BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS YARSI
I.

IDENTITAS
Nama
Tempat dan
tanggal
lahir/Umur
Jenis kelamin
Alamat
Masuk RS
No. CM
Tgl. diperiksa

: AE

: YR

: 4 bulan

Nama
ayah
Umur

: Perempuan
: Cempaka Putih,
Jakarta
: 14 Maret 2013
:
: 14 Maret 2013

Pendidikan
Pekerjaan
Nama ibu
Umur
Pendidikan
Pekerjaan

: D2
: Wiraswasta
: UY
: 24 tahun
: SMA
: Ibu Rumah
Tangga

: 27 tahun

II.

ANAMNESIS
Alloanamnesis terhadap ibu pasien

1.

Keluhan Utama:
Demam persisten sejak 3 hari SMRS

2.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Tiga hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS), pasien demam disertai
muntah sebanyak 5-6 kali dalam sehari, dan mencret. Dalam sehari,
pasien BAB lebih dari 5 kali dengan tinja yang encer. Dua hari yang lalu,
frekuensi muntah mulai berkurang namun mencret dan demam belum
hilang. Kemarin, muntah sudah jarang dan frekuensi BAB berkurang
menjadi 3 kali dalam sehari namun tinja masih encer. Demam belum
menurun hingga sekarang meskipun sudah dikompres oleh ibunya.
Kencing pasien juga berbau tajam dan pasien menolak jika diberi ASI.
Pasien belum menerima obat apapun selama ini. Pasien rewel dan
tampak agak pucat dan lebih kurus. Tidak ada batuk, pilek, ataupun
ruam. Dalam 1 hari, ibu mengganti popok bayi 3 kali.

3.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien belum pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya.
Riwayat alergi dan kontak dengan hewan apapun disangkal.

4.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada

5.

Silsilah/Ikhtisar keturunan:

6.

Riwayat Pribadi:
Riwayat kehamilan:
Kehamilan ini merupakan kehamilan pertama. Ibu tidak pernah
mengalami sakit yang serius selama hamil. Riwayat minum alkohol,
jamu, ataupun obat-obatan disangkal. Ibu memeriksakan kehamilannya
di bidan setiap bulan.
Riwayat persalinan:
Pasien lahir spontan, cukup bulan, ditolong bidan, langsung menangis,
berat lahir 3300 gram panjang lahir 49 cm.
Riwayat pasca lahir
Tidak ada keluhan

7.

Riwayat Makanan:
Pasien hanya mendapat ASI selama ini dan belum makan makanan
tambahan. Pasien mendapat ASI setiap 3 jam sekali dalam sehari selama
15 menit. Namun, semenjak sakit, pasien hanya mau menyusui selama 5
menit.
Kesan: Kuantitas ASI selama sakit berkurang.

8.

Perkembangan:
Usia
Motorik kasar
1
bulan
3
bulan
4
bulan

9.

Tengkurap
kepala diangkat
Tengkurap
kepala diangkat
90o
Tengkurap
bolak balik

Motorik
halus
Melirik ke
kanan-kiri
Memegang
benda
Meraih benda

Bicara

Sosial

Bersuara
ooh-aah
Berteriak

Bereaksi
terhadap suara
Tersenyum
spontan

Mengoceh

Tersenyum dan
tertawa

Imunisasi:
(tempat imunisasi, berapa kali, pada usia berapa)
BCG
: 1x, usia 1 bulan
DPT
: 2x, usia 2 dan 3 bulan
Polio
: 2x, usia 2 dan 3 bulan

10.

Campak : Hepatitis B
: 3x, usia 0, 2, 3 bulan
Ulangan / booster : Imunisasi lain
:-

Sosial Ekonomi dan Lingkungan

Sosial Ekonomi:
Penghasilan ayah Rp.2.500.000,- per bulan, untuk 3 orang anggota
keluarga.
Lingkungan:
Pasien tinggal di Cempaka Putih, Jakarta Pusat, di rumah kontrakan
bersama ayah dan ibu pasien. Rumah tidak berdekatan dengan pabrik
besar ataupun pusat listrik bertegangan tinggi. Daerah tempat tinggal
pasien sering dilanda banjir. Tempat pembuangan sampah di lingkungan
rumah tidak terkoordinir dengan baik. Jarak antara rumah sangat
berdekatan. Rumah berukuran kurang lebih 70 m2. Di dalam rumah
terdapat 1 ruang keluarga, 1 kamar tidur, 1 kamar mandi, dan dapur.
Pencahayaan rumah cukup baik. Air berasal dari pompa air tanah, dan
listrik berasal dari PLN. Hubungan dengan tetangga cukup baik. Fasilitas
kesehatan yang terdekat yaitu bidan dan puskesmas dalam radius 3 km.

III. PEMERIKSAAN FISIS:

A.Pemeriksaan Umum:
1. Kesan Umum : Tampak sakit, pucat, sesak (-), sianosis (-)
2. Kesadaran : Kompos mentis
3. Tanda Utama
:
Frekuensi nadi : 105x/menit, teratur/tidak, nadi: isi cukup
Frekuensi napas : 24x/menit, teratur
Suhu
: 38,90 Celsius
Tekanan darah : ... mmHg
4. Status Gizi:
Klinis: edema -, tampak kurus +
Antropometris:
Berat Badan (BB)
: 5,3 kg
Tinggi/Panjang Badan(TB/PB) :
55 cm
Lingkar kepala
: 39 cm
Lingkar lengan atas
: 13 cm
BB/U
: 5/4 x 100% = 125 %
TB/U
: 55/108 x 100% =
BB/TB
: 5/17 x 100 % =
BMI
:
(Gunakan kurva CDC/NCHS dan standard WHO-NCHS)

Simpulan status gizi:

A.Pemeriksaan Khusus
1. Kulit : pt -, hm -, ek 2. Kepala: idem
3. Mata : idem
4. Leher : tidak teraba pembesaran KGB
5. Telinga
: sekret (-), serumen (-), liang telinga lapang
6. Hidung
: idem
7. Tenggorok: idem
8. Mulut : mulut kering
9. Dada : simetris dalam keadaan statis dan dinamis
a. Jantung
- Inspeksi : iktus kordis di sela iga IV garis midklavikula sinistra
-

Palpasi

: tidak teraba thrill

Perkusi

: Batas atas sela iga II garis parasternal sinistra

Batas jantung kanan sela iga IV garis parasternal

dextra
Batas jantung kiri sela iga IV garis midklavikula
sinistra
-

Auskultasi :

Bunyi jantung I-II murni, murmur (-), gallop (-)

b. Paru : IDEM
Kanan

Kiri

Depan:
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskulta
si
Kanan

Kiri

Belakang:
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

10. Abdomen
Perut: lemas, turgor cukup
Hepar dan lien tidak teraba
BU: (+) meningkat
11. Ekstremitas: idem tapi tonus normal
Tungkai
kanan
kiri
Gerakan
:
Trof
:
Tonus
:
Kekuatan
:
Klonus
:
Refleks Fisiologis:
Refleks Patologis:
Sensibilitas
:
Tanda Rangsang Meningeal:

Lengan
kanan
kiri

12. Anogenital: tidak ada kelainan

Perkembangan pubertas:
Wanita
: Aksila: A1
Payudara: P1
Rambut pubis: G1
Pria

: Aksila:
Testis:
Rambut pubis:

IV. DATA LABORATORIUM

Tanggal pemeriksaan 14 Maret 2013. Pemeriksaan darah nya menunjukkan
Hb 9,3 gr/dL, hematokrit 27,5 vol%, trombosit 389.000/mm 3, leukosit
9.500/mm3, hitung jenis: basofl 0%, eosinofl 0%, batang 11%, segmen
30%, limfosit 44%, monosit 3%. Urin kateter keruh, sedimen (+), leukosit 67/LPB, eritrosit 0-1/LPB, positif untuk tes leukosit esterase dan nitrit. Feses
encer, warna kuning, darah dan lendir (-), sel epitel (-), leukosit (-), telur
cacing (-).
V. RINGKASAN DATA DASAR
A . ANAMNESIS
Seorang bayi perempuan usia 4 bulan datang dengan keluhan demam
persisten selama 3 hari, pucat, diare, lemas, bertambah kurus, rewel. Ibu
bayi tersebut mengungkapkan bahwa kencing bayinya berbau tajam dan
sulit diberi ASI. Belum pernah mengalami hal yang sama sebelumnya.

B. PEMERIKSAAN FISIS
Suhu : 38,90 Celsius
Mata : konjungtiva pucat
Mulut : mulut kering
Abdomen: BU meningkat
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Terdapat anemia, urin keruh dengan sedimen positif, tes leukosit
esterase dan nitrit urin positif.
VI.

DIAGNOSIS KERJA
1. Infeksi saluran kemih
2. Diare akut tanpa dehidrasi

VII.

DIAGNOSIS BANDING
1. Gastroenteritis

VIII. RENCANA PENGELOLAAN

A. Rencana Pemeriksaan

1. Kultur darah
2. Kultur urin

B. Rencana Pengobatan dan diit

1. Medikamentosa
Sebagai terapi awal diberi antibiotik ceftriaxone 50-75mg/kgBB
intramuskular dan ibuprofen 5-10mg/kgBB untuk terapi
simtomatik. Jika hasil kultur sudah keluar, apabila positif terkena
infeksi saluran kemih, maka diberikan antibiotik kortimoksazol
(trimetoprim-sulfametoksazol) oral dengan dosis 6-12 mg/kgBB
tiap 12 jam selama 10 hari.
Untuk diare diberikan Zinc 10 mg tablet perhari dilarutkan
dalam 1 sendok air matang atau ASI selama 10 hari berturut-turut
walaupun diare sudah berhenti
2. Diit (Kebutuhan cairan, kalori, jenis makanan)
Teruskan ASI lebih sering dan lebih lama. Beri oralit 50-100 ml
setiap kali BAB sampai diare berhenti. Bila muntah, tunggu 10
menit, dan lanjutkan sedikit demi sedikit.
C. Rencana Pemantauan
- Pemantauan efek antibiotik
- Pemantauan kenaikan berat badan
D. Rencana Edukasi

Pendidikan tentang pola hidup sehat

Pendidikan tentang gizi baik
Pendidikan tentang kebersihan lingkungan

IX. PROGNOSIS
- Quo ad vitam
: Dubia ad bonam
- Quo ad functionam : Dubia ad bonam

Nama dan tanda tangan co ass