aseptic,
angkatan sisa balutan yang menempel pada luka
Rasional : merawat luka dengan teknik aseptic, dapat menjaga kontaminasi luka
dan larutan yang iriatif dan merusak jaringan granulasi
d. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi (insulin, pemeriksaan gula
darah dan antibiotik)
Rasional : Insulin akan menurunkan kadar gula darah, antibiotik yang tepat untuk
pengobatan, pemeriksaan kadar gula darah untuk mengetahui perkembangan
penyakit.
2. Dx. II Gangguan mobilisasi b/d kelemahan
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan
pasien dapat mencapai tingkat kemampuan aktivitas yang optimal
Kriteria hasil :
1. Pergerakan pasien bertambah luas
2. Pasien dapat melaksanakan aktivitas sesuai dengan kemampuan (duduk, berdiri)
3. Pasien dapat memenuhi kebutuhan sendiri secara bertahap sesuai dengan
kemampuan

Intervensi
a. Periksa TTV sebelum dan sesudah aktivitas
Rasional : Untuk mengontrol tekanan darah pasien
b. Kaji dan identifikasi tingkat kekuatan otot pada kaki pasien
Rasional : Untuk mengetahui derajat kekuatan otot otot kaki pasien
c. Beri penjelasan tentang pentingnya melakukan aktivitas untuk menjaga kadar
gula darah keadaan normal
Rasional : Pasien mengerti pentingnya aktivitas sehingga dapat kooperatif dalam
tindakan keperawatan
d. Ajarkan pasien untuk menggerakkan / mengangkat ekstremitas bawah sesuai
kemampuan
Rasional : Untuk melatih otot otot kaki sehingga berfungsi dengan baik
e. Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya
Rasional : Agar kebutuhan pasien dapat terpenuhi
f. Kolaborasi dengan dokter (pemberian terapy)
3. Dx III Defisit perawatan diri b/d kelemahan
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan
pasien tidak mengalami defisit perawatan diri
Kriteria hasil :
1. Pasien terlihat bersih dan segar
2. Pasien terlihat nyaman
Intervensi
a. Periksa TTV sebelum dan sesudah aktivitas
Rasional : untuk mengontrol tekanan darah pasien
b. Kaji kebutuhan terhadap perawatan diri
Rasional : dari keluhan pasien dapat diketahui bantuan yang dapat diberikan
c. Beri bantuan perawatan kebersihan tubuh
Rasional : kebersihan tubuh yang baik menjadi indikator yang penting dalam proses
kesembuhan
d. Pertahankan keadaan tempat tidur yang kering dan bersih
Rasional : memberikan rasa nyaman dan merupakan faktor penting dalam proses
kesembuhan luka

4. Dx. IV Defisit pengetahuan tentang proses penyakit b/d kurang informasi

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pengetahuan
pasien dan keluarga pasien bertambah
Kriteria hasil : Pasien dapat mengetahui tentang penyakitnya serta cara
pengobatannya dan perawatan, pasien dapat berperilaku sehat cara dan berpartisipasi
dalam pengobatan
Intervensi
a. Kaji tingkat pendidikan dan pengetahuan pasien tentang DM
Rasional : Mengetahui sejauh mana informasi yang telah didapat pasien terkait
dengan jenis penyuluhan yyang akan diberikan dan metode penyuluhan
b. Berikan penkes tentang : pengertian, penyebab, tanda dan gejala akibat lanjut
pengobatan dan diet yang ditentukan
Rasional : Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang penyakit DM
dan pengaturan diet dan diharapkan akan terjadi perubahan perilaku
c. Libatkan keluarga dalam perawatan pasien
Rasional : Keterlibatan keluarga akan memotivasi pasien
d. Tanyakan hal hal yang belum mengerti
Rasional : mengevaluasi hasil penyuluhan
e. Beri rainforcement positif atas jawaban pasien/ keluarga pasien yang sesuai
Rasional : Meningkatkan harga diri

11. IMPLEMENTASI
Tanggal/ Jam
Dx
31 Mei 2013
1
08.00 WIB

Implementasi
Merawat luka dengan
baik dan benar :
membersihkan luka
secara aseptik, angkat
sisa balutan
Mengkaji luas luka dan
keadaan luka serta proses
penyembuhan

Mengkaji luas luka serta

Respon
S: O : Pasien terlihat
tenang saat di rawat
luka
S:O : Luas luka pasien 4
cm, dengan kedalaman
luka 0,5 cm
Luka berwarna
kemerahan
S: -

Paraf

proses penyembuhan

O : Pasien hanya
terlihat tidur saja dan
sesekali miring kanan/
Memeriksa TTV sebelum kiri
dan sesudah aktivitas
TD : 170/100 mmHg
S : 36,6oC
N : 80 x /menit
Rr : 20x/ menit
Membantu pasien dalam
memenuhi kebutuhannya

Mengkaji kebutuhan
pasien terhadap
perawatan diri

Memberi bantuan
perawatan tubuh

Mempertahankan
keadaan tempat tidur
yang kering dan bersih

S:O: Keluarga terlihat

membantu pasien saat
makan siang serta
kebutuhan lainnya
S: O: Pasien terlihat tidak
bisa melakukan
perawatan sendiri dan
memerlukan bantuan
S:O: Pasien terlihat di
bantu oleh keluarga
dalam perawatan
kebersihan tubuh
S:O : Keadaan tempat
tidur pasien terlihat
kering dan bersih