CONTOH SURAT LAMARAN CPNS K2

Marabahan, 3 Maret 2014

Kepada Yth
BUPATI BARITO KUALA
Up. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Barito Kuala
di Marabahan
1. Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: AKHMAD TAUFAN, S.Pd

Tempat / tanggal lahir

: Marabahan, 21 Agustus 1984

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Status Perkawinan

: Belum Menikah

Agama

: Islam

Pendidikan

: S.1 PGSD

Alamat

: Jl. Jend. Sudirman No.60 Rt.5 Marabahan

Nomor Telepon /HP

: 08125060777

dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak, agar kiranya dapat diangkat menjadi
Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah di lingkungan Pemerintah Kabupaten Barito Kuala untuk
Jabatan )*.
2. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini Saya lampirkan :
a. Fotocopy STTB/Ijazah SD s/d terakhir beserta transkripnya yang telah dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang ;
b. Fotocopy sah surat keputusan pengangkatan sebagai tenaga honorer dari awal sampai
dengan surat keputusan tahun 2014 ;
c. Surat Pernyataan Atasan Langsung ;
d. Daftar Riwayat Hidup ;
e. Surat Keterangan Catatan Kepolisian beserta fotocopynya yang telah dilegalisir
f. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter RSUD H. Abdul Aziz Marabahan beserta
fotocopynya yang telah dilegalisir ;
g. Surat Keterangan Bebas Nafza dari RSUD H.Abdul Aziz Marabahan beserta fotocopynya
yang telah dilegalisir ;
h. Surat pernyataan :

i.

Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana
kejahatan ;

Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta ;

Tidak berkedudukan sebagai Calon/Pegawai Negeri ;

Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau Negara lain yang
ditentukan oleh Pemerintah ;

Tidak menjadi anggota dan/atau pengurus partai politik.

Pas photo berwarna terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 8 (delapan) lembar.

3. Demikian permohonan ini saya sampaikan, besar harapan saya kiranya Bapak dapat
mempertimbangkannya, sebelum dan sesudahnya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

AKHMAD TAUFAN, S.Pd

Keterangan :
*) diisi sesuai pekerjaan saat ini