INFEKSI SALURAN

KEMIH pada ANAK

Elly Noer R, dr.,M.Kes., Sp.A
Subbag Nefrologi I.K.A FK UNJANI

Pendahuluan
Infeksi Saluran Kemih (ISK) :
Banyak dijumpai pada bayi dan anak
Merupakan penyebab kedua morbiditas penyakit
infeksi pada anak sesudah infeksi napas
40 % akan mempunyai risiko infeksi berulang
dapat mengakibatkan gagal ginjal kronik
Sebagian dari penderita dapat mengalami parut
ginjal dikemudian hari bila disertai dengan
adanya vesikoureteral-refluks

Definisi
ISK adalah adanya pertumbuhan dan
perkembangbiakan bakteri dalam saluran kemih,
meliputi infeksi di parenkim ginjal sampai infeksi
di kandung kemih dengan bakteriuria yang
bermakna ( Alatas,2002).

Epidemiologi

Bervariasi tergantung pada klasifikasi, kriteria

diagnosis, metode penelitian, jenis kelamin, dan
kelompok polulasi
Pada masa neonatus, bakteriuria ditemukan
sebanyak 0,9% pada bayi perempuan dan 2,5%
pada bayi laki-laki

Bayi aterm 0,7-1,1%.

Bayi prematur didapatkan infeksi saluran kemih
asimptomatis berkisar antara 2,4 -3,4%.
Pada umur 1-10 tahun didapatkan bakteriuria
1,2%, sepertiganya bersifat simptomatis.

Etiologi
(Alatas,2002)

Spesies

E.Coli
Klebsiella
Proteus
Pseudomonas
Enterococcus
Staphylococcus
Lain-lain

Total (%)

79,5
3,5
3,5
0,5
2,6
2,6
8,0

Klasifikasi ISK
(Winberg,1978 ; Jodal,1994 ; Todd,1995)

Berdasarkan anatomi / lokasi infeksi :

ISK atas (pielonefritis, pielitis, ureteritis)

ISK bawah (sistitis, uretritis)

Berdasarkan ada atau tidaknya kelainan

struktur:

ISK complicated
ISK non complicated

Berdasarkan ada atau tidaknya gejala:

ISK simptomatik
ISK asimptomatik

Berdasarkan onset klinis:

ISK akut, dengan gejala lokal atau sistemik

ISK berulang atau kronik

Patogenesis (Kher,1992)
Flora usus
Munculnya tipe uropatogenik

Kolonisasi di perineal dan uretra anterior

Barier pertahanan mukosa
Faktor penjamu (host)
-Memperkuat perlekatan
ke sel uroepitel
-Refluks vesiko ureter
-Refluks intrarenal
-Tersumbatnya saluran
kemih
-Benda asing (kateter urin)

Cystitis
Virulensi bakteri
Pielonefritis akut

Parut ginjal

Urosepsis

Faktor Penjamu terjadinya ISK

(Kher,1992)

Faktor anatomi :
- Refluks vesiko ureter dan refluks intrarenal
- Obstruksi saluran kemih
- Benda asing dalam saluran kemih (kateter urin)
- Duplikasi collecting system
- Ureterokel
- Divertikulum kandung kemih

Meningkatnya perlekatan ke sel uroepitel

Nonsecretor with P blood group antigens
Nonsecretor with Lewis blood group phenotipe

Mekanisme pertahanan saluran kemih

a.
b.
c.
d.

Miksi / pengosongan kandung kemih

Sifat urin
Uromukoid atau Tamm Horsfall Protein
Respon kekebalan

Manifestasi Klinis (Fong, 2004)

Gambaran pertama
ISK

Neonatus
(%)

1-12 bulan
(%)

1 8 tahun
(%)

Jumlah pasien (total 94)

Gender (laki/perempuan)
Gambaran klinis:
Demam
Muntah
Diare
Malas netek/minum
Iritable
Dullness
Hematuria
Disuria
Frekuensi

8 (8,5%)
7/1

72 (76,6%)
57/15

14 (14,9%)
9/5

7 (87,5%)
1 (12,5%)

68 (94,4%)
4 (5,5%)
8 (11,1%)
10 (13,8%)
4 (5,5%)
3 (4,2%)
2 (2,8%)

7 (50%)

Kejang

1 (12,5)

6 (8,3%)

8 (57,1%)

1 (12,5%)

5 (35,7%)

5 (35,7%)
10 (71,4%)

Pemeriksaan Penunjang
1.
2.

3.

Laboratorium
Pencitraan
Kultur

Laboratorium
1.

2.

3.

Pemeriksaan adanya piuria atau lekosituria

Pemeriksaan adanya kuman pada air kemih
tidak dipusing, dengan atau tanpa pewarnaan,
yaitu bila ditemukan 1-2 kuman/lpb
Pemeriksaan tes kimiawi

Tes Nitrit
Tes Reduktase Biru Metilen

Sensitivitas dan Spesifisitas komponnen dari urinanalisis,

pemeriksaan tunggal, atau kombinasi (Gene, 1999)

Tes
Leukosit

esterase

Nitrit
Leukosit

esterase atau nitrit

positif
Sel darah putih
(mikroskopik)
Bakteri (mikroskopik)
Leukosit esterase atau nitrit
atau mikroskopik positif

Sensitivitas (%)

Spesifisitas (%)

83
53
93

78
98
72

73

81

81
99,8

83
70

Arti diagnostik dari biakan urin (Kher,1992)

Metode pengumpulan

Jumlah koloni (kultur)

Probabilitas infeksi (%)

Aspirasi supra pubik

Basil gram negatif : beberapa

Kokus gram positif : > 1000

> 99 %

Kateterisasi transuretral

> 100.000
10.000 100.000
1000 10.000
< 1000

95 % : tersangka infeksi
kemungkinan infeksi, ulang
pemeriksaan

Kecepatan pengosongan
kandung kemih
-Laki-laki
-Perempuan

> 10.000
3 spesimen 100.000
2 spesimen 100.000
1 spesimen 100.000
5 x 10.000 100.000
10.000 5 x 10.000
< 10.000

Mungkin infeksi
95 %
90 %
80 %
Tersangka infeksi
Simptomatik : tersangka, ulang
pemeriksaan
Asimptomatik

Pemeriksaan sedimen urin

Sel epitel squamosa dan leukosit

Sel tubulus renalis

Cast Urin. (A) cast hialin, (B) cast eritrosit, (C) cast leukosit
(D) cast granular.

Kristal urin.(A) kristal kalsium oksalat, (B) kristal asam

urat, (C) kristal tripel phosphat, (D) kristal cystine

Pencitraan
Pemeriksaan pencitraan ginjal dan saluran kemih
bertujuan :
1. Mendeteksi kelainan yang menyebabkan gangguan
aliran air, seperti ureteropelvic junction, megaureter
primer, ureter ektopik, neurogenic bladder, batu saluran
kemih.
2. Mendeteksi adanya vesika urenal refluks (VUR) dan
parut ginjal.
3. Mendeteksi percepatan pertumbuhan ginjal yang dapat
digunakan sebagai evaluasi hasil pengobatan.
(Winberg,1978 ; Smillie,1994)

Indikasi pemeriksaan pencitraan:

(Winberg,1978 ; Jodal,1994)

1.

2.

Setiap anak yang di diagnosis sebagai ISK

untuk pertama kali
Semua penderita ISK berulang.

Radiologi konvensional

1.
2.

3.
4.

Pielografi intravena (PIV)

Miksiosistouretrografi (MSU)
Pielografi antegrad
Pielografi retrograd

Ultrasonografi (USG)
USG dapat menunjukkan gambaran :
Anatomis ginjal dan saluran kemih
Keadaan hidronefrosis
Hidroureter
Ureterokel
Penebalan dinding kandung kemih

Kelebihan USG adalah :

USG mempunyai reabilitas tinggi untuk

mengidentifikasi adanya obstruksi
USG merupakan pemeriksaan non invasif dan
anak tidak akan terkena radisi
Pemeriksaan USG lebih murah dari kortikal
skintigrafi dan CT (Hellerstein,1995)

Keterbatasan dari USG :

Keberhasilannya tergantung pada operator dan
belum mampu menyingkirkan parut fokal, serta
tidak dapat memberikan informasi mengenai
fungsi ginjal.

Kedokteran Nuklir

Sintigrafi ginjal mencakup pencitraan struktur

anatomis dan abnormalitas ginjal
Tujuan utama untuk mengevaluasi fungsi ginjal
secara kualitatif dan kuantitatif

Sintigrafi menggunakan Dietyllenetriamine

pentaacetic acid (DTPA)
- Kegunaan metode ini adalah untuk
membedakan penyebab dilatasi ureter
Sintigrafi ginjal statik (SGS) menggunakan
Dimercaptosuccinic acid (DMSA)
- Dapat digunakan untuk melihat adanya parut
ginjal dan sensitif dalam mendeteksi
pielonefritis.

Tomografi Komputer /
Computerized Tomograph (CT)

Merupakan kombinasi antara rontgen konvensional

dengan tekhnologi komputer
Dapat memberikan informasi morfologi anatomi yang
sangat rinci terutama bila disertai pemberian zat kontras
Kelemahan dari alat ini :
- Keterbatasan arah potongannya (aksial) menggunakan
sinar pengion sebagai medium
- cukup mahal
- waktu pemeriksaan cukup lama
- instalasinya baru tersedia dikota-kota besar
- pada anak kecil memerlukan sedasi dan imobilisasi

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Prinsip MRI : resonansi magnetik proton

hidrogen dalam jaringan tubuh manusia, yang
diperoleh dengan merangsang proton dalam
medan magnit yang tinggi dengan gelombang
elektromagnetik yang tinggi dengan gelombang
elektromagnetik yang berfrekuensi tinggi.

Kelebihan :
- tidak digunakan sinar pengion bahaya radiasi
dapat diabaikan
- dapat dilakukan dengan potongan kesegala
arah (aksial, sagital, koronal)
- gambarnya akan baik tanpa pemberian zat
kontras.
Kelemahan :
- sangat sensitif terhadap gerakan
- alatnya masih sangat terbatas
- mahal.

Penatalaksanaan

Terapi untuk ISK pada anak :

koreksi bedah sesuai dengan kelainan saluran
kemih yang ditemukan
terapi suportif yaitu asupan cairan yang cukup,
perawatan higiene daerah perineum dan
periuretra, pencegahan konstipasi
Antibiotika

ISK
MSU
Obstruksi
oulet

Sitoskopi

Normal

USG Ginjal

RVU
PIV
+/Sintigrafi
DMSA

Normal

Hidronefrosis

Tidak dilakukan
Pemeriksaan
lanjutan

Sintigrafi
DTPA

Gambar 6 : ISK semua usia

33

Prinsip penanggulangan ISK :

(Kher,1992)

Eradikasi infeksi akut

Deteksi, pencegahan dan pengobatan infeksi
berulang
Deteksi dan koreksi bedah terhadap kelainan
anatomi dan fungsional saluran

kemih

Antibiotika oral untuk terapi ISK :

(Hellerstein,1995 ; Todd,1995)
Antibiotika

Dosis

Amoksisilin
Ampisilin
Sulfonamid dan TMP
Sulfisoxazole
Augmentin
Sefiksim
Sefpodiksim
Sefprozil
Sefaleksin
Nitrofurantoin*

20 40 mg/kgbb/hari, dibagi 3 dosis

50-100 mg/kgbb/hari, dibagi 4 dosis
TMP 6 12 mg,SMX 30 60 mg/kgbb/hari,dibagi 2 dosis
120 - 150 mg/kgbb/hari, dibagi 4 dosis
50 mg/kgbb/hari, dibagi 3 dosis
4 mg/kgbb/hari, dibagi 2 dosis
10 mg/kgbb/hari, dibagi 2 dosis
30 mg/kgbb/hari, dibagi 2 dosis
50 100 mg/kgbb/hari, dibagi 4 dosis
6 - 7 mg/kgbb/hari, dibagi 4 dosis (tidak
direkomendasikan pada neonatus dan penderita insufisiensi
ginjal)

Terapi antibiotika parenteral untuk ISK

(Hellerstein,1995 ; Todd,1995)

Antibiotika
Ampisilin
Seftriakson
Sefotaksim
Seftazidim
Sefazolin
Gentamisin
Tobramisin
Tikarsilin

Dosis
100 mg/kgbb/hari, pemberian setiap 6 jam
75 mg/kgbb, pemberian setiap 24 jam
150 mg/kgbb/hari, pemberian setiap 6 jam
150 mg/kgbb/hari, pemberian setiap 6 jam
50 mg/kgbb/hari, pemberian setiap 8 jam
7.5 mg/kgbb/hari, pemberian setiap 8 jam
5 mg/kgbb/hari, pemberian setiap 8 jam
300 mg/kgbb/hari, pemberian setiap 6 jam

Antibiotika profilaksis untuk ISK

Antibiotika
Kotrimoksazol

Nitrofurantoin
Sulfisoxazole
Asam nalidiksat
Methenainemandelate

Dosis
TMP 2 mg, SMX 10 mg/kgbb dosuis tunggal
malam, atau TMP 5 mg, SMX 25 mg/kg 2 kali
seminggu
1 2 g/kgbb dosis tunggal
10 20 mg/kgbb/hari dibagi 2 dosis
30 mg/kgbb/hari dibagi 2 dosis
75 mg/kgbb/hari dibagi 2 dosis

Rekomendasi
American Academiy of Pediatrics (AAP) :

Rekomendasi 1 : Gambaran klinis ISK pada neonatus dan anak

usia 2 bulan sampai dengan 2 tahun adalah demam yang tidak
diketahui penyebabnya ( strength of evidence : Strong).
Rekomendasi 2: Pada neonatus dan anak usia 2 bulan sampai 2
tahun dengan gejala demam yang tidak diketahui penyebabnya,
keadaan umum lemah, dehidrasi, nafsu makan berkurang, harus
diwaspadai kemungkinan ISK ( strength of evidence : Strong).
Rekomendasi 3: Pasien dengan hematuria mikroskopik harus
dievaluasi untuk menyingkirkan kelainan pada traktus urinarius
atau penyakit ginjal lainnya. ( strength of evidence : Strong).

Rekomendasi 4 : Jika terdapat bayi atau anak usia 2 bulan sampai

2 tahun menderita demam yang tidak jelas penyebabnya namun
anak tampak sakit, maka sebaiknya dilakukan pemerikdaan urine
melalui aspirasi suprapubik atau kateterisasi dari transuretral
baldder dan dilakukan pemeriksaan kultur. ( strength of evidence
:Good ).
Rekomendasi 5 : Diagnosis ISK memerlukan kultur urin. (
strength of evidence : Strong).
Rekomendasi 6 : Pada bayi dan anak umur 2 bulan sampai 2
tahun yang secara klinis tidak tampak sakit namun hasil
pemeriksaan kultur membuktikan adanya ISK , maka pemberian
antibiotika harus segera diberikan dapat secara oral atau
parenteral. ( strength of evidence : Good).

Rekomendasi 7 : Pada bayi dan anak umur 2 bulan sampai 2

tahun dengan ISK yang telah diterapi antibiotika, jika selama 2
hari tidak menunjukkan perbaikan secara klinis maka harus
dilakukan reevaluasi dan pemeriksaan kultur ulang. ( strength of
evidence : Good).
Rekomendasi 8 : Pada bayi dan anak umur 2 bulan sampai 2
tahun dengan ISK yang telah diterapi antibiotika secara oral atau
parenteral, harus lengkap dalam 7 sampai dengan 14 hari. (
strength of evidence : Strong).
Rekomendasi 9 : Setelah 7 14 hari pemberian antibiotika pada
bayi dan anak umur 2 bulan sampai 2 tahun dengan ISK harus
mendapat terapi dosis profilaksis sampai dengan bukti pencitraan
lengkap. ( strength of evidence : Good).

Prognosis

Tergantung pada ada atau tidaknya kelainan anatomi,

usia anak, kecepatan dan ketepatan pengobatan
ISK uncomplicated akut dengan pengobatan antibiotika
segera dan dosis tepat mempunyai prognosis yang baik
ISK complicated, mempunyai prognosis yang kurang baik
karena 20% pada saat dewasa dapat timbul hipertensi,
toksemia gravidarum, gagal ginjal (Winberg, 1987).

TERIMAKASIH

REFERENSI

Elder JS. Urologik Disorder in infant and children. Dalam:Berhman RE,

Kliegman RM, Jenson HB, Penyunting. Nelson Textbook of Pediatrics Edisi
16. Philadelphia:WB Saunders,2000: 1619-58.
Kher KK, Makker SP. Clinical Pediatric Nephrology, New York: Mcgraw Hill
Inc, 1992
Wong-Hock Boen. Urinary tract infection in childhood. J.Pediatr Obs and
Gynaec 1988;12-19
Rusdidjas, Ramayati. Infeksi Saluran Kemih. Dalam:Alatas Husein, Penunting.
Nefrologi Anak Edisi 2. IDAI,2002: 142-63.