SURAT KUASA

POWER OF ATTORNEY
Kami yang bertanda tangan dibawah ini, We undersign below :
Nama Lengkap / Full Name

No. Kartu Identitas / ID Card No. :

Alamat / Address

Memberikan kuasa / hereby authorize

Nama lengkap / Full Name

No. Kartu Identitas / ID Card No :

Alamat / Address

Untuk proses pengambilan ( berikan tanda [X] pada kotak dibawah ini ) / For collection proceed ( Sign [X] in
the box below)
No. Kartu keanggotaan GFF / EC Plus / Garuda Indonesia Citi Card ( GFF / EC Plus / Garuda Indonesia
Citi Card * )
GFF No.
Award ticket, Upgrade Award
Surat kuasa ini berlaku khusus untuk proses pengambilan kartu keanggotaan GFF, Award Tiket dan tidak
berlaku lagi setelah proses tersebut dilakukan / This power of attorney shal remain effective until the
membership card or reward tickets is received and will there upon immediate terminate.
Tempat / Place :
Tanggal / Date :
Pemberi kuasa / Grantor

Yang diberi kuasa / Attorney-in-fact

Materai / Stamp Rp. 6.000,-.

________________________

________________________

(Nama lengkap / Full name )

( Nama lengkap / Full name )

*) Coret yang tidak perlu / Cross line for unnecessary