FORMULIR PENDAFTARAN

P2KB IDI
Data Pribadi
Nama

: dr. Ika Marlita

Tempat/Tgl Lahir

: Banda Aceh/ 03 Maret 1980

Gelar Depan

: Dokter

Alamat Sesuai KTP

: Jl.Tanoh Abee No.8

RT/RW : -/Kelurahan : Kota Baru, kecamatan: Kuta alam
Kabupaten/kotamadya Kota banda aceh
Propinsi Nanggroe Aceh Darussalam

Alamat korespondensi: Komplek puskesmas Manggeng Jl. Nasional

Kecamatan
Manggeng Kab. Aceh Barat - Daya Nanggroe
Aceh Darussalam
Telp/HP

: 085260261434

E-mail

: www.marlitaika@yahoo.co.id

Data Pendidikan
Tingkat
Universitas
Pendidikan
Sarjana
FK.UISU Medan
Kedoteran
Profesi
FK.UISU Medan
Kedokteran
Data Keanggotaan
NPA IDI

: 0103.83248

IDI Cabang

: Aceh Selatan

IDI Wilayah : Nanggroe Aceh Darussalam

Tahun lulus

No.Ijazah

2004

03.71.08.1.1
970
06.71.08.1.0
47

2006

Nomor Anggota Perhimpunan : Perhimpunan Cabang : Data Dokumen

Sertifikat Kompentensi
Nomor

: -

Tanggal Terbit

:-

Tanggal Berakhir

: -

Surat Tanda Registrasi(STR)

Nomor

: 1221100106010714

Tanggal Terbit

: 8 Juni 2006

Tanggal Berakhir

: 8 Juni 2010

Data Kepegawaian
Status Pegawai : PNS
No.Pegawai

: 0366/KEP/KR.VI/PEG?2009

Nama Institusi : Puskesmas Manggeng

Alamat Institusi : Jl. Nasional Kec. Manggeng Kab.Aceh Barat Daya
NAD
Data Tempat Praktek
No

1.

Nama
Tempat
Praktek
Praktek
pribadi

No. SIP

No.Rekomendas
i IDI

Alamat

503/001.1/2
009

097/IDI/AS/200
9

Komplek
puskesmas
Manggeng jln.
Nasional Kec.
Manggeng kab.
ABDYA-NAD

Manggeng,

27

Juni 2011

(dr. Ika Marlita)

SURAT PERNYATAAN KEPATUHAN ETIKA PROFESI

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama
Tempat/Tgl Lahir

: dr. Ika Marlita

: Banda Aceh/ 03 Maret 1980

NPA IDI

: 0103.83248

Asal IDI Cabang

: Aceh Selatan

Alamat
: Komplek puskesmas Manggeng Jln. Nasional
Kabupaten Aceh Barat Daya.
Nanggroe Aceh Darussalam.

Berdasarkan Sumpah Dokter yang telah saya lafazkan, menyatakan akan

mematuhi Etika Profesi Dokter Indonesia dan siap menjalani sanksi Etika jika
saya melakukan pelanggaran.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.

Manggeng, 27 Juni
2011

(dr. Ika Marlita)

Mengetahui,
Ketua IDI Cabang Aceh Selatan

()

LAPORAN KEGIATAN P2KB

Nama

: dr. Ika Marlita

NPA IDI

: 0103.83248

No. Sertifikat Kompentensi

:-

Periode sertifikat kompentensi

:-

No.STR

: 1221100106010714

Periode STR

: 8 Juni 2006 8 Juni 2010

Ranah Pembelajaran
No.

1.

2.

Nama Kegiatan

Pelatihan
Kemahiran
Penanggulangan
Penderita
Gawat
Darurat
Simposium
Internal Medicine
Up Date 2010

Tanggal
Kegiatan

Dokumen
Bukti

03 s/d 06
2009

sertifikat

16 Januari
2010

sertifikat

Nomor
Urut
Dokumen
Bukti
1

Nilai SKP

12 SKP

6 SKP

3.

Pelatihan
Sirkumsisi Metode
Inovasi
Baru
Smartklam
4.
Pelatihan
Diagnosis Dan Tata
Laksana
Kasus
Malaria Terkini
5.
Workshop
Pengembangan
Pendidikan
Kedokteran
Berkelanjutan
(P2KB)
TOTAL SKP

25
April
2010

sertifikat

14 SKP

29
2010

Mei

sertifikat

14 SKP

30 Januari
2011

Sertifikat

8 SKP

54 SKP

Ranah Profesi
No.

Nama Kegiatan

1.

Pasien
non April
intervensi
di 2008 s/d
Puskesmas
Maret
Manggeng
2011

2.

Pasien
intervensi
di
puskesmas
Manggeng
Penguji
Kesehatan
Jamaah
Haji
dan PNS

3.

Periode
Kegiatan

Tempat
Praktek

Puskesm
as
Manggen
g

April 200 Puskesm

s/d Maret as
2011
Manggen
g
26
Puskesm
Septemb as
er 2008, Manggen
1 Jan-31 g
Des
2009,1
Jan-31

Dokumen Nomor
Bukti
Urut
Dokume
n Bukti
SK
6
penugas
an,
rekapan
pasien
Rekapan
7
pasien

SK
Penunjuk
an

Nilai SKP

72 SKP

21 SKP

1 SKP

4.

Pembuatan
Visum
Repertum

Des 2010
28
Jan
et 2010, 27
Maret
2010

5.

Menangani
Pasien
di
Ruang Rawat
inap
TOTAL SKP

Puskesm
as
Manggen
g

April
Puskesm
2008 s/d as
Maret
Manggen
2009
g

Surat
perminta
an visum
dari
kepolisia
n, surat
visum
Surat
Keterang
an Dari
Pimpinan

2 SKP

10

36 SKP

131 SKP

Ranah Pengabdian Masyarakat/Profesi

No.

Nama Kegiatan

Periode
Kegiatan

Dokument
asi Bukti

1.

Penjaringan
ke 12 s/d 28 Surat
Sekolah Dasar di Oktober
Tugas,Tand
wilayah
kerja 2010
a
Tangan
Puskesmas
Kepala
Manggeng
Sekolah

Nomor
Urut
Dokumen
Bukti
11 SKP

TOTAL SKP
Ranah Pengembangan Ilmu
No.

Nama Kegiatan

Periode
Kegiatan

Nilai
SKP
26 SKP

26 SKP
Dokument
asi Bukti

Nomor
Urut
Dokumen
Bukti

Nilai SKP

TOTAL SKP

Ranah Publikasi Ilmiah

No.

Nama Kegiatan

Periode
Kegiatan

Dokument
asi Bukti

Nomor
Urut

Nilai SKP

Dokumen
Bukti
TOTAL SKP

.
RESUME KEGIATAN ( Diisi oleh Verifikator)
-

Ranah
Ranah
Ranah
Ranah
Ranah

Pembelajaran
: 54 SKP
Profesional
: 131 SKP
Pengabdian Masyarakat/ Profesi : 26 SKP
Pengembangan ilmu
:Publikasi Ilmiah
:-

TOTAL

: 211 SKP

..,
..2011

(
..)
Verifikator

Lampiran 4
DAFTAR DATA ANGGOTA DOKTER PRAKTEK UMUM (DPU) UNTUK
RESERTIFIKASI
IDI CABANG : ACEH SELATAN NAD
N
o

Nama
Anggota

Alam
at

NPA
IDI

No.ST
R

Surat
Pernyata

Surat
Sehat

Capaian SKP

Tot
al

an
Etik
(check
list)

(check
list)

1 Dr.Ika
. Marlita

I
I

II
I

I
V

5
4

Mengetahui
Ketua
Ketua Tim P2KB

IDI

Cabang

Aceh

Selatan