1.

MELAKUKAN IDENTIFIKASI PASIEN SECARA BENAR

Pasien diidentifikasi :
1. Sebelum pemberian obat
2. Sebelum transfusi darah atau produk darah lainnya
3. Sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk keperluan pemeriksaan
4. Sebelum memberikan perawatan atau prosedur pelayanan
Gelang Identitas Pasien
1. Identifikasi pasien dilakukan mulai saat pasien mendaftar, memperoleh pelayanan
sampai pasien pulang
2. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien :
a. Nama lengkap pasien
b. Tanggal lahir pasien

Identifikasi Pasien Saat Pemberian Transfusi Darah

1. Verifikasi oleh dua orang petugas, menggunakan checklist pemeberian transfusi
darah
2. Sebelum memulai transfusi darah atau produk darah :
a. Cocokkan kantong darah atau produk darah dengan :
- Instruksi dokter di rekam medik
- Form permintaan transfusi darah
- Kartu label
b. Cocokkan kantong darah atau produk darah dengan identitas pasien
3. Jika memungkinkan, libatkan pasien dengan mengkofirmasi identitas dan
golongan darah
4. Dokumentasikan tanggal dan jam transfusi darah akan diberikan

Identifikasi Pasien yang Tidak Memungkinkan Pemasangan Gelang Identitas

1. Identifikasi pada pasien yang tidak mungkin dipasang gelang identitas misalnya :
- Pasien yang tidak memiliki ekstremitas
- Pada pasien luka bakar
gelang dipasangkan pada tali yang dikalungkan di leher pasien atau
identifikasi menggunakan foto pasien
2. Identifikasi pada pasien psikiatri yang tidak memungkinkan untuk dipasang
gelang identitas adalah dengan mencocokkan foto pasien
3. Proses dokumentasi foto pasien dilakukan di IGD dan di Customer care
4. Dokumentasi foto pasien yang menjalani operasi wajah dalam beberapa tahap
dilakukan oleh dokter yang melakukan operasi

5. Pasien dari RS lain yang akan melakukan pemeriksaan dan sudah memakai gelang
identitas RS yang merujuk, teteap dipertahankan. Bila pemeriksaan mengharuskan
pemasangan gelang identitas, dipasang gelang identitas baru.

Prosedur Pemasangan Gelang Identitas Pasien

Setiap pasien yang terdaftar di IGD dan P3RN yang akan dirawat harus

dikenakan gelang identitas pasien

Label pada gelang identitas pasien memuat 4 (empat) identitas, yaitu nama
lengkap di sisi kiri atas, tanggal lahir (usia) di sisi kiri bawah, jenis kelamin
(P) untuk perempuan dan (L) untuk laki-laki di sisi kanan bawah, dan nomor

rekam medik di sisi kanan atas.

Gelang diperoleh di bagian pendaftaran IGD dan P3RN dan langsung

dipakaikan kepada pasien.

Dokter atau perawat yang menangani pasien memastikan gelang tetap
terpasang dan dalam kondisi baik selama masa perawatan di IGD ataupun

ruang rawat inap.

Bila selama perawatan di ruang rawat inap gelang rusak, dokter atau perawat
mengajukan pembuatan gelang baru ke Bagian Admisi/ P3RN dan

mengenakannya pada pasien.

Pasien yang telah diperbolehkan pulang, gelang identitas

dilepas oleh

perawat.

GELANG RISIKO
Gelang risiko dipasang saat pasien dilakukan penilaian risiko mulai dari IGD atau di
ruang perawatan.
Gelang Kuning
Gelang Merah
Gelang Ungu
Gelang Abu-abu
Gelang Putih
2.

: Risiko tinggi jatuh

: Alergi
: Tidak dilakukan resusitasi
: Terpasang implant radioaktif
: Keterbatasan ekstremitas

MENINGKATKAN KOMUNIKASI EFEKTIF

Komunikasi yang dilakukan secara akurat, lengkap, dimengerti, tidak

duplikasi, dan tepat kepada penerima informasi untuk mengurangi kesalahan

dan untuk meningkatkan keselamatan pasien.

Komunikasi dapat dilakukan menggunakan tulisan, verbal, atau elektronik.

1. Komunikasi antar petugas :

- Komunikasi verbal dengan Read Back, Write Down, Confirmation /
-

TBaK (Tulis, Baca, Konfirmasi)

Melaporkan kondisi pasien dengan SBAR (Situation Backround

Assesment Recommendation)
2. Komunikasi dengan melibatkan pasien :
- SPEAK UP
READ BACK / TBaK (baca tebak)
Kapan ?

Saat dokter memberi instruksi verbal

Saat menerima telepon yang melaporkan hasil kritis

Bagaimana ?

Tenaga kesehatan yang menerima instruksi verbal (telepon / lisan /

melaporkan hasil kritis)
Tulis / T pesan dari pengirim di catatan terintegrasi dalam rekam medik pasien
:
-

Tanggal dan jam pesan diterima

Dosis obat yang akan diberikan dan waktu pemberian harus spesifik untuk
menghindari salah penafsiran / hasil kritis yang dilaporkan

Setelah pesan dituliskan,

Bacakan / Ba (read back) ke pengirim pesan dan Konfirmasi / K

(Confirmation) untuk konfirmasi kebenaran pesan yang dituliskan, termasuk :

Nama lengkap pasien, tanggal lahir, dan diagnosis
Tulis nama dokter yang memberikan pesan
Tulis nama da tanda tangan petugas yang menerima pesan
Dokter pengirim pesan akan menandatangani catatan pesan yang ditulis
penerima pesan sebagai tanda persetujuan dalam waku 1 x 24 jam

Pelaporan Hasil Kritis dan Pemeriksaan Cito

Pelaporan Hasil Kritis (critical result) dapat diartikan :
1. Proses penyampaian hasil kritis kepada dokter yang merawat pasien
2. Nilai / Hasil Kritis (critical values / result) adalahhasil pemeriksaan diagnostik/
penunjang yang memerlukan penanganan segera
3. Proses penyampaian nilai hasil pemeriksaan yang memerlukan penanganan segera
dan harus dilaporkan ke DPJP dalam waktu kurang dari 1 (satu) jam

Pelaporan hasil kritis disampaikan dari unit Laboratorium, Radiologi, Perawatan ynag

melakukan perekaman EKG ke Unit Rawat Inap, Unit Rawat Jalan, dan IGD.
Petugas yang melaporkan hasil kritis harus mencatat TANGGAL dan WAKTU
menelpon, NAMA LENGKAP PETUGAS KESEHATAN YANG DIHUBUNGI

DAN NAMA LENGKAP YANG MENELPON.

Pemeriksaan cito adalah pemeriksaan yang harus segera disampaikan hasilnya baik
normal maupun abnormal kepada DPJP yang merawat pasien.

Melaporkan kondisi pasien dengan SBAR

(Situation-Background-Assesment-Recommendation)
Tenaga kesehatan yang akan melaporkan kondisi pasien / hasil lab yang kritis
Serah terima pasien bermasalah / saat operan jaga

Contoh Penggunaan SBAR saat Melaporkan Pasien Kritis Bedah

S Tn Ari Gunadi, 80 tahun, mengalami gangguan pernafasan
B Pasien MRS 2 hari yang lalu dengan Riwayat Pneumothorax. Saturasi O2 turun dari
95% menjadi 85% dengan oksigen 2 liter/menit, non-rebreather
A Pada auskultasi, suara napas menurun di sebelah kanan dengan pergeseran trakea,
tampaknya terjadi peningkatan distress
R Mohon dokter segera dating, mungkin pasien butuh chest tube

Contoh Penggunaan SBAR saat Operan Jaga IPD / Psikiatri / Geriatri

S Ny. Ani Liliana, 60 tahun, dengan Acute Confusional State hiperaktif, aka dibawa
pulang paksa oleh anak pertama. Namun anak bungsu pasien yang baru dating
menolak membawa pulang paksa
B Biasanya pasien terkontrol dengan haloperidol tetes 2 kali sehari, terakhir diberikan
pukul 10 pagi ini. Obat-obat sudah di retur ke depo farmasi
A Saya khawatir dengan kelanjutan obat penenang pasien
R Bila pasien tidak jadi pulang pastikan obat dimintakan kembali dan pasien mendapat
obat haldol tetes pukul 22.00 malam ini.
Bila pasien jadi dibawa pulang paksa yakinkan bahwa obat haldol tetesnya disertakan
dan diberikan oleh keluarga di rumah pukul 22.00 malam ini.

Contoh Penggunaan SBAR di Obs Gyn

S Pasien tampaknya mengalami impending rupture uteri, Dok
B VBAC, dense epidural, nyeri hebat terus menerus, komplit
A Saya khawatir ada yang salah, Dok
R Saya pikir pasien perlu segera dilakukan section secaria. Apakah Dokter dapat segera
datang?

3. MENINGKATKAN
KEAMANAN
PENGGUNAAN
OBAT
YANG
MEMBUTUHKAN KEWASPADAAN TINGGI (HIGH ALERT MEDICATION)
Obat yang berisiko tinggi menyebabkan bahaya bermakna pada pasien jika obat digunakan
secara salah

CONTOH OBAT HIGH ALERT

Elektrolit pekat
KCl 7,45%
Natrium bikarbonat 8,4 %
Magnesium sulfat 20%
NaCl 3%
Insulin
Heparin
Antineoplastik

Sound Alike Look Alike Drugs

4. MEMASTIKAN BENAR LOKASI, BENAR PROSEDUR, BENAR PASIEN

OPERASI
1. Unit kerja menggunakan sistem pendanaan lokasi operasi yang mudah dan cepat
dikenal serta melibatkan pasien dalam prosesnya.
2. Unit kerja menggunakan daftar tilik atau proses lainnya untuk verifikasi pra operasi
terhadap; benar lokasi operasi, benar prosedur operasi dan benar pasien, serta
verifikasi pra operasi bahwa semua dokumentasi dan peralatan yang dibutuhkan
diterima dengan benar dan berfungsi.

3. Seluruh

anggota

tim

operasi

melakukan

komunikasi

secara

aktif

dan

mendokumentasikan prosedur time out sesaat sebelum mulai operasi.

4. Prosedur dan kebijakan dikembangkan untuk membuat proses, berjalan seragam,
termasuk prosedur invasive, prosedur gigi, tindakan anestesi dan sedasi yang
dilakukan di area di luar kamar operasi.
Fokus
Yakinkan pada :
1. Benar lokasi dan sisi operasi
2. Benar prosedur operasi
3. Benar pasien
JCI

Protokol Universal

Universal Protokol
Prosedur yang mengutamakan
komunikasi aktif untuk mencegah
terjadinya :
1. Kesalahan lokasi dan sisi
prosedur
2. Kesalahan prosedur
3. Prosedur pada pasien yang
tidak tepat

Proses utama
Universal :

pada

1. Penandaan lokasi operasi di

ruang rawat, melibatkan pasien
oleh operator/ PPDS senior
2. Proses verifikasi pra operasi/
prosedur invasif
3. Proses time out yang dilakukan
sesaat sebelum operasi/ prosedur
invasif dimulai

5. MENURUNKAN RISIKO INFEKSI RUMAH SAKIT

1. Setiap petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 6 langkah dari WHO
2. Menggunakan APD sesuai dengan indikasi
3. Menerapkan etika batuk / bersin

6. MENURUNKAN RISIKO CEDERA KARENA JATUH

Unsur pengukuran :

Protokol

Program implementasi inisial assessment risiko jatuh, re-assesment terhadap pasien

risiko jatuh dan pasien saat terindikasi perubahan kondisi, karena pengobatan
Program monitoring terhadap implementasi penurunan risiko pasien jatuh
Program monitoring terhadap laporan pasien jatuh
Pembuatan prosedur dan kebijakan yang mendukung program penurunan risiko pasien

jatuh
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan dinilai risiko jatuhnya dan penilaian diulang

jika diindikasikan terjadi perubahan kondisi pasien atau pengobatan

Penilaian risiko jatuh pada Pasien Dewasa dengan Skala Jatuh Morse
Penilaian risiko jatuh pada Pasien Anak dengan Skala Humpty Dumpty
Penilaian risiko jatuh pada Pasien Geriatri

Intervensi Jatuh Risiko Tinggi

1. Pakaikan gelang risiko jatuh berwarna kuning. Pasang tanda risiko jatuh segitiga
warna kuning pada bed pasien
2. Lakukan intervensi jatuh standar
3. Berikan brosur edukasi jatuh
4. Strategi mencegah jatuh dengan penilaian jatuh yang lebih detil secara analisa cara
berjalan sehingga dapat ditentukan intervensi spesifik seperti menggunakan terapi fisik
atau alat bantu jalan jenis terbaru untuk membantu mobilisasi
5. Pasien ditempatkan dekat nurse station
6. Handrail mudah dijangkau pasien dan kokoh

PENILAIAN RISIKO JATUH PADA PASIEN ANAK DENGAN SKALA HUMPTY

DUMPTY
Parameter

Kriteria

Sko
r

Skoring 1 Skoring 2 Skoring 3 Skoring 4

saat
masuk
tgl

Umur

Di bawah 3 tahun

tgl

tgl

tgl

Jenis
Kelamin
Diagnosa

3-7 tahun
7-13 tahun
>13 tahun
Laki-laki
Perempuan

3
2
1
2
1

Kelainan

Neurologi
Perubahan dalam

oksigenasi
(Masalah saluran
nafas, dehidrasi,
anemia,
anoreksia,
sinkop/sakit
kepala, dll)
Kelainan psikis/

Gangguan

perilaku
Diagnosis lain
Tidak sadar

1
3

Kognitif

terhadap
keterbatasan
Lupa keterbatasan
Mengetahui

2
1

Faktor

kemampuan diri
Riwayat jatuh

Lingkungan

dari tempat tidur

saat bayi-anak
Pasien

menggunakan alat
bantu atau box

Respon
Terhadap
Operasi/

atau mebel
Pasien berada di

tempat tidur
Di luar ruang

rawat
Dalam 24 jam
Dalam 48 jam

3
2

riwayat jatuh
>48 jam

Obat

Bermacam-

Penenang/

macam obat yang

Efek

digunakan: obat

Anestesi

sedatif (kecuali

Penggunaa

pasien ICU yang

n Obat

menggunakan

sedasi dan
paralisis),
hipnotik,
Barbiturat,
Fenotiazin,
Antidepresan,
Laksans/
Diuretika,
Narkotik
Salah satu dari

pengobatan di
atas
Pengobatan lain
Total
Nama & paraf yang melakukan

penilaian

Tingkat risiko dan tindakan

Skor 7-11
Skor 12
Slor minimal
Skor maksimal

: Risiko rendah untuk jatuh

: Risiko tinggi untuk jatuh
:7
: 23

PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA DENGAN SKALA JATUH

MORSE
No.

Risiko

Skala

Skoring

Skor

Skoring Skoring Skoring Skoring

1 Saat

ing

3 Tgl

4 Tgl

5 Tgl

6 Tgl

Masuk

Tgl

Tgl


1.

Riwayat

Tidak

jatuh, yang

baru atau

Ya 25

dalam 3
bulan
2.

3.

terakhir
Diagnosis

Tidak

Medis

Sekunder >1
Alat bantu

Ya 15

jalan :
- Bed rest /
dibantu

perawat
- Penopang
/tongkat/

15

walker
- Furnitur
4.

5.

Terapasang

30
Tidak

infus/ terapi

antikoagulasi
Cara

Ya 25

berjalan/
berpindah
-Normal/

bedrest/
imobilisasi
- Lemah
- Terganggu

15
30

6.

Status Mental
:
-Orientasi
sesuai

kemampuan

diri
-Lupa
keterbatasan
diri
Jumlah Skor
Nama &

15

paraf yang
melakukan
penilaian

Tidak berisiko
Risiko Rendah
Risiko Tinggi

0-24
25-50

Perawatan yang baik

Lakukan intervensi jatuh

51

standar
Lakukan intervensi jatuh
risiko tinggi

PENILAIAN RISIKO JATUH PADA PASIEN GERIATRI

No

Risiko

Skal

Skoring

Skorin

Skoring

Skoring

Skoring

Skoring

1 Saat

g2

3 Tgl

4 Tgl

5 Tgl

6 Tgl

Masuk

Tgl

Tgl

1.

Gangguan

gaya berjalan
(diseret,
menghentak,
2.

berayun)
Pusing/

pingsan pada
3.

posisi tegak
Kebingungan

4.

setiap saat
Nokturia/

5.

Inkontinen
Kebingungan

intermitten

6.

Kelemahan

7.

umum
Obat-obat

berisiko
tinggi
(diuretik,
narkotik,
sedatif, anti
psikotik,
laksatif,
vasodilator,
antiaritmia,
antihipertensi,
obat
hipoglikemi,
antidepresan,
neuroleptik,
8.

NSAID)
Riwayat jatuh

dalam waktu
12 bulan
9.
10.

sebelumnya
Osteoporosis
Gangguan

1
1

pendengaran
dan atau
11.

penglihatan
Usia 70 tahun

ke atas
Jumlah
Nama & paraf yang
melakukan
penilaian

Tingkat Risiko :

Risiko Rendah bila skor 1-3 lakukan intervensi Risiko Rendah

Risiko Tinggi bila skor 4 lakukan intervensi Risiko Tinggi

Program Specific Tracer

Fall reduction

Identifikasi pasien yang mempunyai risiko

Edukasi
Risk assessment
Data pasien jatuh

Pertanyaan Tracer
1.

2.

3.

4.

5.

6.

Bagaimana cara Anda melakukan identifikasi pasien?

Jawab : IK Identifikasi pasien
a. Apa yang Anda lakukan setelah menyentuh lingkungan pasien?
Jawab : Mencuci tangan
b. Tolong perlihatkan bagaimana caranya Anda menggunakan hands rub
Jawab : SPO Kebersihan tangan
Bagaimana Anda memastikan lokasi operasi pasien Anda sebelum operasi?
Jawab : Sesuai SPO Pendanaan Lokasi Operasi
Tunjukkan bagaimana caranya Anda saat menerima instruksi verbal / per telepon
Jawab : IK Menerima Instruksi Verbal / Per telepon dengan TBaK
Bagaimana proses melaporkan hasil kritis?
Jawaban : SPO Pelaporan Hasil Tes Kritis
Bagaimana komunikasi saat Anda bertukar jaga dengan teman jaga dan menitipkan

pasien yang bermasalah?

Jawaban : Penerapan SBAR sesuai SPO Komunikasi Efektif
7. Apa yang dimaksudkan dengan universal protokol?
Jawab : SPO Keselamatan Operasi