Buku Saku Sertifikasi Penyusun AMDAL
Buku Saku Sertifikasi Penyusun AMDAL
57953184
E-mail: intakindo@gmail.com, Website: www.intakindo.org
Lampiran 1
KUALIFIKASI
Anggota Tim
Penyusun
Dokumen AMDAL
KRITERIA
PERSYARATAN
1. Pendidikan
2. Pelatihan
:
:
3. Pengalaman
4. Bahasa
:
:
1. Pendidikan
2. Pelatihan
3. Pengalaman
:
:
:
:
4. Bahasa
1. Pendidikan
2. Pelatihan
3. Pengalaman
:
:
:
:
:
4. Bahasa
Keterangan
No
KUALIFIKASI
KRITERIA
Ketua Tim
Penyusun
Dokumen AMDAL
PERSYARATAN
1. Pendidikan
2. Pelatihan
3. Pengalaman
4. Bahasa
:
:
:
1.
2.
3.
Pendidikan
Pelatihan
Pengalaman
:
:
:
4.
Bahasa
1. Pendidikan
2. Pelatihan
3. Pengalaman
:
:
:
4. Bahasa
Keterangan
Telah mengikuti
ujian sebagai
Anggota Tim
dan Lulus
Belum pernah
mengikuti ujian
sebagai Anggota
Tim
Jl. Danau Toba No 103, Bendungan Hilir Jakarta Pusat Telp. 021.71530791, 95334573 Fax.021.
57953184
E-mail: intakindo@gmail.com, Website: www.intakindo.org
Lampiran 2
Jl. Danau Toba No 103, Bendungan Hilir Jakarta Pusat Telp. 021.71530791, 95334573 Fax.021. 57953184
E-mail: intakindo@gmail.com, Website: www.intakindo.org
Jenis Kelamin:
Tanggal Lahir:
Tempat Lahir:
Ditulis lengkap tanggal, bulan, tahun, kota, provinsi, negara
No. KTP/SIM/KITAS/KITAP
Pilih salah satu tanda pengenal yang digunakan dan sertakan salinannya (photo copy)
Alamat Tetap:
Ditulis lengkap jalan, kelurahan, kecamatan, kabupaten, provinsi, negara, kode pos
Rumah:
Nomor Telepon
Kantor:
Fax:
Hp:
Email:
2. PENDIDIKAN
Pendidikan Formal
D3/S1,
S2
disertakan
copy
ijazah
dan
traskrip
nilai.
Lengkapi nama Perguruan Tinggi,
fakultas dan/atau jurusan, masa
pendidikan, tahun kelulusan dan
no ijazah.
Tingkat
PT
Fak/Jur
Masa
Pendidikan
Thn
Lulus
No. Ijazah
D3
S1
S2
Pelatihan/Kursus
Penyelenggara,
durasi
waktu,
judul, tahun, skala kegiatan, kota
kegiatan
(sertakan
copy
sertifikatnya)
3. PEKERJAAN TERAKHIR
Jabatan:
Bidang Keahlian:
Nama Perusahaan:
Alamat Perusahaan:
Masa kerja:
4. KUALIFIKASI SERTIFIKASI
Kualifikasi yang diajukan/
permohonan sertifikasi
Kriteria Pemohon
............, .............2009
Pemohon
Informasi Umum pemohon seperti nama, alamat dan informasi lain yang
disyaratkan untuk identifikasi keahlian.
Rekaman bukti kelulusan Sarjana Strata Satu (S1) atau Diploma Tiga
(D3) sesuai persyaratan yang ditetapkan dalam ruang lingkup sertifikasi
yang dimohonkan;
yang
dipersyaratkan
Nama Lengkap:
Pria/Wanita
Tempat/tgl lahir:
No. KTP:
Alamat:
Nama Perusahaan:
Jabatan:
Alamat Perusahaan:
Isian nama lengkap, tempat/tgl lahir dan Nomor KTP harus diisi secara
tepat agar tidak terjadi kesalahan dalam melakukan proses pengolahan
data. Dalam melakukan proses pengisian data secara on-line, data ini
dipasok pada saat pertama kali mencatatkan sebagai an ggota website.
Bidang Keahlian/Spesialisasi :
Kualifikasi Keahlian (saat melaksanakan perkerjaan): setara ketua/anggota Tim
Penyusun AMDAL*)
Dalam proses selanjutnya, data ini akan diingat terus, dan pada saat
dilakukan pengisian formulir LPK maka data Nama Lengkap, Tempat/Tgl.
Lahir dan Nomor KTP akan ditampilkan secara otomatis dan tidak dapat
diubah. Kolom lainnya seperti Alamat, Nama Perusahaan, Jabatan dan
Alamat Perusahaan, dilakukan sesuai dengan informasi terbaru.
thn ......
10
yang
dapat
memberikan
referensi
11
12
NO.DOK: LSK/F/6.1/02
13
14
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat
Unit Kompetensi:
Elemen Kompetensi yang dipenuhi
Judul Pekerjaan:
Dan seterusnya
15
masalah dan
Tim), Pemohon
naskah yang
penilaian.
Pada saat pengisian formulir secara on-line, baris tanda-tangan dan nama
Pemohon serta tanggalnya, tidak ditampilkan. Baris ini akan muncul pada
saat formulir ini dicetak menjadi hardcopy untuk dapat disahkan dan
diserahkan kepada LSK-INTAKINDO sebagai aplikasi resmi. Contoh formulir
Laporan Pencapain Kompetensi (LPK):
Formulir Laporan Pengalaman Kerja (LPK) disediakan dalam format komputer
pada website http://www.intakindo.org. Pada halaman berikut diberikan
contoh formulir Laporan Pengalaman Kerja. Pada contoh ini, untuk setiap
jenis keahlian diberikan judul dan kode tambahan tersendiri yang
16
17
NO.DOK: LSK/F/6.1/03
18
19
yang
20
merupakan
pernyataan
bahwa
Pemohon
telah
memenuhi
kompeten.
kompetensi
dapat
Dengan
dilakukan
prosedur
secara
ini,
bertahap
maka
penilaian
sesuai
dengan
kemampuan Pemohon.
Contoh FomulirRekapitulasi Pencapaian Kompetensi (RPC):
Formulir Rekapitulasi Pencapaian Kompetensi (RPC) disediakan dalam
format komputer pada website http://intakindo.org. Pada halaman
berikut diberikan contoh formulir Rekapitulasi Pencapaian Kompetensi
(RPC). Pada contoh ini, untuk setiap jenis keahlian diberikan judul dan
kode tambahan tersendiri yang membedakan untuk berbagai jenis
permohonan sertifikasi keahlian. Pada kolom sebelah kiri setelah barisbaris identitas diri, formulir ini memberikan daftar elemen-elemen
Kompetensi yang dicakup oleh seluruh standar kompetensi. Pemohon
diminta untuk mengisikan pernyataan dengan memilih TELAH/BELUM
KOMPETEN pada kotak pilihan dibagian tengah, dan pada kolom
selanjutnya, memberi informasi tentang rujukan pekerjaan mana yang
terkait.
21
NO.DOK: LSK/F/6.1/04
22
23
24
25
Lebih produktif
26
jangka
luar
pendek
di
yang
tempat
dimaksud
kerjanya.
mencakup
Pelatihan
dan
hadirnya
lembaga
27
28
29
Disyahkan oleh
Kepala Bidang Sertifikasi
(................................. ..)
30