PRESENTASI

CASE BASED DISCUSSION

KASUS NON-PSIKOTIK
Oleh : Venny Trump
M.E Desinta
Aaron Yonathan
Aldo I. Sitanggang
Rimasari Istiqomah Ivan D. Sitohang
Jessica maharani
Supervisor : dr. Aliyah Himawan R. SpKj
-FK UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA -

8 NOVEMBER 2013

IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Agama
Alamat

: Tn.R . A
: Laki-laki
: 45 tahun
: Islam
: Desa Rajawana Rt 08/03 kec.
Karangmoncol-Purbalingga
Pekerjaan
: Tidak bekerja
Pendidikan
: SMK
Suku/Warga Negara : Jawa/WNI
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal MRS
: 1 November 2013

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis
Tanggal 1 November 2013

Alloanamnesis
Tanggal 1 November 2013 diperoleh dari istri
pasien.

Data Alloanamnesis
Nama
Alamat

Ny. N
Desa rajawana Rt 08/03 Karang
moncol-Purbalingga

Pekerjaan

Penjual makanan

Pendidikan

SMA

Umur

44 tahun

Agama

Islam

Hubungan dengan penderita

Istri pasien

Lama kenal

Sejak pacaran sampai sekarang

Sifat perkenalan

Baik

KELUHAN UTAMA
Pasien gelisah & kurang
semangat menjalani
hidup

Stressor
1. Masalah ekonomi (hutang piutang)
2. Masalah keluarga (anak tidak mau sekolah)
3. Kehilangan orang yang dicintai( ibu dan kakak
pasien meninggal)
4. Masalah pekerjaan (dituduh mencuri)

Riwayat Penyakit Sekarang

-tidak semangat hidup
-berpikir ingin bunuh
diri
-gelisah
-mudah lelah
-sering merasa sedih
-mendengar suarasuara yang
menjelekkan pasien

2 tahun lalu
-malas bekerja
-tidak nafsu makan
-malas mandi
-mengurung diri

-tidak semangat hidup

-berpikir ingin bunuh
diri
-gelisah
-mudah lelah
-sering merasa sedih
-mendengar suarasuara yang
menjelekkan pasien

2 bulan lalu

-tidak semangat
hidup
-gelisah
-mudah lelah
-sering merasa sedih

hari pasien datang

-malas bekerja
-tidak nafsu makan
-malas mandi
-mengurung diri

RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

Riwayat Psikiatrik

2 tahun yang lalu

pasien dirawat di
RS Bungkanel
selama 1 bulan,
dan keadaan pasien
membaik

Riwayat Medis
Umum

HT
DM
Asma
Trauma
Riw. Konsumsi obat
dalam jangka
panjang

Riwayat
Merokok,NAPZA, dan
Alkohol

kebiasaan merokok
2-3 batang perhari,
meningkat
semenjak sakit
menjadi 1 bungkus
rokok/hari.
Minum-minuman
alkohol maupun
penggunaan NAPZA
disangkal.

RIWAYAT PRIBADI
Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Tidak
didapatkan data yang valid mengenai riwayat prenatal,
perinatal dan postnatal
Riwayat Masa Kanak Kanak (0-3tahun)
Tidak ada data yang valid tentang pertumbuhan dan
perkembangan pasien.

RIWAYAT PRIBADI
Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pasien masuk SD saat berusia 6 tahun. Pasien
tidak pernah tinggal kelas. Hubungan pasien
dengan guru dan teman temannya baik,
tidak pernah mempunyai masalah serius
selama sekolah. Pasien tidak memiliki banyak
teman selama di sekolah karena pasien
dikenal sebagai anak yang pendiam.

RIWAYAT PRIBADI
Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja
Pasien tumbuh dan berperilaku sebagai lelaki,
Pasien pendiam dan memiliki beberapa teman
dekat

RIWAYAT MASA DEWASA

Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah hingga tamat SMK
Riwayat Pekerjaan
Pasien keseharian bekerja sebagai penjual pakaian, sedangkan istri
pasien bekerja sebagai penjual makanan dan buah
Riwayat Pernikahan
Pasien menikah satu kali, saat menikah pasien berumur 26 tahun.
Pernikahan ini merupakan pernikahan yang dikehendaki. Pasien
dikaruniai 3 anak kandung. Anak pertama berjenis kelamin laki-laki,
anak kedua dan ketiga berjenis kelamin perempuan. Kesan keluarga
cukup harmonis tapi pasien jarang untuk komunikasi dengan
keluarganya.

RIWAYAT MASA DEWASA

Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan penegak
hukum, tidak ada riwayat pelanggaran hukum
pada pasien.
Riwayat Aktivitas Sosial
Sebelum sakit pasien bersosialisasi cukup baik
dengan tetangga dan lingkungan tapi pasien
orang sekitarmua pasien cenderung pendiam.
Setelah sakit pasien tetap beraktivitas namun
berkurang dari biasanya.

RIWAYAT MASA DEWASA

Riwayat Keagamaan
Pasien beragama Islam dan mendapatkan ilmu
agama Islam pertama kali dari orang tua pasien.
Sebelum sakit pasien masih tetap menjalankan
sholat 5 waktu dengan tepat waktu. Saat dan
setelah sakit pasien jarang menjalankan sholat 5
waktu.
Riwayat Psikoseksual
Pasien menikah dengan lawan jenis dan selama ini
berpenampilan seperti laki-laki pada umumnya.

Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak kedua dari dua
bersaudara. Tidak ada yang mengalami keluhan
yang sama seperti pasien. Orang tua pasien
telah meninggal

Genogram
a

Penderita
Laki laki
Perempuan

meninggal

Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang

Untuk memenuhi kebutuhan sehari hari,
keluarga pasien mengandalkan penghasilan
dari istri pasien yang bekerja sebagai penjual
makanan dan buah. Kesan sosial ekonomi
pasien cukup untuk memenuhi kebutuhan
sehari-hari pasien

GRAFIK PERJALANAN PENYAKIT

Gejala

2011
Fungsi
Peran

September
2013

November
2013

TARAF KEPERCAYAAN
Alloanamnesis
Autoanamnesis

: Dapat dipercaya
: Dapat dipercaya

Status Mental
Deskripsi umum
Penampilan
: Tampak seorang laki-laki, penampilan
sesuai umur, cara berpakaian rapi memakai kaos, celana
panjang.

Kesadaran
Neurologik
Psikologik
Sosial

: Compos mentis
: Jernih
: Mampu berkomunikasi

Pembicaraan
Kuantitas
Kualitas

: Menurun
: Menurun

Perilaku
Normoaktif
Hipoaktif
Hiperaktif
Otomatisme
Gelisah
Katatonia
Kompulsif
Ambivalensi
Katapleksi
Impulsif
mannerisme
Stupor
Tic
Ekolalia
Negativistik aktif
Mutisme
Echopraxia
Stereotipi
Agresif
Verbigerasi

Sikap
Kooperatif
Tegang
Non-kooperatif
Katalepsi
Indifferent
fleksibilitas cerea
Apatis
labil
Negativistik pasif
stereotipik
Dependen
aktif
Infantil
Pasif
Rigid
Curiga

Kontak psikis
Mudah ditarik, mudah
dicantum
Mudah ditarik, sulit
dicantum
Sulit ditarik, sulit
dicantuma

Alam perasaan
Mood
Euthymic
Dysphoric
Euphoria
Elevated
Expansive
Irritable
Afek

Appropriate
Inappropriate
Restrictive
Blunted
Flat
Labile

Gangguan persepsi

Auditorik (-)
Visual (-)
Olfaktory (-)
Gustatorik (-)
Taktil (-)
Somatik (-)

halusinasi

ilusi

depersonalisasi

derealisasi
-

Auditorik (-)
Visual (-)
Olfaktori (-)
Gustatori (-)
Taktil (-)

Proses pikir
Arus pikir
Kuantitas

Kualitas

Logorrhea
Remming
Blocking
Mutisme
Talk active

Poverty
of speech

Isi pikir

Idea of
reference

Bentuk
pikir

Realistik
Non-realistik

Dereistik
Autistik

Sensorium dan Kognisi

Taraf pendidikan

Cukup

Pengetahuan umum

Cukup

Orientasi waktu/tempat/orang/situasi

baik/baik/baik/baik

Daya ingat segera/pendek/panjang

baik/baik/baik

Kemampuan membaca dan menulis

Cukup

Kemampuan visuospasial

Cukup

Kemampuan menolong diri sendiri

Cukup

Pikiran abstrak

Cukup

PENGENDALIAN IMPULS
Pengendalian diri selama pemeriksaan

: baik

Respon penderita terhadap pemeriksa

: baik

TILIKAN

Impaired insight
Intelectual insight
True insight

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum :
baik

Status gizi :
Gizi cukup

Status Internus

Kesadaran :
compos mentis

Tanda vital : TD : 110/70

mmHg; N : 80x/menit; Laju
nafas : 20x/menit; Suhu :
Afebris

KEPALA
CA -/- SI -/-

Normotia,
sekret -/-

Sianosis (-)

Cavum nasi
lapang, sekret -/KGB, tiroid
ttm

Pulmo
Inspeksi
simetris
Palpasi
sama dengan kiri
Perkusi
Aukultasi

: pergerakan dinding dada

: vocal fremitus kanan

Jantung

: lapang paru sonor

: Suara nafas vesikuler +/+

Abdomen
Inpeksi
Aukultasi
Palpasi
Perkusi

Inspeksi

: ictus cordis tidak

tampak
Palpasi
: ictus cordis
teraba di ICS V-VI
Perkusi
: batas jantung
normal
Aukultasi : suara jantung I
dan II regular,murmur (-),
gallop (-)

: perut tampak datar

: bising usus normal
: supel dan nyeri tekan
negative
: timpani

Komponen

Superior

Inferior

Oedem

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

Akral

Hangat

Hangat

CRT

<2

<2

Deformitas

-/-

-/-

Pemeriksaan Neurologis
Kaku Kuduk
Saraf Kranialis
Motorik
Sensorik
Refleks Fisiologis
Refleks Patologis

: tidak dilakukan pemeriksaan

: tidak dilakukan pemeriksaan
: baik
: baik
: tidak dilakukan pemeriksaan
: tidak dilakukan pemeriksaan

Resume

Onset: 2 bulan yang lalu

Stressor : Masalah ekonomi (hutang piutang), masalah keluarga (anak tidak mau
sekolah), ibu dan kakak pasien meninggal, masalah pekerjaan (dituduh mencuri)

Gejala
Mengurung diri
Bicara terbatas
Sulit tidur
Nafsu makan
berkurang
gelisah

Status Mental
Hipoaktif
Kooperatif
Mudah ditarik,
mudah dicantum
Disforik
Appropriate
Arus pikir remming &
poverty of speech
Idea of reference
Realistik
Konsentrasi Baik
Perhatian Baik
Intelectual insight

Disabilitas
Hendaya dalam
fungsi peran (tidak
bekerja)
Hendaya dalam
fungsi sosial
(menutup diri)
Hendaya dalam
pemanfaatan waktu
luang(melamun)

Diagnosis Banding

F32.2 Gangguan depresi berat tanpa psikotik

F 33.2 Gangguan Depresi berulang, episode kini berat tanpa gejala psikotik

F 32.2 Gangguan depresi berat tanpa psikotik

Pedoman Diagnostik PPDG III
Gangguan depresi sedang baru ditegakkan sebagai diagnosis utama

Pasien
Terpenuhi

bila ditemukan adanya gangguan depresi berat

Harus ditemukan 3 gejala utama depresi :
(a) Afek depresif

Terpenuhi

(b) Kehilangan minat dan kegembiraan

Terpenuhi

(c) Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah

lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan
munurunnya aktivitas.

Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lain :

a) Konsentrasi dan perhatian berkurang

Terpenuhi

b) Harga diri dan kepercayaan diri berkurang

Terpenuhi

c) Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna

Terpenuhi

d) Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis

Terpenuhi

e) Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri

f)

Tidur terganggu

g) Nafsu makan berkurang

Lamanya seluruh episode berlangsungminimum sekitar 2 minggu

Mengalami kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan dan urusan

rumah tangga.

(-)
Terpenuhi

Terpenuhi

Terpenuhi

(+)

F 33.2 Gangguan Depresi berulang, episode kini Berat tanpa gejala

psikotik
Pedoman Diagnostik PPDG III

Pasien

Untuk diagnosis pasti :

a)

Kriteria untuk gangguan depresif berulang(F33.)harus

dipenuhi, dan episode sekarang harus memenuhi kriteria

Terpenuhi

untuk episode depresi berat tanpa gejala psikotik(F32.2);

dan

b)

Sekurang-kurangnya

episode

telah

berlangsung

masing-masing selama minimal 2 minggu dengan sela

waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang
bermakna.

Tidak terpenuhi

Diagnosis Multiaksial
Axis I : F 32.2 Gangguan depresi berat tanpa psikotik

Axis II : Ciri Kepribadian Introvert

Axis III: tidak ada diagnosis

Axis IV: Masalah ekonomi (hutang piutang), masalah keluarga
(anak tidak mau sekolah), ibu dan kakak pasien meninggal,
masalah pekerjaan (dituduh mencuri)

Axis V: GAF Selama 1 tahun terakhir : 50-41

Daftar Problem
Organobiologik

Psikologik/Psikiatrik

Sosial/keluarga

Tidak ada

Daya nilai realitas tidak terganggu

Masalah ekonomi (hutang piutang), masalah

keluarga (anak tidak mau sekolah), ibu dan
kakak pasien meninggal

PENATALAKSANAAN
NON FARMAKOLOGI
Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai penyakit, perjalanan
penyakitnya, pengobatan yang diperlukan dan prognosisnya.
Memberi dorongan atau motivasi pada pasien agar minum obat
secara teratur
Menjelaskan kepada istri pasien bahwa pentingnya dukungan dari
keluarga pasien dan orangorang disekitarnya
Menasehati keluarga supaya mengawasi pasien untuk minum obat
secara teratur dan mengantar pasien kontrol setiap bulan

FARMAKOLOGI

Sertraline 2 x 50mg

Anti depresi golongan SSRI (cth : sertraline)

Indikasi

Pemilihan anti depresi sebaiknya mengikuti urutan :

Step 1 = golongan SSRI
Step 2 = golongan heterosiklik
Step 3 = golongan tetrasiklik atau atipikal atau MAOI
Pertama-tama menggunakan golongan SSRI yang
efek sampingnya sangat minimal (meningkatkan
kepatuhan minum obat. Bisa digunkan pada
berbagai kondisi medis) , spektrum efek
antidepresi luas dan gejala putus obat sangat
minimal, serta lethal dose yang tinggi (>600mg)
sehingga relatif aman.
Bila telah diberikan dengan dosis adekuat dalam
jangka waktu yang cukup (sekitar 3 bulan) tidak
efektif, dapat beralih ke pilihan kedua yaitu
golongan trisiklik, yang spektrum antidepresinya
juga luas tapi efek sampingnya jauh lebih berat.

Efek samping

Sedasi yaitu (rasa mengantuk,

kewaspadaan berkurang, kinerga
prikomotor munurun, kemampuan
kognitif menurun, dll)
Efek antikolinergik (mulut kering,
retensi urin, penglihatan kabur,
konstipasi, sinus takikardia, dll)
Efek ati-adrenergik alfa (perubahan
EKG, hipotensi)
Efek neurotoksis (tremor halus,
gelisah, agitasi, insomnia)

PROGNOSIS
FAKTOR RESIKO

HASIL

PROGNOSIS

Tidak

Baik

Ada

Baik

Rendah

Buruk

Ada

Baik

45 tahun

Baik

Kronik

Buruk

Gangguan depresi

Baik

h. Penyakit organik

Tidak ada

Baik

i. Regresi

Tidak ada

Baik

j. Kepatuhan minum obat

Tidak ada

Buruk

a. Riwayat gangguan jiwa dalam keluarga

b. Dukungan keluarga dan lingkungan

c. Status sosial ekonomi
d. Stressor
e. Onset usia
f. Perjalanan penyakit
g. Jenis penyakit

PROGNOSIS
Kesimpulan
Ad Vitam:
Ad bonam
Ad Fungsionam:
Dubia ad bonam
Ad Sanationam:
Dubia ad bonam

DOKUMENTASI

Tampak Depan Rumah

Bagian Dalam

Lingkungan Rumah

Close up

DAFTAR PUSTAKA
Kaplan dan Sadock. Sinopsis Psikiatri Jilid 2, Ilmu
Pengetahuan dan Psikiatri Klinis. Edisi Ketujuh.
Jakarta: Binarupa Aksara. 2010.
Maslim R. Panduan Praktis, Penggunaan Klinis
Obat Psikotropik. Cetakan III. PT. Nuh Jaya.
Jakarta. 2007. p. 23-30.
Maslim R. Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan
Ringkas PPDGJ-III. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa
FK UNIKA Atma Jaya. Jakarta. 2003; p. 22-4.